13,4. АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ У НЕЙРОХІРУРГІЇ

Анестезіологічне забезпечення при патології центральної нервової системи має певні особливості. Під час передопераційного огляду хворого лікар-анестезіо-лог з’ясовує відомості про перенесені травми черепа, інсульт, судоми, випадки непритомності. Звертає увагу на головний біль, що супроводжується нудотою, блюванням, запамороченням, порушенням координації рухів, хиткість підчас ходіння, дратливість, сонливість, порушення пам’яті, орієнтації в навколишньому середовищі та інші ознаки ураження ЦНС. За їх наявності призначають додаткове обстеження: М-ехо, комп’ютерну томографію, допплеромет-ричне дослідження мозкового кровотоку, а за певних показань — артеріографію, консультацію невропатолога, психіатра і відповідну передопераційну підготовку.

Анестезіологічне забезпечення нейрохірургічних операцій здійснюють з урахуванням таких моментів: 1) локалізації патологічного процесу та його впливу па життєво важливі центри головного мозку (дихальний, судиноруховий); 2) ступеня внутрішньочерепної гіпертензії; 3) необхідності певних положень на операційному столі (сидячи, лежачі на боці, на спині, на животі); 4) небезпеки повітряної емболії; 5) масивної крововтрати; 6) потреби у специфічних заходах (дегідратація, ШВЛ у режимі гіпервеитиляції, керована артеріальна гіпотензія).

Внутрішньочерепний тиск змінюється під впливом різних чинників, які також повинен враховувати анестезіолог.

Вплив різних чинників на внутрішньочерепний тиск

Підвищення Зниження

Лікарські засоби Лікарські засоби

Ефір для наркозу Дропсридол

Фторотан Метокснфлуран Трихлоретилсн Кетаміну гідро-хлорнд Енфлуран Ізофлуран Десфлуран Севофлуран Діазоту оксид Положення Тренде-ленбурга Кашель, натуга Психомоторне збудження Блювання Гіпоксія Гіповентиляція

Найчастіше причиною підвищення внутрішньочерепного тиску є набряк головного мозку. Він виникає внаслідок стиснення вен і порушення венозного відтоку, збільшення проникності клітинних мембран під впливом гіпоксії, ацидозу, порушень ГЕБ, у зв’язку з чим осмотично активні йони та рідшій надходять до мозку в надмірних кількостях і затримуються у ньому. Набряк мозку може призвести до дислокації різиих його відділів і вклинення у теито-ріальний або великий потиличиий отвір. При цьому страждають сітчастий утвір і центри стовбура мозку, порушуються життєво важливі функції.

Передопераційна підготовка. Важливе значення має усунення декомпенсації дихання й гемодипаміки, порушень харчування, водно-електролітного обміну і функцій ендокршших залоз, запобігання внутрішньочерепній гіпертензії та судомам. Уводя чи осмодіурегики для зменшення небезпеки феномену повернення, доцільно добову дозу препарату розділяти на 2—3 прийоми через однакові інтервали часу протягом доби.

Можна призначати гліцерин усередину (0,5—2 ґ/кг). Препарат иетоксичний і не спричинює феномену повернення. Діуретичні засоби слід застосовувати під постійним контролем показників гематокрит-ного числа, гемоглобіну, системи згортання крові, ЦВТ, оскільки вони можуть сприяти розвитку гіповолемії, гіперкоагуляцІГ,

Фентаніл

Барбітурати

Альтезин

Снбазон

Мідазолам

Пропофол (рекофол) Гіпотермія Гіпервентиляція Положення Фовлера

Анестезіологічне забезпеченні) та інтенсивна терапія хворих із патологією центральної нервової системи 28$

погіршенню реологічних властивостей крові. Потрібно також ретельно контролювати КОС, газовий та електролітний склад крові для запобігання їх порушенням.

При набряку мозку широко застосовують глюкокортикоТди. Найефективнішим у цих випадках є дексаметазои. ГлюкокортикоТди зменшують проникність клітинних мембран, мають протизапальну і десенсибілізуючу дію, стабілізують міто-хондрії та мембрани лізосом.

