12.3.1. АНЕСТЕЗІЯ ПРИ ОПЕРАЦІЯХ НА ОРГАНАХ БРОНХОЛЕГЕНЕВОЇ СИСТЕМИ

При операціях на органах брокхолеге-певої системи єдиним методом знеболювання е ендотрахеальний наркоз, що по

в’язано з розвитком відкритого пневмотораксу (див. с. 205).

Хронічні захворювання легень І плеври, які підлягають оперативному втручанню (бронхоектаз, пухлина, емпієма, бронхіальна нориця, абсцес та ін.), значно відрізняються між собою за етіологією, патогенезом і клінічною картиною. До найважливіших особливостей цих захворювань, які визначають тактику анесте-зіолога, належать:

1) підвищена алергічна готовність зі схильністю до бронхіолоспазму;

2) посилення бронхіально! секреції, що призводить до порушення прохідності бронхів, розвитку ателектазів і пневмонії;

3) наявність хронічної інтоксикації при нагнійних процесах у легенях із розвитком амілоїдозу, кардіодистрофії, порушень антитоксичної функції печінки, хронічної недостатності кори надниркових залоз;

4) порушення легеневого кровообігу, пов’язані із пневмотораксом, що призводять до розвитку легеневого серця.

У підготовці хворих до операції беруть участь хірурги й аиестезіологи. їхнє завдання — проведения активної передопераційної корекції наявних біохімічних змін (водно-електролітного балансу, білкового дефіциту і ОЦЮ, призначення оксигенотерапії, вітамінів, участь у санації бронхіального дерева, призначення інгаляцій, визначення спеціального положення для постурального дренажу, лікувальна бронхоскопія тощо.

Хворих із нагнійними хронічними процесами не слід призначати на операцію доти, доки кількість мокротиння за добу не зменшиться до 50 —100 мл, інакше під час операції і маніпуляцій на легенях мокротиння може обтурувати бронхіальне дерево і призвести до розвитку гострої гіпоксії, яку усунути за короткий час не вдається.

Премеднкацію таким хворим проводять за схемою 1. Головна умова нреме-дикації — не викликати пригнічення кашльового рефлексу, не порушити дренажну функцію бронхів, а отже, не сприяти затримці мокротиння і загостренню запального процесу в легенях.

254

а б

Мал. 92. Трубки для роздільної інтубації бронхів:

а — Карленса; б — Кубрякова

Мал. 93. Положення трубки Карлснса у трахеї

Введения у наркоз загальноприйняте. Складнішим е питання методики інтубації. У легеневій хірургії застосовують різні типи інтубаційних трубок, оскільки при хронічних нагнійних захворюваннях легень часто проводять роздільну ііггубацію і блокаду бронхів. У більшості випадків навіть за наявності численних бронхоектазій за адекватної передопераційної підготовки і санації бронхіального дерева ШЕЛ і газообмін можна забезпечити за допомогою звичайних одиоотвірних трубок. Потрібно відразу після Інтубації і під час оперативного втручання стежити за станом бронхіального дерева. У таких випадках цінну інформацію дає вислуховування шумів у дихальних шлангах наркозного апарата. Обтурації бронхіального дерева мокротинням можна запобігти його ретельною аспірацією і промиванням — уведенням у бронхи 5—10 мл теплого Ізотонічного розчину натрію хлориду. Ефективнішим запобіжним методом щодо потрапляння тою, мокротиння, крові із ураженої легені до здорової є роздільна інту-бація і блокада окремих бронхів. Кількість післяопераційних ускладнень після застосування ендобронхіальної інтубації у хворих з «вологими легенями» удвоє менша, ніж після застосування одноотвір-них трубок.

Абсолютні показання: бронхо-плевральні і нлевроторакальні нориці. Роз’єднання головних броихів запобігає затіканню запального секрету, імплантації пухлинних комплексів і створює максимальні зручності для хірургів, що зменшує травматичність оперативного втручання і крововтрату. Для роздільної інтубації бронхів застосовують різні інтубаційні трубки, особливо широко — трубки Кар-ленса і Кубрякова (мал. 92, а, б).

Трубку Карленса вводять у голосову щілину під контролем зору, а далі проводять наосліп, поки довша її частина не потрапить до лівого бронха. При ньому правий отвір трубки відкривається у трахеї відразу під її кілем, і через цей отвір вентилюється права легеня (мал. 93).

Недоліком цих трубок є порівняно великий діаметр, що утруднює їх за-

Анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія при патології системи дихання 255

стосування у хворих із вузькою голосовою щілиною.

Для механічної закупорки бронхів ураженої легені крім роздільної інтубації застосовують бронхоблокатори (мал. 94).

Для підтриманая анестезії використовують фторотаи, енфлуран, препарати для НЛА та їх поєднання із діазоту оксидом.

Усі оперативні втручання на органах грудної порожнини проводять із ІІ1ВЛ у режимі нормо- або помірної гіпервеити-ляції. Після ушиваипя кукси бронхів перевіряють герметичність швів збільшенням дихального об’єму і тиску в наркозній системі до 20 —30 см вод. ст. Перед закриттям плевральної порожнини цю процедуру потрібно повторювати до повного розправлення легень.

Після закінчення наркозу проводять ретельну санацію бронхіального дерева із промиванням його Ізотонічним розчином натрію хлориду (5—10 мл) з антибіотиками.

У ранньому післяопераційному періоді всі зусилля спрямовують па запобігання недостатності дихання. Потрібно прагнути раннього відновлення свідомості, м’язового тонусу, рухової активності, ефективного кашлю. Важливе значення у профілактиці легеневих ускладнень має за

безпечення післяопераційного знеболювання (наркотичні анальгетики, провідникова чи подовжена епідуральна анестезія у ділянці ТІЇ-TV).

Для розправлення частини легені, що залишилась, застосовують активне дренування плевральної порожнини зі створенням у ній розрідження у межах 25— 35 мм рт. ст. Для профілактики (лікування) ателектазі в потрібно призначати сеанси дихання із ПТКВ.

Щоб поліпшити відходження мокротиння, хворого укладають на здоровий бік, застосовують дихальну гімнастику, вібраційний масаж грудної клітки. Ці заходи поєднують з інгаляційною терапією.

Для підтримання прохідності трахео-бронхіального дерева стимулюють каш-льовий рефлекс катетером, який періодично вводять у носову частину глотки або трахею, провадять туалетну бронхоскопію.

Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.