5.4. Активный гастрит.

Большинство хронических гастритов — неактивные и морфологические изменения слизистой оболочки у таких больных соответствуют тому, что было описано ранее.

Основной признак активного хронического гастрита нейтрофильная инфиль трация собственной пластинки и эпителия. Выраженность ее может быть разной,что определяет деление активного гастрита на стадии (35).

При 1 стадии имеется умеренная лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, при 2-ой — она более выраженная и захватываетпомимо собственной пластинки, эпителий как поверхностный (рис. 5.27а), так иямочный (рис. 5.276). При этом нередко наблюдаются картины усиленного лейко-педеза (рис. 5.28) с поступлением нейтрофилов в просвет желудка, где они и могутбыть обнаружены при соответствующих исследованиях, что дает возможностьсудить об активности гастрита по косвенным признакам, без биопсии. Вокруг отдельных лейкоцитов или небольших групп их, расположенных в эпителии встречаются светлые ободки, такие же как и вокруг межэпителиальных лимфоцитов(рис. 5.29).

При 3-ей стадии, наряду с выраженной инфильтрацией собственной пластинки и эпителия, наблюдаются «внутриямочные абсцессы»;. Они сходны с хорошо известными «крипт-абсцессами“ в толстой кишке при неспецифическом язвенномколите. Эти абсцессы могут быть результатом лейкопедеза в просвет ямок (рис.5.30). Но возможен и более сложный путь, связанный с образованием внутриэпи-телиальныых абсцессов, разрушением эпителиального пласта (рис. 5.31) и выходом лейкоцитов в просвет ямок. Следует отметить, что термин «крипт-абсцесс»;требует кавычек, так как истинным абсцессом, в отличие от внутриэпителиального, его считать нельзя. (Абсцесс как хорошо известно — ограниченное гнойноерасплавление ткани, а не скопление гноя в предшествующих полостях, обозначаемое как эмпиема).

Вскрытие внутриэпителиальных абсцессов ведет к образованию микроэрозий (рис. 5.32). По-видимому, они очень быстро заживают. Происходит это не толькоиз-за мельчайших размеров, но и потому, что еще до образования полного дефекта эпителиального пласта прилежащие клетки становятся базофильными, накапливают РНК и приобретают черты «молодых»; эпителиоцитов. Эту картинуможно назвать «готовностью»; к регенерации (рис. 5.33). О заживших микроэрозиях можно судить по наличию участков регенерирующего эпителия на фоне активного гастрита. Подобные картины свидетельствуют о волнообразном еготечении.

Таким образом, активный гастрит характеризуется не только нейтрофильной инфильтрацией слизистой оболочки, но и повреждениями эпителия.

Повреждение эпителиоцитов может предшествовать инфильтрации и лейкоциты инфильтрируют уже поврежденный эпителий. Уловить это удается редко, так как реакция лейкоцитов на повреждение наступает очень быстро. Однако иногдавстречаются картины свидетельствующие о первичности альтеративных измене

ний эпителия. При этом выраженность дистрофии значительно превышает выраженность воспаления (рис. 5.34), которое есть все основания обозначать как воспалительную реакцию на повреждение.

Возможность активного повреждения полиморфно-ядерными лейкоцитами эпителия желудка доказана в условиях эксперимента. У крыс с помощью антинейтрофильной сыворотки была достигнута полная нейтропения, и это предотвращало развитие альтеративных изменений эпителия после введения спирта.Повреждающими свойствами обладают секретируемые нейтрофилами лизосо-мальные протеазы (37).

Активный хронический гастрит с нейтрофильной инфильтрацией эпителия и стромы может быть «дистантным* при наличии неподалеку эрозий и язв (38)или являтся реакцией на инфицирование HP.

5.5. Метаплазия слизистой оболочки желудка.

5.5.1. Кишечная метаплазия.

Кишечная метаплазия была описана Купфером более 100 лет назад, но до настоящего времени она активно изучается, главным образом из-за возможной связи с раком желудка.

Как показывает название, речь идет о замещении желудочного эпителия кишечным.

