АЛЕРГІЯ ДО ЙОДОВМІСНИХ РАДІОКОНТРАСТНМХ РЕЧОВИН

Частота реакцій на радіоконтрастні йодовмісні речовини досить висока й спостерігається в 5—8 % усіх хворих, яким уводять ці препарати. Зважаючи на те що діагностичні дослідження із застосуванням радіоконтрастних речовин досить поширені, з тенденцією до їхнього збільшення, стає зрозумілою важливість проблеми, пов’язаної з побічними реакціями на цей вид препаратів. Становище ускладнюється ще й тим, що побічні реакції цього виду розвиваються не під впливом IgE, тому шкірне тестування щодо сенсибілізованих хворих у цьому разі не придатне.

Високоосмолярні контрастні речовини зумовлюють частіші негайні побічні реакції (до 12,66 %), у тому числі і з тяжчими наслідками (до 0,4 %), ніж низькоосмолярні (до 3,13 і 0,016 %). Однак ризик розвитку негайних побічних реакцій у разі повторних уведень препаратів обох груп різко збільшується (до 35 %).

Уповільнені побічні реакції реєструють дещо частіше: для ви-сокоосмолярних — до ЗО %, для низькоосмолярних контрастних речовин — до 5 %.

До факторів ризику, що сприяють розвиткові побічних реакцій на радіоконтрастні йодовмісні речовини, належать:

1) бронхіальна астма;

2) медикаментозна й харчова алергія;

3) наявність побічних реакцій на контрастні речовини в анамнезі;

4) атопія;

5) застосування (З-адреноблокаторів;

6) частіший розвиток і тяжчий перебіг анафілактоіщних реакцій переважно в жінок;

7) захворювання серця.

За ступенем вираженості клінічні прояви можна поділити на три види:

1. Слабковиражені (свербіж, обмежена кропив’янка, еритема), що не потребують лікування.

744

2. Помірно виражені (генералізована кропив’янка, ангіоневро-тичний набряк, ларингобронхоспазм), що потребують відповідного лікування.

3. Тяжкі (серцево-судинний шок, зупинка дихання й серцевої діяльності), при яких необхідна госпіталізація.

Найчастіше розвиваються реакції середнього ступеня тяжкості з помірно вираженими проявами, хоча мають місце й тяжкі, житгє-загрозливі стани (близько 0,1 % з усіх хворих, які одержують радіо-контрастні препарати). Підраховано, що в разі введення радіокон-трастних препаратів спостерігається один смертельний випадок на 10 000 — 50 000 введень.

У хворих, яким ніколи не вводили радіоконтрастні речовини, можуть бути анафілактичні реакції на перше введення. Однак, якщо перше введення радіоконтрастної речовини не спричинило побічної реакції, це ще не означає, що в такого хворого цілком виключений ризик її розвитку під час уведення препарату в майбутньому.

Уповільнені реакції розвиваються не раніше ніж через 30 хв після введення препарату і можуть нагадувати грипоподібний синдром: швидка стомлюваність, слабкість, закладення верхніх дихальних шляхів, озноб, нудота, блювання, діарея, біль у черевній порожнині, висипка, запаморочення, головний біль.

Механізми розвитку побічних реакцій на радіоконтрастні йодо-вмісні речовини до кінця не з’ясовано. Вважають, що радіоконтрастні речовини за рахунок своєї гіперосмолярності мають хемотоксичні, осмотоксичні й іонотоксичні властивості щодо мембран тромбоцитів, ендотеліальних клітин і базофілів.

Руйнування клітин супроводжується вивільненням вазоактивних речовин (гістамінів, лейкотрієнів, простагландинів) і структурними змінами молекул комплементу, факторів коагуляції, фібринолізу й кінінової системи, що призводить до утворення анафілотоксинів, брадикініну. На цій основі розвиваються відомі патофізіологічні зміни в організмі, що мають свої клінічні прояви. Отже, реакції, що розвиваються на радіоконтрастні йодовмісні речовини, відносять до псевдоалергійних.

Лікування: 1) заходи профілактики щодо розвитку побічних реакцій; 2) заходи щодо усунення клінічних проявів, які з’явилися.

