10.3. АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ

Перед оперативним втручанням у хворих із патологією серцево-судинної системи лікар-анестезіолог за кілька днів перед плановою операцією обов’язково повинен оглянути хворого для з’ясування усіх чинників ризику і залежно від отриманих даних інструментального дослідження й обсягу оперативного втручання визначити варіант можливого анестезіологічного забезпечення.

Огляд хворого починають стандартно: з’ясовують деякі питання анамнезу щодо захворювань серцево-судинної системи (гіпертекзивна хвороба, вади серця, інфаркт міокарда, ішемічна хвороба серця), ревматизму. Уточнюють попередню фармакотерапію, Я ефективність і побічні явища, несприймання лікарських засобів. З’ясовують, чи приймав пацієнт протягом

202

тривалого періоду або приймає кортикостероїди, р-адреноблокатори (апаприліи, іидерал), препарати раувольфії, снодійні, протиаритмічні засоби, гангліоблока-тори, похідні фенотіазину. Хоча иапере-додиі операції відміна Р-адреноб локаторів, препаратів раувольфії, гангліоблокаторів або похідних фенотіазину є необов’язковою, однак за 2 дні до операції бажано, за можливості, зменшити їх дозу на 50 %. З’ясовують, які лікарські засоби були найефективнішими для припинення нападів стенокардії, серцевої чи бронхіальної астми, гіпертеизизного кризу, нормалізації сну.

Скарги. Звертають увагу на біль у ділянці серця (його іррадіацію), задишку, серцебиття, перебої.

Огляд. Має значення колір шкіри І слизових оболонок. Ціаноз може бути зумовлений декомпенсацією кровообігу внаслідок застою крові у венозній частині великого кола кровообігу. Він поєднується з охолодженням кінцівок. Відрізняється від дихального: при циркуляторному ціанозі нігтьова фаланга після масажування стає рожевою внаслідок заміни застояної венозної крові артеріальною, при дихальному ціанозі — залишається синюшною.

За значного зменшення кровотоку внаслідок синдрому малого серцевого викиду шкірні покриви бліді.

Звертають увагу на вологість і температуру шкіри, зокрема кінцівок. У випадках кардіогенного шоку або тяжкої хронічної недостатності кровообігу температура кінцівок знижена, збільшений її шкірно-ректальний градієнт. Часто хворі вкриті холодним потом внаслідок стимуляції потовиділення через надмірне збудження автономної нервової системи.

Уточнюють наявність набряків кінцівок, асциту, серцевого горба, верхівкового поштовху, патологічної пульсації шийних судин, серця.

Визначають розміри, щільність, болючість печінки.

Дослідження гемодинаміки слід розпочинати з визначення ЧСС. Пульс частішає після премедикації, до складу якої,

як правило, входить атропіну сульфат. Цьому сприяє психічна напруженість перед операцією, іноді больовий синдром. Незначна тахікардія (пульс до 100 на 1 хв) — звичайний стан перед операцією. Вища ЧСС свідчить про серцеву або легеневу патологію. У таких випадках хворі потребують додаткових досліджень і лікування. У разі ЧСС 50 на 1 хв і менше (брадикардія) навіть у тренованих хворих також потрібні додаткові дослідження. Визначають рівень AT, іноді ЦВТ. Зміни AT значною мірою залежать від роботи серця і тонусу судин. Систолічний, особливо пульсовий, тиск залежить від систолічного (ударного) об’єму серця (СОС), діастолічний — від тонусу артеріол і ЧСС. Зниження систолічного і пульсового тиску під час наркозу може бути наслідком передозування загальних анестетиків, шо пригнічують скоротливу і насосну функції серця (фторотан, тіоиентал-натрій), недеполяризуючих міорелаксантів, для яких властивий судинорозширювальний ефект. Артеріальна гіпотензія може бути спричинена недостатністю серця, крововтратою, аритмією серця.