Встречается этот вид метаплазии достаточно часто. В пожилом возрасте находят ее и у практически здоровых людей, но особенно часто — при хроническом гастрите и при язвенной болезни. При атрофическом гастрите и при раке желудка она наблюдается почти в 100%, при язвах желудка — в 81-100%, при дуоденальных язвах — в 47-54% (39,40).

Диагностируют кишечную метаплазию не только при гистологическом исследовании, но и макроскопически, окраской слизистой оболочки метиленовым синим, избирательно связывающимся с кишечным эпителием. Эту методику можно применить не только к резецированному желудку, но и использовать во время эндоскопического исследования (41).

При этом можно судить и об объеме метаплазии: слабая метаплазия занимает до 5% поверхности желудка, умеренная до 20%, и выраженная — свыше 20%(42,43).

В участках метаплазии определяются все клеточные элементы, свойственные кишечному эпителию: каемчатые, бескаемчатые и бокаловидные энтеродиты, атакже клетки с апикальной зернистостью (Панета) и эндокринные. Валики приэтом могут приобретать форму, напоминающую ворсинки (рис. 5.35а), а ямки —крипты (рис. 5.356); некоторое сходство с кишечной приобретает и собственнаяпластинка.

Кишечный эпителий может замещать отдельные желудочные железы (рис. 5.36), большие группы их (рис. 5.37), только валики или ямки или часть их.Встречаются валики, одна сторона которых выстлана желудочным, а другая кишечным эпителием (рис. 5.38), валики, выстланные желудочным эпителием с небольшими очагами кишечного (рис. 5.39).

Еще сравнительно недавно предполагалось, что при кишечной метаплазии желудочный эпителий замещается эпителием подобным эпителию тонкой кишки. В связи с этим существовал и синоним кишечной метаплазии — энтеролизация. Внастоящее время принято выделять два типа метаплазии — полную, напоминающую тонкую кишку и неполную — толстую. Эти типы отличаются не объемом(полное или неполное замещение слизистой оболочки по площади и в глубину),а по соотношению клеточных элементов и по некоторым их гистохимическимсвойствам (табл.5.2).

5.5.1.1. Полная метаплазия (синоним: зрелая, тонкокишечная,метаплазия 1 типа).

Для полной метаплазии характерно наличие всех клеток, свойственных тонкой кишке.которые обычно выстилают регулярныые тубулярные образования. Бокаловидные клетки, как правило, не лежат сплошным слоем, а как и в тонкой кишке перемежаются каемчатыми абсорбтивными энтероцитами, не секретирующи-ми слизь (рис. 5.35а). Глубокие отделы ямок идентичны кишечным криптам. Онивыстланы бескаемчатым базофильным эпителием, содержит клетки Панета(рис. 5.356) и свойственные тонкой кишке эндокриноциты. Наличие клеток Панета — наиболее важный признак полной кишечной метаплазии при исследованииобычных диагностических биоптатов окрашенных гематоксилином и эозином.

Полная кишечная метаплазия сходна с тонкой кишкой не только структурно, но и функционально-морфологически.

Участки ее не содержат желудочного мукоида и поэтому не окрашиваются кармином Беста (рис. 5.40), в бокаловидных клетках выявляются сиаломуцины (рис. 5.35а,б), которых нет в нормальном желудочном эпителии.

О способности метаплазированного эпителия к абсорбции несвойственной эпителию желудка свидетельствуют результаты гистоэнзиматического и электронно-микроскопического исследований. В метапластическом каемчатом эпителии высока активность гидролитических ферментов (рис. 5.41), которая отсутствуетв эпителии желудка. Электронно-микроскопическое исследование выявляет всеультраструктурные элементы, свойственные энтероцитам и являющиеся морфологическим субстратом абсорбции и мембранного пищеварения: высокие микроворсинки, терминальную сеть и др. (рис. 5.42).

Таблица 5.2. Характеристика полной и неполной кишечной метаплазии(43,44).

