РОЗДІЛ 40. АНАФІЛАКТИЧНИЙ ШОК

Анафілактичний шок (анафілаксія, анафілактична реакція, системна анафілаксія, АШ) — це системна алергійна реакція негайного типу, що з’являється внаслідок швидкого масивного IgE-опосередкованого виділення медіаторів із тканинних базофілів (лаброцитів) і базофілів периферійної крові в разі повторного контакту організму з антигеном (алергеном).

Спочатку анафілаксію вважали сугубо експериментальним феноменом. Уперше її описали Р. Portier і С. Richety 1902 р., спостерігаючи в собак незвичайну, іноді смертельну реакцію на повторне введення їм екстракту із щупальців актиній; вони й дали назву цій реакції — «анафілаксія» (від грец. ana — зворотний і philaxis — захист). Дещо пізніше, у 1905 р., російський учений Г.П. Сахаров описав розвиток подібної реакції в морських свинок у разі повторного введення їм конячої сироватки. Далі аналогічні реакції стали описувати в людей і називати їх «анафілактичний шок». Термін «анафілактоїдна реакція» застосовують у тих випадках, коли виділення медіаторів із базофілів обох типів не пов’язане з утворенням комплексу специфічний IgE — алерген, а зумовлене впливом гістаміну на клітини лібераторів. Отже, АШ є системним проявом анафілаксії, яка ґрунтується на алергійній реакції негайного типу.

ПАТОМОРФОЛОГІЯ

Під час розтину тіл померлих від АШ виявляють наступні морфологічні зміни:

1. Набряк верхніх дихальних шляхів (гортані) незапального характеру.

2. Бронхоспазм нижніх дихальних шляхів, що супроводжується посиленням секреції слизу, набряком підслизового прошарку, судинним застоєм й еозинофільною інфільтрацією.

50*

788

3. Набряк легенів, іноді легенева кровотеча й ателектаз.

4. Посилення судинної проникності з виходом плазми із судинного русла, розширення периферійних судин, ішемія міокарда.

5. Збільшення печінки, селезінки й стовщення стінки кишок.

6. Набряк шкіри (дерми) і розширення судин.

7. У разі відстроченого смертельного наслідку — ішемічні зміни в серці, кишках, нирках тощо. У більшості померлих (70 %) переважали порушення в органах дихання, у частини (25 %) — у серцево-судинній системі. У 15 % випадків на аутопсії не вдавалося виявити істотних патологічних порушень. Припускають, що в цих випадках смерть наставала внаслідок порушень ритму серця.

ПАТОГЕНЕЗ

Патофізіологічні механізми АШ зумовлені переважно фізіологічними й фармакологічними ефектами швидкого виділення преформованих і знову синтезованих медіаторів у значних кількостях із тканинних базофілів (лаброцитів) і базофілів крові.

Розрізняють два головних механізми дегрануляції значної кількості тканинних базофілів (лаброцитів):

1) lgE-залежний (дійсно алергійний);

2) незалежний від IgE (псевдоалергійний).

lgE-залежна дегрануляція ініціюється специфічними алергенами, які, потрапивши до організму, зв’язуються з молекулами IgE, фіксованими на поверхні базофілів обох типів. Як відомо, фіксація IgE відбувається за рахунок існування на поверхні мастоцитів спеціального рецептора високої афінності до Fc-фрагмента IgE (FceRI). Нижче наведено приклади алергенів, роль яких у розвитку дійсно алергійного АШ доведено.

Алергени, роль яких у розвитку дійсно алергійного

(ідЕ-залежного) АШ доведено

Повні білкові антигени.

1. Харчові — яйця, коров’яче молоко, горіхи, ракоподібні, молюски, бобові.

2. Отрути — бджоли, оси тощо.

3. Вакцини — кору, грипозна, правцева.

4. Гормони — інсулін, кортикотропін, тиреотропін.

5. Антисироватки — коняча, антитимоцитарна, антилімфоцитар-ний глобулін, проти отрут.

6. Ферменти — стрептокіназа, хемопапаїни.

7. Латекс — хірургічні рукавички, ендотрахеальні трубки.

8. Алергенні екстракти — домашній пил, лупа тварин, пилок трав.

Гаптени.

1. Антибіотики — пеніцилін, цефалоспорини, м’язові релаксанти.

2. Вітаміни — тіамін.

3. Цитостатики — цисплатин, циклофосфамід, цитозину арабі-нозид.

4. Опіати.

Полісахариди.

1. Декстран.

2. Залізовмісний декстран.

3. Полігемін.

Зв’язування специфічного алергену з IgE формує сигнал, що передається через FceRI і «вмикає» біохімічний механізм активації мембранних фосфоліпідів із продукцією інозитолтрифосфату й діацилгліцеролу, активації фосфокінази з наступним фосфорилю-ванням різних цитоплазматичних білків. Вони змінюють співвідношення цАМФ і цГМФ, що призводить до посилення утримування цитозольного Са2+. Унаслідок описаних змін гранули базофілів обох типів переміщуються до поверхні клітин; мембрани гранул і мембрана клітин зливаються, і вміст гранул викидається в позаклітинний простір, тобто, на цьому етапі настає дегрануляція вмішених у гранулах так званих преформованих біологічно активних речовин, шо мають протизапальні властивості. Головним із них є гістамін, який зумовлює розширення судин; підвищення судинної проникності з виходом плазми із судинного русла в тканини й розвитком набряку; спазм бронхів; гіперсекрецію слизу в бронхах і соляної кислоти в шлунку; посилення перистальтики кишок; посилення активності парасимпатичної нервової системи. Крім того, під впливом гістаміну посилюється експресія адгезивних молекул, зокрема Р-селектину, на поверхні ендотеліальних клітин.

Серед інших преформованих факторів, присутніх у гранулах базофілів обох типів, варто назвати триптази, хімази, карбоксипеп-тидазу А, гепарин, хемотаксичні фактори. Є дані, що в гранулах тканинних базофілів (лаброцитів) і базофілів крові як преформованих факторів можуть міститися ПНФ та ІЛ-4.