Порушення ритму скорочень серця можуть бути зумовлені різними причинами. їх діагностують за допомогою електрокардіографії. Синусова аритмія (тахі-і брадикардія) ие є загрозливою за ЧСС 50—120 на 1 хв. Небезпечні різні види екстрасистолії, особливо шлуночкової, яка найчастіше виникає внаслідок морфологічних змін міокарда. Безпечніші над-шлуночкові й пересердно-шлуиочкові порушення ритму, які найчастіше є наслідком порушення генерації і проведення імпульсів у міокарді.

Особливу небезпеку становлять групові шлуночкові екстрасистоли, що виникають під час надмірного навантаження, виснаження серця, а також ранні екстрасистоли, які з’являються у фазі підвищеної збудливості серця, тобто в ділянці зубця Т на ЕКГ. Щ екстрасистоли можуть спричинитися до пароксизмальног шлуночкової тахікардії або фібриляції шлуночків.

Шлуночкова тахікардія, фібриляція й асистолія шлуночків належать до най-

Анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія при патології серцево-сутінної системи 203

тяжчих порушень діяльності серця: можуть призводити до припинення кровообігу і

смерті.

До найтяжчих порушень провідності належить передсердно-гилуночкова блокада. У випадках повної передсердно-шлу-ночкової блокади розвиваються значні гемодинамічні порушення, які часто супроводжуються синдромом М органы— Адамса -Стокса.

Порушення ритму серця можливі під час наркозу. Синусова брадикардія може розвинутись під час наркозу фторотаиом, тахікардія — внаслідок крововтрати, гіпоксії, гіповолемії. Шлуночкова екстрасистолія, а іноді фібриляція шлуночків та асистолія можуть виникнути під час діагностичних досліджень серця і легень (особливо під час ангіокардіографії, катетеризації порожнин серця). Миготлива аритмія частіше виникає у хворих з вадами лівого перєдсердно-шлуїгочково-го клапана, з кардіосклерозом. Виникненню синусової або передсердної тахікардії, передсердної або шлуночкової екстрасистолії, шлуночкової тахікардії та фібриляції шлуночків може сприяти гіпокаліє-мія.

Під час підготовки до операції хворих із захворюваннями серцево-судинної системи потрібно:

1) усунути хронічну недостатність кровообігу:

2) стабілізувати AT;

3) усунути або зменшити частоту нападів стенокардії;

4) нормалізувати ритм скорочень серця;

5) нормалізувати функції життєво важливих органів.

Анестезіологічне забезпечення у хворих із супутніми захворюваннями серця і судин пов’язане зі значними труднощами, а його ризик прямо залежить від ступеня порушень серцево-судинної ДІЯЛЬНОСТІ. Складність визначається прямим негативним впливом загальних анестетиків (особливо барбітуратів, пропаніди-ду, галогеномістких засобів) на систему кровообігу — погіршенням скоротливості міокарда, ритму серця тощо. Одним із негативних чинників є наявність у та

ких хворих гіпоксії і метаболічного ацидозу.

У хворих із компенсованими вадами серця і помірною артеріальною гіпертензією вибір виду знеболювання визначається характером оперативного втручання. У випадках тяжкої недостатності кровообігу (набряки, застій у легенях, асцит, збільшення печінки, задишка під час иаймеишого фізичного навантаження чи у стані спокою, стійкі порушенім ритму серця) операції виконують лише за життєвими показаннями. У таких випадках головним завданням анестезіолога є правильний вибір виду анестезії і засобу для наркозу.

У хворих загальнохірургічного профілю із захворюваннями серцево-судинної системи проблеми знеболювати відрізняються від таких у кардіохірургічиих хворих. Операції за життєвими показаннями (перитоніт, внутрішня кровотеча), як правило, здійснюють без ретельної підготовки на фоні нестабілізованої гемодинамики, інколи активного ревматичного процесу, ендокардиту.

