Антенатальна діагностика спадкових захворювань і вад розвитку, тактика ведення вагітності

Одним із головних завдань антенатальної діагностики є виявлення спадкових захворювань і вад розвитку плода в максимально ранні терміни вагітності, що дозволяє обрати правильну тактику подальшого ведення вагітності, пологів, новонародженої дитини. Відповідно до наказу МОЗ України від 14.04.93 р. № 77, жіночі консультації, гінекологічні стаціонари повинні направляти для медико-генетичного консультування і пренатальної діагностики такий контингент населення:

— жінок з первинною аменореєю;

— сім’ї з безплідністю і невиношуванням вагітності;

— сім’ї, у яких народжувалися діти з вадами розвитку;

— сім’ї, у яких серед родичів траплялися спадкові захворювання;

— сім’ї, у яких є діти з відставанням у психічному і соматичному розвитку;

— вагітні жінки віком понад 35 років;

— вагітні, що до або під час вагітності мали контакт із мутагенними і тератогенними факторами (або такий контакт мали до зачаття партнери);

— усі вагітні з груп ризику при терміні гестації 14-16 тиж.

Усім перерахованим категоріям населення здійснюється цілеспрямована діагностика природжених і спадкових захворювань плода. Методи цілеспрямованої діагностики поділяються на неінвазивні (ультразвукове дослідження, амніо- або фето-скопія, дослідження крові матері) та інвазивні (біопсія хоріона, амніоцентез, кордоцентез — пункція судин пуповини, фетоам-ніографія).

Крім того, здійснюється масова (скринуюча) антенатальна діагностика патології плода з допомогою ультразвукового дослідження й інших методів.

Дослідження рівня альфа-фетопротеїну в крові матері є масовим скринінгом вагітних, спрямованим на виявлення відкритих дефектів невральної трубки плода, інших вад розвитку, деяких хромосомних захворювань.

У період ембріогенезу альфа-фетопротеїн синтезується в печінці плода і є найважливішим протеїном сироватки. Він також бере участь у розвитку нервової тканини, м’язів, шкіри, легень і нирок. Під час вагітності, що нормально розвивається, рівень альфа-фетопротеїну в сироватці крові збільшується від 7-8-го до 30-32-го тижня відповідно з 20-30 до 200-300 нг/ мл, потім поступово знижується і на 40-му тижні становить 60-150 нг/мл. При відкритій зріла Ьіфійа, аненцефалії альфа-фето-протеїн потрапляє в амніотичну рідину, потім через навколоплідні оболонки і плаценту — у кров матері, де накопичується в дуже високій концентрації.

Частота дефектів невральної трубки становить приблизно 1-2 на 1000 народжених живими дітей. При одноразовому дослідженні альфа-фетопротеїну у 50 із 1000 вагітних виявляється підвищення показника в 2 рази і більше. При повторному дослідженні цих 50 вагітних у ЗО зберігається підвищений рівень альфа-фетопротеїну. Отже, повторне дослідження свідчить, що у 20 вагітних підвищення альфа-фетопротеїну транзиторне і не пов’язане з формуванням вад.

Подальша верифікація результатів скринінгового дослідження пов’язана з використанням ультрасонографії, завдяки якій виявляються більшість випадків аненцефалії та деякі форми зріпа Ьіфїсіа. Правильна інтерпретація отриманих даних залежить від точності визначення терміну гестації, оскільки в процесі онтогенетичного розвитку плода відбувається зміна рівня альфа-фетопротеїну. Більшість псевдопозитивних результатів пов’язана з неправильним визначенням терміну гестації.

Підвищення рівня альфа-фетопротеїну визначається при багатоплідній вагітності, що пояснюється сумарною продукцією альфа-фетопротеїну кількома плодами, що розвиваються. З допомогою ультрасонографії в II триместрі вагітності можна легко виявити багатоплідну вагітність. Іноді може виникнути така ситуація, коли у одного з близнюків є відкритий дефект невральної трубки, що не виявляється при ультрасонографії. У зв’язку з цим питання про визначення альфа-фетопротеїну в навколоплідних водах вирішується індивідуально з урахуванням обтяженості сімейного анамнезу.