Після викиду преформованих факторів активовані тканинні базофіли й базофіли крові починають синтезувати й визволяти нові фактори, до яких належать, насамперед, продукти, що утворюються з мембранних фосфоліпідів (простагландини, лейкотрієни й ТАФ), а також значна кількість різних цитокінів — UI-3, UI-4, ІЛ-5, ІЛ-10, ГМ-КСФ, ІЛ-6 тощо.

790 ЧАСТИНА III. АЛЕРГОЛОГІЯ

Таблиця 81. Клітини та їхні медіатори, що беруть участь у патогенезі АНІ

Клітини

Медіатори

Моноцити- макрофаги

ІЛ-1, лейкотрієн В4, вільні радикали, ІЛ-6; ПНФ-а

В-Лімфоцити, плазматичні клітини

ТАФ, серотонін, вільні радикали

Тканинні базофіли (лаброцити) і базофіли периферійної крові

Гістамін, триптази-хімази, карбоксилептидаза А, гепарин, лейкотрієн С4, простагландин G2, ІЛ-4, ІЛ-5, IJI-3, ІЛ-10, ІЛ-6, ТАФ, ПНФ-а

Нейтрофіли

Еластаза, лейкотрієн В4, мієлопероксидаза

Еозинофіли

ТАФ, лейкотрієн С4, еозинофільний катіонний білок, еозинофільна пер-оксидаза, головний основний білок еозинофілів

Варто пам’ятати, що в патогенезі АШ беруть участь біологічно активні речовини, що виділяються й іншими клітинами імунної системи (табл. 81).

Щодо незалежної від IgE дегрануляції лаброцитів (псевдо-алергійний механізм), то в її реалізації, як відомо, беруть участь найрізноманітніші фактори. Нижче наведено фактори, що зумовлюють активацію базофілів обох типів.

Фактори, що іцдукують механізми активації

базофілів обох типів

I. IgE-залежні (дійсно алергійні) фактори.

Зв’язування специфічного алергену з IgE на поверхні лаброцитів і базофілів із наступною передачею активаційного сигналу всередину клітини через рецептор високої афінності до Fc-фрагмента IgE (FceRI).

II. Незалежні від IgE (псевдоалергійні) фактори.

1. Продукти комплементу — СЗа, С5а.

2. Хемокіни — МСР-1, МІР-1А, RANTES, ІЛ-8.

3. Інтерлейкіни — UI-3, ГМ-КСФ.

4. Лікарські препарати — опіати, цитостатики, аспірин, нестероідні протизапальні, радіоконтрастні речовини, міорелаксанти.

5. Аутоантитіла до IgE.

6. Аутоантитіла до FceRI.

7. Фізичні фактори.

8. Холод, ультрафіолетове опромінення, фізичне навантаження.

КЛІНІЧНА КАРТИНА І ЛІКУВАННЯ

Клінічно АШ характеризується генералізованими реакціями, що швидко розвиваються: свербіж, кропив’янка, ангіо-невротичний набряк (особливо набряк гортані), артеріальна гіпотензія, свистяче дихання і бронхоспазм, нудота, блювання, біль у животі, пронос, скорочення мязів матки і (або) порушення функції серця (у тому числі аритмія). Такі клінічні прояви можуть бути моносимптомними або в різних комбінаціях і зазвичай розвиваються відразу після впливу подразника. Однак варто пам’ятати про можливість появи ознак і симптомів АШ через 30—60 хв після впливу, а в деяких випадках — більше ніж через годину. Прояви АШ можуть бути затяжними і по-різному реагують на лікування. Іноді перебіг АШ має двофазовий характер. За такої ситуації ранні симптоми або спонтанно, або після лікування зникають, однак можуть знову з’явитися через декілька годин. Звичайно тяжкість АШ залежить від дози подразника, однак описано випадки розвитку тяжких реакцій після впливу незначних кількостей алергену у високочутливих осіб (анафшактоїдні реакції залежать від системного впливу провокувальних агентів, кількість яких при цьому значно більша, ніж та, що здатна спричинити анафілаксію).

Для визначення природи клінічної картини, проведення диференціальної діагностики й ідентифікації специфічної причини АШ надзвичайно важливий правильно зібраний анамнез.

Із самого початку контакту з хворим необхідно з’ясувати принаймні два питання:

1. Чи зумовлена клінічна картина саме анафілактичною реакцією або якоюсь іншою?

2. Чи існує причинно-наслідковий взаємозв’язок між реакцією та ідентифікувальним агентом?

Оскільки більшість анафілактичних реакцій з’являється відразу після контакту з алергеном, анамнез має бути сконцентровано на встановленні можливих причинних агентів, що впливали на хворого безпосередньо перед реакцією. Може виявитися корисною інформація від членів родини, друзів, інших осіб, яка особливо важлива у разі знепритомнення хворого при анафілактичній реакції. Важлива інформація від медичних працівників, які лікували хворого, включаючи документацію щодо явних клінічних проявів реакції, дихання, пульсу й температури тіла, проведеного лікування й відповіді

792.

на нього. Необхідно звертати увагу на кожний епізод анафілаксії у хворих із рецидивами.

Анафілактичні реакції можуть варіювати від помірних до тяжких. Зазвичай вони з’являються через кілька хвилин після впливу причинного агента й прогресують вибухоподібно. Як правило, до первинних ознак належать відчуття близької смерті, генералізованого тепла або припливу крові до обличчя з шумом у вухах або свербежем шкіри, особливо долонь рук і (або) підошов, а також губ і ділянки статевих органів. Скарги на відчуття клубка і напруження у горлі, хрипкий голос або утруднення під час ковтання, дихальний стридор, відчуття стиснення в грудях. Свистяче або скорочене дихання мають насторожити медперсонал щодо можливого розвитку критичного стану у хворого, який вимагає надання невідкладної допомоги для усунення АШ.