Визначаючи метод загальної анестезії у хворих із недостатністю серця, потрібно враховувати ступінь його ризику. У хворих без недостатності серця можна застосовувати будь-який метод знеболювання залежно від характеру оперативного втручання. У хворих із недостатністю кровообігу краще проводити ендотрахеалышй наркоз чи місцеву анестезію.

Найбільший контингент пацієнтів із захворюваннями серця, що підлягають за-гальнохірургічним втручанням, — хворі на ішемічну хворобу серця. Особливо небезпечними є втручання у хворих, що перенесли Інфаркт міокарда або мають ту чи іншу ступінь недостатності кровообігу. Планові операції у них можливі лише через 6 місяців після перенесеного інфаркту міокарда. Ризик операції значно вищий у разі трансмурального порівняно з суб-ендокардіальним ураженням міокарда. Суттєве значеній щодо ризику операції має наявність декомпенсації серця, вид, місце і обсяг втручання, його тривалість (до 1 год летальність становить 1,9 %, по

204

над 5 год — 15,6 %). Планову операцію слід відкласти за наявності частих нападів стенокардії, оскільки вони можуть спричинитися до інфаркту чи реінфарк-ту і високої летальності. За наявності нападів стенокардії, декомпенсації, аритмій серця проводять попереднє лікування.

Передопераційна підготовка і премеди-кація не відрізняються від таких при аор-то-вінцевому шунтуванні. За 2 год до операції вводять низькомолекулярні гепарини (фраксипарин — 3 мл підшкірно). Для ввідного наркозу використовують сибазон із фентанілом, натрію оксибутират. Загаль-нохірургічні операції у хворих на ішемічну хворобу серця, такі як аорто-вінцеве шунтування, виконують під комбінованим знеболюванням наркотичними анальгетиками (фентаиіл, морфіну гідрохлорид) у поєднанні із діазоту оксидом, ізофлура-ном, транквілізаторами (сибазон). Це зумовлено тим, що навіть незначні зміни AT, ЧСС підвищують потребу міокарда в кисні й можуть стати причиною його інфаркту. При цьому анестезіолог повинен мати максимум інформації щодо функції серцево-судинної системи (ЕКГ, ЦВТ, інколи пряме вимірювання AT, ХОС), адекватності кровопостачання і ступеня гіпоксії міокарда. Значно знижується летальність таких хворих за умови такого післяопераційного ведення, як у палатах кардіологічного профілю (моніторний контроль ЕКГ, AT, ЧСС), раннього виявлення біохімічних порушень, їх корекції тощо.

Безпосередню загрозу для життя становлять аритмії серця, які поєднуються з подовженням шлуночкової провідності і блокадою лівої ніжки передсердно-шлу-ночкового пучка, через можливість трансформації їх у фібриляцію шлуночків. Прогностично несприятливою е також шлуночкова тахікардія. За будь-яких шлуночкових екстрасистол, які виникають частіше ніж 5 разів за 1 хв, планове оперативне втручання має бути відмінене до стабілізації ритму серця.

За наявності аритмій протипоказані лікарські засоби, які підвищують збудливість міокарда (наприклад, фтор-отан), стимулюють функцію симпатоадре-

налової системи (наприклад, ефір для наркозу). Найбільш обґрунтованим є застосування комбінованого наркозу діазоту оксидом або пропофолом із фентанілом або морфіну гідрохлоридом, які підвищують тонус парасимпатичного відділу автономної нервової системи і знижують збудливість міокарда. Не потрібно боятися застосовувати у таких хворих для знеболювання барбітурати, сибазон та інші препарати з легким вагоміметичним ефектом. Зменшують ризик порушення ритму серця не-деполяризуючі міорелаксанти.

У випадках блокади правої чи лівої ніжки передсердко-шлуночкового пучка ризик загальної анестезії та операції не збільшується, за наявності блокади обох ніжок, як І передсердно-шлуночкової блокади, ризик анестезії зростає.