Універсальна схема премедикації передбачає введення метил-преднізолону (32 мг) за 12 год і 2 год до введення радіоконтрастної речовини. Цей захід знижує частоту всіх реакцій від 9 до 6,4 %, а тяжких реакцій — від 2 до 1,2 %.

Якщо в анамнезі хворого є вказівки на побічні реакції щодо радіоконтрастних речовин, то в цьому разі рекомендують викорис

товувати низькоосмолярні препарати й проводити премедикацію за наступною схемою (F. Graziano, R. Lemanske):

1) преднізолон — 50 мг per os за 13, 7 і 1 год до введення радіо-контрастної речовини;

2) дифенгідрамін — 50—100 мг per os за 1 год до введення речовини;

3) циметидин 300 мг або ранітидин 150 мг per os за 1 год до введення речовини;

4) ефедрин — 25 мг per os за 1 год до введення речовини.

Відзначено, що застосування зазначеної премедикації знижує

ризик розвитку побічної реакції від 30 до 4 %, а можливість розвитку тяжкої реакції зменшується менше ніж на 1 %.

Алгоритм нагляду за хворим з ризиком розвитку

анафілактоідної реакції на радіоконтрастні

йодовмісні речовини

1. Оцінити пряму необхідність виконання процедури з використанням радіоконтрастної речовини.

2. Поінформувати хворого про потенційний ризик, пов’язаний із повторним уведенням препарату.

3. Поінформувати хворого про необхідність премедикації, шо зменшить ризик розвитку реакції та її тяжкість (якщо вона з’явиться).

4. Використовувати низькоосмолярну радіоконтрастну речовину, якщо в хворого була реакція на високоосмолярний радіоконтрастний препарат.

5. Мати все необхідне для надання першої допомоги в разі тяжкої системної реакції.

6. Застосовувати премедикацію.

7. Якщо можливо, відмінити приймання р-блокаторів.

АЛЕРГІЯ ДО АЦЕТИЛСАЛІЦИЛОВОЇ КИСЛОТИ (АСПІРИНУ) І НЕСТЕРОІДНИХ ПРОТИЗАПАЛЬНИХ ПРЕПАРАТІВ

Ацетилсаліцилову кислоту (аспірин) і нестерощні протизапальні препарати відносять до лікарських засобів, які широко й тривало використовують у разі різних запальних захворювань і больових синдромів.

Установлено, що в дорослих хворих у 10 % випадків ацетилсаліцилова кислота спричинює розвиток бронхіальної астми; під впливом

746

аспірину в здорових осіб кропив’янка розвивається в 0,3 % випадків, а в людей з хронічною кропив’янкою аспірин зумовлює рецидив у середньому в 23 % випадків.

До факторів ризику розвитку алергійних реакцій на аспірин і нестероїдні протизапальні препарати належать: атопія, жіноча стать, наявність у HLA-фенотипі антигену DQw2 і зниження частоти HLA-антигену DPBI 0401.

Клінічні прояви можна поділити на такі групи:

1. Загальні — анафілакто’ідні реакції, що частіше розвиваються під впливом зомепіраку, толметину, диклофенаку.

2. Ринокон ’юнктивіт і бронхіальна астма — хронічний еозинофільний риносинуїт із назальними поліпами або без них і вторинною гнійною інфекцією; астма звичайно тяжка й кортикозалежна. Класична тріада — риніт з назальними поліпами, бронхіальна астма і чутливість до ацетилсаліцилової кислоти.

3. Шкірні — хронічна кропив’янка, ангіоневротичний набряк, ізольований періорбітальний набряк, синдром Лаєлла (фенбруфен, індо-метацин, піроксикам); пурпура (фенілбугазон, саліцилати); фотодерматит (напроксен, піроксикам, тіапрофенікова кислота, беноксапрофен).

4. Гематологічні — еозинофілів, цитопенія.

5. Респіраторні — пневмоніти (гарячка, кашель, легеневі інфільтрати), що частіше розвиваються у хворих з артритами під впливом напроксену, суліндаку, ібупрофену, азапропазону, індометацину, піро-ксикаму, фенілбутазону, оксифенілбутазону, диклофенак-натрію.

