АЛЕРПЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ТРАВНОГО КАНАЛУ

Зазвичай ці хвороби проявляються в неспецифічнім формі, тому іноді їх важко відрізнити від інших функціональних іа органічних порушень. Симптоми алергійних процесів включають дисфагію, нудоту, біль у шлунку, блювання, відчуття переповнення метеоризм, явища непрохідності, дискінезію жовчовивідних шляхів. порушення функції підшлункової залози тощо.

Алергійні реакції на шкірі та слизовій оболонці губ розвиваються в разі контакту з алергеном. Найчастіше їх зумовлюють косметичні засоби (помада). Сенсибілізувальні властивості притаманні бари никам, що входять до складу помади (еозин, кармін, анілін тощо) Неабияке значення мають також парфуми, зубні еліксири та пасти стоматологічні матеріали та лікарські препарати. Запалення губ (хейліт) є професійним захворюванням музикантів, які грають на дерев’яних музичних інструментах. Незначну роль у виникненні хейліту відіграють продукти харчування та фотоалергійних реакцій

Контакт з алергеном може призводити до стоматиту (запалення ротової порожнини) дифузної й афтозної форм. Дифузна форми

h2

369

проявляється почервонінням, утворенням пухирців і вузликів, дефектами покривного епітелію, кровотечею. Якщо алерген міститься її слині, уражується майже вся ротова порожнина. Якщо контакт і алергеном обмежений (зубні протези), то розвивається місцева реакція. Пацієнти скаржаться на відчуття жару в роті, порушення смаку, рясне виділення слини.

Локалізація місцевої алергійної реакції в ділянці глотки клінічно супроводжується задишкою й рефлекторним блюванням, спричиненими численними алергенами, джерелом яких можуть бути кувальні гумки, тютюн, цукерки, медикаменти, зубні еліксири та масти, прянощі. Найбільше уваги приділяють зуболікарським матеріалам, зокрема пластмасам, що використовують для протезування. Нони зумовлюють ураження всієї поверхні слизової оболонки, що контактує з антигеном. Де утруднює диференціальну діагностику з інфекційними ураженнями. Слід зазначити, що деякі метали, які иикористовують у зуболікарській справі, спричинюють як місцеві, нік і поширені ураження (шкірні екземи).

При афтозному стоматиті виявляють болючі виразки на слизовій оболонці рота. Етіологія захворювання невідома, але є непрямі покази залучення до патогенезу хвороби алергійного компонента: сувора дієта, призначена за іншими показаннями, сприяла розвитку позитивної динаміки.

М’яка тканина губ та рота, особливо м’яке піднебіння з язичком ні язик, тканина повік досить часто є зонами розвитку набряку К пін ке. Якщо до процесу залучаються глотка і гортань, виникає погреба вжиття негайних медичних заходів. Частково як еквівалент набряку Квінке розглядають рецидивні паротити. Останні супроводжуються дискринією з виробленням в’язкого, желеподібного секрету, який може закупорювати вивідні протоки. Такі процеси слід відокремлювати від процесів утворення каменів з бактеріальним або вірусним запаленням слинних залоз.

Алергійні захворювання губ та ротової порожнини потребують проведення традиційних проб для ідентифікації алергенів (аплікаційні, елімінаційні проби тощо). Важливу роль, як і при інших проявах алергії, відіграють алергологічний анамнез і постановка провокаційних тестів.

і боку стравоходу алергійні реакції розвиваються нечасто у зв’язку п швидким проходженням їжі й інших речовин. Однак за наявності пііиертикула або кардіоспазму такі реакції стають можливими. Частіше нони виникають після вживання яєць, пташиного м’яса, полуниці, пкіірських препаратів. Алергійна реакція супроводжується явищами г юфагіту. Хворі скаржаться на загруднинний біль, порушення

и *і;бб

370

ковтання. Рентгенологічно виявляють дискінезію, але вона може спричинюватися контактом із рентгеноконтрастною речовиною.

