Алгоритм ведення вагітної жінки

Диспансерному спостереженню підлягають усі вагітні жінки, починаючи із найраніших термінів вагітності (до 12 тиж). При нормальному перебігу вагітності здоровій жінці рекомендується повторно відвідати жіночу консультацію з результатами аналізів і висновками лікарів через 7-10 дн після першого звертання, а потім відвідувати лікаря в першу половину вагітності 1 раз на місяць, після 20 тиж вагітності — двічі на місяць, після 32 тиж — 3-4 рази на місяць. Протягом вагітності жінка повинна відвідати консультацію приблизно 14-15 разів.

Кожну вагітну жінку мають оглянути терапевт, стоматолог і за показаннями — інші спеціалісти. При необхідності вагітну треба санувати.

При першому звертанні до жіночої консультації проводять загальний огляд вагітної, виміряють її масу, зріст, окружність живота, розміри таза; здійснюють дворучне дослідження, визначають діагональну кон’югату, артеріальний тиск на обох руках і стан внутрішніх органів.

Після клінічного і лабораторного обстеження вагітну зараховують до тієї чи іншої групи ризику (табл. 6).

Для кількісної оцінки факторів ризику варто користуватися бальною системою. До групи вагітних високого ризику належать жінки із сумарною оцінкою шкідливих пренатальних факторів 10 балів і вище. До групи середнього ризику — 5-9 балів, низького ризику — до 4 балів. Залежно від ступеня ризику проводять маркірування індивідуальних карт вагітних.

При кожному повторному огляді вагітної, крім акушерського обстеження (висота дна матки, окружність живота, сер-

Таблиця 6. Оцінка пренатальних факторів ризику

Фактори ризику

Оцінка,

бали

Фактори ризику

Оцінка,

бали

Соціально-біологічні

2 і більше

Вік матері, років:

Мертвонародження:

до 20

30-34

2 і більше

35-39

Смерть у неонатальному

40 і більше

періоді:

Вік батька: 40 років і більше

Професійні шкідливості:

2 і більше

у матері

Аномалії розвитку дітей

у батька

Неврологічні порушення

Шкідливі звички:

Маса доношених дітей до

у матері:

2500 і 4000 г і більше

паління — 1 пачка

Безплідність:

сигарет на день

2-4 роки

зловживання

5 років і більше

алкоголем

Рубець на матці після опе-

у батька:

рації

зловживання

Пухлини матки і яєчників

алкоголем

Істміко-цервікальна

Емоційні навантаження

недостатність

Зріст і масові показники

Вади розвитку матки

матері:

Сума балів

зріст 150 см і менше

Екстрагенітальні

маса тіла на 25 %

захворювання у матері

вище норми

Сума балів

Серцево-судинні:

а) вади серця без серце-

Акушерсько-

вої недостатності;

гінекологічний анамнез

б) вади серця з серцевою

Паритет (які пологи):

недостатністю;

4-7-мі

в) гіпертонічна хвороба

2-8-12

8-мі та більше

І-ІІ-ІІІ стадії;

Аборти перед першими

г) вегетосудинна дисто-

справжніми пологами:

Захворювання нирок:

а) до вагітності

3 і більше

б) загострення захворю-

Аборти перед повторними

вання під час вагітності

пологами або після останніх

Ендокринопатії:

пологів:

а) захворювання наднир-

3 і більше

кових залоз;

Передчасні пологи:

б) діабет;

в) діабет у рідних;

Закінчення табл. 6

Фактори ризику

Оцінка,

бали

Фактори ризику

Оцінка,

бали

г) захворювання щитовидної залози

Кровотеча у 1-І І половині вагітності

Анемія: НЬ 90-100-110, г/л

4-2-1

Резус- і АВО-ізосенсибіліза-

5-10

Коагулопатія

Міопія й інші захворюван-

Багатоводдя

няочей

Маловоддя

Хронічні специфічні

Тазове передлежання плода

інфекції (туберкульоз,

Багатоплідність

бруцельоз, токсоплазмоз

Переношена вагітність

тощо)

Неправильне положення

Гострі інфекції під час вагітності

Сума балів

плода (поперечне, косе) Сума балів

Оцінка стану плода

Ускладнення вагітності

Гіпотрофія плода

Виразний ранній гестоз Пізній гестоз:

Гіпоксія плода Вміст естріолу в добовій

а) водянка;

сечі:

б) нефропатія І II III

3-5-10

4,9 мг (ЗО тиж вагітності)

ступеня;

12 мг (40 тиж вагітності)

в) прееклампсія

Зміни вод при амніоскопії

г) еклампсія

Сума балів

цебиття плода, його положення й ін.) слід виміряти масу, артеріальний тиск, визначити приховані й справжні набряки.

