АЛГОРИТМ ОБСТЕЖЕННЯ В РАЗІ ПІДТВЕРДЖЕНОГО СИНДРОМУ ЛІМФАДЕНОПАТІЇ

Виключення гострих інфекційних захворювань. У разі гострого розвитку захворювання, гарячки, явищ інтоксикації, гепато лієнального синдрому в першу чергу виключають:

— дифтерію (місцевий запальний процес у ротовій частині глотки, гортані, трахеї з утворенням фібринозного нальоту, виявлення під час бактеріоскопії мазків палички Лєффлєра, підвищення титрів антитіл до дифтерійного антигену);

— інфекційний мононуклеоз (збільшення, щільність і болючість задньошийних та потиличних лімфатичних вузлів протягом 15 діб і більше, лейкоцитоз із наявністю “атипових мононуклеарів” у пери ферійній крові за відсутності змін у кістковому мозку, антитіл до EBV;

— лептоспіроз (контакт із гризунами, поліморфний геморагічним висип на шкірі тулуба, жовтяниця, біль у м’язах, виявлення лепто спір у крові та сечі, антитіл до них);

— бруцельоз (контакт із хворими тваринами, біль у м’язах ні суглобах, неврити, позитивна реакція Райта—Хаддлсона);

— СНЩ (анамнез — наркоманія, випадкові статеві контакти, гомо сексуалізм; наявність мононуклеозоподібного синдрому — гарячка або тривалий субфебрилітет, ангіна, фарингіт, лімфаденопатія, гепато- та спленомегалія, зниження маси тіла, діарея, у периферійнім крові — лейкоцитопенія, лімфоцитопенія, різке зниження кількосп СБ4-лімфоцитів, позитивні реакції на ВІЛ та антитіла до нього).

Цей перелік можна продовжити, включаючи особливо небезік-ч ні інфекції — бубонну форму чуми, природновогнищеві захворю

ЗДІЛ 28. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ЛІМФАДЕНОПАТІ

іііімня (туляремія), паразитарні захворювання (токсоплазмоз) та цілу низку інших нозологічних форм.

Нерідко виникають труднощі під час діагностики фелінозу (хвороба котячих подряпин) та содоку (лімфаденопатія після укусів щурів). У таких випадках цей синдром може з’явитися на 5—12-ту лобу, коли первинний ефект слабко виражений. Діагностика базу-і і ься на виявленні локальної лімфаденопатії, підвищеної чутливості і а ущільнення лімфатичних вузлів, які утримуються тривалий час.

Виключення гострої лімфобластної лейкемії. Наявність анемічного, геморагічного, загальноінтоксикаційного синдромів, стерпал-іії, осалгій, бластів у периферійній крові чи цитопенічного синдрому — показання до проведення стернальної пункції, цитологічного і а цитохімічного дослідження кісткового мозку, імунофенотипування Гміастів.

Виключення лімфопроліферативних захворювань:

— лімфогранулематоз (переважний початок із шийно-надклю-чнчних лімфатичних вузлів: вони щільноеластичної консистенції, рухомі, чутливі під час пальпації, згодом зливаються в конгломерати, іноді з утворенням нориць; розвиток компресійного синдрому (стиснення порожнистих вен), гостра асфіксія, механічна жовтяниця, кишкова непрохідність тощо; у разі прогресування — ураження mix лімфоїдних органів, серозних оболонок, внутрішніх органів (рідко до патологічного процесу залучаються мигдалики та лім-фоїдна тканина глотки), збільшення ШОЕ, підвищення рівня фібриногену, нейтрофільний лейкоцитоз, у подальшому — лейкопенія, лімфоцитопенія. За підозри на лімфогранулематоз — біопсія, цитологічне та гістологічне дослідження лімфатичного вузла, іноді методом торакотомії чи лапаротомії (наявність клітин Бере-и міського—Штернберга);

хронічний лімфолейкоз (старечий вік хворого, симетричність, ік гоподібна консистенція лімфатичних вузлів, відсутність спая-IIіісгі між ними, рухомість, неболючість, збільшення селезінки, ісйкоцитоз та лімфоцитоз у периферійній крові, наявність тіней Іин кіна—Гумпрехга, тотальна інфільтрація кісткового мозку зрілими пмфоцитами);