Частота алергійних реакцій у шлунку залежить від поширеної: м антигену. Якщо контакт алергену зі стінкою шлунка відбувається рідко, виникає гострий, рецидивний гастрит. Частий або постійні ні контакт спричинює хронічні прогресуючі гастропатії.

Гострі форми алергійних реакцій з боку шлунка зумовлені дні та гіперкінезом, спричиненим дією відповідного алергену. За кілі.к.і хвилин і не пізніше ніж через 1—2 год у хворих з’являються відчуті й стиснення в шлунку, нудота, відрижка, блювання, колікоподібнии біль у верхній ділянці живота. Якщо до патологічного процесу залучається кишечник, з’являються дифузний спастичний біль v животі, метеоризм, проноси, буркотіння в животі. До місцевіїЧ проявів приєднуються іноді кропив’янка, набряк Квінке ти бронхіальна астма. Діагностика базується на проведенні прово каційних проб, які порушують шлункову секрецію, спричинюю 11, короткочасну гіперемію та набряк слизової оболонки шлунка, що виявляють ендоскопічно, зміну рельєфу, тонусу й моторики шлунка, які підтверджуються рентгеноскопічно.

Гістологічно виявляють поверхневий гастрит, у деяких випадках у поєднанні з набряком та еозинофільною інфільтрацією. Хронічні алергійні реакції з боку шлунка розвиваються за наявності алері 11 на продукти, які регулярно вживаються в їжу (молоко, яйця, вироби з борошна тощо). Ці реакції важко відрізнити від інших хронічних захворювань шлунка. Виникає відчуття переповнення шлунка, нудота, іноді — блювання, відсутність апетиту, біль різної інтенсивнос 11, метеоризм, буркотіння в животі, закрепи або проноси. Пацієн т пов’язують ці явища найчастіше із вживанням їжі, але не завжди і конкретним продуктом. Усі ці прояви, як і почуття огиди до деяких страв (яка зовсім не обов’язково спричинює алергійну реакцію) іл непереносимість деяких продуктів, зустрічаються і при неалергійнич гастритах. Про алергійний генез свідчить поєднання з іншими проявами алергії. Параклінічні дані (дослідження шлункового соку, ендоскопічна картина слизової оболонки шлунка, рентгенологічп;і картина тощо) також подібні до таких при гастритах неалергійноіо генезу. Під час біопсії виявляють виражену еозинофілію. Діагної підтверджується за допомогою детального алергологічного дослід ження, яке включає ретельний анамнез, елімінаційні проби Результати провокаційних проб у таких ситуаціях досить складні для інтерпретації.

Особливі форми алергійних реакцій — гіпертрофічний гасі ріп та виразки шлунка.

Гіпертрофічний гастрит (гігантський гіпертрофічний гастрит) характеризується гіпертрофічними змінами в ділянці воротаря з розвитком стенозу. Етіологія захворювання невідома. У деяких хворих визначалась еозинофільна інфільтрація стінок шлунка, що наводило на думку про патогенетичну роль алергійних механізмів. Проти цього свідчать значні та поширені морфологічні зміни в слизовій оболонці органа, які для атопічних процесів не характерні. Аутоімунне походження зазначеної патології не доведено.

У розвитку виразкових уражень значну роль відіграє алергія до молока, що доведено експериментально: виразка індукується шляхом ін’єкції алергену в слизову оболонку піддослідної тварини.

Клінічно описано випадки розвитку гострих виразок після вживання молока або таблетованої форми пеніциліну — фенокси-мстилпеніциліну. За таких обставин, незважаючи на резистентність до традиційних методів лікування, швидкого ефекту можна досягнути шляхом вилучення антигену. Спостерігають також позаорганні алергійні прояви.

Діагностика описаних станів включає: 1) провокаційні проби з обов’язковим рентгенологічним контролем; 2) дослідження шлункової секреції після введення алергену.