Особливу увагу слід звертати на функціональний стан плода: його ворушіння, серцебиття, а також гадану масу.

У вагітної досліджують загальний аналіз крові при першому відвіданні, у 22 і 32 тиж, аналіз сечі (при кожному відвіданні), бактеріологічний аналіз виділень з піхви (гонококи, трихомонади, грибки), групу крові та Ші-фактор (при резус-негативній приналежності визначають групу крові і ЯИ-фактор крові чоловіка), аналіз крові на реакцію Вассермана при першому відвіданні і у 32 тиж, за показаннями проводять дослідження на токсоплазмоз. Доцільно здійснювати скринуючі дослідження усім вагітним: визначати альфа-фетопротеїн і проводити ультрасонографію в 16-18 тиж гестації.

У разі тяжкої акушерської патології вагітних госпіталізують до спеціалізованих клінічних лікувальних закладів. Додаткові

діагностичні дослідження призначають залежно від наявності у жінок яких-небудь захворювань або факторів ризику.

Виникнення у вагітної раннього гестозу потребує щотижневого огляду й проведення аналізів крові, сечі (включаючи визначення ацетону), а також проби з нітратом срібла 12 рази (для виключення пієлонефриту).

При пізньому гестозі у вагітних і наявності набряків обстеження проводять двічі на тиждень, за показаннями — огляд спеціалістів. Додатковими методами дослідження є проби МакКлюра й Олдріча, аналіз сечі за Нечипоренко. Жінці рекомендують гіпохлоридну дієту, обмеження фізичного навантаження, дегідратаційну терапію. При збільшення ступеня тяжкості та набряках II III ступеня — госпіталізація.

При резус-негативній приналежності або 0(1) групі крові проводять аналіз крові на резус- і групові антитіла: у першій половині вагітності — 1 раз на місяць, у другій — двічі на місяць. Якщо виявлено сенсибілізацію (резус- і групові антитіла), то аналіз крові з підрахунком ретикулоцитів контролюють 1 раз на місяць: починаючи від 34-го тижня гестації проводять ЕКГ і ФКГ плода й ультрасонографію. За показаннями здійснюють пренатальну діагностику гемолітичної хвороби плода (амніо-скопія й амніоцентез у 32-34 тиж, дослідження проводять в стаціонарі). Терапія спрямована на зниження сенсибілізації. Допо-логову госпіталізацію здійснюють у 34 тиж вагітності.

Невідповідність розмірів таза і голівки плода (або можлива невідповідність) може бути пов’язана з анатомічно вузьким тазом, крупним плодом або його гідроцефалією. Треба провести ультрасонографію, дослідження крові та сечі з метою виявлення передціабету або цукрового діабету. Вагітній призначають дієту з обмеженням вуглеводів. Допологова госпіталізація — в 37-38 тиж.

Вагітну жінку з неправильним положенням плода після 35 тиж оглядають 1 раз на тиждень, проводять ультрасонографію. їй призначають коригувальні вправи після 34-35 тиж (можна у стаціонарі). За показаннями проводять зовнішній поворот плода на голівку. Допологова госпіталізація — в 37-38 тиж вагітності.

При переношеній вагітності: протягом 8-10 дн після гаданого терміну пологів жінку оглядають 1 раз на 4-5 дн. Визначають зрілість шийки матки, досліджують стан плода (ультра-сонографія, ЕКГ, ФКГ, амніоскопія). При переношуванні пока

зана госпіталізація для уточнення діагнозу и визначення тактики подальшого ведення.

Якщо у вагітної жінки є захворювання серцево-судинної системи або вади серця, то потрібне диспансерне спостереження терапевта, за показаннями — консультації ревматолога й інших спеціалістів. Проводять такі дослідження: ЕКГ, ФКГ, рентгенографію органів грудної клітки (після 10-го тижня вагітності), «ревматологічні» проби (визначення титру антигіалу-ронідази, анти-О-стрептолізин, дифеніламінова проба, С-реак-тивний білок) та ін. Вагітній рекомендують спеціальні фізичні вправи, обмеження фізичного навантаження; медикаментозну терапію призначає терапевт. При цій патології показана госпіталізація у 10 тиж (бажано до спеціалізованого стаціонару) для уточнення діагнозу та вирішення питання про можливість продовження вагітності; планова госпіталізація в 29 тиж і за 2-3 тиж до пологів. При появі ознак декомпенсації — термінова госпіталізація.