Передсердно-шлуночкова блокада І і частково II ступеня (періоди Самойлова— Венкебаха), яка піддається корекції холіноблокаторами (атропіну сульфат, скополаміну гідробромід тощо), адреноміме-тиками (наприклад, ізадрин) або похідними пуринового ряду (наприклад, еуфілін), не є протипоказанням для нетривалих і иетравматичних операцій. У таких випадках проводять загальну анестезію із застосуванням препаратів для НЛА з діазоту оксидом або місцеву анестезію.

За наявності повної передсердно-шлуночкової блокади для уникнення ускладнень (фібриляція, напади Морганы — Адамса—Стокса) потрібно налагодити ендокардіальну стимуляцію.

У випадках гіпертенаивного (гіпертонічного) кризу планова операція протипоказана до стабілізації AT. Щоб запобігти різкому підвищенню AT перед операцією, таким хворим призначають таку саму премедикацію, як і хворим з ІХС, з обов’язковим призначенням напередодні на ніч гіпотензивних засобів. Для зменшення психічного навантаження і зниження AT у палаті вводять пропофол (1 мг/кг) і під наглядом анестезіолога транспортують до операційної.

Кардіо- і загальнохірургІчнІ операції виконують під прикриттям гіпотензивних засобів для уникнення мозкових і карді-

Анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія при патології серцево-судинної системи 205

альних ускладнень. У випадках гіпертен-зивної хвороби обгрунтованим є застосування пропофолу, ізофлурану, десфлура-ну, севофлурану, морфіну гідрохлориду та інших засобів, які мають судинорозширювальну дію.

Протипоказано використанняке-таміиу гідрохлориду.

У схемі премедикаціГ та під час анестезії доцільно використовувати препарати з а2-адрепоблокуючою дією (наприклад, клофелін).

Потрібно враховувати, що за тривалого застосування гіпотензивних засобів після введення у наркоз можливий розвиток артеріальної постуральної гіпотензії, що пов’язана зі зменшенням ОЦК і добре коригується переливанням плазмоза-

МІН1ІИКІВ.

Особливою проблемою е анестезіологічне забезпечення операції на серці: більшість засобів для наркозу мають значний вплив на міокард, що потребує під час наркозу збереження механізмів адаптації у межах фізіологічної доцільності.

Як правило, таких хворих ретельно обстежують до операції. У хворих Із «синіми» вадами серця потрібно звертати увагу на стан зубів, мигдаликів, глотки, оскільки внаслідок хронічної гіпоксії у них дуже часто спостерігаються карієс, тонзиліт, фарингіт. Тому до операції їм необхідно провести санацію порожнини рота.

Велику роль у кардіохірургічних хворих відіграє премедикація: страх перед операцією різко підвищує рівень процесів обміну, збільшує навантаження на серце, що може призвести до розвитку його гострої недостатності. Особливо це небезпечно для хворих із тяжким стенозом лівого передсерно-шлуночкового отвору, у яких часто розвивається набряк легень.

Для премедикації використовують загальноприйняті засоби: транквілізатори, снодійні, протигістамінні (схема 1, с. 63). У особливо збудливих хворих, схильних до набряку легень, препарати доцільно призначати увечері напередодні операції і за 2—3 год до неї (схема 2, с. 63). У хворих із вадою лівого передсердно-шлуноч-кового отвору і тяжкою недостатністю

кровообігу (IV ст. за М. О. Бакулєвим, О. А. Дамир) премедикацію проводять за схемою 1, а у хворих із вадами морального клапана II—III ст. — за схемою 2.

На відміну від операцій на інших ділянках при кардіохірургічних втручаннях принциповим є питання про доцільність застосування втратну сульфату і його дозу. Рекомендується вводити 0,6 мг атропіну сульфату за частоти пульсу 60 за 1 хв і 0,4 мг — 60 — 80 за 1 хв. У дітей доза не повинна перевищувати 0,3 мг.

