Антенатальна діагностика і принципи лікування внутрішньоутробних ТОКСН-інфекцій

Інфекційні захворювання і процеси, спричинені збудниками, що проникли до плода від інфікованої матері в антенатальному або інтранатальному періоді, об’єднуються поняттям внут-

рішньоутробні інфекції. Назву ТОКСН-інфекції утворено першими літерами найрозповсюдженіших внутрішньоутробних інфекцій: Т — Тохоріазтозіз, К. — гиЬеІІа, С — суТоте§а!оуігиз, Н — Негрез зітріех; а також літерою О — від англійського слова оґііег — інший, що дає змогу зарахувати до цієї групи інші внутрішньоутробні інфекції — хламідійну інфекцію, сифіліс, вірусний гепатит тощо.

З допомогою мікробіологічних, вірусологічних, імунологічних і молекулярно-генетичних досліджень можна довести наявність інфікування під час вагітності та пологів приблизно у 10 % новонароджених, проте клінічна картина захворювання розвивається лише у 10 % цих дітей.

Найрізноманітніші збудники — віруси, мікоплазми, найпростіші, гриби, бактерії здатні спричинити інфекційний процес у плода, при цьому в дорослих і дітей у постнеонатально-му періоді аналогічні захворювання перебігають безсимптом-но або у вигляді легкого інфекційного процесу. Інфекційний процес, що призводить до ураження плода, у вагітної жінки може перебігати в різноманітних формах: як гострий процес, суб-клінічний із неспецифічною симптоматикою, латентний (без-симптомний). Для плода найбільш небезпечними є збудники, з якими мати вперше стикається під час вагітності.

Шляхи інфікування плода:

— гематогенний (діаплацентарний);

через навколоплідні води: висхідний (із піхви), низхідний (із маткових труб), трансмембранний (через плідні оболонки, наприклад, при ендометриті);

— самим плодом, який інфікований гематогенно і виділяє збудника із сечею і калом.

Найімовірніший шлях антенатального інфікування — гематогенний (діаплацентарний). У антенатальному періоді гематогенним шляхом відбувається зараження плода переважно вірусами, мікоплазмами та найпростішими, із бактеріальної флори — лістеріями і мікобактеріями. Антенатальне зараження плода багато в чому залежить від бар’єрної функції плаценти. При плацентарній недостатності різко збільшується можливість розвитку генералізованої інфекції плода при наявності осередків хронічної інфекції у вагітної або будь-якого гострого інфекційного процесу. Патологічні стани у матері й ускладнення вагітності (наприклад, захворювання серцево-судинної системи, гестози), що підвищують проникність плаценти, з одного боку,

значно збільшують ризик розвитку інфекцій у плода. З другого боку, для всіх антенатальних інфекцій характерне ураження плаценти з розвитком плацентиту, що у свою чергу призводить до плацентарної недостатності.

Інфекції в сечостатевій сфері матері (пієлонефрит, сальпінгіти, сальпінгоофорити, ендоцервіцити, ендометрити, ерозії шийки матки, вульвіти, вагініти, кондиломи тощо) спричинюються стафілококами, стрептококами, диплококами, грамнега-тивною кишковою флорою, хламідіями, анаеробними бактеріями, лістеріями, бруцелами, паличкою Коха, грибами роду СапйИа. У статевих шляхах можуть паразитувати і призводити до хронічних запальних процесів віруси цитомегалії, простого герпесу (частіше II типу), гепатиту В, мікоплазми. Інфікування цими збудниками може відбуватися через навколоплідні води висхідним чи низхідним шляхом, а також при проходженні плода по пологових шляхах. Бактеріальні збудники (за винятком лістерій і мікобактерій) найчастіше інфікують плід інтранатально, спричинюючи у новонароджених дітей тяжкі бактеріальні інфекції (синдром інфікованого амніона), можливо, із розвитком сепсису. Це стрептококи групи В, золотистий стафілокок, кишкова паличка, клебсієла, протей, синьогнійна паличка, а також анаеробна флора — пептострептококи, фу-зобактерії, бактероїди, клостридії тощо. Факторами ризику розвитку інтранатальних інфекцій варто вважати тривалий безводний період, наявність навколоплідних вод із запахом, гіпертермію в пологах.