неходжкінські злоякісні лімфоми (поліморфність клінічної міріини вже на ранніх стадіях, значна різноманітність первинних іпк.ніізацій, збільшення одного чи декількох лімфатичних вузлів шиш ї ділянки, спленомегалія, поява щільної пухлини в якій-небудь ■і.її мімі тіла, лейкемізація, лейкоцитоз, лімфоцитоз у периферійній 11"ми, мри імунобластній та лімфобластній лімфомі картина крові миі.ідуі гострий лейкоз; біопсія лімфатичного вузла з наступним

ЧАСТИ h А II. ІМУНОПАТОЛОГІЯ

532

цитологічним, гістологічним, імунохімічним, генетичним досліл женням;

— імунопроліферативні синдроми (наявність В-симптоматикп аутоімунопатій).

При метастазах раку в лімфатичні вузли лімфаденопатія харак теризується їхнім ущільненням, що дає змогу пальпувати їх навт. за незначного збільшення. Вони спаяні з прилеглими тканинами Збільшення шийних лімфатичних вузлів характерне для пухлими і первинною локалізацією в ділянці голови та шиї, при раку молочної залози збільшення пахвових лімфатичних вузлів нерідко передуі розпізнаванню первинної пухлини. Діагноз встановлюють шляхом цитоморфологічного дослідження.

Виключення реактивної лімфаденопатії при алергійних та ауто імунних захворюваннях. Анамнестичні відомості про алергійні реакції на пилок рослин, домашній пил, продукти, медикаменти, щеплен ня, симптоми вазомоторного риніту, бронхіальної астми, екземи, нейродерміту в поєднанні зі збільшенням лімфатичних вузлів і підставою для діагностики алергійних форм лімфаденопатії. Для і мі х форм характерна швидка динаміка змін: збільшення лімфатичних вузлів протягом доби, системність ураження, еластична консис тенція, неболючість, відсутність спаяності між ними та з прилеглими тканинами.

Поєднання в молодих жінок лімфаденопатії з гарячкою, артрал гіями, зниженням маси тіла, висипом, ураженням нирок диктуї необхідність виключити дифузні захворювання сполучної тканими Лімфаденопатія в поєднанні зі спленомегалією та нейтропенією • ознакою синдрому Фелті у хворих на РА середнього віку і синдромх Стілла у хворих на ювенільний РА.

Швидкий розвиток лімфаденопатії на фоні жовтяниці, гарячки анемії, гемоглобінурії, ретикулоцитозу властивий клініці аутоімуммої гемолітичної анемії (діагноз слід підтвердити пробою Кумбса).

Лімфаденопатії при гранулематозних захворюваннях. Грануло матози — гетерогенна група захворювань різної етіології, об’єднані утворенням у лімфоїдній тканині та органах епітеліоїдно-клітинннх гранульом. Лімфаденопатію при гранулематозних захворюваннях розглядають як своєрідний варіант реактивної лімфаденопатії, пю спостерігається при гранулематозах як інфекційної (висипний тиф, черевний тиф, пахвинний лімфогранулематоз, бруцельоз, туляремія, сифіліс, туберкульоз, лепра, токсоплазмоз, трихінельоз тощо), так і неінфекційної природи (саркоїдоз, азбестоз, антракоз, бериліо і). Необхідно наголосити на можливості розвитку гранулематозної о

ЗДІЛ 28. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ЛІМФАДЕНОПАТІ 533

запалення з ознаками лімфаденопатії, гепаю- і спленомегалії при медикаментозних впливах.

Туберкульозний лімфаденіт частіше виявляють у дітей та осіб віком ло 25 років, що мали контакт із хворими на туберкульоз. Переважно уражуються шийні лімфатичні вузли: щільні, малоболючі, спочатку без змін шкіри над ними, надалі можливе розм’якшення й утворення иориць із формуванням рубців. Для уточнення діагнозу необхідно провести туберкулінові проби, гістологічне дослідження біоптату лімфатичного вузла.