До інших проявів анафілаксії (анафілактоїдної реакції), шо потребують негайного діагностування й відповідного лікування, належать кардіоваскулярні симптоми (запаморочення, непритомний стан і сильне серцебиття), абдомінальні симптоми (здуття живота, нудота, блювання й тенезми), симптоми ураження верхніх дихальних шляхів (закладеність носа, ринорея й чхання).

Відомо, шо за частотою смертельних наслідків, спричинених АШ, перше місце (74 %) займають респіраторні порушення, друге (24 %) — серцево-судинні.

Під час огляду хворого необхідно звернути увагу на наступні ознаки: почервоніння обличчя; кропив’янку; набрякання губ, піднебінного язичка, язика або інших ділянок; свистяче дихання на видиху і (або) стридор на вдиху; ціаноз й артеріальну гіпотензію. Особливо важливим для лікаря є негайне оцінювання стану серцевої й дихальної систем щодо виявлення обструкції дихальних шляхів, бронхоспазму або шоку.

Під час лабораторного дослідження специфічні IgE-антитіла на підозрюваний алерген можна виявити за допомогою шкірних тестів і (або) імунолабораторних проб. Шкірне тестування є методом вибору при АШ на отруту від укусів комах або пеніцилін (анафілак-тоїдні реакції, за визначенням, з’являються незалежно від IgE-антитіл, тому їх не можна виявити за допомогою шкірних тестів або імунолабораторних проб).

Лабораторні дослідження можуть допомогти встановити діагноз анафілаксії або відрізнити її від інших захворювань (звичайно, якщо на це є час). За підозри на карциноїдний синдром або феохромоцитому необхідно перевірити рівень серотоніну крові (5-гідрокситриптамін), 5-оксиіндолоцтової кислоти (5-НІАА) у сечі,

катехоламінів. Якщо хворого спостерігають невдовзі після появи анафілаксії, необхідно визначити рівень гістаміну в плазмі крові й сечі (чи метаболітів гістаміну) або триптази сироватки. Рівень гістаміну в плазмі крові досягає максимуму на 10—15-й хвилині й повертається до вихідного рівня через ЗО—60 хв. У сечі рівень гістаміну і його метаболітів залишається підвищеним протягом тривалішого часу, і його визначення може бути інформативнішим.

Останніми роками для підтвердження анафілаксії застосовують метод визначення рівня р-триптази.

p-Триптаза — це нейтральна протеаза, що зберігається в секреторних гранулах тканинних базофілів людини й виділяється ними під час дегрануляції. У нормі в крові p-триптаза не визначається (< 1 нг/мл). Підвищені рівні p-триптази в крові свідчать, що відбувається активація тканинних базофілів із виділенням медіатора або під впливом IgE (і тоді це — анафілаксія), або під впливом лібераторів (і тоді це — анафілактоїдна реакція). Що тяжче перебігає реакція, то більша ймовірність підвищення рівня р-триптази сироватки.

Рівень триптази сироватки не підвищується при деяких анафілак-тоїдних реакціях, що не супроводжуються активацією тканинних базофілів (наприклад, у разі активації комплементу). Рівень Р-триптази сироватки досягає піка через 1—2 год після початку анафілаксії, а потім знижується з періодом напіврозпаду близько 2 год. Підвищений рівень p-триптази можна використовувати для диференціації анафілаксії від інших явищ із подібними клінічними характеристиками, особливо при артеріальній гіпотензії. Найінфор-мативнішим є визначення рівня триптази сироватки через 1—1,5 год після появи симптомів, але залежно від максимального рівня триптази підвищену кількість її іноді виявляють через 6—12 год.

Персонал кожного закладу, де працюють з препаратами, на які може розвинутися анафілактична реакція (насамперед медикаментозна алергія), повинен мати в своєму розпорядженні наступне устаткування й медикаменти для надання допомоги:

1. Стетоскоп і сфігмоманометр.

2. Турнікети, шприци, голки для підшкірних і внутрішньовенних інфузій.

3. Розчин адреналіну гідрохлориду 0,1 %.

4. Кисень і устаткування для його подавання.

5. Розчини для внутрішньовенних інфузій і відповідне устаткування.

6. Пероральні повітропроводи.

7. Дифенгідрамін (димедрол).

794

8. Бронхолітичні засоби для введення внутрішньовенно або шляхом інгаляції.

9. Кортикостероїди для внутрішньовенного введення.

10. Судинозвужувальні засоби.

11. Засоби для підтримання серцевої діяльності.

Вважають, що правильне застосування перелічених вище

устаткування й лікарських засобів професійно підготовленим персоналом забезпечить ефективне первинне лікування в більшості (якщо не в усіх) випадків гострих анафілактичних реакцій.

Рекомендують наступну стратегію лікування при АШ (у разі потреби вона може бути модифікована):

1. Діагностувати наявність або підозру на наявність АШ.

2. Надати хворому горизонтального положення тіла з піднятими нижніми кінцівками.

3. Часто (кожні 2—5 хв) перевіряти параметри життєво важливих функцій.

4. Уводити 0,1 % розчин адреналіну гідрохлориду: дорослим — 0,01 мл/кг до максимальної дози 0,2—0,5 мл кожні 10—15 хв за необхідності; дітям — 0,01мл/кг до максимальної дози 0,2—0,5 мл підшкірно або внутрішньом’язово, за необхідності — повторювати кожні 15 хв, аж до двох доз. Адреналін як активатор а- і р-адрен-ергічних рецепторів залишається першим препаратом вибору при лікуванні АШ. Вплив адреналіну на а-адренорецептори сприяє звуженню судин і зниженню проникності мембрани капілярів. У свою чергу, впливаючи на p-адренорецептори, адреналін усуває спазм гладеньких м’язів дихальних шляхів. Крім того, підвищуючи рівень АМФ у клітинах, адреналін тим самим пригнічує процес дегрануляції тканинних базофілів.

5. Давати кисень зазвичай 8—10 л/хв; нижчі концентрації можуть бути достатніми для хворих із хронічним обструктивним ураженням легенів.

6. Підтримувати вільну прохідність дихальних шляхів.