метап

л а з и я

КЛЕТКИ

полная

неполная

БОКАЛОВИДНЫЕ

имеются

имеются

Нейтральные муцины

N-ацетил-сиаломуцины

О-ацетил-сиаломуцины

сульфомуцины

СТОЛБЧАТЫЕ

Абсорбтивные с выраженной щеточной

каемкой

Ядра

овальные с конденсированным хроматином

круглые, везикулярные

Ядрышки

не видны

выражены

Нейтральные муцины

N-ацетил-сиаломуцины

О-ацетил-сиаломуцины

Сульфомуцины

Раково-эмбриональный антиген

тонкая полоса на апикальной поверхности

широкая полоса; ин-года в цитоплазме

КРИПТЫ

простые

ветвящиеся с сосочками и кистами

Клетки Панета

IgA и секреторный компонент

только в дне крипт

5.5.1.2. Неполная метаплазия (синонимы: незрелая,толстокишечная, метаплазия 2 типа).

При неполной метаплазии бокаловидные клетки расположены среди высоких призматических клеток, напоминающих колонониты. Клетки Панета не выявляются. Подобная картина достаточно хорошо видна и при окраске гематоксилином и эозином, что позволяет диагностировать неполную метаплазию в обычномбиопсийном материале (рис. 5.43).

В эпителии выражен полиморфизм ядер, значительно увеличены ядерно-цитоплазматические отношения. В отличие от полной метаплазии ( и нормальной

i шики) при неполной поверхностные отделы желез почти не отличаются от глу чоких, что свидетельствует о нарушении созревания и об аберрантной дифференциации. Все эти картины говорят о сходстве неполной кишечной метаплазии сшсплазией (45). Четко отличается неполная метаплазия от полной и по своим ги-i гохимическим характеристикам (табл.5.2), что легко определить при окрасках.шциановым синим, толуидиновым синим и орсеином. В отличие и от поверхностного желудочного эпителия и от столбчатого при полной метаплазии (каемчатого и безкаемчатого) призматический эпителий при неполной метаплазии нетолько окрашивается алциановым синим при pH 2,5 (рис. 5.44), но и дает яркуюметахромазию с толуидиновым синим (рис. 5.45). Он окрашивается алциановымсиним при pH — 1,0 (рис. 5.46), что свидетельствует о наличии сульфомуцинов.

Таким образом, гистохимические особенности метаплазированного эпителия почти такие же как и нормальных колоноцитов.

Неполная кишечная метаплазия без сульфомуцинов чаще встречается при доброкачественных заболеваниях желудка, сульфомуцины обычно находят как в кишечном раке желудка, так и в прилежащей к опухоли метаплазированной слизистой оболочке (46).

Клеточное обновление в участках полной метаплазии происходит так же как и в тонкой кишке: генеративная зона расположена в дне желез, имеющих вид крипт.При неполной метаплазии, как и в криптах толстой кишки, она занимает нижнююполовину желез (47).

Наиболее часто при хронических гастритах встречается полная метаплазия, неполную находят всего у 11% больных всеми доброкачественными заболеваниями желудка. В тоже время при раке желудка она наблюдается у 94% больных (48).Это позволяет причислить ее к предраковым изменениям и требует непременнойдифференцированной оценки кишечных метаплазий. Поэтому в заключении патоморфолога не может быть сказано: «атрофический гастрит с кишечной метаплазией»;. Необходимо указать и ее тип.

То, что полная кишечная метаплазия распространена значительно шире, чем неполная и то, что они нередко сочетаются позволяет предположить, что неполная метаплазия развивается из полной (46). Может быть два вида сочетания этихтипов кишечной метаплазии. Чаще они видны в соседних участках слизистой оболочки (рис. 5.44), реже — в пределах одной железы. На рис. 5.47 представлены железы с признаками казалось бы неполной кишечной метаплазии, но в дне их расположены клетки Панета, считающиеся маркером полной метаплазии. Подобнаякартина, правда, не может служить доказательством того, что полная метаплазия трансформировалась в неполную. Не исключена и обратная возможность. Взоне метаплазии здесь резко выражено хроническое воспаление. В связи с этимможно вспомнить, что при хронических воспалительных заболеваниях толстой

кишки часто в криптах появляются клетки Панета, а так как полная кишечная метаплазия имеет признаки слизистой оболочки толстой кишки, то не исключено, что и в условиях патологии она реагирует сходным образом.