У клінічному плані описано нову тріаду: атопія, чутливість до нестероїдних протизапальних препаратів і розвиток анафілаксії під впливом домашнього пилу (аероалерген).

У разі виявлення алергії до ацетилсаліцилової кислоти і нестероїдних протизапальних препаратів застосування шкірного тестування виявилося малоефективним. Виявлення специфічних IgE-ан-титіл in vitro також виявилося суперечливим (вплив IgE-антитіл до тромбоцитарних антигенів, саліцилоїлу й О-метилсаліцилоїлу).

Сьогодні вважають “золотим стандартом” для діагностики гіпер-чутливості до нестероїдних протизапальних препаратів контрольовану пероральну провокаційну пробу (D. Vervloet і співавт., 1999). Виконувати її рекомендують у такий спосіб.

Підозра на аспіринову кропив’янку

1- й день — плацебо;

2- й день — 100, 200 мг ацетилсаліцилової кислоти;

3- й день — 325, 650 мг ацетилсаліцилової кислоти.

Кількість уртикарних висипок контролюють кожні 2 год.

Підозра на аспіриновий риносинуїт/бронх/альну астму

1- й день — 08.00 — плацебо;

11.00—«-;

14.00 —«-.

2- й день — 08.00 — ацетилсаліцилова кислота — ЗО мг;

11.00 —«—60 мг;

14.00 —«—100 мг;

3- й день — 08.00 —«—150 мг;

11.00 —«— 325 мг;

14.00 —«— 650 мг.

За наявності гіперчугливості у 86 % хворих реєстрували зниження ОФВ, більше ніж на 20 % (тобто, розвивалася бронхоконстрикція) і (або) появу назоокулярної реакції.

Рекомендують також інгаляційний провокаційний тест із лізин-ацетилсаліциловою кислотою, що, на думку авторів, просто виконується й не спричинює тяжких бронхозвужувальних реакцій. Рекомендують використовувати наступні розведення порошку лізинацетилсаліцилового кон’югату у воді, мг: 11,25; ^2,5; 45; 90; 180; 360.

Для інших нестероїдних протизапальних препаратів рекомендують наступні концентрації, мг:

парацетамол — 100; 250; 500 із 60-хвилинним інтервалом; ізоніксин — 100; 400 із 60-хвилинним інтервалом; сальсалат — 500; 1000 із 60-хвилинним інтервалом; дифлюнізал — 100; 500 із 60-хвилинним інтервалом; мефенамінова кислота — 50; 125; 250 із 60-хвилинним інтервалом;

клоніксин — 50; 125 із 60-хвилинним інтервалом; диклофенак-натрій — 25; 50 із 120-хвилинним інтервалом; піроксикам — 10; 20 із 120-хвилинним інтервалом; кетопрофен — 10; 25; 50 із 120-хвилинним інтервалом. Вивчення механізмів, що є підгрунтям гіперчутливості до саліцилатів, визначило важливу роль лейкотрієнів, гістаміну й триптаз, які вивільняються з клітин у таких хворих під впливом зазначених препаратів. Уведення їм аспірину сприяло зрушенню метаболізму арахідонової кислоти в бік 5-ліпоксигеназного шляху з наступним синтезом лейкотрієнових сульфідопептидів (LTC4, LTD4, LTE4), які, як відомо, дають сильний бронхозвужувальний ефект. Привертає увагу те, шов патогенезі аспіринової астми певну роль відіграють і тромбоцити, які вивільняють вільні радикали кисню і цитотоксичні медіатори у відповідь на контакт із нестероїдними протизапальними препаратами. Тромбоцити, отримані від хворих із чутливістю до салі-

748

цилатів, набували цитотоксичності за присутності ацетилсаліцилової кислоти. У хворих з аспіриновою астмою виявлено підвищений рівень ІЛ-5, еозинофілію й вищий рівень еозинофільного катіонного білка порівняно з астматиками, у яких є толерантність до аспірину.

Лікування. Основним у лікуванні хворих із гіперчутливістю до ацетилсаліцилової кислоти й нестероїдних протизапальних засобів є припинення ними приймання всіх лікарських препаратів зазначеної групи.