У разі нейрохірургічних втручань, які е тяжкою психічною травмою для хворого і під час яких можливі порушення дихання, показана загальна анестезія. Місцеву анестезію застосовують тільки для забезпечення невеликих оперативних втручань, діагностичних маніпуляцій і як доповнення до наркозу. Доцільність поєднання загальної і місцевої анестезії пояснюється тим, що для пригнічення больової чутливості за допомогою одних лише засобів для наркозу потрібне небезпечне для життя поглиблення наркозу.

Методикою вибору при внутрішньочерепних операціях є ендотрахеальиий наркоз.

Певний вплив на перебіг наркозу та операції має положення на операційному столі. При положенні на спині вентиляція легень і венозний відтік не порушуються, особливо якщо ноги хворого опущені. Проте в таких випадках відбувається різке зниження тиску у венах, що розміщені вище від рівня серця, виникає небезпека повітряної емболії. Ризик її зростає, якщо хворого оперують у положенні сидячи, і небезпека емболії мінімальна у положенні на животі.

Потрапляння повітря у легеневу артерію клінічно виявляється зміною тонів серця, тахікардією, аритмією, зниженням AT, підвищенням ЦВТ і тиску в легеневій артерії, порушенням перфузійно-венткля-ційішх механізмів, що призводить до різкої артеріальної гіпоксемії.

При положенні сидячи не можна допускати зниження AT нижче 60 мм рт. ст., у разі артеріальної гіпотензії хворого слід покласти на спину. Щоб запобігти цьому ускладненю, потрібно згинати ноги в куль

шових суглобах і піднімати ніжний кінець операційного стола.

Преиеднкацію проводять із використанням засобів, які запобігають підвищенню внутрішньочерепного тиску і зменшують небажані реакції при операціях на життєво важливих центрах. Призначають м-холіноблокатори (атропіну сульфат — 0,5—0,7 мг), седуксен (0,2—0,7 мг/кг). Останній має значний седативний ефект, протисудомний, знижує внутрішньочерепний тиск, не пригнічує значною мірою дихання. ЦІ препарати поєднують із проти-гістаміними засобами (супрастииом, ди-празипом, димедролом). У хворих без ознак внутрішньочерепної гіпертензії І порушень дихання використовують промедол (10—20 мг) або фентаніл (0,05 мг) у поєднанні з дронерндолом (2,5 мг). У разі підвищеного внутрішньочерепного тиску від феїітанілу слід відмовитися або ввести його вже в операційній, оскільки навіть незначне пригнічення дихання фентані-лом може призвести до подальшого його погіршення. З цих міркувань зменшують дози снодійних засобів (фенобарбітал — 0,05 г). При операціях у ділянці середнього мозку, гіпоталамусу, моста і довгастого мозку не призначають наркотичні анальгетики.

Ввідний наркоз при нейрохірургічних операціях здійснюють внутрішньовенним уведенням барбітуратів, пропофолу. Ці препарати знижують внутрішньочерепний тиск, не викликають збуджешія. Для ііггу-бації трахеї використовують деполяри-зуючі міорелаксаитк. Якщо операція довготривала, вводять недеполяризуючі міо-релаксанти.

Хворим із внутрішньочерепною гіпертензією перед уведенням деполяризуючих міорелаксантів доцільно ввести 5 мг ту-бокурарииу хлориду або еквівалентні дози Інших недеполяризуючих міорелаксантів, щоб запобігти фібрилярним сіпанням м’язів, під час яких підвищується внутрішньочерепний тиск.