Значне підвищення альфа-фетопротеїну в сироватці крові вагітної у II і III триместрах відзначається приблизно в 60 % випадків внутрішньоутробної загибелі плода. Показово, що у вагітних із підвищенням альфа-фетопротеїну в II триместрі вагітності ризик спонтанного аборту збільшується у 6 разів порівняно з контрольною групою. В усіх випадках, коли клінічно запідозрена загроза спонтанного аборту (до або протягом кількох днів), виявляється підвищення альфа-фетопротеїну.

Якщо все ж таки не вдасться пояснити причину виявленого відхилення від норми, для подальшої діагностики дефектів невральної трубки проводять амніоцентез і визначення альфа-фетопротеїну й ацетилхолінестерази в навколоплідних водах. Потрібно враховувати, що підвищення альфа-фетопротеїну в сироватці може також відзначатися і при іншій патології, як-от: дефект передньої черевної стінки (омфалоцеле), природжений нефроз, синдром Тернера, обструкція кишечнику, тератома, кровотеча плода, малий плід для терміну гестації. У цих випадках, на відміну від дефекту невральної трубки, немає підвищення ацетихолінестерази в навколоплідних водах.

Значне зменшення рівня альфа-фетопротеїнемії в сироватці крові вагітних спостерігається при хромосомних захворюваннях: трисомія 21-ї пари (хвороба Дауна) і Х-моносомія (хвороба Шерешевського — Тернера). Діагноз хромосомних захворювань підтверджується на підставі урахування віку матері та результатів каріотипування клітин амніотичної рідини. Зниження рівня альфа-фетопротеїну в сироватці крові може також трактуватися помилково при неправильному визначенні терміну гестації.

Не менш ефективним скринінгом хвороби Дауна є визначення рівня хоріонічного гонадотропіну в сироватці крові матері. У нормі його рівень після І триместру значно знижується. У 68 %

жінок, що виношують плід із трисомією 21-ї пари, цей показник залишається підвищеним до кінця вагітності.

Визначення кількості некон’югованого естріолу в сироватці крові вагітної також успішно використовується для скриную-чих програм пренатальної діагностики. Рівень цього гормону значно знижений при виношуванні плода з хворобою Дауна.

Основним методом масового скринінгу й обстеження вагітних жінок варто вважати ультрасонографію. Ультрасоногра-фія І рівня доступна більшості акушерських підрозділів і може використовуватися як скринінговий метод для виявлення структурних аномалій плода (дослідження проводяться у 16-18 тиж вагітності). Ультрасонографія II рівня здійснюється в спеціалізованих відділеннях патології вагітних і плода. Для такої діагностики направляються жінки, у яких запідозрено структурні аномалії за даними ультразвукового дослідження І рівня, або в їхній крові виявлено високий рівень альфа-фетопротеїну, або відзначається маловоддя чи багатоводдя, або ж якщо у них об-тяжений генетичний чи акушерський анамнез. Результати ультразвукового обстеження також залежать від точності визначення терміну гестацїї. Повторне ультразвукове дослідження найкраще проводити в 22-23 тиж вагітності. З огляду на те, що 90-95 % дітей із вадами розвитку народжуються в сім’ях, у яких не було підстав звертатися до медико-генетичних центрів, зниження частоти народження таких дітей можна досягти лише тотальним обстеженням вагітних жінок з допомогою ультрасонографії і визначення альфа-фетопротеїну.

Методом ультрасонографії можна виявити багато структурних аномалій органів і систем. Крім уже названих аненцефалії і зріпа Ьі/їсіа, можна також виявити вади розвитку ЦНС: енце-фалоцеле, мікроцефалію, гідроцефалію, прозенцефалію, гіпоплазію (аплазію) мозочка, агенезію мозолистого тіла, синдром Денді — Вокера.

