АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ В АМБУЛАТОРНІЙ ПРАКТИЦІ

Забезпечення адекватного знеболювання в амбулаторній практиці має велике значення, оскільки 85 % хірургічних хворих лікуються в умовах поліклініки. Більшість амбулаторних операцій у нашій країні виконують під місцевою анестезією, застосування якої в умовах поліклініки має як переваги, так і недоліки.

Позитивні властивості: 1)простота виконання; 2) менша порівняно із загальною анестезією небезпека легального наслідку; 3) немає потреби у спеціальній підготовці хворого й апаратури для наркозу; 4) менша інтенсивність болю після операції; 5) можливість перебування в домашніх умовах відразу ж після операції.

Недоліки: 1) можливість поширення Інфекції й мала ефективність при гнійних запальних процесах; 2) неможливість проведення релаксації м’язів під час репозиції відламків кісток при переломах і вправлення кісток при вивихах; 3) тривалість виконання анестезії і трав-матичність для психіки хворого; 4) частий розвиток колапсу й алергічних реакцій.

Останнім часом в умовах поліклініки все ширше застосовують загальну анестезію.

Показання: операції у дітей, хворих з підвищеною збудливістю нервової системи і порушеннями психіки; неможливість виконання операції під місцевою анестезією через алергічні реакції на місцевоанесте-зуючі засоби; наявність гнійно-запального процесу в ділянці операційного поля.

Для забезпечення кваліфікованої анестезіологічної допомоги в поліклініці має

бути окремий блок із кількох хірургічних кабінетів, приймальної кімнати, кабінету анестезіолога і поруч — кімнати для післяопераційного спостереження за хворими. Тут повинні працювати висококваліфікований лікар-анестезіолог і І—2 медичні сестри.

Для визначення контингенту хворих, яким показана загальна анестезія в амбулаторних умовах, хірург та анестезіолог мають спільно складати перелік хірургічних втручань, при яких вона показана, й узгоджувати його з адміністрацією лікарні чи поліклініки. Лікар-анестезіолог після передопераційного обстеження хворого робить висновки про можливість виконання операції під загальною анестезією.

До функцій медичної сестри анестезіологічного блоку входить проведення пре-медикації, видача хворим спеціальних листків опитування, участь у проведенні загальної анестезії, спостереження за хворим у післянаркозному періоді. Заповнення хворим листка опитування полегшує правильну оцінку його загального стану і прискорює обстеження.

До обов’язків медичної сестри входить ознайомлення хворого із заходами в перед-і післянаркозному періоді і правилами, які він має виконувати. Цю інструкцію хворий отримує за добу до операції. Водночас бажано, щоб він заповнив і листок опитування. Медсестра вимірює AT, частоту пульсу, проводить пробу Штанге.

Лікар-анестезіолог ознайомлюється із листком опитування, обстежує хворого, за потреби призначає додаткові дослідження. Результати заносить до амбулаторної картки, де також обґрунтовує вибір виду

Анестезіологічне забезпечення в амбулаторній практиці 357

анестезії, а після закінчення операції фіксує особливості перебігу наркозу і призначає необхідні лікарські засоби (анальгетики, прстигістамінш, гемостатичні у разі підвищеної кровоточивості тощо).

Кабінет у поліклініці має бути обладнаний спеціальною наркозною апаратурою, хоча можна використовувати універсальний наркозний апарат, за допомогою якого проводити ШВЛ повітрям і киснем. Найзручнішими для цього є портативні наркозні апарати, які під’еднують до балонів із киснем і діазоту оксидом. Крім наркозного апарата в кабінеті має бути вся апаратура та інструментарій для проведення загальної анестезії і СЛЦР (дефібрилятор, апарат для аспірації вмісту з ротової частини глотки, трахеї, бронхів, ларингоскоп, набір для інтубації, системи для внутрішньовенних інфузій тощо). Крім засобів для наркозу мають бути такі лікарські засоби: глюкокортикоїди, про-тигістамінні, адреноміметичні, адрено-, хо-ліноблокуючі засоби, серцеві глікозиди, плазмозаміниі розчини, засоби для корекції гомеостазу — натрію гідрогенкарбо-нат, реосорбілакт тощо).

Наркоз в умовах поліклініки має задовольняти особливі вимоги. Головна з них — максимальна безпечність І нешкідливість дон організму, оскільки ризик знеболювання в умовах поліклініки більший, ніж ризик самої операції. Важливо також, щоб наркоз був легко керованим, забезпечував швидке засинання і пробудження, не супроводжувався післянар-козною депресією, оскільки хворий після операції має повертатися додому часто в громадському, а інколи й на власному транспорті вулицями з інтенсивним рухом.