З боку дванадцятипалої кишки алергійні реакції майже не спостерігаються у зв’язку з короткочасною антигенною стимуляцією, що пов’язано зі швидким проходженням їжі.

Слід зазначити, що алергійні реакції зазвичай не обмежуються однією ділянкою травної системи, а одночасно уражують шлунок і а кишечник, або послідовно — шлунок —> тонку кишку -> товсту кишку. Клінічно виділяють гастроентерит та ентероколіт.

Через значну васкуляризацію, значну площу внутрішньої поверхні, ідитність до резорбції тонка кишка більше, ніж інші відділи, схильна до ■енергійних реакцій. На підставі клініко-патогенетичних особливостей ііііділяють гострі та хронічні алергійні реакції.

Гострі алергійні реакції виникають через 30—60 хв після введення ■і пергену. Спочатку спостерігають шлункові розлади, проноси (рідко — закрепи), колікоподібний біль. Під час копрологічного дос-ішжсння визначають еозинофіли. У діагностиці мають значення елімінаційні та провокаційні проби.

Може розвинутися ентеральний набряк Квінке, що проявляється і«.члікоподібним болем унаслідок посилення перистальтики. Це спри-ііміюється впливом медіаторів алергійної реакції на гладенькі м’язи кишок та утрудненням проходження його вмісту (мал. 39). Іноді формується алергійний некроз стінки кишок, особливо при реакції

Мал. 39. Дія медіаторів, які вивільнюються з лаброцитів, на м’язи: 1 — стимуляція виділення слизу; 2 — підвищення проникності епітелію; 3 —залучення нейтрофілів та еозинофілів; 4 — спазм гладеньких м’язів; 5 — підвищення проникності капілярів; 6 — подразнення нервових закінчень

на фенацетин та деякі сорти риби. Рідше розвиваються віддалені реакції як наслідок резорбції антигену.

У діагностиці мають значення алергологічний анамнез (інші прояви алергії), позаорганні алергійні реакції. Прояви ураження травної системи можуть бути частиною клініки анафілактичного шоку.

Хронічні захворювання тонкої кишки перш за все пов’язані з алергією до основних продуктів, частково — із сенсибілізацією аутоантигенами.

Хронічний ентерит перебігає з нехарактерною для нього симпто матикою. Найчастіші скарги хворих — відчуття переповнення, відриж ка, проноси або закрепи, іноді — картина спру. Довести алергійне походження захворювання можна шляхом проведення алергологічної діагностики та призначення елімінаційної дієти. Найчастіше екзогенними алергенами є молоко, яйця та вироби з борошна.

Виявлення антигену проводять за такою методикою. Підозрюваний антиген повністю виключають з раціону не менше ніж на тиждень Перед експозицією через зонд уводять 50 мл рентгено-контрастної речовини для оцінки рельєфу тонкої кишки. Далі у дванадцятипалу кишку вводять антиген, а через 10 хв — рентгеноконтрастну речовину Не можна одночасно вводити контрастну речовину й антиген

h2

373

через можливість адсорбції останнього на контрасті з розвитком мсконтрольованогого ефекту. Реакцію вважають позитивною, якщо спостерігають зміни рельєфу слизової оболонки у вигляді грубих поперечних складок, відсутність координації тонусу та моторики кишки. Відбувається скорочення часу проходження хімусу до ЗО хв та менше. Основне значення має виявлення нативного або практично не зміненого в процесі травлення антигену.

ХРОНІЧНИЙ АТРОФІЧНИЙ ГАСТРИТ ТА ВІТАМІН В12-ДЕФІЦИТНА АНЕМІЯ (АНЕМІЯ АДДІСОНА-БІРМЕРА)

Хронічний атрофічний гастрит — це захворювання, и основі якого лежить атрофія шлункових залоз і втрата частини секреторних клітин.

Як відомо, слизова оболонка шлунка містить різні типи клітин: обкладкові, які продукують соляну кислоту, основні, що продукують пепсиноген, а також епітеліальні, слизові й ендокринні.