7. Уводити антигістамінні препарати: дорослим — 25—50 мг дифенгідраміну (димедролу), дітям — 1—2 мг/кг, зазвичай парентерально.

8. Якщо АШ розвинувся після ін’єкції лікарського препарату, ввести 0,15—0,3 мл 0,1 % розчину адреналіну гідрохлориду в місце попередньої ін’єкції, щоб інгібувати наступну абсорбцію введеного препарату.

9. За наявності некерованої артеріальної гіпотензії або персис-тенції бронхоспазму в разі надання допомоги в амбулаторних умовах хворого необхідно госпіталізувати.

10. При артеріальній гіпотензії внутрішньовенно вводити запов-нювальні розчини, застосовувати судинозвужувальні засоби.

11. При лікуванні бронхоспазму переважно застосовувати (32-агоніст з інтервалами або безперервно; можливе застосування еуфіліну внутрішньом’язово (1—2 мл 24 % розчину) або внутрішньовенно повільно (10 мл 2,4 % розчину).

12. Вводити 5 мг/кг гідрокортизону (або близько 250 мг) внутрішньовенно (у помірно виражених випадках можна дати 20 мг преднізолону перорально). Основна мета — знизити ризик рецидиву або подовження анафілактичної реакції. За необхідності ці дози можна повторювати кожні 6 год.

13. У рефрактерних випадках, якщо відсутній вплив адреналіну, наприклад, через те, що хворий одержував р-адреноблокатор, рекомендують ввести внутрішньовенно одноразово 1 мг глюкагону; за необхідності можна вводити безперервно 1—5 мг глюкагону за 1 год.

14. Хворим, які одержують p-адреноблокатор і не реагують на адреналін, глюкагон, внутрішньовенні розчини й іншу терапію, іноді призначають ізопротеренол (р-агоніст із характеристиками не а-агоніста). Варто враховувати, що ізопротеренол хоч і здатний гальмувати зниження скоротливої здатності міокарда, спричинене р-адреноблокаторами, однак він може посилити артеріальну гіпотензію, зумовивши периферійну вазодилатацію, а також спричинити розвиток аритмії серця й інфаркту міокарда. Саме тому необхідний контроль за діяльністю серця.

15. Медичні заклади, в яких можливий розвиток у хворих АШ, повинні проводити періодичні навчальні заняття медичного персоналу з діагностики й лікування цього стану.

У деяких країнах працівники охорони здоров’я, які обслуговують загальноосвітні школи, проводять спеціальні освітні програми щодо профілактики й лікування АШ, призначені для підготовки вчителів, обслуговуючого персоналу, працівників харчоблоків. Більше того, вони зобов’язані видавати школярам із груп ризику пам’ятки для особистого користування з передбачуваною тактикою поведінки.

На схемі 22 зображений алгоритм рекомендованого лікування АШ (Nickolas і співавт., 1998. — J. Allergy Clin. Immunol., 1998,—

V. 101. — N6. — Р. 2).

Надзвичайно важливо якнайшвидше за клінічною картиною встановити (хоча б приблизно) діагноз АШ. Як правило, динаміка симптомів така:

а) у хворого спочатку з’являється еритема або свербіж, що прогресують до кропив’янки й ангіоневротичного набряку, які супроводжуються відчуттям наближення смерті;

796

Схема 22. Алгоритм лікування при гострій анафілаксії

б) потім приєднуються запаморочення або непритомний стан з артеріальною гіпотензією або без неї;

в) і (або) з’являються диспептичні явища, включаючи нудоту, блювання, тенезми й пронос.

Обструкція верхніх відділів дихальних шляхів може проявитися захриплістю голосу, дисфонією або утрудненим диханням; нижніх

відділів — стридором і напруженням м’язів грудної клітки. Крім того, часто спостерігається свербіж у носі, очах, піднебінні. У деяких випадках першою ознакою анафілаксії може бути знепритомнення або навіть конвульсії.

У разі виявлення ознак АШ необхідно оцінити стан верхніх і нижніх відділів дихальних шляхів (набряк, стридор, задишка, апное), серцево-судинної системи (артеріальна гіпотензія або непритомність), травного тракту (блювання й пронос), а також стан свідомості.

Симптоми гострої системної анафілаксії різноманітні. Наприклад, анафілаксія може проявитися нез’ясованим синкопе, гострим серцевим нападом або раптовою смертю, а також кропив’янкою, ангіоневротичним набряком, задишкою, стридором, диспепсією або артеріальної гіпотензію. АШ варто диференціювати від гострої кропив’янки, ангіоневротичного набряку, БА, синдрому гіпервенти-ляції або нападу паніки, вазовагального кризу, ішемічної хвороби серця, аритмії серця, карцино’їдного синдрому й мастоцитозу.

Треба постійно пам’ятати, що у хворого з гострою системною анафілаксією загрозливі для життя симптоми можуть розвинутися протягом декількох хвилин після початку реакції. До них належать: стридор, порушення дихання, свистяче дихання, артеріальна гіпотензія, аритмія серця, знепритомнення й шок. Такі хворі потребують негайної допомоги й лікування (насамперед введення адреналіну, антигістамінних препаратів і кортикостероїдів).

Якщо перебіг анафілаксії набуває загрозливого для життя характеру, крім негайного введення адреналіну необхідно вжити інших термінових заходів для підтримання роботи серця, стану дихальних шляхів. У разі порушення діяльності серця або дихання необхідно їхнє відновлення. Може знадобитися дихальний апарат або трахеотомія для підтримання дихання. Хворому варто дати кисень. У разі артеріальної гіпотензії хворому призначають судинозвужувальні препарати і вводять внутрішньовенно значну кількість рідини, щоб компенсувати периферійну вазодилатацію і втрату внутрішньосудинної рідини. Бронхоспазм усувають за допомогою інгаляційних бронходилататорів та еуфіліну.

Хворим із загрозливим для життя АШ, які слабко реагують на первинні дози адреналіну, потрібні частіші або значніші дози. Якщо хворий не реагує на кілька доз підшкірних уведень адреналіну, можна вдатися до внутрішньовенного його введення (із розрахунку 0,5 мл 0,1 % розчину в 100—200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду). У хворих, яким вводять внутрішньовенно адреналін, необхідний контроль за роботою серця, диханням і артеріальним тиском.

