19.2.2. АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ПРИ ОПЕРАЦІЇ КЕСАРЕВА РОЗТИНУ

Методами анестезії при кесаревому розтині є ендотрахеальннй наркоз і регіонар-на анестезія.

За 30 — 40 хв до планової операції провадять премеднкацію внутрішньом’я-зовим уведенням холіяоблокаторів (скополаміну гідробромід або атропіну сульфат — по 0,5—0,7 мг) і протигістаміннкх засобів (димедрол — 10 мг). Перед ургентною операцією часто внутрішньовенно вводять ці препарати у поєднанні. Інколи (гестоз, артеріальна гіпертензія) до складу засобів для премедикації додають дроперидол у дозі 0,07—0,1 мг/кг.

Для ввідного наркозу доцільно застосовувати загальні анестетики Із сильною короткочасною дією, розраховуючи дозу так, щоб до моменту народження плода дія препарату припинялась як на породіллю, так і на новонароджену дитину. Найчастіше використовують тіопентал-натрій (0,5 — 1 % розчин), який уводять до досягнення стадії наркозу ІІІ|. У середньому введена доза становить 350—400 мг і її не бажано перевищувати.

Препаратом вибору, а також у випадках, коли операцію проводять на фоні крововтрати (відшарування плаценти, розрив матки тощо) або артеріальної гіпотензії, є кетаміиу гідрохлорнд (1,5—2 мг/кг). До його позитивних властивостей належить також його слабка проникність крізь плацентарний бар’єр. Крім того, він майже не пригнічує дихання у новонародженого.

Для м’язової релаксації перед інтуба-ціею трахеї використовують лише депо-ляризуючі міорелаксантк, оскільки неде-полярнзуючі проникають крізь плаценту І чутливість до них новонародженого дуже висока. Перша доза сукцинілхоліну (100 мг) викликає тотальну релаксацію і

забезпечує швидку й атравматичиу ікту-бацію. Повторні дози, введені до народження плода, не повинні перевищувати 50 мг, а сумарна безпечна для здорової доношеної новонародженої дитини доза не повинна перевищувати 300 мг. У недоношених новонароджених і у плодів з гіпотрофією знижена активність псевдо-холінестерази, що може призвести до тривалого апное. У зв’язку з цим під час проведення кесарева розтину в операційній має бути все необхідне для реанімації новонародженого (дихальна апаратура, ларингоскоп, набір інтубаційних трубок),

Інтубація трахеї у вагітних часто є складною, оскільки під час вагітності відбувається переміщення центру ваги тіла, зміна постави і вісь рота встановлюється під прямим кутом до осі глотки. Особливо небезпечна Інтубація через можливість блювання І регургітації.

Для інтубації слід підбирати трубку невеликого діаметра (7—8 мм), оскільки в останні терміни вагітності відбувається затримка великої кількості рідини у тканинах і звужується вхід до трахеї. Най-небезпечнішшо є інтубація з провідником.

Підтримання анестезії складається з двох основних етапів: до народження плода і після його народження.

До народження плода підтримання загальної анестезії пологів зазвичай здійснюють інгаляцією суміші N20 : 02 у співвідношенні 2 :1 або 1:1. За потреби додатково внутрішньовенно вводять засіб, яким здійснювали введення у наркоз: тіо-пентал-натрій (50—100 мг), кетаміну гідрохлорнд (0,5—1 мг/кг). Для підтримання релаксації м’язів уводять 50 мг дитилі-ну не пізніше ніж за 3—4 хв до народження плода.

Після народження дитини підтримання загальної анестезії здійснюють за будь-якою схемою її проведення. Слід, проте, пам’ятати, що засоби для наркозу потрібно вводити у зменшених дозах — через небезпеку порушення скоротливої здатності матки.

Найчастіше проводять комбінований ендотрахеальннй наркоз сумішшю діазо-ту оксиду з киснем у співвідношенні 2 : 1

Анестезія та інтенсивна терапія при пологах і акушерських операціях 3S3

чи 3:1 у поєднанні з НЛА (див. с. 112). Відразу ж після перетиснєння пупкового канатика і вилучення плода вводять 100 — 200 мкг (2—4 мл) фентанілу, а надалі — через кожні 15—20 хв по 50 —100 мкг. Слід зазначити, що потреба породіллі в анальгетиках дещо менша, оскільки перед пологами в організмі вагітної підвищується рівень ендогенних опіатів. Щоб запобігти порушенню гемодинаміки, дропери-дол (2,5—5 мг) уводять тільки за відсутності артеріальної гіпотензії. Досить широко застосовують комбіновану атараль-гезію з інгаляцією діазоту оксиду з киснем (2 :1 або 3:1). Фентаніл уводять у дозі 1 — 1,5 мкг/кг, а сибазон — 0,07 мг/кг.