Збудник, що проникнув антенатально до ембріона або плода, спричинює в його тканинах запалення. Особливістю запальної реакції ембріона є наявність лише альтеративного компонента, відсутність реакції фібробластів. У ранньому фетальному періоді, поряд з альтеративним, наявний і переважає про-ліферативний компонент, що призводить до розвитку склеротичних процесів у плода. У пізньому фетальному періоді у плода є альтеративний, проліферативний і слабо виражений судинний компоненти запальної реакції, але немає плазматичної реакції.

Формування вад розвитку внаслідок внутрішньоутробних інфекцій звичайно відбувається у перші 2 міс вагітності. У ранньому фетальному періоді надмірні склеротичні процеси призводять до розвитку аномалій (наприклад, фіброеластоз, катаракта, атрезія жовчних ходів). Вади мозку можуть спричиня

тися інфекціями в будь-якому терміні вагітності і навіть після народження дитини. Інфікування в останньому триместрі призводить до розвитку неонатальної хвороби.

Плацентарна недостатність при внутрішньоутробних інфекціях спричинює гіпоксію плода, затримку його внутрішньоут-робного розвитку, формування стигм дизембріогенезу, передчасні пологи, загибель плода (спонтанний аборт або мертво-народження), народження в асфіксії.

Здатність Т-лімфоцитів плода розпізнавати «свій — чужий», цитотоксичність з’являються після 16 17 тиж вагітності. В-лім-фоцити, що мають поверхневі імуноглобуліни М і О, виявляються після 9 12 тиж. Продукція імуноглобулінів у плода дуже низька: І§0 — 70-80 % від норми дорослого, І§М — 10-15 %, 1§-сліди. При внутрішньоутробних інфекціях у плода активується синтез І§М. Різка активація продукції І§0 і І§А при тривалій циркуляції збудника призводить до утворення імунних комплексів, що ушкоджують судини мозку, з чим і пов’язане формування енцефалопатій при внутрішньоутробних інфекціях.

Не завжди внутрішньоутробне інфікування призводить до генералізації процесу у плода. Цьому сприяють фактори, що знижують реактивність організму матері, змінюють її гормональний профіль. Це соматичні захворювання, ускладнення вагітності, лікарська терапія тощо, а також фактори, що знижують реактивність плода.

Наслідки внутрішньоутробного інфікування. Отже, кожне внутрішньоутробне інфікування може призвести до специфічних клінічних проявів внутрішньоутробної інфекції вад розвитку або неонатальної хвороби (залежно від часу інфікування); до неспецифічних проявів і наслідків внутрішньоутробної інфекції загибелі плода, недоношеності, затримки внутрішньоутробного розвитку, стигм дизембріогенезу, асфіксії, енце-фалопатії. Однак не виключена можливість народження здорової дитини.

З огляду на те, що у вагітних жінок ТОКСН-інфекції перебігають малосимптомно або взагалі безсимптомно, дуже важливим варто вважати виявлення групи ризику щодо цієї патології. Факторами ризику антенатальних інфекцій є: обтяжений акушерський анамнез (спонтанні аборти, мертвонародження, невиношування, народження дітей із природженими вадами роз

витку і ЗВУР, смерть дітей у ранньому віці, наявність у попередніх дітей ТОКСН-інфекцій); контакт із хворими людьми, наприклад, хворий чоловік, професійний контакт (медпрацівники) або контакт із тваринами, наприклад із кішками (токсоплазмоз); ускладнений перебіг цієї вагітності (загроза переривання, багатоводдя, плацентарна недостатність, відшарування або збільшення плаценти, затримка внутрішньоутробного розвитку плода, передчасне вилиття навколоплідних вод), наявність у матері захворювань сечостатевої сфери, перенесені гострі інфекційні захворювання під час цієї вагітності, включаючи ГРВІ.

Факторами ризику розвитку інтранатальних інфекцій є: ускладнений акушерський анамнез, хронічні осередки інфекції в сечостатевій сфері, тривалий безводний період, наявність навколоплідних вод із запахом, гарячка, гострі інфекційні процеси у матері під час пологів, акушерська допомога в пологах.

Діагностика конкретної внутрішньоутробної інфекції під час вагітності є надзвичайно важливою, тому що знання етіології інфекції та терміну інфікування визначає прогноз, тактику ведення вагітності, пологів і дитини в період новонародже-ності.