Цим методом можна виявити структурні аномалії серцево-судинної системи (понад 20 природжених вад серця), як-от: кар-діоміопатії, гіпоплазія лівого шлуночка, коарктація аорти, транспозиція магістральних судин, загальний артеріальний стовбур, дефект міжшлуночкової перегородки, тетрада Фалло, атрезія тристулкового клапана; вади розвитку органів дихання (кісти легень).

З допомогою ультрасонографії виявляють аномалії шлунково-кишкового тракту: дефект передньої черевної стінки, ат

резію шлунково-кишкового тракту на будь-якому рівні, діафра-гмальну і пуповинну грижі, меконіальний перитоніт; вади розвитку сечостатевої системи (агенезія, гіпоплазія і дистопія нирок, полікістоз нирок, обструктивні уропатії, кісти яєчників). Визначаються доступні для ультразвукової діагностики аномалії кінцівок, скелета: відсутність кінцівок і вади їхніх окремих ділянок, ахондроплазія, природжений незавершений остеогенез, аномалії обличчя. З допомогою ультразвуку можна антенатально виявити пухлини серця, нирок, тератоми, водянку плода.

Дуже важливим варто вважати виявлення багатоводдя. Збільшення об’єму навколоплідних вод спостерігається при відкритому дефекті невральної трубки, екстрофії сечового міхура, атрезії стравоходу і трахеостравохідній нориці, атрезії кишечнику, водянці плода й інших станах.

Зменшення кількості навколоплідних вод — маловоддя -виявляється при агенезії нирок, гіпоплазії легень, вадах серця, хілотораксі або при порушенні цілості навколоплідних оболонок. При маловодді обмеженою є рухливість плода, що може призвести до аномалій обличчя і контрактур кінцівок.

Серед усіх випадків вагітності в 1 % виявляється одна пупкова артерія; у 20-50 % народжених живими з єдиною пупковою артерією є вади розвитку. Єдина пупкова артерія часто відзначається при внутрішньоутробній загибелі плода. Саме тому дуже важливе ультразвукове підтвердження наявності трьох судин пуповини.

На підставі показників ультразвукової діагностики можна запідозрити наявність у плода хромосомної хвороби. Три-сомія по 13-й або 18-й парі супроводжується симетричною ЗВУР. Стовщення шийної складки плода може спостерігатися при хворобі Дауна. При цьому захворюванні також часто відзначається атрезія дванадцятипалої кишки. Ці непрямі ознаки особливо у поєднанні з факторами ризику в анамнезі є підставою для проведення антенатального каріотипування плода.

Вагітним жінкам, у яких дуже високий ризик народження дітей зі спадковими захворюваннями або природженими вадами розвитку, доцільно використовувати інвазивні методи діагностики: амніоцентез, фетоскопію, дослідження крові плода, вивчення ворсин хоріона.

До таких груп ризику треба зарахувати:

— жінок віком понад 35 років;

— вагітних із підвищеним або зниженим рівнем альфа-фе-топротеїну в сироватці крові;

— вагітних, у яких уже народжувалися діти з хромосомними захворюваннями;

— сім’ї, у яких мати або батько є носіями збалансованих хромосомних транслокацій;

— сім’ї, у яких обидва батьки є носіями моногенних захворювань;

— вагітних — носіїв Х-зчеплених захворювань;

— сім’ї з обтяженим щодо вад мультифакторіального походження анамнезом;

— вагітних із цукровим діабетом (у зв’язку з десятиразовим збільшенням ризику народження дитини з дефектом невральної трубки);

— вагітних із трьома і більше спонтанними абортами в анамнезі.

Амніоцентез проводиться для каріотипування плода, підтвердження підвищеного рівня альфа-фетопротеїну, вивчення клітин навколоплідних вод молекулярно-генетичними методами, визначення статі плода.

