АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ТА ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ У ДІТЕЙ

17.1. ОСОБЛИВОСТІ ФІЗІОЛОГІЇ ДИТЯЧОГО ВІКУ З ПОГЛЯДУ АНЕСТЕЗІОЛОГА

Особливості анестезіологічного забезпечення оперативних втручань у дітей визначаються анатомічною і фізіологічною недосконалістю багатьох захисних механізмів у ранньому дитячому віці 3 характером оперативних втручань.

Фізичний розвиток. Діти астенічного складу е симпатотонічними, їм властивий прискорений пульс, підвищена дратливість, різко негативна реакція на всі обстеження і маніпуляції.

При гіперсомній конституції (значне перевищення маси тіла І зросту порівняно з нормою) переважає парасимпатикото-нія — схильність до брадикардії, алергічних реакцій (зокрема, до захворювання на бронхіальну астму).

У пастозних дітей захворювання часто супроводжуються різкою гіпертермією, мають блискавичний перебіг, у них швидко виникає набряк підзв’язкового простору з наступною недостатністю дихання. У таких дітей необхідна особливо атрав-матична інтубація, підтримка нормотермії під час загальної анестезії.

Найскладнішим е знеболювання у передчасно народжених через недорозвинення їх організму і ослабленість. Ризик операції у них обернено пропорційний масі тіла.

Нервова система новонародженої дитини недостатньо розвинена як анатомічно, так і фізіологічно. Спинний мозок у новонародженого досягає рівня хребця LIII, а у дитини 1 року — LI. Це потрібно

враховувати під час проведення спинномозкової пункції.

Через морфофункціональну недорозвиненість ЦНС у дітеЗ на вплив патологічних чинників виникають генералізовані реакції з розвитком судом.

Діти віком до 3—4 років бурхливо реагують на всі неприємні моменти наркозу І маніпуляції. Спроба провести операцію під місцевою анестезією, болісні перев’язки і маніпуляції без наркозу залишають глибокий слід у пам’яті дитини, можуть бути причиною нічних страхів та енурезу в подальшому.

Специфіка вищої нервової діяльності дитини визначає доцільність проведення у більшості дітей загального знеболювання.

Система дихання у новонароджених і дітей грудного віку недосконала, що часто зумовлює розвиток ГНД. Верхні дихальні шляхи вузькі, ніжна слизова оболонка багата на судини, легко вразлива, що зумовлює схильність до розвитку набряку і збільшує травматичність інтубації через ніс. У дітей 4—10-річного віку інтубація через ніс часто утруднена через наявність аденоїдів. Прохідність дихальних шляхів у дітей порушена через підвищену секрецію, гіпертрофовані мигдалики, відносно великий язик. Усе це ускладнює проведення анестезії масковим методом і за допомогою ларингеальної маски.

Ініубація утруднена через малі розміри надгортанника, тісно з’єднаного з коренем язика, вузько і похило розташованою голосовою щілиною. Під голосовими зв’язками у ділянці перснеподібного хряща є виражене звуження, тому під час інтубації після відносно вільного проходжен-

Анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія у дітей 333

ия через голосові зв’язки виникає утруднення руху інтубаційної трубки. Пухкість слизової оболонки, рясне кровопостачання і розвинена лімфоїдна тканина сприяють розвитку набряку внаслідок травми, гіпергідратації, запального процесу. Довжина трахеї у новонародженого близько 40 мм, діаметр — близько 6 ми, роздвоєння трахеї розташоване иа рівні хребця ТШ.

Ендотрахеальпу трубку потрібно вводити не більше иіж на 3 см нижче голосової щілини.

Грудна клітка у дітей дуже еластична і легко розширюється при стискуванні дихального мішка навіть без тампонади порожнини рота. У легенях еластична тканина розвинена недостатньо, чим і пояснюється схильність до ателектазів, які часто виникають у задньонижиіх відділах. Створення підвищеного тиску в дихальних шляхах може призводити до емфіземи.