798

Під час лікування хворих з АШ необхідно визначити, чи є клінічна відповідь на лікування повного. У разі ж часткової відповіді на лікування або за підозри на біфазову анафілактичну реакцію потрібний постійний контроль. Антигістамінні препарати можуть бути ефективними при анафілаксії, особливо за наявності таких її симптомів, як кропив’янка, ангіоневротичний набряк або в обох випадках. Н2-Блокатор, застосовуваний разом із Н,-блокатором, можна використовувати при артеріальній гіпотензії, стійкій до адреналіну. Кортикостероїди (наприклад 200 мг гідрокортизону внутрішньовенно) можуть знизити ризик рецидиву або затяжної анафілаксії.

Хворі з анафілаксією не завжди можуть адекватно реагувати на разову ін’єкцію адреналіну, що характеризується швидким початком, але короткою тривалістю дії. Водночас виділення медіаторів з ефекторних клітин (наприклад базофілів обох типів) може бути пролонгованим, зумовлюючи біфазову або затяжну анафілактичну реакцію. Тому хворі, які одержують адреналін для лікування АШ, можуть одужати неостаточно, тобто, потім їхній стан знову погіршується. Можуть знадобитися додаткові дози адреналіну, в тому числі для внутрішньовенного введення.

Хворі, які одержують p-адреноблокатори і не реагують на адреналін і на поповнення рідини, можуть відреагувати на глюкагон. Хворі, які одержують інгібітори АПФ-І, піддаються значному ризику появи анафілаксії. Є повідомлення про хворих, які отримували АПФ-інгібітор і не реагували на адреналін, але відреагували на введення ангіотензинаміду.

Хворі із сильними проявами анафілаксії в разі ураження верхніх і (або) нижніх відділів дихальних шляхів можуть відреагувати на вдихувані р-агоністи. Аерозольні р-агоністи особливо ефективні в тих випадках, коли анафілаксія пов’язана з бронхоспазмом і не реагує на адреналін.

Якщо хворий адекватно не реагує на адреналін, необхідно його госпіталізувати й вжити заходів щодо врятування його життя.

У хворих з явищами АШ може виникнути ризик появи запіз-нілих реакцій. Тому бажані спостереження й моніторинг за ними у медичному закладі (деякі автори наполягають на обов’язковій госпіталізації всіх хворих, навіть із підозрою на анафілаксію).

Після первинного лікування з приводу гострих проявів анафілактичної реакції хворий повинен перебувати під ретельним контролем через можливість рецидиву. Контроль за хворим означає повне обстеження й складання плану тривалого лікування. Алерголог/ імунолог повинен детально оцінити клінічну картину, скоорди

нувати лабораторні й алергологічні дослідження, визначити ризик і ефективність терапевтичних заходів і дати пораду хворому щодо запобіжних заходів.

Хворі мають перебувати під спостереженням алерголога/імунолога в усіх випадках, коли:

1. Діагноз сумнівний або неповний.

2. Симптоми рецидивують або не піддаються контролю.

3. Необхідна допомога під час оцінювання дії призначених лікарських засобів або побічних ефектів.

4. Потрібна допомога в лікуванні або дотриманні вказівок лікаря.

5. Потрібна допомога в разі постановки шкірного тестування, IgE-опосередкованих реакцій або ідентифікації алергійних тригерів.

6. Хворий є кандидатом на специфічну імунотерапію.

7. Хворий потребує щоденних препаратів для профілактики.

В. Хворий потребує інтенсивного навчання вжиттю запобіжних заходів або лікуванню.

9. Необхідна допомога з дотримання режиму й схеми лікування.

10. Необхідна допомога щодо нової терапії.

11. Не досягнуто мети лікування.

12. Анафілаксія ускладнюється іншим патологічним станом.

13. Анафілаксія ускладнюється психологічними факторами.

14. Хворий потребує надання консультації.

Надзвичайно важливою проблемою є доля хворих, в анамнезі яких були ті чи інші симптоми анафілактичної реакції. На схемі 23 наведено рекомендований алгоритм первинної оцінки хворих з анафілаксією в анамнезі. Ретельне й повне вивчення анамнезу хворих, які знають або припускають, що в них була анафілактична реакція, може виявити такі її симптоми, як кропив’янка, ангіоневротичний набряк, приплив крові до обличчя, свербіж, обструкція верхніх або нижніх відділів дихальних шляхів, диспепсія, непритомність, артеріальна гіпотензія, запаморочення.

Насамперед таких хворих варто направити на консультацію до алерголога/імунолога.

Під час диференціальної діагностики необхідно пам’ятати про стани, що можуть мати подібну до анафілаксії клінічну картину. До них належать:

а) нейрокардіогенна непритомність;

б) синдроми, що можуть бути пов’язані з припливами крові (наприклад метастатичний карциноїд);

в) синдроми, що з’являються після їди;

г) системний мастоцитоз;

800

д) порушення психіки у вигляді нападів паніки або синдром порушення функції голосових зв’язок;

е) ангіоневротичний набряк (наприклад спадкова його форма); є) інші види шоку (наприклад кардіогенний);

ж) інші кардіоваскулярні або респіраторні симптоми.

Схема 23. Алгоритм первинної оцінки хворого з анафілаксією в анамнезі

Під час детального й повного опитування можна припустити специфічну причину анафілаксії: укус комах, продукти, лікарські препарати (наприклад пеніцилін), алергенні вакцини, біопрепарати (наприклад інсулін), вакцини (наприклад на основі яєць), тест-діагностичні матеріали (наприклад радіоконтрастні), латекс, сім’яна рідина або фізичне навантаження. У разі підтвердження й ідентифікації причини анафілаксії корисними можуть також виявитися щоденники хворих, ведення яких можна вважати обов’язковим.