Проводити цю маніпуляцію доцільно в 14-16 тиж вагітності. Цей період вважається оптимальним, тому що розміри матки і кількість навколоплідних вод достатні, є оптимальне співвідношення між кількістю і життєздатністю клітин в навколоплідних водах, а також є час (2-4 тиж) для проведення досліджень і вирішення питання про переривання вагітності.

Амніоцентез можна проводити трансабдомінально під контролем ультрасонографії або трансвагінально (частіше спостерігаються ускладнення) з допомогою шприца і голки з мандреном. Для дослідження в стерильну пробірку беруть другу порцію навколоплідних вод (15 20 мл). Клітини навколоплідних вод це десквамований епітелій шкіри, амніотичних оболонок, трахеобронхіального дерева. їх застосовують для визначення каріотипу плода з метою діагностики хромосомних захворювань і визначення статі плода, щоб прогнозувати Х-зчеплені захворювання. Ферментний аналіз культури клітин дає змогу діагностувати спадкові захворювання обміну речовин: сфінголіпідози, глікогенози, мукополісахаридо-зи, аміноацидурії, хворобу Тея — Сакса, метахроматичну лейкодистрофію. Молекулярно-генетичні методи вивчення ДНК за допомогою ДНК-зондів дозволяють визначити, чи не

є плід гетерозиготним або гомозиготним за патологічним геном при деяких вадах розвитку (синдроми Кофіна — Лоурі, Норі тощо) і спадкових захворюваннях і ензимопатіях (муко-вісцидоз, гемофілія, міопатія Дюшенна, глікогенози, мукопо-лісахаридози й ін.).

У навколоплідній рідині можливо досліджувати рівень аль-фа-фетопротеїну, активність ацетилхолінестерази та її ізомерів, оптичну щільність білірубіну, фосфоліпідний спектр і співвідношення фосфатидилхоліну та сфінгомієліну.

Ускладненнями амніоцентезу можуть бути спонтанний аборт, витікання амніотичної рідини, пункційне ушкодження плода, інфекції внаслідок порушення стерильності.

Удосконалення ендоскопічної техніки дозволило впровадити в практику метод фетоскопії під контролем ультрасоно-графії. Огляд плода здійснюють через передню черевну стінку з допомогою фетоскопа з фіброоптичним джерелом світла, системою лінз і операційним каналом. Оптимальні терміни проведення фетоскопії — 15-18 тиж вагітності, коли навколоплідні води прозорі, а невеличкі розміри плода дають змогу його оглянути. Взяття крові у плода при фетоскопії краще здійснювати у 18-20 тиж гестації: у цей період зростає ОЦК плода і небезпека кровотечі при пункції судин пуповини (кордоцентезі) незначна. Після 20 тиж фетоскопія утруднюється через зниження прозорості навколоплідних вод.

При фетоскопії виявляються зовнішні аномалії плода (наприклад мозкові грижі). Одержану кров досліджують біохімічними й імунологічними методами, проводять каріотипування плода, з допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) і ДНК-зондів здійснюють діагностику спадкових захворювань, хвороб накопичення.

Аналіз зразків крові плода, отриманих при кордоцентезі, надав широкі можливості для антенатальної діагностики великої кількості спадкових захворювань крові (гемоглобінопатії, гемофілії А і В, тромбоцитопенії тощо), уражень імунної системи (тяжкі комбіновані імунодефіцити, хронічний гранулема-тоз), більше ніж 100 спадкових захворювань обміну речовин. Цей метод дає змогу діагностувати внутрішньоутробні інфекції плода, що призводять до розвитку тяжких вад (наприклад краснухи). Каріотипування фетальних лейкоцитів є більш точним методом діагностики хромосомних захворювань, ніж каріотипування клітин навколоплідних вод.

При фетоскопії або під контролем ультрасонографїі можна проводити біопсію тканин плода. Деякі природжені та спадкові захворювання шкіри діагностуються при вивченні біоптата шкіри плода з наступною світловою й електронною мікроскопією (бульозний епідермоліз, іхтіоз). Для діагностики м’язової дистрофії Дюшенна здійснюють біопсію м’язів плода. З допомогою імунофлюоресцентного методу виявляють відсутність білка дистрофіну, що не синтезується при цьому захворюванні.