Тривалу епідуральну анестезію можна застосовувати у хворих, яким операцію проводять у плановому порядку або її застосовували під час пологів, а також у ситуаціях, коли затримка операції на 20— 30 хв не має принципового значення. Особливо вона показана вагітним з патологією легень (бронхоектатична хвороба, бронхіальна астма, обструктивний бронхіт тощо).

Техніка проведення епідуральної анестезії — див. с. 122.

19.2.3. АНЕСТЕЗІЯ ПРИ МАЛИХ АКУШЕРСЬКИХ ОПЕРАЦІЯХ

Епізіо- і перінеотоиія — короткочасні болючі маніпуляції — часто виконують під місцевою анестезією. Проте у випадках тяжкої форми гестозу (прееклампсія, еклампсія) проводять наркоз діазоту оксидом з киснем (2 :1) у поєднанні із фто-ротаном у субнаркотичних дозах (об. частка 0,5—1 %). Неадекватна анестезія в таких випадках може бути причиною судомного нападу.

Накладання акушерських щипців. Під

час цієї маніпуляції анестезіологічну допомогу проводять для знеболювання операції і релаксації м’язів тазового дна. Складність загальної анестезії в таких випадках полягає в небезпеці виникнення наркотичної депресії плода, породіллі, тривалої релаксації матки і гіпотонічної кровотечі. Для загальної анестезії найчас

тіше використовують кетаміну гідрохло-рнд (1 мг/кг) у поєднанні з діазепамом (0,1 мг/кг). Інколи застосовують Інгаляцію діазоту оксиду з киснем (2: 1 або З : 1) з додаванням фторотану (об. частка 0,5 %). Фторотан у такій дозі викликає релаксацію без зниження AT. Для відновлення тонусу матки після вилучення плода внутрішньовенно вводять мегил-ергометрин (0,5 — 1 мл 0,02 % розчину) або окситоцин (5 ОД).

Ручне обстеження порожнини матки. Вибір анестезії залежить від наявності кровотечі з матки, її тонусу і скоротливої здатності. У випадках профузіюї маткової кровотечі застосування фторотану І дроперидолу протипоказане через їх гіпотензивну дію.

Не можна проводити також місцеву інфільтрацію та епідуральну анестезію: перша неефективна, а друга потребує багато часу і також супроводжується артеріальною гіпотензією. Використовують наркоз кетаміну гідрохлоридом, діазоту оксидом Із киснем (3:1) у поєднанні з сибазоном. За незначної крововтрати можна застосовувати пропофол (рекофол).

У випадках вилучення плода за тазовий кінець достатнє знеболювання сприяє більш щадному розродженню і знижує травматичне ушкодження м’яких тканин пологових шляхів. Застосовують пудеи-дальну анестезію або наркоз діазоту оксидом із киснем (2:1) у поєднанні зі спазмолітичними засобами.

Плодоруйшвкі операції, як правило, виконують фізично ослабленим роділлям зі зниженою скоротливою функцією матки у випадках тривалої неефективної пологової діяльності або анте- чи інтраиа-тальної смерті плода. При цьому слід обережно вводити препарати, які спричинюють гіпотонію матки. Водночас, враховуючи нежиттєздатність плода, можна за використання загального анестетика не остерігатися його наркотичного впливу на плід. Загальна анестезія має забезпечити акушеру такі умови, за яких втручання було б найменш травматичним. Для цього необхідна релаксація м’язів тазового дна І достатнє розкриття шийки матки.

354

Оптимальним методом загальної анестезії є епдотрахеальиий наркоз діазоту оксидом у поєднанні з препаратами для НЛА.

19.2.4. ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ ВАГІТНИХ ІЗ ГЕСТ030М

Найбільш загрозливими проявами гес-тозу є нрееклампсія та еклампсія. Безпосередньою причиною судомного нападу є генералізований артеріолоспазм і набряк головного мозку. Стан вагітних погіршується у зв’язку з приєднанням ДВЗ-син-дрому (див. с. 180).

Вважають, що можливою причиною артеріолоспазму є гіперреакція вагітної на антигени плода. Формування аутоімунних комплексів призводить до порушення взаємодії між тромбоксаном І2 і простагландином А2, що порушує синтез ендотелі-алыюго регулюючого фактора (N0). Відкладення імунних комплексів у судинах стимулює процеси згортання крові, призво-дячи до зсідання фібрину, що ще більше поглиблює порушення перфузії плаценти, нирок та інших органів.