Виділяють, беручи за основу етіологічні та патогенетичні фактори, дна типи хронічного атрофічного гастриту:

• гастрит типу А, зумовлений імунними порушеннями;

• гастрит типу В, зумовлений інфекцією Helicobacter pylori.

Гастрит типу А є аутоімунним захворюванням, його пов’язують

і іншими органоспецифічними аутоімунними процесами. У цьому разі можлива спадкова схильність.

Гастрит типу В пов’язують з ураженням епітелію шлунка Helicobacter pylori. Збудник опсонізує секреторний IgA та сироваткові імуноглобуліни, діє як руйнівник бар’єру. Імуноферментні методи доводять наявність антитіл до Helicobacter pylori у хворих із зазначеною патологією, що полегшує діагностику захворювання.

Вітамін В12-дефіцитна анемія — аутоімунне захворювання органне пецифічного типу, яке характеризується порушенням кровотворення через недостатність ціанокобаламіну. Провідний патогенетичний механізм цієї анемії — порушення синтезу нуклеїнових кислот, спричинене дефіцитом вітаміну ВІ2. Останній, як і фолієва кислота, є облігатним фактором кровотворення, особливо еритропоезу.

Уперше захворювання було описано в 1855 р. Аддісоном, а пізніше, v 1868 р., — Бірмером, який назвав його перніціозною (злоякісною) ішемією. На сьогодні у зв’язку з можливістю терапії ціанокобаламіном іачнорювання втратило свою фатальність і злоякісність.

Аутоантигенами при анемії Аддісона—Бірмера є внутрішній фактор Касла та компоненти клітин слизової оболонки шлунка.

374

Внутрішній фактор Касла — термолабільний мукопротещ з моле кулярною масою приблизно 60 kD. Він продукується обкладковими клітинами слизової оболонки шлунка. Всмоктування ціанокобаламіну зумовлене зв’язуванням внутрішнього фактора з вітаміном у шлунку, а також на рецепторах слизової оболонки нижнього відділу тонкої кишки. Зазвичай кількість фактора Касла, що виробляється, значно перебільшує необхідну для всмоктування антитіл.

До внутрішнього фактора утворюється два типи антитіл. Антитіла І типу не взаємодіють з комплексом внутрішній фактор—ціано кобаламін. Унаслідок контакту антитіл виключно з внутрішнім фактором блокується здатність до зв’язування ціанокобаламіну. Ці антитіла відповідальні за порушення засвоєння вітаміну. Серед цих антитіл існують і такі, що реагують з факторами, відповідальними за зв’язування вітаміну на рецепторах тонкої кишки (мал. 40).

Антитіла II типу виявляють лише за допомогою комплексу внут рішній фактор—ціанокобаламін, при цьому ділянка зв’язування для внутрішнього фактора не є ідентичною такій для ціанокобаламіну.

Антитіла до внутрішнього фактора Касла належать до IgG, вони проникають крізь гемоплацентарний бар’єр. Антитіла шлункового секрету належать до IgA. Антитіла І типу (блокувальні) виявляються в 60—74% хворих на вітамін В12-дефіцитну анемію, II типу — у 30—48%. Звичайно в сироватці містяться антитіла обох типів або тільки І типу. Наявність у сироватці виключно антитіл II типу спостерігають дуже

Мал. 40. Типи антитіл до внутрішнього фактора Касла та їх вплив на всмоктуваний ціанокобаламіну:

1 — антитіло; 2 — рецептор клубової кишки; 3 — комплекс ціанокобаламін— фактор Касла, IF — внутрішній фактор Касла

ОЗДІЛ 23. ЗАХВОРЮВАННЯ ТРАВНОГО КАНАЛУ ТА ІМУНІТЕТ 375

рідко, що свідчить про більш виражену імуногенність ціанокобаліну і урахуванням високого рівня його зв’язування.