Шкірне тестування, визначення in vitro специфічних IgE-антитіл і (або) провокаційні тести можуть бути корисними під час з’ясування причини анафілаксії.

Однак у деяких випадках клініцист може прийняти рішення продовжити лікування на підставі лише анамнезу й фізикального обстеження, без застосування зазначених вище методів виявлення специфічних причин анафілаксії.

Наприклад, клінічний анамнез анафілаксії на специфічний агент може бути настільки вираженим, що тестування не потрібне (або небезпечне). І навпаки, прояви анафілаксії можуть бути помірними або слабковираженими, і тоді лікування можна продовжити і без тестування. Тестування може не знадобитися і за можливості легко і безпечно виконати профілактичні заходи.

Іноді може бути відсутня можливість проведення тестування за допомогою реагентів на підозрюваний алерген або виникає сумнів щодо точності тесту. Крім того, у хворих з анафілаксією провокаційні тести (і меншою мірою шкірні тести) можуть бути небезпечними.

Шкірна проба чутливіша, ніж тестування in vitro, і є діагностичною процедурою вибору в разі визначення найімовірніших причин анафілаксії (наприклад пеніцилін, укуси комах, продукти). Для одержання вірогідних даних щодо агентів, які спричинюють анафілаксію, важливо використовувати правильну методику шкірного тестування. За можливості варто застосовувати стандартизовані алергенні екстракти. Якщо екстракт для шкірного тестування не стандартизований, клінічна інформативність результатів може бути неточною. Шкірні проби треба проводити під контролем лікаря, який має великий досвід у виконанні цієї процедури за наявності медикаментів і відповідного устаткування з надання невідкладної допомоги.

Точність тестування in vitro залежить від надійності методу, здатності інтерпретувати результати й наявності стандартизованих алергенів для тестування.

Якщо тести на специфічні IgE-антитіла (тобто, шкірна проба, проби in vitro або обидві проби) не дають змоги з цілковитою впев-

51 — 6-1765

802

неністю стверджувати про причину анафілаксії, можна розглянути варіант проведення провокаційних проб із передбачуваним агентом. Провокаційні проби з підозрілими агентами повинні обережно виконувати досвідчені люди, експерти.

На цій стадії обстеження хворого дуже важливо розглянути пускові фактори і діагнози. Необхідно зважати на історію хвороби й результати досліджень. Потрібно провести подальше тестування на специфічні IgE-антитіла. До лабораторних досліджень, що можна для цього застосовувати, відносять визначення рівня триптази в сироватці крові, а також 5-гідроксиіндолоцтової кислоти в сечі, метилгістаміну й катехоламінів.

Ідіопатична анафілаксія є діагнозом, який можна встановити тільки після розгляду інших причин анафілаксії і проведення диференціальної діагностики.

Якщо доведено наявність фактора, що спричинив анафілаксію (наприклад продукти, медикаменти або укуси комах), необхідно навчити хворих поводженню з тими агентами, які в майбутньому можуть зумовити анафілактичні реакції, і вжиттю заходів для запобігання їм.

Хворі з анафілактичними реакціями на продукти повинні навчитися читати маркірувальні етикетки з вказівкою на харчові інгредієнти, щоб ідентифікувати продукти, яких їм варто уникати. Хворих з анафілаксією на лікарські препарати необхідно інформувати про всі перехреснореагуючі препарати, небезпечні для них. Хворим з анафілактичною реакцією на укуси комах необхідно вживати запобіжних заходів, щоб знизити такий ризик. Якщо анафілаксію зумовлено впливом несприятливих факторів і хворі перебувають поза досяжністю медичного закладу, вони повинні мати з собою адреналін для самостійного введення, а також — антигістамінні засоби й ГКС, які можна використовувати на додаток до адреналіну. Хворим також можна рекомендувати мати при собі ідентифікаційні карти або браслети із зазначенням схильності до анафілаксії й агента, що її спричинює. Варто пам’ятати, що у хворих, які приймають інгібітори АПФ або p-блокатори, підвищений ризик розвитку анафілактичних реакцій.

Анафілактичний шок — це стан, що потенційно загрожує життю, рецидиву якого необхідно запобігати всіма можливими заходами. Щодо цього велике значення має співробітництво алерголога/імуно-лога й самого хворого.

Активне залучення алерголога/імунолога до ідентифікації підозрілого агента, навчання хворого запобіжним заходам, забезпечення невідкладного лікування, можлива специфічна імунотерапія або

десенсибілізація могли б знизити захворюваність і смертність від анафілаксії.

За першої підозри на анафілаксію або анафшактоїдні реакції варто наполегливо рекомендувати хворому якнайшвидше проконсультуватися в алерголога/імунолога. Анафшактоїдні реакції можна запідозрити в період появи в хворого вперше одного або кількох симптомів: кропив’янки, почервоніння шкіри, свербежу та ангіоневротичного набряку, судинного колапсу, утрудненого дихання, диспепсії і порушення роботи серця, що швидко розвиваються після впливу пускового агента. Роль алерголога/імунолога особливо важлива, коли тригерний агент невідомий.

Дуже важливо виявити підозрілі агенти, якими можуть бути:

а) лікарські засоби (включаючи антибіотики, аспірин, нестероїдні протизапальні препарати, місцеві та загальні анестетики, інсулін, протамін і прогестерон);

б) вакцини, особливо на основі яєць;

в) компоненти крові або біологічні рідини (наприклад у-глобулін або сім’яна рідина);

г) діагностичний тестувальний матеріал (наприклад рентгеноконтрастні речовини);

д) продукти;

е) укуси комах;

є) латекс;

ж) алергенні екстракти.

До інших тригерів, менш доступних для ідентифікації, відносять фізичне навантаження, холод і сонячне світло. Як тільки визначено причинний фактор за допомогою анамнезу й відповідного тестування, алерголог/імунолог повинен навчити хворого запобіжним заходам, способам невідкладного лікування, а також ознайомити з перевагами профілактичного застосування специфічної імунотерапії.