Фізіологічна задишка у дітей раннього віку різко посилюється внаслідок найменших змін у диханні, пов’язаних Із порушенням прохідності дихальних шляхів чи запальними процесами в органах дихання. Потовщені альвеолярно-капілярні мембрани утруднюють дифузію кисню у новонароджених і грудних дітей. Тому найменше збільшення шкідливого (мертвого) простору (маски, довгі інтубаційпі трубки, особливо з товстими стінками), підвищення опору в системі апарат — хворий, збільшення опору в дихальних шляхах за рахунок набряку слизової оболонки трахеобронхіальиого дерева і підвищеної секреції бронхіальних залоз, больова гіпо-вентиляція, несприятливі моменти операції швидко призводять до ГНД.

У зв’язку з цим під час наркозу у дітей особливо важливим є підтримання вільної прохідності дихальних шляхів, використання неподразних загальних анестетиків, застосування ШВЛ.

Інгаляційний наркоз, особливо у дітей раннього віку, слід проводити за системою Ейра або напівзакритою маятниковою системою без адсорбера (див. с. 43).

Серцево-судинна система. Недосконалість механізмів, які регулюють опір периферичного русла й крові, активний її

перерозподіл у дітей, обмежує компенсаторні можливості системи кровообігу. Тому необхідно вчасно поповнювати крововтрати і дефіцит ОЦК.

Близько половини ОЦК у новонародженого перебуває у венозному руслі, значна частина — в легенях і серці, і тільки 5 % — у капілярах, у зв’язку з чим у разі централізації кровообігу швидко настають порушення мікроциркуляції, тканинна гіпоксія й ацидоз. Втрата 25—S0 мл крові у новонародженого рівнозначна втраті 1000 мл крові у дорослого, у зв’язку з чим поповненню ОЦК у дітей надають особливої уваги.

У ранньому дитячому віці переважає симпатична іннервація, що зумовлює схильність до тахікардії і спазму судин. Брадикардія під час наркозу завжди е сигналом небезпеки І свідчить або про тяжку гіпоксію, або про стимуляцію парасимпатичної нервової системи.

Орієнтовний рівень нормального AT (у міліметрах ртутного стовпчика) для дітей можна визначиш за формулою В. М. Молчанова:

Максимальний AT =

= 80 + подвоєне число років;

Мінімальний AT =

= 1/2 або 2/3 максимального AT.

Печінка і нирки. Недостатня диференціація клітин печінки у дітей молодшого віку в разі впливу несприятливих чинників (крововтрата, гіпоксія, гепатотоксичні анестетики тощо) зумовлює швидкий розвиток недостатності печінки.

Анатомічні й функціональні особливості ішрок у дітей виявляються у зниженні їх концентраційної здатності. Неадекватна анестезія, захворювання, нераціональна імфузійна терапія швидко призводять до де- або гіпергідратації. Наркотичні анальгетики, барбітурати, засоби для інгаляційного наркозу, міорелаксанти викликають зменшення діурезу, підвищення осмолярності сечі. «Післяопераційний альдостеронізм* може утримуватися після травматичних операцій до 2 —4 діб.

Особливості водно-електролітного обміну та метаболічних процесів. У ново-

334

народжених вода становить 70 — 75 % маси тіла (у дорослих — 60 %). Відносний об’єм позаклітинної води у новонароджених у 2 рази більший, ніж у дітей старшого віку і дорослих. Таким чином, дитина народжується з явищами гіпергідратації. У новонародженого більш інтенсивний обмін речовин. Поверхня тіла відносно більша щодо маси тіла, ніж у дорослих. Через шкіру й легені діти втрачають води більше, ніж дорослі (1 і 0,5 мл/(кг — год) відповідно). Потреба у воді у новонародженого у 2—3 рази виша, ніж у дітей старшого віку. У період новонародженості нейрогуморальні, ендокринні та ниркові механізми регуляції водно-сольового обміну недосконалі. Дефіцит води або гіпертермія призводять до швидкого розвитку клітинного ексикозу.

У новонароджених і дітей раннього віку часто виникають порушення водно-електролітного обміну при хірургічній патології (пілоростеноз, інвагінація, заворот кишок, хвороба Пршнрунга, перитоніт тощо), що потребує передопераційної корекції і підтримки водно-електролітного балансу під час загальної анестезії та оперативного втручання. Втрати хлоридів і калію сприяють розвитку атонії шлунка і кишок, порушень функції головного мозку і нирок. Потрібно вчасно і поступово поповнювати втрачену організмом рідину, уникаючи перенавантажеїшя системи кровообігу парентеральним уведенням великих об’ємів розчинів за короткий строк. За можливості у післяопераційному періоді потрібно переходити па природний еитераль-ний шлях уведення рідини та енергетичних субстратів.