Крім зазначених аутоантитіл існують також аутоантитіла до анти-іпіів слизової оболонки шлунка. Майже в 90% випадків виявляють антитіла до антигенів клітинної мембрани на живих ізольованих обкладкових клітинах. Вони в разі активації комплементу діють ци тотоксично на обкладкові клітини, що доведено в експериментах на собаках. Серед гетерогенної популяції антитіл виявляють антитіла до гастринових рецепторів, особливо часто — при злоякісних новоутвореннях, про що слід пам’ятати лікарю при спостереженні іа хворими на вітамін В12-дефіцитну анемію. Зазначені антитіла належать до IgG.

Антитіла до обкладкових клітин шлунка часто визначають при ідіопатичних формах атрофічного гастриту, тобто тоді, коли захворювання перебігає без ознак вітамін ВІ2-дефіцитної анемії.

Антитіла до пепсинпродукувальних клітин ще не виявлено, незважаючи на те що при хронічному гастриті ці клітини зазнають значних змін.

Крім того, у хворих на вітамін В12-дефіцитну анемію спостерігають інші прояви аутоімунної патології: у сироватці крові — антитіла до антигенів щитоподібної та підшлункової залоз, кіркової речовини надниркових залоз, холодові антилімфоцитарні антитіла. Взагалі хронічний гастрит та захворювання щитоподібної залози тісно и іаємопов’язані. Підвищений вміст у крові аутоантитіл до антигенів слизової оболонки шлунка супроводжує й інші ендокринопатії.

Імунопатогенез хронічного атрофічного гастриту та вітамін В12-ісфіцитної анемії полягає у взаємодії таких факторів:

• вплив антитіл до внутрішнього фактора Касла на розвиток ш 1 амін В12-дефіцитної анемії;

• вплив аутоантитіл до антигенів слизової оболонки шлунка або інших імунних механізмів на розвиток хронічного гастриту.

Патогенетичне значення мають антитіла, наявні в шлунковому ч*креті; вплив циркулюючих антитіл у сироватці крові не доведено Вироблення антитіл до внутрішнього фактора Касла може иииснюватись і у верхній ділянці тонкої кишки, де в нормі відбувається резорбція ціанокобаламіну. Ці антитіла визначають у щітковій оіиіимівці епітеліальних клітин у нижньому відділі клубової кишки.

У шлунковому соку внутрішній фактор Касла міститься в надлишку, тому зв’язування його з антитілами не завжди провокує клінічні прояви. Останні спостерігають лише тоді, коли титр антитіл відповідним чином підвищується або коли внаслідок прогресуючої IIІ ІКіфІЇ слизової оболонки шлунка знижується продукція внутрішнього

фактора. Латентний період між появою антитіл та симптомів вітамін В|2-Дефіцитної анемії досить тривалий.

Слід зазначити, що патологічні зміни в обкладкових клітинах, які виникають у разі їх хімічного, фізичного та механічного ушкодження не спричинюють вироблення антитіл до них, що спростонуї припущення про вторинну реакцію, яка формується на грунті пато логічних змін у цьому органі. Вважають, що більше значення макп і. реакції клітинного типу.

Важливу роль у розвитку гастриту і вітамін В12-дефіцитноі анемії відіграють генетичні фактори. Імунні фактори, що призводи і і. до захворювання, визначають у родичів хворих. Особливо часи» аутоімунний гастрит діагностують у носіїв HLA-A3 та -В7.

Таким чином, результати імунологічних досліджень свідчать, що атрофічний гастрит і вітамін В12-дефіцитна анемія тісно пов’язані мі* собою. Форми гастриту, які характеризуються виробленням імунних факторів, становлять 20—25% усіх гастритів. Вони розвиваються тоді, коли екзогенні фактори впливають на організм, здатний до імунної відповіді.

Морфологічні зміни при цьому патологічному стані демонструю 11, картину атрофічного гастриту з активним заміщенням секретуючих клітин менш диференційованими або такими, що виробляють сліп (кишкова метаплазія).