Техніка проведення ендотрахеальної інтубаціг має деякі особливості. II слід виконувати тільки в поліпшеному положенні Джексона, яке забезпечує швидкість,

286

атравматичність, венозне відтікання з порожнини черепа. Інтубаціго доцільно проводити після попередньої місцевої анестезії гортані і трахеї для запобігання негативним реакціям на ендотрахеальну трубку, оскільки операція проводиться під поверховим наркозом. Через те що трубка розташована біля операційного поля і контроль за її положенням утруднений, можливий її перегин. Він може бути не помічений вчасно, внаслідок чого можуть виникати порушення вентиляції. Для профілактики цього ускладнення потрібно використовувати армовані трубки. Трубка має бути короткою, а її кінець та переходник повинні міститися між зубами, що запобігає її закушуванню. Після остаточного укладання хворого на столі потрібно провести повторну аускультацію легень, оскільки в цей час може виникнути зміщення трубки у правий бронх. Нейрохірургічні операції, як правило, малоболючі, і їх проводять при поверховому рівні наркозу. Болючі лише маніпуляції на шкірі, фасції скроневого м’яза, окісті й твердій оболонці мозку в місцях фіксації до кісток черепа. Тому ці ділянки знеболюють додатково, застосовуючи місцеву анестезію.

Для підтримання наркозу використовують суміш діазоту оксиду (не більше ніж 50 % для зменшення небезпеки наслідків повітряної емболії) з киснем у поєднанні з мінімальною концентрацією енфлурану, Ізофлураііу, натрію оксибутират або засоби для НЛА. Останні забезпечують стабільність гемодииаміки на фоиі деякого зниження AT, зменшують подразнювальний вплив ендотрахеальаої трубки і реакцію організму на стрес. Крім того, вони е ефективним засобом захисту мозку від гіпоксії, їх застосування зменшує частоту виникнення післяопераційного блювання, яке супроводжується значним підвищенням внутрішньочерепного тиску. Моноиар-коз діазоту оксидом не забезпечує необхідного рівня анестезії, а однокомпонентний поверховий наркоз фторотаїюм — достатньої анальгезії. Глибокий наркоз фторотаном небезпечний через підвищення внутрішньочерепного тиску, розвиток гемодииамічних порушень, особливо якщо

хворого оперують у положенні сидячи. Ефір при нейрохірургічних операціях не застосовують через небезпеку виникнення вибуху і його властивості підвищувати внутрішньочерепний тиск, а також можливість блювання і збудження хворого в післяопераційному періоді.

Забезпечення адекватної вентиляції легень має особливо велике значення в нейрохірургії. Гіпоксія, гіперкапнія, протидія на видиху, обтурація дихальних шляхів, кашель, напруження значно погіршують умови проведення операції: підвищують внутрішньочерепний тиск. Дефіцит кисню є безпосередньою причиною застою в судинах головного мозку і збільшення його об’єму. Гіпоксія також призводить до збільшення проникності стінки капілярів І до внутрішньоклітинної гіпер-гідратації. Протидія на видиху супроводжується підвищенням внутрішпьогруд-ного тиску, що зменшує повернення венозної крові до серця і збільшує венозний тиск у мозкових венах та венозних сплетеннях хребта. Виходячи з цього, під час нейрохірургічних операцій слід використовувати ендотрахеальний наркоз із тотальним розслабленням м’язів, ШВЛ у режимі помірної гіпервеитиляції.

Із допоміжних методів анестезіологічного забезпечення нейрохірургічних операцій певне значення має штучна артеріальна гіпотензія, застосування якої забезпечує зменшення кровоточивості та крововтрати, полегшує доступ до різних частин мозку. Штучну артеріальну гіпотензію використовують у випадках внутрішньочерепних аневризм, меніигіом, особливо таких, що проростають у пазуху оболонки мозку, для зниження тиску церебро-спінальної рідини та об’єму мозку, оскільки є певна паралельність між рівнем АГ і внутрішньочерепного тиску. Для досягнення артеріальної гіпотензії застосовують магнію сульфат, лабеюлол, коримфар, останнім часом — частіше натрію нітро-прусид. Під час штучної гіпотензії голові падають підвищеного положення (під кутом 10—15*). Через 15 хв після припинення введення препарату AT відновлюється до попереднього рівня.

Анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія хворих із патологією центральної нервової системи 287

При використанні штучної артеріальної гіпотензії виникає небезпека погіршення кровозабезпечення ушкоджених ділянок мозку і виникнення вторинної геморагії після нормалізації AT.