Екламптичний судомний напад може виникати без передвісників, проте в більшості випадків йому передує синдром прс-еклампсії: головний біль, порушення зору, біль під грудьми, блювання, підвищення AT, тахі- чи брадикардія, збудження.

Найчастішими причинами смерті внаслідок еклампсії є зупинення серця під час судом, крововилив у мозок, гостра недостатність нирок і печінки, аспіраційиа пневмонія, кровотеча на фоні ДВЗ-син-дрому, ГНД.

Лікування у разі прееклампсії спрямоване на: 1) нормалізацію гемоди-наміки; 2) профілактику (лікування) набряку мозку і судом; 3) поліпшення вентиляції легень і газообміну; 4) профілактику (лікування) ДВЗ-синдрому; 5) корекцію метаболізму; 6) збереження життєздатності плода І новонародженого.

Нормалізація гемодинаміки ускладнюється тим, що, з одного боку, у вагітної наявна гіповолемія (зменшується ОЦК), а з іншого — артеріальна гіпертензія. Застосування протнгіпертензивних засобів у

таких випадках е небезпечним, тому найбільш обгрунтованим є одночасне проведення заходів щодо розширення судин і поповнення ОЦК.

До складу інфузіймої терапії входить застосування засобів, які підвищують колоїдно-осмотичний тиск плазми крові, зменшують набряк тканин (надходження позасу-динної рідини до судинного русла). Для цього вводять колоїдні препарати, препарати гідроксіетилкрохмалю (рефортан, ста-бізал), реосорбілакт, сорбілакт, сорбіт, рео-поліглюкін. Паралельно для припинення спазму Судан і поліпшення мікроциркулящї призначають судинорозширювальні засоби. Вводять також спазмолітики, що мають гіпотензивну дію, безпосередньо впливаючи на гладку мускулатуру судин.

Враховуючи спазмолітичну, гіпотензивну, протисудомну і седативну дію, до комплексного лікування у випадках пізнього гестозу потрібно вводити магнію сульфат — внутрішньовенно зі швидкістю 1 г/год.

До комплексної гіпотензивної терапії потрібно також додавати клофелін (0,5 мг/до-бу) у поєднанні з блокаторами кальцієвих каналів.

У разі недостатньої ефективності гіпотензивної терапії можна вводити натрію иітропруснд (0,25—0,5 мкг/(кг • хв» під постійним контролем AT.

Після відновлення ОЦК у хворих з високою артеріальною гіпертензією і тахікардією слід призначати р-адреиоблока-тори, зокрема анаприлін (10—20 мг), який сприяє нормалізації AT 1 поліпшує матково-плацентарний кровообіг.

Іифузійна терапія, застосування спазмолітиків зменшує генералізований спазм судин, поліпшує кровообіг нирок і печінки. Крім того, доцільно призначати седативні і протисудомні засоби: сибазон (10 мг), дро-леридол (2,5—5 мг) внутрішньовенно.

Заходи під час нападу еклампсії:

1. Покласти вагітну на рівну поверхню, забезпечити прохідність дихальних шляхів. Якщо збережено спонтанне дихання, ввести повітровід і розпочати інгаляцію кисню.

2. У разі апное негайно розпочати примусову вентиляцію легень 100 % киснем

Анестезія п інтенсивна терапія при пологах і акушерських операціях 355

за допомогою носо-лицевої маски. Якщо судоми повторюються або вагітна перебуває у стані коми, потрібно ввести міо-релаксанти і проводити ШВЛ у режимі помірної гіпєрвентиляції.

3. Паралельно провести катетеризацію центральної вени для контролю ЦВТ і почати введення засобів із протисудом-ним ефектом — діазепаму (10—20 мг), тіопентал-натрію (5—6 мг/кг) та гіпотензивних (магнію сульфат внутрішньовенно болюсно — 4г протягом 5 хв, а потім — 1 г/год) під контролем AT і ЧСС.

4. Усі маніпуляції (катетеризація вен, сечового міхура, акушерські) проводити під загальною анестезією барбітуратами або діазоту оксидом із киснем у співвідношенні 2:1.

5. Розпочати корекцію метаболічних порушень, водно-електролітного балансу і КОС, білкового обміну та активні заходи для запобігання (лікування) коагуло-патії.

У випадках тяжкої форми гестозу вважають, що основним методом лікування є розродження.

Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.