У слизовій оболонці виявляють інфільтрати, утворені лімфо цитами та плазматичними клітинами, меншою мірою — грануло цитами (мал. 41). На кінцевій стадії розвивається атрофія слизової оболонки шлунка, головні й обкладкові клітини майже відсутні. При прогресуючому перебігу спочатку зменшується продукція соляної кислоти, далі — пепсину і наприкінці — внутрішнього фактора Касла. Визначається кореляція між гістологічними змінами іа функціональним станом шлунка.

Клінічну картину хронічного атрофічного гастриту і вітамін В,, дефіцит-ної анемії формують симптомокомплекси, зумовлені:

• мегалобластною анемією;

• ахлоргідрією, резистентною до дії гістаміну;

• неврологічними розладами у вигляді фунікулярного мієлозу.

Спостерігають виражену стомлюваність, задишку, парестеїи.

глосит, диспептичні явища. Неврологічні розлади виникають відносин рідко, але є серйозним ускладненням захворювання, та, на відміну від проявів анемічного та диспепсичного синдромів, зазвичай не набувають зворотного розвитку. їх пов’язують із залученням до патологічного процесу задніх та бічних спинномозкових стовбурів

h2

377

А Б

Мал. 41. Схема будови слизової оболонки шлунка в нормі (А) і при атрофічному гастриті III): І — вистілка секреторним епітелієм; 2 — шлункова залоза; 3 — секреторні клітини (головні та обкладкові); 4 — підслизовий прошарок; 5 — м’язовий шар; 6 — атрофовані клітини; 7 — зменшення розміру та кількості залоз; 8 — стоншення слизової оболонки; ч зменшення кількості секреторних клітин; 10 — запальний інфільтрат

І Іроявляються вони у вигляді сухотки спинного мозку. Механізми їх появи, а також порушення чутливості, що спричинюється дефіцитом вітаміну В12, пов’язують із недостатністю за цих умов коферменту іе юксиаденозилкобаламіну, що призводить до спотворення обміну мірних кислот і накопичення нейротоксичних метилмалонової та пропіонової кислот.

Захворювання починається повільно, частіше з проявів мегало-ішастної анемії через дефіцит ціанокобаламіну. Дуже важливо роз-ш п іати та вилікувати хворобу до розвитку неврологічної симптоматики шя запобігання незворотним неврологічним розладам.

Діагностичне значення має виявлення аутоантитіл за допомогою імунологічних методів, а саме:

• імунофлюоресцентного тесту на фіксованих препаратах слизової оболонки шлунка;

• реакції пасивної гемаглютинації, нейтралізації ціанокобаламіну;

• блокуючої проби ціанокобаламіном;

• зв’язування з комплексом внутрішній фактор—ціанокобаламін.

Під час вивчення картини крові при анемії Аддісона—Бірмера

і постерігають:

1) зниження вмісту еритроцитів (до 3 • 1012 в 1 л);

2) підвищення кольорового показника (понад 1,1);

3) підвищення вмісту гемоглобіну в еритроцитах;

4) підвищення середнього об’єму еритроцита (понад 120 мкм’),

5) зсув еритроцитометричної кривої (кривої Прайс-Джонса) вправо — збільшення кількості макроцитів, поява мегалоцитіи еритроцитів діаметром 12 мкм;

6) поява в мазках пунктату кісткового мозку елементів мегало бластного кровотворення;

7) підвищення вмісту сироваткового заліза (понад 30,4 мкмоль/л, або 170 мкг%);

8) поява в крові дегенеративних форм еритроцитів зі збереженими залишками ядра (тілець Жоллі та тілець Кебота).

У лікуванні анемії Аддісона—Бірмера ефективною є замісім терапія ціанокобаламіном. Призначають його в дозі 200—500 мкі щодобово (протягом тижня), а потім — через добу до появи гема тологічної ремісії.

Преднізолон (20—30 мг на добу) призначають після встановленні аутоімунного походження захворювання.

Клінічна імунологія та алергологія: Підручник Г.М. Драннік