АНАФІЛАКТИЧНІ РЕАКЦІЇ НА ВВЕДЕННЯ АЛЕРГЕННИХ ЕКСТРАКТІВ ПІД ЧАС ШКІРНОГО ТЕСТУВАННЯ І ПРОВЕДЕННЯ СПЕЦИФІЧНОЇ ІМУНОТЕРАПІЇ

Існує думка, що найчастіше анафілактичні реакції розвиваються при медикаментозній алергії й при алергії на продукти.

Щодо ризику смертельних наслідків анафілаксії після введення алергенних екстрактів під час проведення специфічної імунотерапії, то він дуже низький; ризик таких реакцій після шкірного тестування на алергію ще нижчий.

804

Підраховано, що в США роблять 7—10 млн ін’єкцій алергенних екстрактів на рік. Це означає, що кількість людей, які одержують специфічну імунотерапію або піддаються шкірному тестуванню, у цій країні дуже значна. У спеціальних оглядах зазначено, що в США з 1945 по 1984 рр. було зареєстровано 6 випадків смерті від анафілаксії у разі шкірного тестування і 24 — під час проведення специфічної імунотерапії. З 1985 по 1989 рр. ці самі показники становили відповідно 0 і 17 випадків.

Відсутність стандартизації алергенних екстрактів — одна з можливих причин анафілактичних реакцій.

Нестандартизовані алергенні екстракти звичайно забезпечені етикеткою із зазначенням або вмісту протеїну на мілілітр (PNU), або маси на одиницю об’єму. Жодна з цих етикеток із показниками концентрації не пов’язана з біологічною потенцією (алергенністю) екстракту. Тому безпечна й ефективна доза однієї серії нестан-дартизованого алергену не може бути прирівняна до іншої серії того самого нестандартизованого продукту. Більше того, різні виробники алергенних екстрактів використовують різну сировину або технологію, а маркірують екстракти однаково. Отже, існує можливість посилення системних реакцій, наприклад у разі використання нової серії екстракту або перенесення процедури імунотерапії з одного медичного закладу до іншого без повторної перевірки чутливості хворого з урахуванням алергенних матеріалів, що будуть використані під час наступної імунотерапії. Вважають, що існує менший ризик несприятливих реакцій у разі впливу стандартизованих алергенів через більшу передбачуваність їхньої потенції.

До факторів ризику розвитку системних реакцій під час специфічної імунотерапії належать:

а) нестабільна ГКС-залежна БА;

б) високий рівень алергійної реактивності, виявлений діагностичними тестами;

в) наявність в анамнезі системних реакцій на алергенну імунотерапію;

г) використання нової ампули алергенного екстракту;

д) наявність астматичних синдромів безпосередньо перед ін’єкцією алергенного екстракту;

е) супутнє лікування р-адреноблокаторами;

є) екстракти пилку, що можуть справляти особливу дію в періоди найбільшого впливу навколишнього середовища з аероалер-генами;

ж) швидке збільшення дози алергенного екстракту за високого ступеня чутливості хворого. Крім того, вважають, що хворі з вира-

женими симптомами алергії, гарячкою або інфекцією верхніх дихальних шляхів під час приймання алергенних екстрактів також може підвищитися ризик розвитку анафілактичних реакцій.

Щоб звести до мінімуму ризик розвитку системних реакцій під час шкірного тестування й специфічної імунотерапії у хворих зі схильністю до анафілактичних реакцій, рекомендують уживати наступних заходів;

1. Довести необхідність шкірної проби. Якщо таке тестування показане, потрібно провести його спочатку за допомогою ргіск-тесту, а потім — внутрішньошкірного методу.

2. Ретельно зважувати аргументи, що характеризують перевагу й ризик проведення специфічної імунотерапії. Щодо цього потрібно особливу увагу звертати на хворих із підвищеним ризиком розвитку анафілаксії.

3. Проводити специфічну імунотерапію під керівництвом спеціально навченого лікаря й кваліфікованого медичного персоналу з безпосереднім доступом до устаткування з надання невідкладної допомоги. Лікар, який проводить імунотерапію із застосуванням ін’єкцій, повинен розпізнати ранні симптоми й ознаки анафілаксії й надати невідкладну допомогу, якщо це необхідно. Кваліфікований медичний персонал зобов’язаний перебувати на місці, знати, як регулювати дозування алергенного екстракту, розпізнати й лікувати системні реакції й бути здатним відновлювати діяльність серця й дихання.

4. Спостерігати хворих, які отримали ін’єкцію алергенного екстракту, протягом не менше ніж 20 хв після неї, з оглядом ділянки уколу в присутності лікаря. Хворих оглядають перед наступною ін’єкцією алергену щодо виявлення реакцій або системних симптомів, що з’являються через 20—30 хв. Для більшої ефективності варто проінструктувати хворого.

5. Точно визначати інтервал між ін’єкціями алергенного екстракту з урахуванням зниження його дозування, якщо це відбувається між ін’єкціями пізніше терміну, визначеного схемою.

6. Регулювати дозування алергенного екстракту в разі появи симптомів анафілаксії.

7. Регулювати дозу екстракту в період розвитку інтенсивних локальних реакцій.

8. Використовувати більш низькі концентрації первинних алергенних екстрактів для хворих із підвищеною чутливістю, виявленою під час збирання анамнезу і (або) проведення шкірних проб на специфічні IgE-антитіла.

806

9. Обстежувати хворого з урахуванням загального медичного стану на період ін’єкції (наприклад, інфекція верхніх дихальних шляхів або загострення БА).

10. Вжити заходів щодо уникнення канцелярських помилок і помилок під час догляду за хворим.

Лікування анафілаксії, спричиненої введенням алергенних екстрактів, переважно таке саме, як і зумовленої іншими агентами.

Ще раз зауважимо, що особливої уваги потребують хворі з анафілаксією, які приймають p-адреноблокатори й інгібітори АПФ. Є дані про те, що в таких хворих ризик розвитку анафілактоїдних реакцій збільшується в 6 разів; крім того, можливий розвиток рецидивної анафілаксії. Такі хворі мають перебувати під тривалим наглядом через можливий пізній початок анафілактичних реакцій.