Иммуногистохимически было установлено, что тонкокишечный муцин содержится в бокаловидных клетках крипт, а толстокишечный — в поверхностных отделах метаплазированной слизистой оболочки желудка (49,50). Если исходить из того, что генеративная зона в метаплазированных железах располагается в криптах, то можно считать, что в ранние стадии трансформации образуется эпителийвырабатывающий тонкокишечный муцин, а в поздние стадии дифференциации —клетки секретирующие толстокишечную слизь.

Все же о тождестве неполной метаплазии и слизистой оболочки толстой кишки говорить нельзя. Дело в том, что слизь метаплазированного эпителия больше соответствует слизи эмбриональной двенадцатиперстной кишки, эпителия желче-выводящих путей и протоков поджелудочной железы (50,51). Из этого следует,что неполная кишечная метаплазия все же не синоним толстокишечной, а особаяформа нарушения дифференциации эпителия.

В участках как полной, так и неполной кишечной метаплазии расположены эндокринные клетки, свойственные в большей мере кишке, чем желудку. Здесь находят 1, S, GL1 и ЕС (рис. 5.48) клетки. Следует отметить, что глицентин, вырабатываемый GLI-клетками рассматривается как гормон роста кишечного эпителия (52). Появление его в результате нарушения дифференциации желудочного эпителия может в свою очередь, способствовать прогрессированию конечного этападисдифференцировки — метаплазии (53). Однако полного тождества с кишкойздесь нет. При кишечной метаплазии не находят характерные для кишечника мо-тилиновые и нейротензиновые клетки. Напротив, в неполной кишечной метаплазии выявлены се кретин овые и холецистокининовые клетки, не свойственные слизистой оболочке толстой кишки (54).

Еще сравнительно недавно островки кишечного эпителия связывали с гетероп-лазией, основываясь на отсутствии «желудочных»; клеток в аберрантных криптах и энтероцитов в желудочных железах. Не находили и каких-либо недифференцированных предшественников обоих типов клеток (55). Однако, в настоящее времяи гистохимически и электронно-микроскопически можно найти клетки-миксты спризнаками и кишечного и желудочного эпителия. Создается впечатление, чтовначале в желудочном эпителии появляются некоторые гистохимические изменения, свойственные кишечному эпителию. К ним относят перераспределение гранул РНК по «кишечному типу»;, появление гранул промежуточного типа, напоминавших включения характерные как для желудочного, так и для кишечного эпителия. При ШИК-реакции в сочетании с окраской алциановым синим такие включения окрашивались в розовый цвет, что характерно для эпителия желудка (56). В

тоже время иммуногистохимическое исследование выявило в них антигены муцина тонкой кишки (57). Это можно рассматривать как предстадию метаплазии тонкокишечного типа.

Встречаются предстадии и толстокишечной метаплазии. При этом секрет «обычного* желудочного эпителия содержит сульфомуцины и антигены муцинатолстой кишки (58).

Можно полагать, что кишечная метаплазия развивается в результате тяжелых нарушений клеточного обновления. Это приводит к тому, что клетки, которыекоммутированы к дифференциации в желудочный эпителий превращаются в кишечные. Как известно, кишечный эпителий выстилает желудок зародышей человека и поэтому о кишечной метаплазии говорят как об экспрессии ретродифференциации (59). Несколько по-иному приходится рассматривать морфогенез кишечной метаплазии после тщательных и кропотливых исследований начальных стадий метаплазии в виде ее очагов диаметром до 1,5 мм. Оказалось, что в окружности их расположен регенерирующий эпителий на фоне выраженной воспалительной инфильтрации. Это можно расценить как свидетельство того, что кишечная метаплазия результат нарушения хода не физиологической (или не только физиологической), но и репаративной регенерации. В последующем такие мелкие фокусы могут расширяться и сливаться между собой (60).

Дальнейшая судьба кишечной метаплазии изучена недостаточно. Известно, что участки ее могут подвергаться дисплазии, но есть данные об обратном развитиис восстановлением «желудочной»; слизистой оболочки (59).

Хронический гастрит, Л.И. Аруин, 1993