Десенсибілізувальні заходи можуть бути вжиті в наступних випадках:

1) у разі неконтрольованого запального процесу в дихальних шляхах, незважаючи на адекватну терапію (локальні й системні кортикостероїди);

2) за необхідності повторного хірургічного лікування синуїтів;

3) при артритах.

Показано, що ефективна десенсибілізація до аспірину супроводжується під його впливом зниженням продукції лейкотрієнових сульфідопептидів (LTE4).

Варто пам’ятати, що у хворих з аспіриновою гіперчутливістю дуже високий ризик розвитку бронхоспазму в разі використання топічних офтальмологічних препаратів (кеторолак, флурбіпрофен, сипрофен і диклофенак-натрій).

Серед нестероїдних протизапальних засобів, які найліпше переносяться хворими з гіперчутливістю, рекомендують німезулід (інгібує циклоксигеназу 2) й імідазол (інгібує синтез тромбоксану А,, уникаючи циклоксигеназного шляху).

АЛЕРГІЯ ДО ІНГІБІТОРІВ

АНГІОТЕНЗИНПЕРЕТВОРЮВАЛЬНОГО

ФЕРМЕНТУ

Останніми роками в лікуванні хворих з артеріальною гіпертензією й захворюваннями серця значного поширення набули інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ). З перших років застосування інгібіторів АПФ стали з’являтися повідомлення про розвиток під їхнім впливом різних побічних реакцій. Сьогодні відомо, що найчастіше під впливом інгібіторів АПФ розвиваються:

1) кашель (15 % хворих);

2) висипка (6 % хворих);

3) ангіоневротичний набряк (7 випадків на 1000 реакцій);

4) диспное й утруднене дихання — у 10 разів частіше, ніж кашель.

Частіше зазначені побічні реакції фіксували в жінок, осіб, які не палять, у хворих з природженим ангіоневротичним набряком. Бронхіальна астма не є фактором ризику в розвитку кашлю під впливом інгібіторів АПФ.

Клінічні прояви можна поділити на:

1) респіраторні:

— закладеність і виділення з носа, синуїти;

— пневмоніти;

— кашель непродуктивний, сухий, лоскотний, що може посилюватися вночі й у положенні лежачи на животі; у середньому з’являється через тиждень після початку приймання лікарського препарату й зникає через 3—6 днів після його відміни.

2) шкірні:

— висипка макулопапульозна, зазвичай на руках і верхній частині тулуба, супроводжується свербежем. Як правило, висипання з’являються протягом перших кількох днів після початку лікування, мають транзиторний характер, зникаючи через кілька годин або днів, і рідко бувають причиною відміни лікування;

— ангіоневротичний набряк: класичні зони локалізації — обличчя, губи, язик. Одночасно можуть розвинутися симптоми порушення дихання. Часто розвивається після приймання перших доз препарату або протягом перших днів лікування.

Діагностика. Хворим із загальними й шкірними проявами чутливості до інгібіторів АПФ рекомендують проводити або внутріш-ньошкірний тест, або шкірний, так званий patch-тест.

Внутрішньошкірний тест. Вводять 0,5 мл чистого каптоприлу в розведеннях, мг/мл: 0,1; 1 і 10. Реєструють реакцію через 15 хв. Частота позитивних результатів у хворих зі шкірними проявами гі-перчутливості — 60 %.

Patch-mecm. Чистий каптоприл у вазеліні в концентраціях 0,1; 1 і 10 % наносять на поверхню спини хворого. Реєструють реакції через 48 і 72 год. Позитивні результати — у ЗО % хворих зі шкірними проявами.

Вивчення механізмів розвитку кашлю під впливом інгібіторів АПФ виявило, що каптоприл підвищує рівень простагландинів, які, зокрема простагландин Е, прямо стимулюють у легенях утворення кашльового рефлексу в нервових закінченнях початкового хімічного медіатора. Крім того, відбувається накопичення брадикініну, що збільшує утворення простагландинів і лейкотрієнів.

У механізмах кашлю, індукованого інгібіторами АПФ, беруть участь також тахікініни, зокрема субстанція Р і нейрокінін А.

