15.2.3.2. АНЕСТЕЗІЯ ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ ПЕЧІНКИ

Добір методу знеболювання І виду анестетика у випадках ураження печінки — складне завдання, оскільки значна кількість лікарських засобів виявляють негативний вплив на її паренхіму. Погіршення функціонального стану печінки під час наркозу може бути зумовлене не лише

і і

322

гепаготоксичністю загального анестетика, а й гіпоксією, гіперкапніею, особливо артеріальною гіпотензією. Порушення антитоксичної функції печінки призводить до збільшення тривалості дії засобів для наркозу.

Захворювання печінки часто супроводжуються розладами функції багатьох органів і систем.

Залежно від ступеня порушення функції печінки хворих можна розділити на 4 групи:

I — порушення компенсовані. Можливе лише незначне підвищення рівня аланіи-аміиотрансферази, що властиво для ангіо-холіту, хронічного холециститу, компенсованого цирозу печінки.

II — порушення субкомпенсовані. Розвивається розлад синтезу білка, дезіиток-сикаційної, білірубіноутворювальиої функції печінки (збільшення рівня білірубіну крові до 68 —85 мкмоль/л), збільшення рівня алакінамінотрансферази, аспартата-мінотрансферази у 2—3 рази, зниження вмісту альбумінів до ЗО—35 г/л. Помірне схуднення, асцит, що легко усувається. Такі ознаки виникають у хворих на тяжкий ангіохоліт, холецистит, хронічний гепатит, субкомпенсований цироз.

III — порушення декомпенсовані. Супроводжуються значним розладом усіх функцій печінки, у тому числі сечовино-утворювальної, Значне схуднення. Асцит консервативно не усувається, виникають шлунково-кишкові кровотечі, порушення психіки, ГНД, порушення кровообігу, газообміну, КОС, водно-електролітного обміну. Зазначені порушення властиві для декомпенсованого цирозу печінки, її гострої дистрофії, тяжкого гепатиту.

IV — печінкова кома.

Планові оперативні втручаїшя показані лише у хворих I —II груп після спеціальної підготовки. Хворих III групи можна оперувати лише за життєвими показаннями. Хворі IV групи оперативному лікуванню не підлягають. При планових операціях у хворих І групи з неускладиенимн формами жовчнокам’яної хвороби, коли оперативне втручаїшя обмежується холе-цистектомією, потреби у спеціальній підго

товці немає. У хворих II—III груп застосовують симптоматичну терапію і корекцію порушених функцій. Особливо велике значення має проведення дезінтоксикаційної терапії. За наявності ознак генатаргії проводять корекцію порушень функції синтезу білка, сечовиноутворювальної, протрем-біиоутворювальної тощо. Усім хворим цієї групи перед операцією для санації жовчних проток призначають антибіотики. Це сприяє зниженню інтоксикації і деякому поліпшенню загального стану хворого.

Премедикація без особливостей, проте лікарські засоби застосовують у зменшених дозах, перевагу віддають похідним бензодіазепіну. Опіоїдні анальгетики використовують обережно, особливо морфіну гідрохлорид: спазмує великий сосочок pancreas.

Визначаючи метод анестезії, потрібно враховувати, що при захворюваннях печінки масковий метод не застосовують через небезпеку розвитку гіпоксії і гіперкашіії. Ендотрахеальний наркоз із ШВЛ забезпечує необхідні умови для виконання великих оперативних втручань у хворих з помірними порушеннями функції печінки. Він дає можливість підтримувати оптимальний газообмін, забезпечуючи належну релаксацію м’язів уже в стадії наркозу IIIt.

У хворих із тяжким порушенням функцій печінки для знеболювання застосовують місцеву інфільтраційну або провідникову анестезію. Ці види знеболювання використовують при операціях на м’яких тканинах, кінцівках, нижніх відділах черевної порожнини — органах малого таза, у ділянці промежини.

Для ввідного наркозу використовують засоби, які не мають негативного впливу на паренхіму печінки, дають можливість використовувати наркотичні суміші з високим вмістом кисню і не знижують загальний і печінковий кровотік: суміш ді-азоту оксиду з киснем у співвідношенні 1:1 і 2 : І, натрію оксибутират (80 — 100 мг/кг). Рекомендують також комбінацію кетаміну гідрохлориду (2 мг/кг) і сибазону (0,1 мг/кг) у хворих із тяжкою формою холемії і нестійкою гемодина-мікою.

Анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія при патології органів травлення 323

Якщо порушена гемодинаміка, не можна застосувати наркоз барбітуратами, оскільки це може поглибити порушення ге-модииамікн з наступним розладом функції печінки й нирок. У хворих Із патологією печінки застосовують лише 0,5 — 1 % розчини барбітуратів.

Деполяризуючі міорелаксанти при тяжких ураженнях печінки застосовують з обережністю: через низький рівень псев-дохолінестерази у крові їх дія подовжується. Неделоляризуючі міорелаксанти також можуть виявляти тривалу дію внаслідок порушень їх гідролізу та інактивації в печінці. Тому міорелаксанти потрібно вводити у мінімальних кількостях. Препаратом вибору є атракурій бе-силат (тракріум): його елімінація не залежить від функції печінки й нирок.

Для підтримання наркозу застосовують діазоту оксид у поєднанні з киснем і препаратами для НЛА, натрію оксибути-ратом.

Препарати для НЛА стабілізують ге-модннаміку, що запобігає порушенню метаболічних процесів у гепатоцитах. Особливістю використання препаратів для НЛА у хворих із патологією печінки є залишкова дія їх у післянаркозному періоді, що спричинює сповільнене пробудження хворого. У зв’язку з цим потрібно суворо дотримуватися принципу індивідуального дозування, уникати введення максимальних доз препаратів.

Фторотаи хворим із патологією печінки протипоказаний. За нагальної потреби у таких випадках для введення у наркоз потрібно використовувати препарати для НЛА із натрію оксибутиратом, оскільки вони забезпечують гемодннаміч-ну стабільність, запобігають пероксидно-му окисненню ліпідів клітинних мембран, нормалізують обмін вуглеводів, зменшують розпад білків,

У хворих із супутньою судинною дистонією за гіпотензивним типом використовують для знеболювання кетаміну гідро-хлорид, а також атаральгезію, оскільки си-базои не погіршує гемодииаміку.

Оцінюючи ефект дії загальних анестетиків та їх комбінацій на систему крово

обігу І функцію печінки у хворих Із патологією печінки і холемією, слід зазначити, що в умовах багатокомпонентного знеболювання за суворого дотримання принципу індивідуальності дозування можна застосовувати кожний препарат у субнар-котнчних дозах.

Таким чином, головним в анестезіологічному забезпеченні хворих із недостатністю печінки є стабільність гемодинамі-ки і газообміну.

У післяопераційному періоді проводять інтенсивну терапію, спрямовану на збереження і підтримку функціонуючих гепатоцитів і корекцію тих патофізіологічних змій, які виникають в організмі у разі недостатності печінки.

Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.