Для ввідного наркозу найчастіше застосовують пропофол (2—2,5 мг/кг), барбітурати, наприклад тіопентал-натрій (7 — 8 мг/кг 1 % розчину).

Враховуючи значний депресивний вплив перелічених наркотичних засобів на міокард, у найбільш ослаблених хворих їх бажано заміняти на натрію оксибутират (70—100 мг/кг), який стабілізує гемо-динаміку, не пригнічує дихання І не спричинює метаболічний ацидоз.

Для підтримання наркозу використовують різноманітні поєднання засобів для наркозу: наприклад, діазоту оксид — з ізофлураном І засобами для невролепт-анальгезії, атаральгезії, оскільки моно-наркоз має більший токсичний вплив на серцево-судинну систему.

Операцію па серці проводять за повного розслаблення м’язів. Перевагу віддають недеполяризуючим міорелаксан-там. Деполяризуючі міорелаксанти використовують лише для інтубації трахеї.

Вибираючи вид і параметри ІІІВЛ, потрібно враховувати стан серцево-судинної і дихальної систем. Так, у хворих зі стенозом лівого передсердно-шлуночково-го отвору за появи ознак набряку легень слід проводити ШВЛ із постійно позитивним тиском. В інших випадках застосовують змінно позитивний тиск із легкою гіпервентиляцією.

У зв’язку з виникненням під час торако-томії відкритого пневмотораксу принциповим є питання вибору параметрів ШВЛ. Де пов’язано передусім із розвитком відкритого пневмотораксу, який неминуче виникає після розтину грудної клітки і призводить до:

206

1) зменшення дихальної поверхні легень внаслідок спадіння однієї легені, у зв’язку з чим кров, збіднена киснем і насичена вуглекислим газом, із судин легені, що слалася, повертається до серця;

2) погіршення функції другої легені внаслідок зміщення органів середостіння і появи парадоксального дихання: під час вдиху частина повітря із легені, що слалася, надходить до другої (інтактної), погіршуючи склад альвеолярного газу, що в ній міститься, а під час видиху повітря зі здорової легені переміщується до інтактної, тобто відбувається маятникоподібний рух повітря з однієї легені до другої;

3) флотації середостіння: у фазі вдиху середостіння переміщується у бік здорової легені, зменшується об’єм інтактної плевральної порожнини, у фазі видиху — у протилежний бік, що призводить до періодичного часткового перетискання верхньої і нижньої порожнистих вен, зменшуючи притік венозної крові до правого передсердя і ХОС (мал. 78). Зниження ХОС пов’язане також Із тим, що за відкритого пневмотораксу зникає присмокту-вальна дія грудної клітки, необхідна для забезпечення нормального венозного повернення.

а

Причинами порушень зовнішнього дихання під час операцій на органах грудної клітки можуть бути:

1) ушкодження дихальної мускулатури або порушення П іннервації;

2) закупорка дихальних шляхів мокротинням, кров’ю тощо;

3) вимушене положення хворого на операційному столі (на боці, на животі);

4) ларинго- чи бронхіолослазм.

Чинниками, які погіршують ге но динаміку під час операцій на органах грудної клітки, є такі:

1) рефлекси із плеври, кореня легені, перикарда, аорти, серця;

2) крововтрата, яка часто буває значною;

3) механічна травма серця І великих судин;

4) флотація середостіння.

Одним із найчастіших ускладнень під час оперативного втручання на органах грудної клітки є гостра недостатність серця. Її профілактику потрібно починати з уведення препаратів, які поліпшують метаболічні процеси в міокарді (глюкоза, вітаміни).