750

Відомо, шо субстанція Р метаболізується в тканинах під впливом АПФ. Тому приймання інгібіторів АПФ знижує метаболізм субстанції Р, що є важливою нейрогенною складовою запалення, яке розвивається, і забезпечує функціональний взаємозв’язок нервової та імунної систем через тканинні базофіли (лаброцити) різних тканин, включаючи легені й шкіру.

У механізмах розвитку ангіоневротичного набряку важливу роль відіграє порушення метаболізму брадикініну під впливом інгібіторів АПФ. Накопичення брадикініну й інших споріднених кінінів сприяє розвиткові ангіоневротичного набряку.

Лікування хворих із гіперчутливістю до інгібіторів АПФ полягає в елімінаційній терапії й доборі інших антигіпертензивних препаратів.

   &

АЛЕРГІЯ ДО р-АДРЕНОБЛОКАТОРІВ

Так звані p-адреноблокатори — велика група лікарських засобів, які широко використовують для лікування артеріальної гіпертензії, стенокардії, а також для локального лікування глаукоми.

Найчастіші ускладнення під час приймання p-блокаторів — розвиток бронхоспазму в осіб, які страждають на астму й хронічний бронхіт. Наприклад, у США описано 13 смертельних випадків і 200 тяжких реакцій у хворих з бронхіальною астмою, які використовували для лікування глаукоми очні краплі малеату тимололу.

Описано такі клінічні прояви, що розвинулися під впливом р-блока-торів:

а) респіраторні: астма, бронхоспазм, диспное, апное в дітей, зупинка дихання;

б) системні: анафілактичний шок, що характеризується брадикардією, незважаючи на колапс, і недостатнім ефектом у разі введення терапевтичних доз адреналіну;

в) очні: екзема повік, контактний кон’юнктивіт.

Діагностику гіперчутливості до p-блокаторів проводять в основному на підставі клінічних даних. У хворих із бронхіальною астмою додатковим методом є спірометрія. Хворим з екземою повік рекомендують провести шкірний patch-тест із нерозведеними очними краплями р-блокатора.

Точні механізми розвитку бронхоспазму під впливом р-блокаторів поки невідомі.

Роль p-адреноблокаторів у розвитку анафілактичного шоку можна представити в такий спосіб:

1) пригнічення продукції АМФ і зниження порогу чутливості базофілів обох типів до вивільнення медіаторів анафілаксії;

2) пригнічення секреції ендогенного адреналіну (блокування Р2-адренорецепторів у синапсах) і перешкоджання позитивному впливу на серцевий м’яз ендогенного й екзогенного адреналіну (блокада Р, -адренореце пторів).

Лікування.

1. Якщо p-адреноблокатори необхідні, а у хворого — бронхіальна астма, варто призначити селективний р, -адреноблокатор. Крім того, в умовах стаціонару перші приймання препарату варто провести під контролем спірометрії в такому порядку:

1- й день — 1/10 дози препарату;

2- й день — 1/5 дози;

3- й день — 1/2 дози;

4- й день — повна доза препарату.

2. Якщо p-блокатор у вигляді очних крапель необхідно призначити хворому з бронхіальною астмою, рекомендують наступний діагностичний тест: закапують одну краплю 0,5 % розчину малеату тимололу в кожне око; через 20 хв закапування повторюють.

До закапування і через 15, ЗО, 60 і 120 хв після нього проводять аускультацію легенів, підраховують пульс, вимірюють артеріальний тиск, проводять спірометричні виміри.

На думку авторів, кращим селективним р,-адреноблокатором є бетаксолол.

3. Якщо у хворого під впливом р-адреноблокаторів розвинувся анафілактичний шок, рефрактерний до адреналіну, рекомендують використовувати ізопреналін, допамін або глюкагон, а також інфузії значних кількостей кровозамінників (до 6—7 л).

У хворих із виявленою гіперчутливістю до p-блокаторів насамперед варто відмовитися від проведення шкірних тестів і спроб десенсибілізації як профілактичних заходів.

За необхідності хірургічного втручання варто перервати приймання p-адреноблокаторів за 48 год до операції.

У разі розвитку контактної екземи під впливом очних крапель p-адреноблокаторів відбувається елімінація. Варто пам’ятати про високий ризик рецидиву екземи в разі використання іншого локального р-адреноблокатора.