Саркоїдоз. Переважно уражуються бронхо-легеневі та притра-хейні лімфатичні вузли заднього середостіння, з периферійних — найчастіше шийні (піднижньощелепні), рідше пахвинні і пахвові, під час пальпації вони щільні, неболючі, рухомі, не спаяні між собою та і прилеглими тканинами; спостерігається також ураження слинних залоз, увеїт, іридоцикліт (симптом Хеерфордта), шкіри та слизових оболонок, кісток фаланг і стоп (розрідження), спленомегалія тощо. Діагноз встановлюють шляхом гістологічного дослідження біоптатів лімфатичних вузлів.

Для цієї групи лімфаденопатії характерна макрофагальна реакція — макрофагальний катар синусів з трансформацією макрофагів в снітеліоїдні клітини, гігантські клітини Пирогова—Лангханса.

Виключення лімфаденопатії на фоні імунодефіцитів (первинних і вторинних). Системна лімфаденопатія в поєднанні з гепато- та сі іленомегалією властива первинним (природженим) імунодефіцити, Загальні ознаки первинних імунодефіцитів: відставання у фізичному розвитку, різноманітні ураження шкіри та слизових оболонок (екзема, дерматит, діарея, алопеція), рецидивні інфекційні процеси із тяжкими ускладненнями (пневмонії, менінгіт, сепсис), приєднання до бактеріальної інфекції вірусної — генералізо-ішний простий герпес, цитомегаловірусна інфекція тощо. Під час і істологічного дослідження виявляють різні варіанти спустошення або проліферації в В-залежних зонах на фоні проліферації макро-фагальних клітин. Діагноз підтверджується імунологічними дослідженнями показників неспецифічної резистентності, клітинного та і уморального імунітету, генетичного аналізу.

Вторинні імунодефіцити нагадують клінічні маски первинних імунодефіцитів, але, як правило, вдається встановити їх причину.

На сучасному етапі частою причиною вторинного імунодефіциту, що перебігає із синдромом лімфаденопатії, є герпетична інфекція. І’оди на герпес-вірусів належить до лімфотропних вірусів. Підродини ■■ га (і інфікують багато типів клітин, а підродина у, до якої належить I BV (мал. 51) та герпес-вірус 8 типу, інфікує переважно лімфо-

ВІРУС ЕП ШТЕЙНА—БАРР

Інфекційний мононуклеоз

Мал. 51. Вірус Епштейна—Барр (EBV)

цити. Вірусне інфікування із запуском антиапоптотичних механізміи подовжує життя інфікованої клітини, створює умови для реплікації вірусу, що спричинює вірусну персистенцію і злоякісне переродження клітини.

Цитомегаловірусна інфекція. Клініка: у дорослих — безсимптоміи носійство, від стертої клінічної картини до вираженої неврологічнім симптоматики, ураження сечостатевого тракту, імпотенція, тяжкі ураження внутрішніх органів аж до смертельних наслідків, тяжкі ураження структур ока аж до сліпоти, у дітей (внутрішньоутробіи-зараження) — гепатоспленомегалія, мікроцефалія, дефекти лицевої о черепа, хореоретиніт, розлади інтелекту, глухота, тромбоцитопеній жовтяниця.

Імунологія: зниження кількості СЮ4+-Т-лімфоцитів, підвищеним рівня С08+-Т-лімфоцитів (аж до зворотного співвідношення), рі ікс зниження клітинного імунітету.

Імунодіагностика:

• анти-ЦМВ-антитіла (IgM) — протягом 3—4 міс після інфім вання;

ЗДІЛ 28. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ЛІМФАДЕНОПАТІ

535

• анти-ЦМВ-антитіла (IgG ) — тривалий час;

• поява анти-ЦМВ-антитіл (IgM) — при реінфекції;

• зниження рівня CD4+-Т-л і мфоцитів, підвищення рівня CD8+-Т-лімфоцитів.

EBV-інфекція може бути причиною розвитку: інфекційного мононуклеозу; назофарингеальної карциноми; лімфоми Беркітта; хронічного імунопроліферативного синдрому Дункана; лімфоцитар-ної інтерстиційної пневмонії; синдрому хронічної втоми.