Ускладненнями фетоскопії можуть бути спонтанний аборт, кровотечі, інфекції, підтікання навколоплідних вод.

Антенатальну діагностику хромосомних хвороб і спадкових захворювань можна здійснити при дослідженні ворсин хоріона. На відміну від амніоцентезу, аналізу зразків крові плода й уль-трасонографїї, цей метод дозволяє діагностувати їх вже в І триместрі вагітності (8-11 тиж вагітності). Раннє визначення діагнозу з подальшим перериванням вагітності пов’язане з меншим стресом для вагітної жінки та її сім’ї і меншим ризиком ускладнень. Для взяття матеріалу плаценти користуються спеціальним катетером і біопсійним шприцом. Найчастіше використовується трансвагінальний доступ, але можливий і трансабдомі-нальний. Під контролем ультрасонографії виконують аспірацію матеріалу через катетер у шприц. Ультразвуковий контроль допомагає знизити можливість ускладнень. При взятті матеріалу відбувається фетоматеринська трансфузія, тому ре-зус-негативним жінкам доцільно ввести анти-Н-імуноглобулін.

Зразки ворсин хоріона негайно вивчаються під мікроскопом, тому що в клітинах трофобласта висока спонтанна мітотична активність, що дозволяє використовувати методику швидкого прямого каріотипування. Одержаний матеріал також підлягає біохімічному (ензиматичному) аналізу та дослідженням з допомогою новітніх молекулярно-генетичних технологій.

Можливими ускладненнями дослідження ворсин хоріона є кровотечі, гематоми, інфекції, розвиток хоріоамніоніту; при трансперитонеальному доступі іноді відзначаються перитонеа-льні реакції.

Останнім часом набув практичного розповсюдження метод нехірургічного лаважу яйцеклітин людини, запліднення, розвиток зиготи до бластоцисти в лабораторних умовах («у пробірці» — іп уіТго). Потім зародковий пухирець імплантують у матку. Цей метод започаткував новий напрямок у генетиці: передімплантаційна діагностика. Мікрохірургічно від зародка

відокремлюють 12 клітини на стадії 8 16 клітин. З використанням полімеразної ланцюгової реакції, моноклональних антитіл, ультрамікроаналітичних методів можна діагностувати деякі спадкові захворювання. Є повідомлення про успішну діагностику муковісцидозу.

За результатами пренатальної діагностики необхідно провести заключне медико-генетичне консультування. Потрібен письмовий висновок про результати пренатальної діагностики, висновок лікаря-генетика, тому що члени сім’ї можуть повернутися до обговорення ситуації. Поряд із цим слід усно в доступній формі пояснити значення результатів пренатальної діагностики. Якщо у плода виявлено спадкове або природжене захворювання, то необхідно визначити його прогноз: ризик летальності, інвалідності, можливість корекції після народження. Лікар також має знати обмеження методів пренатальної діагностики: можливість псевдопозитивних і псевдонегативних результатів. Тактика лікаря з метою допомоги пацієнтам в ухваленні рішення остаточно не визначена. Хоча рішення приймають самі пацієнти, поводження лікаря може бути різним: активним або зводитися тільки до пояснення. Потрібно враховувати, що населенню, яке не володіє достатніми генетичними знаннями, прийняти правильне рішення може допомогти тільки порада лікаря. Коли немає сумнівів щодо точності діагнозу і виявлено генетичні порушення, які не підлягають корекції, доречним є «директивне» консультування, тому що воно сприяє зниженню генетичного тягаря не тільки в одній сім’ї, але і в усій популяції. Проте потрібно пам’ятати, що в будь-якому разі прийняття рішення про дітонародження залишається за сім’єю.

Перинатологія, В. М. Запорожан М. Л. Аряєв, 2000