АЛЕРГІЯ ДО М’ЯЗОВИХ РЕЛАКСАНТІВ

Для проведення загальної анестезії широко застосовують групу препаратів під загальною назвою “м’язові релаксанти”: суксаметоніум, векуроніум, панкуроніум, цизатракуріум, атракуріум, мівакуріум, рокуроніум.

752

Частота алергійних реакцій, що розвиваються під впливом м’язових релаксантів (міорелаксанти), досить значна: 60—70 % усіх реакцій, що з’являються під час проведення загальної анестезії. На 10 000 загальних анестезій спостерігають один випадок анафілак-тичного шоку; 10 % із усіх випадків анафілактичного шоку виявляються летальними.

Найчастіше (80 % випадків) алергійні реакції на м’язові релаксанти розвиваються в жінок і осіб, в анамнезі яких є вказівки на подібні реакції. Атопію не відносять до факторів ризику.

Клінічні прояви гіперчутливості до м’язових релаксантів поділяють на наступні групи:

1) загальні — колапс, тахікардія, аритмія, зупинка серця;

2) респіраторні — бронхоспазм;

3) шкірні — почервоніння, загальна еритема, дифузна кропив’янка, ангіоневротичний набряк;

4) кишкові — діарея;

5) гематологічні — ДВЗ-синдром.

Для діагностування гіперчутливості до міорелаксантів рекомендують застосовувати шкірне тестування: внутрішньошкірний тест і ргіск-тест.

Рекомендовані концентрації нерозведених препаратів для проведення внутрішньошкірного тесту, мкг/мл: суксаметоніум — < 100; панкуроніум — < 200; рокуроніум — <100; мівакуріум— < 2; векуроніум — < 400; атракуріум — < 10; цизатракуріум — < 200.

Крім того, розроблено RAST-метод для визначення специфічних IgE-антитіл до кураре і суксаметоніуму.

Застосовують також метод in vitro специфічного вивільнення гістаміну під впливом міорелаксантів.

Серед механізмів, на яких грунтуються реакції на міорелаксанти, фігурують як опосередковані специфічними IgE-антитілами (справжні алергійні), так і не пов’язані з IgE (псевдоалергійні). Однак у будь-якому разі розвивається дегрануляція базофілів обох типів із вивільненням відомих медіаторів і розвитком клінічних проявів.

Варто зважати, що специфічні IgE-антитіла до міорелаксантів можуть давати перехресні реакції з різними анестетиками, які містять кураре.

Здатність впливати на мембрану мастоцитів й індукувати їхню дегрануляцію багато в чому пов’язана зі структурою молекули міоре-лаксанту, до складу якої входить іон четвертинного амонію. Так звані рухливі молекули препаратів із простим вуглецевим зв’язком, наприклад суксаметоніум, здатні інтенсивніше стимулювати сенсибілізовані мастоцити до вивільнення медіаторів, ніж препарати з “ригідною” молекулою (наприклад панкуроніум). Варто пам’ятати, що у хворих з алергією до міорелаксантів можуть з’являтися перехресні реакції з іншими препаратами, до складу яких належить іон четвертинного амонію (деякі антигіпертензивні препарати, антисептики, антибіотики, косметичні препарати й мила).

Лікування. Насамперед рекомендують використовувати міоре-лаксанти, такі як панкуроніум, а не препарати, подібні до суксаме-тоніуму.

На жаль, дотепер не розроблено високоінформативний тест, за допомогою якого можна було б проводити скринінг-тестування загальної популяції хворих, яким має бути введено міорелаксанти.

Водночас у хворих з анафілактичною реакцією на міорелаксанти в анамнезі рекомендують проводити передопераційне шкірне тестування з усіма міорелаксантами.

Якщо результат шкірного тесту позитивний, даний препарат використовувати заборонено.

У разі негативного результату нашкірного тесту препарат можна використати (зазначають високу інформативність негативного результату).

Установлено, що превентивна терапія не гарантує пригнічення анафілактичної реакції у хворих із гіперчутливістю до міорелаксантів.

Клінічна імунологія та алергологія: Підручник Г.М. Драннік