До особливостей проведення анестезії в умовах поліклініки потрібно віднести відсутність повного клінічного обстеження хворого. Як правило, наявні лише результати клінічного дослідження крові, сечі, рентгенологічного дослідження грудної клітки, ЕКГ (обов’язкова для осіб віком понад SO років або за наявності порушень діяльності серця). Слід також підкреслити складність підготовки до наркозу і відсутність лремедикації.

Обов’язково потрібно враховувати протипоказання до загального знеболювання в умовах поліклініки: стан алкогольного сп’яніння; прийом їжі менше ніж за 6 год до анестезії; значні порушення основних життєвих функцій (гемодинамі-ки, газообміну, функції паренхіматозних органів); захворювання серцево-судинної системи (вади серця, гіпертензивна хвороба II —III ступеня, ішемічна хвороба серця, порушення ритму серця); захворювання органів дихання (гострі та хронічні запальні процеси, бронхіальна астма, порушення прохідності дихальних шляхів); захворювання ендокринної системи (міастенія, цукровий діабет, феохромоцитома, тиротоксикоз, адренокортикальна недостатність); нервово-психічні (органічні ураження); печінки і нирок (із порушенням функцій). Таких хворих потрібно госпіталізувати до стаціонару. Легкі форми зазначених захворювань без виражених порушень життєвих функцій не є протипоказаннями для загальної анестезії в умовах поліклініки.

Премедикацію наркотичними анальгетиками в умовах поліклініки не застосовують, оскільки вони подовжують період наркотичної депресії та сонливості, можуть спричинити загальну слабкість, запаморочення, нудоту і блювання. Для лремедикації застосовують атропіну сульфат. Перед наркозом хворий повинен випорожнити сечовий міхур, вилучити знімні зубні протези, розслабити одежу, що стягує тіло.

Методика проведення загальної анестезії. Враховуючи можливість розвитку загрозливих ускладнень, потрібно в усіх випадках забезпечувати внутрішньовенний доступ для проведення іифузії (найкраще пункційиим методом вводити плас-тиковий катетер). Лише у дітей раннього віку при короткочасних операціях і мас-ковому наркозі від цих заходів можна відмовитися. Для знеболювання короткочасних операцій тривалістю до 3—4 хв (розтин абсцесу, флегмони, урологічні, діагностичні маніпуляції, репозиція кісток при вивихах) у дорослих хворих застосовують головним чином пропофол чи діазоту оксид. Після наркозу хворому дозво

358

ляють вийти з поліклініки через 30—40 хв. У випадках більш тривалих операцій (хірургічна обробка ран, невелика секве-стректомія, розтин у хворих на парапроктит тощо) застосовують комбінований наркоз пропофолом або тіонентал-иатрієм чи кетаміну гідрохлоридом з інгаляцією діазоту оксиду, інколи з додаванням еіі-флюрану чи фторотану. Після такої анестезії тривалістю до ЗО хв хворого можна відпустити з поліклініки не раніше ніж за 1 год після виходу з наркозу (дітей і хворих похилого віку — лише в супроводі іншої особи).

У випадках репозиції відламків кісток при переломах застосовують внутрішньовенний наркоз із субапнойними дозами деполяризуючих міорелаксантів. До недоліків цього методу можна віднести виникнення після наркозу м’язового болю. Інтубацію трахеї не проводять, ШВЛ здійснюють за допомогою мішка наркозного апарата. У дітей віддають перевагу масковому наркозу перед внутрішньовенним, оскільки діти негативно реагують на ін’єкції. У таких випадках застосовують фторотан чи енфлуран, діазоту оксид чи їх поєднання. У разі комбінованого наркозу діазоту оксид використовують у концентрації 50—75 %.

Після операції, виконаної під комбінованою загальною анестезією з використанням міорелаксантів, хворий ие менше години перебуває під наглядом медсестри у палаті нагляду до повного виходу із наркозу: відновлення свідомості, рівиоваги, орієнтації в навколишньому середовищі, пам’яті, уваги, зосередженості. У сумнівних випадках доцільно перевіряти стійкість хворого за допомогою проби Ромберга, пальие-носової проби. Лише за відсутності відхилень від норми хворого можна відпускати додому.

Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.