При операціях на судинах головного мозку інколи використовують також штучну гіпотермію. Знизивши ректальну температуру до ЗО *С, можна перетискати внутрішню сонну артерію на 4,5 —12 хв. Гіпотермію застосовують для зменшення або запобігання набряку мозку. Проте фоновим засобом лікування при набряку мозку під час операції є застосування осмотичних діуретиків (маніїу, сорбілакту), які вводять краплинно (часто) у дозі 1—2г/кг. Феномен повернення при операціях з приводу пухлини мозку в цей час має менше значення, ніж до операції, оскільки після видалення пухлини внутрішньочерепний простір збільшується.

Найближчий післяопераційний період. Після внутрішньочерепних операцій іноді важко встановити причину порушення свідомості (вплив операції чи анестезії), тому, щоб запобігти впливу наркозу, його потрібно припиняти якомога раніше. У перші години після операції обов’язково слід проводити оксигенотерапію. За найменшої підозри на неадекватність самостійного дихання не можна проводити екстуба-цію хворого, слід продовжувати ШВЛ у режимі помірної гіпервентиляції, при цьому рлС02 має бути не уижчим ніж ЗО мм рг. сг., щоб не викликати порушення мозкового кровообігу. Для кращої синхронізації дихання хворого з роботою апарата доцільно вводити сибазон (20 —30 мг) або натрію оксибутират (50—100 мг/кг). Ці засоби показані також у разі виникнення рухового збудження, судом.

Як тільки свідомість відновиться і рівень AT нормалізується, хворих, що перенесли операцію на головному мозку, переводять у положення напівсндячи для зменшення ризику набряку головного мозку І кровотечі. У нейрохірургічних хворих слід підтримувати помірну дегідратацію, об’єм іифузійиої терапії у них не повинен перевищувати об’єм втрати рідини з сечею (у середньому 1,5—2 л/добу).

Поповнення крововтрати у таких хворих слід здійснювати з обережністю. Якщо вона не перевищує 800 мл, краще П поповнювати реополіглюкіном, рефорта-ном, гекадезом, ізотонічним розчином натрію хлориду. Тільки у випадках рекра-ніотомії з приводу кровотеч слід обов’язково поповнювати крововтрату препаратами донорської крові.

За підозри на набряк мозку застосовують гілервеитиляцію, дегідратаційну терапію, діуретини, глюкокортикоїди (краще дексамегазоп), лікувальну гіпотермію, розвантажувальну шлупочкову і спинномозкову пункцію. Це дає змогу контролювати тиск цереброспіиальної рідини. У разі використання для дегідратації маніту слід пам’ятати, що препарат розширює судини і його введення може сприяти виникненню кровотечі. Крім того, різка дегідратація здорової частини мозку може призвести до його зміщення.

Часто післяопераційний період ускладнює стійка артеріальна гіпертензія, що значною мірою сприяє набряку мозку. Для нормалізації AT слід уводити гіпотензивні засоби (не знижувати AT нижче 100—110 мм рт. ст.).

У післяопераційному періоді у нейрохірургічних хворих часто розвивається гінервеитиляція легень, що може викликати порушення мозкового кровообігу і різко збільшує роботу дихальних м’язів. Гінервеитиляція у випадках невротравми є реакцією організму на зниження pH цереброспіиальної рідини і ушкодження середнього мозку. Для усунення цього ускладнення застосовують наркотичні анальгетики. У більшості випадків після нейрохірургічних операцій больовий синдром слабо виражений і активні рухи не поглиблюють його, у зв’язку з чим наркотичні анальгетики не застосовують. Для усунення головного болю доцільно вводити нестероїдні протизапальні засоби, які не пригнічують дихання (наприклад, ке-танов).

За наявності ризику тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок і емболії легеневих артерій призначають низькомолекулярні гепарини.

288

Після операцій у ділянці задньої черепної яики можливе зниження чутливості гортані й глотки, що створює загрозу аспірації. Тому після відновлення свідомості потрібно дати хворому ложку води, і якщо виникає кашель, то далі слід уводити рідину за допомогою назогастрального зонда.

Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.