АНАФІЛАКТИЧНІ РЕАКЦІЇ НА ПРОДУКТИ

Відомо, що білки, які входять до складу багатьох продуктів і приправ, зумовлюють розвиток алергії і, як наслідок, можуть спричинювати анафілактичні реакції. Найбільшу кількість анафілактичних реакцій зумовлюють арахіс й інші бобові, горіхи, риба, краби, устриці, молоко і яйця, особливо в дітей. Не варто вважати, що в разі реакції на один вид продуктів обов’язково розвинеться така сама реакція й на інший. Перехресна реактивність може бути значнішою між продуктами й рослинами, здавалося б, зовсім не пов’язаними між собою (хрестовник луговий і диня, латекс і банан), ніж між продуктами явно однієї родини (бобові, арахіс і горох). Чутливість до латексу асоціюється з багаторазовою й різною харчовою чутливістю.

Як і в інших випадках, важливе значення для діагностики має докладно зібраний анамнез у хворих, які перенесли загрозливу для життя анафілактичну реакцію, що, можливо, була спричинена продуктами. Анамнез може бути недвозначним, якщо, наприклад, невдовзі після спожитого продукту з’являються симптоми анафілаксії. У високочутливих хворих анафілактичний шок може розвинутися навіть під час вдихання харчових алергенів; однак у більшості хворих з анафілаксією продукти, що спричинили реакцію, відразу можуть бути і не ідентифіковані. Якщо анафілаксія повторюється й підозрюється наявність харчової алергії, може стати необхідним складання списку інгредієнтів їжі, спожитої перед появою цих явищ, з метою пошуку спільних складових.

Анафілактичні реакції на продукти, як правило, з’являються відразу після їди. Потім симптоми можуть згаснути й знову з’явитися

через декілька годин. Крім того, можливий розвиток біфазової анафілактичної реакції.

Спізніла або пізня анафілактична реакція на продукти спостерігається винятково рідко і може виникнути головним чином через спізнілий акт дефекації.

За підозри на харчову алергію дуже важливо враховувати додаткові фактори, шо підвищують можливість розвитку анафілактичних реакцій, такі, наприклад, як фізичне навантаження після їди. Припускають, що вживання алкоголю також може підвищити шанс появи анафілактичних реакцій на продукти в хворих із харчовою алергією.

Для профілактики анафілактичних реакцій на продукти дуже важливим є своєчасне виявлення в хворого харчової алергії.

Нині до найінформативніших діагностичних тестів для виявлення харчової алергії відносять визначення специфічних IgE-антитіл до харчових алергенів (in vitro або за допомогою шкірного тесту), а також провокаційні проби на продукти. Визначення in vitro за допомогою RAST або ELISA специфічних IgE до харчових алергенів залишається найбезпечнішою процедурою, яку можна застосувати під час скринінгу на харчову алергію.

Якщо проводять шкірний тест, необхідно ретельно підготувати досліджуваний алергенний екстракт, особливо в тих випадках, коли стандартизовані харчові алергенні екстракти відсутні. Виконувати шкірний тест повинен досвідчений лікар у відділенні, оснащеному відповідним реанімаційним обладнанням і медикаментами.

У тих випадках, коли анамнез і діагностичне тестування дають однозначну відповідь, провокаційну пробу не проводять.

Якщо не можна виявити причину анафілактичної реакції, а підозра на харчову алергію залишається, іноді доводиться вдаватися до проведення провокаційної проби на продукти, тому що ідентифікація харчового алергену може в майбутньому врятувати життя хворого.

Починати постановку проби рекомендують із незначної кількості підозрілих продуктів і негайно припинити провокацію в разі появи перших симптомів алергійної реакції. Першою скаргою після провокації підозрілими продуктами часто (але не завжди) є свербіж тканин ротової порожнини або нудота. Необхідно враховувати, що навіть незначна кількість харчового алергену може індукувати розвиток анафілактичного шоку.

Іноді провокаційні проби проводять із незначною кількістю продукту, узятого з однієї якоїсь страви, щоб визначити, була пов’язана анафілактична реакція з одним із компонентів цієї конкретної страви чи ні. Якщо провокаційну пробу проводять з окремими продукта

808

ми, то починати рекомендують із найменш підозрілого й поступово переходять до підозріліших.

Надзвичайно важливим є навчання хворого, як уникнути анафілактичної реакції і що робити в разі випадкового вживання продуктів, які можуть її спричинити.

Насамперед хворих із харчовою алергією варто навчити правильно читати й тлумачити маркірувальні ярлики на продуктах й радити їм запитувати про харчові інгредієнти в стравах ресторанів.

Приймання їжі в навчальних закладах небезпечне для деяких учнів із харчовою алергією. Якщо в анамнезі дитини є тяжкі реакції на певні продукти, то про це має бути проінформований персонал школи.

У разі появи першої алергійної харчової реакції хворим необхідно рекомендувати вести реєстрацію реакцій на різні види продуктів. Хворі, в анамнезі яких була загрозлива для життя харчова реакція, повинні мати при собі адреналін. Це стосується й тих, у кого були якісь респіраторні симптоми або зниження тиску крові під час харчової реакції.

Якщо хворому запропоновано адреналін, лікар повинен переконати його завжди мати цей препарат при собі. Необхідно постійно нагадувати хворим дітям і підліткам, за яких відповідають дорослі, про необхідність дотримувати режиму й схеми лікування. Якщо анафілактична реакція розвинулася в дитини в навчальному закладі і настільки тяжка, що потрібен адреналін, хворого варто терміново госпіталізувати.

Рекомендується інструктувати хворих про важливе значення їхніх повідомлень своєму лікареві про будь-яку з усіх анафілактичних реакцій якомога швидше після їхньої появи. Якщо точну причину таких реакцій не з’ясовано, необхідно обговорити цю подію з лікарем. Це може допомогти виявити специфічний продукт, що спричинив таку реакцію.

Клінічна імунологія та алергологія: Підручник Г.М. Драннік