В останні роки широко обговорюється роль EBV-інфекції в розвитку РА, СЧВ, неходжкінських злоякісних лімфом (особливо в дітей).

Резервуар EBV — В-лімфоцити. Розмножується вірус під слизовою оболонкою стравоходу, у лімфощних фолікулах, виділяється зі слиною. Зв’язується з рецепторами на В-лімфоцитах, дендритних клітинах, клітинах підслизового прошарку глотки, епітелію каналу шийки матки. На В-лімфоцитах під впливом EBV експресується антиген, що розпізнається С08-Т-лімфоцитами як чужорідний. В-Лімфоцити стають мішенню для цитотоксичних Т-лімфоцитів.

Імунологія. Поліклональна В-клітинна активація, проліферація Г-клітин, лімфоцитоз за рахунок різкого підвищення (у 4—5 разів) рівня СЕ)8-лімфоцитів, у 40 разів підвищується рівень Т-клітин і маркерами тимоцитів, моноцитоз, бластні форми В-лімфоцитів (атипові мононуклеари), ранні (IgM) та пізні (IgG) антитіла до I BV. Формується складний імунодефіцитний синдром з ознаками аутоагресії, розвитком імунопроліферативних процесів.

Слід зауважити, що не всі хворі зі встановленим синдромом нмфаденопатії потребують біопсії та гістологічного дослідження і канини лімфатичного вузла для верифікації діагнозу. Коли передбачається реактивний характер синдрому в результаті інфекційно-іаиальних змін, після відповідного обстеження призначають пробну протизапальну терапію (антибактеріальну, антивірусну, протизапальні исстероїдні препарати, десенсибілізувальні засоби) з оцінкою цинаміки перебігу захворювання через 2—3 тиж. У 70% випадків і: постерігають позитивний клінічний ефект, нормалізацію складу ік-риферійної крові, зменшення розмірів та болючості лімфатичних иучлін. За необхідності призначають повторні курси лікування, що ирияє повній нормалізації клінічного статусу.

У разі діагностування аутоімунного чи алергійного процесу нк причини лімфаденопатії проводять лікування основного захворювання.

Хворим без позитивної динаміки після проведеного лікування і і:і підозри на пухлинну природу лімфаденопатії виконують: 1) тонко-тлкову пункційну біопсію лімфатичного вузла; 2) біопсію.

ЧАСТИ і А II. ІМУНОПАТОЛОГІЯ

536

У 25 % пацієнтів з лімфаденопатією під час ретельного клінічного обстеження та багаторічного спостереження, цито- та гістологічного дослідження не вдається встановити причини цього синдрому. Розміри лімфатичних вузлів не перевищують 0,3—1,5 см у діаметрі, їхньому пальпаторному визначенню сприяє достатня щільність та еластичність. Подібні зміни можуть розглядатись як своєрідні наслідки інфекційно-запальних або алергійних процесів з фіброзними змінами капсули лімфатичного вузла. Як робочий діагноз у подібних випадках може використовуватися висновок про “неспецифічну" реактивну лімфаденопатію, а пацієнти підлягають спостереженню у гематолога й імунолога.

Цитологічні дослідження пунктатів лімфатичних вузлів при всіх названих варіантах реактивних лімфаденопатій дають змогу виділити наступні зміни в аденограмах: появу імунобластів — широкоплазмових базофільних мононуклеарів з незрілою структурою ядра (до 15—30%), збільшення кількості плазматичних клітин (до 5—10%, в нормі — до 1%), макрофагальних елементів (5—8%, в нормі — до 0,8—1%). За всіх форм реактивних лімфаденопатій відзначали переважанню зрілоклітинних форм лімфоцитів, відсутність ознак клітинної анаплазії.

За принципом “найбільшої небезпеки” висновок про реактивниіі характер реактивної лімфаденопатії робиться тільки після виключенню можливого зв’язку цього синдрому з неопластичним процесом.

Клінічна імунологія та алергологія: Підручник Г.М. Драннік