Якщо зниження AT пов’язане зі зменшенням ОЦК внаслідок крововтрати і супроводжується зниженням ЦВТ, то по-

6

Мал. 78. Флотація середостіння 1 внутрішнє парадоксальне дихання при відкритому пневмотораксі (пояснення у тексті). Стрілками позначено рух повітря: а — фаза вдиху; 6 — фаза видиху

Анестезіологічне забезпечення та інтенсиеиа терапія при патології серцево-судинної системи 207

трібно адекватно коригувати крововтрату; у випадках порушення гемодинаміки, спричиненого розвитком недостатності серця, показане введення серцевих глікозидів (строфантин, дігоксин). Якщо ці заходи неефективні, вводять невеликі дози адре-номіметиків (ефедрину гідрохлорид — по 10—25 мг, мезатон — по 2,5 — 5 мг, дофа-мін — по 0,6 мкг/(кг • хв)). У разі значного зменшення ЧСС, появи повної або часткової блокади серця — ізадрші (0,5— 1 табл. під язик). Адреналіну гідрохлорид застосовують лише у випадках критичних станів (зупинення серця, неефективна діяльність серця).

Одним із найчастіших ускладнень операційного періоду у хворих з вадами серця (особливо ревматичними) є аритмії. Тому під час операції і в ранньому післяопераційному періоді потрібно проводити кардіомоніторинг.

Як правило, аритмії (частіше шлуночкові екстрасистоли), які виникають під час маніпуляцій на серці (особливо під час комісуротомп), зникають після припинення цих маніпуляцій і не потребують втручання анестезіолога. Якщо ж аритмії (часті шлуночкові й передсердні екстрасистоли, тахіснстолія, пароксизмальна тахікардія) виникають перед операцією або після неї, їх необхідно усувати антиаритмічнн-ми засобами.

Оскільки операції на серці часто супроводжуються значним порушенням периферичного кровообігу, що призводить до розвитку метаболічного ацидозу, обов’язково потрібно проводити контроль КОС. Для корекції порушень (у разі декомпенсованого метаболічного ацидозу) застосовують натрію гідрогенкарбонат.

Однією з особливостей анестезіологічного забезпечення операцій на серці є проведення тривалої UIBJI у післяопераційному періоді. Навіть якщо немає значних порушень гемодинаміки, дезінту-бацію проводять лише після повної нормалізації зовнішнього дихання, газообміну, діяльності серця І відновлення свідомості. Хворих з ознаками гострої недо

статності серця і дихання, ураженнями центральної нервової системи переводять до відділення інтенсивної терапії з інту-баційною трубкою, де їм проводять штучну чи допоміжну вентиляцію легень до поліпшення стану. У ранньому післяопераційному періоді обов’язковими є моніторинг серцево-судинної діяльності і біохімічний контроль основних параметрів гемостазу (газів крові, її електролітного складу, показників гемоглобіну, гематокриту, КОС). Корекцію здійснюють за загальноприйнятими правилами.

Останнім ефективним засобом врятування життя найбільш тяжких хворих із патологією серця є його трансплантація. Анестезіологічне забезпечення цієї операції хоча і ґрунтується на основних принципах кардіоанестезіології, проте має певні особливості, пов’язані з тяжким станом реципієнтів, специфічною дією лікарських засобів на денервоване серце, потребою кваліфікованого ведення донорів.

Потенційними донорами є хворі у стані смерті мозку (див. с. 154) зі збереженою функцією серця. Оптимальний вік донорів; чоловіки — до 35 років, жінки — до 40 років.

У реципієнтів дуже небезпечними є навіть найменші гіпоксія і гіперкапнія, тому введення у наркоз слід проводити на фоні інгаляції 100 % кисню. Перевагу віддають комбінованій індукції великими дозами наркотичних анальгетиків, краще фентанілу чи суфентанілу.

З початком функціонування трансплантату показані катехоламіни. Особливе значення має підтримка функції правого шлуночка, для чого призначають ізадрин (50—150 мг/(кг • хв)). При появі ознак зниження насосної функції трансплантату використовують дофамін або добутамін (див. с. 215). Інтеисивніша інотропна підтримка потрібна у випадках легеневої гіпертензії і коли донору вводили катехоламіни.

Велику увагу слід приділяти нормалізації гемостазу.

Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.