При артеріальній гіпертонії потрібно проводити диспансерне спостереження терапевта 1 раз на місяць — у першій, двічі на місяць — у другій половині вагітності, консультацію окуліста. У жінки контролюють аналізи крові, сечі, ЕКГ, ФКГ, очне дно, стан плода. Вагітній рекомендується дієта, обмеження фізичного навантаження. Медикаментозне лікування призначає терапевт. Госпіталізацію проводять при ПА стадії або при приєднанні ускладнень вагітності, а також погіршенні стану плода. Термінова госпіталізація при ІІБ і III стадіях для лікування або переривання вагітності. Допологова госпіталізація — в 37-38 тиж вагітності.

При виявленні у вагітної анемії — огляд терапевта щотижня (до видужання), консультація гематолога. Аналіз крові проводять перед кожним відвіданням терапевта, досліджують також білірубін крові й уробілін сечі. Призначають дієту, багату на білки, залізо, вітаміни, а також медикаментозну терапію. Для уточнення характеру анемії або при неефективності амбулаторного лікування показана госпіталізація.

Якщо у жінки анамнез ускладнений цукровим діабетом, або ожирінням II IV ступенів, або є (були) скарги на спрагу, сверблячку, поліурію, або вона народжувала великих дітей (4 кг і більше), то слід провести тести на виявлення переддіабету або латентного діабету. Вагітних жінок з цукровим діабетом оглядають двічі на місяць до 32 тиж, 3-4 рази на місяць після цьо-

го терміну, за ними спостерігає ендокринолог, 2 3 рази вони консультуються в окуліста. Цукор крові й ацетон сечі визначають перед кожним відвіданням жіночої консультації. Медикаментозне лікування призначає ендокринолог. Госпіталізація показана для вирішення питання про допустимість вагітності, термінова госпіталізація необхідна при декомпенсації.

При виявленні у вагітної гонореї або сифілісу її слід направити у венерологічний диспансер і у разі підтвердження діагнозу лікувати за призначеннями дерматовенеролога. Її треба оглядати двічі на місяць до 32 тиж вагітності й 3-4 рази на місяць — після цього терміну, проводячи мікробіологічний і серологічний контроль.

Жінок, які вперше завагітніли після ЗО років, в першу половину вагітності спостерігають 1-2 рази на місяць, після 20 тиж — двічі на місяць, після 32 тиж — 4 рази на місяць. Для визначення стану плода проводять ЕКГ, ФКГ, ультрасонографію, амніоскопію, досліджують екскрецію естріолу. Жінкам віком 35 років і більше показані медико-генетичне обстеження і консультування. Літнім першороділлям треба провести профілактику слабості пологової діяльності і переношування вагітності; допологову госпіталізацію здійснюють у 38 тиж.

Вагітних з недоношуванням в анамнезі оглядають двічі на місяць до 32 тиж вагітності (за показаннями — частіше), 3-4 рази на місяць — після 32 тиж вагітності. Потрібні консультації терапевта (не менше 3 разів), ендокринолога, генетика й ін. Вагітній проводять такі дослідження: кольпоцитологічне, визначення 17-кетостероїдів, естріолу, хоріального гонадотропі-ну, медико-генетичні обстеження, діагностику ТОКСН-ін-фекцій, імунологічне обстеження (досліджують також чоловіка). Після 34 тиж вагітності здійснюють регулярний контроль за станом плода (ЕКГ, ФКГ, ультрасонографія). Профілактичну госпіталізацію проводять з урахуванням термінів переривання попередніх вагітностей, при істміко-цервікальній недостатності — для хірургічного лікування. Термінова госпіталізація необхідна при виникненні загрози переривання вагітності.

Вагітних жінок, що народжували дітей з вадами розвитку, консультує терапевт (3 рази), фахівець із медичної генетики (при першому звертанні, надалі — за показаннями). Медико-генетичне обстеження проводиться вагітній, її чоловіку та дітям (при необхідності). За показаннями здійснюють пренатальну діагностику захворювань плода, інші дослідження.

Перинатологія, В. М. Запорожан М. Л. Аряєв, 2000