Потребу у воді для дітей визначають за формулою Вейля: (100 — та) мл/(кг-год), де т — маса тіла.

Потребу у воді можна обчислити за поверхнею тіла:

Потреба у воді "

= поверхня тіла • потреба у воді на 1 м2.

Поверхня тіла новонародженого становить 0,25 м2, а дитини до року — 0,4 м2.

Потребу у воді за поверхнею тіла можна приблизно визначити за табл. 29.

Таблиця 29. Потреб* у воді

Вік дитини. роки

Кількість води, мл/ м*

До 5

2500

6-10

2000

11 1 більше

1500

Поверхню тіла обчислюють за формулою

ц — Р (м + 35)

100

де П — поверхня тіла; Р — роки; та — маса тіла, кг.

Визначення дефіциту електролітів теж має свої особливості залежно від віку дитини:

Del = (el норма — el хворого) • та • К,

де Del — дефіцит електроліту, ммоль; el — рівень електроліту у плазмі крові, ммоль; та — маса тіла дитини; К — коефіцієнт об’єму позаклітинної рідини.

Коефіцієнт об’єму позаклітинної рідини у дітей:

до 1 місяця — 0,4; 1—6 місяців — 0,3; від 6 місяців до 3 років — 0,25; більше З років — 0,2.

Перспіраційні втрати у дітей різного віку:

до року — ЗО мл/кг; 3 роки — 25 мл/кг; 7 років — 20 мл/кг.

У випадках тривалого проведення ШЕЛ слід додатково вводити рідину — до 25 мл/кг на добу. Під час операції крім компенсації крововтрати потрібно вводити рідину з розрахунку 4—5 мл/кг.

У новонароджених відзначається підвищений рівень хлору, а коливання калію становить 3,5 — 7 ммоль/л.

Новонародженим розчини вводять внутрішньовенно краплинно або струминно з розрахунку 5—10 мл/кг. При введенні понад 10 мл/кг виникає загроза порушення гемодинаміки.

Головним джерелом забезпечення енергетичних потреб організму є вуглеводи. У новонародженого досить активний обмін ліпідів. Недостатність вуглеводів може призвести до розвитку кетозу: припиня-

Анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія у дітей 335

еться окиснення кетонових тіл у циклі Кребса І уповільнюється їх перетворення на вищі жирні кислоти. Після внутрішньовенного введення глюкози швидко усуваються явища кетозу, що сприяє окисленню кетонових тіл до вуглекислоти і води.

Насичення крові новонародженого киснем відразу після фізіологічних пологів становить 40—60%. через ЗО хв збільшується до 70 %, на 7-й день життя — до 87 —97 %. У здорових новонароджених коливання pH крові становить від 7,2 до 7,36 (у середньому 7,27), зберігається дефіцит основ і має місце схильність до ацидозу. Введення натрію гідрогенкарбо-иату новонародженим слід обмежувати.

Під впливом анестезії та операції у дітей порушується КОС. Слабкі буферні властивості міжклітинної рідини, низька активність карбоаигідрази, зменшений вміст білків за неадекватного знеболювання і ШВЛ сприяють швидкому розвитку ацидозу.

Споживання кисню у дітей підвищене (8—9 мл/кг), тому під час наркозу потрібно використовувати газонаркотичиі суміші з високим вмістом кисню.

Підвищений вміст води в організмі, зокрема у позаклітинному просторі, створює передумови для раннього порушення водно-електролітної рівноваги у дітей перших років життя за будь-яких несприятливих чинників. У зв’язку з функціональною недостатністю нирок безконтрольне введения сольових розчинів швидко спричинюється до набряків.

Терморегуляція у новонароджених І грудних дітей недосконала, що створює небезпеку розвитку гіпертермічиого синдрому або переохолодження (залежно від температури навколишнього середовища). Тому під час операції потрібно підтримувати температурний гомеостаз: використовувати операційні столи з підігрівом, залишати відкритим лише операційне поле, переливати підігріті розчини, до і після операції тримати дітей у кювезах, уникати перегрівання, застосування високих доз холіноблокуючих засобів. Оптимальна температура операційної для новонароджених — 32 *С.

Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.