Найвірогіднішим методом ідентифікації інфекції в антенатальному періоді варто вважати визначення збудника у вагітної жінки в крові, сечі, везикулах, змивах із носоглотки або піхви мікробіологічними або вірусологічними методами на середовищах або культурах клітин. При деяких вірусних і міко-плазмових інфекціях це — тривалий процес із досить низькою чутливістю. Сьогодні розроблено метод полімеразної ланцюгової реакції, яка дозволяє виявити ДНК (або РНК) збудника, що міститься навіть у невеличкій кількості в рідких середовищах і тканинах людини, шляхом ампліфікації (збільшення) цих молекул у мільйони разів. Чутливість цього методу дуже велика, результати дістають швидко, але трактувати їх бажано разом із визначенням специфічних антигенів і показниками специфічного імунологічного обстеження.

Імунологічні методи дають змогу виявляти антитіла до збудника такими тестами: реакції прямої і непрямої імунофлю-оресценції (РІФ і РНІФ), імуноферментний аналіз (ІФА), реакція зв’язування комплементу (РЗК), реакція аглютинації (РА), реакція гальмування гемаглютинації (РГГА) тощо. Наприклад,

Таблиця 5. Ризик розвитку внутрішньоутробних інфекцій, їхня профілактика й етіотропна терапія

Захворювання, збудник, шлях передачі

Серопо-

зитивні

вагітні,

частота

виявлення,

Ризик

інфікування

плода

Характерні вади розвитку плода

Профілак

тика

Етіотропна

терапія

Токсоплазмоз, Тохзоріазта §огі(Ііі, гематогенний

20-30

I триместр (14 0 о),

II триместр (29 0 о),

III триместр (59 %)

Гідроцефалія, мікроцефалія, колобома, мікр офтальмія

Преконцеп-ційне виявлення і лікування

Хлори-дин, сульфадимезин у II—

III триместрах, спі-раміщш у І триместрі

Краснуха, РНК-вірус, гематогенний

80-95

18 тиж (54 %),

9 12 тиж (34 %),

12 24 тиж (10-20%)

Тріада Грега: вади серця, очей (сліпота), глухота; можливі вади шлунково-кишкового тракту

Вакцинація серонегати-вних жінок до зачаття

Немає

Цитомегалія,

Суіоте§аІоуігт,

гематогенний,

висхідний

40 100

Антенат. (0,5-2 %), інтранат. (40-60 0 о)

Мікроцефалія, порен-цефалія, мікрогірія, атрезія жовчшіх шляхів, полікістоз нирок, вади серця, пахові грижі

Немає

Герпес,

Негрез зітріех II типу,

гематогенний,

висхідний

60 90

Гострий процес у пологах (50 %), хронічний (5 %)

Гіпоплазія кінцівок, мікроцефалія, мікро-фтальмія, ретинопатія, рубці на шкірі

Кесарів

розтин

Сифіліс, Тгеропета раШйит, гематогенний, при інфікуванні в пологах — набутий

0,01

Первинний сифіліс (70-100 %), латентний сифіліс (ЗО %)

Не характерні

Серологі

чний

скринінг

вагітних

Пеніцилін

Гепатит В, ДНК-вірус, гематогенний, контамінаційний

10-100

III триместр, гострий процес (60 %), хронічний процес (80-90 %)

Атрезія жовчних шляхів, гігантоклітинний гепатит

Вакцинація серонега-тившіх жінок до зачаття

Г онорея, Мешегіа §опогг1юеае, висхідний і контамінаційний у пологах

1-10

ЗО %

Не характерні

Скрішінг

вагітних

Пеніцилін,

цефтріаксон

Хламідіоз, Сіатійіа ІгасЬотаХи, висхідний і контамінаційний у пологах

2-20

Кон’юнктивіт (25-50 %), пневмонія (10-25 %), назофарингеаль-ні носії (20-40 %)

Не характерні

Скрішінг

вагітних

Еритромі

"і со Р о п Я

В ы

Я р 8 3 В- о О 2 ^ оз Ч К’

Яс Р

£ § 04 я

Н|Н нн

ж ^ я

‘ £ “ я

Я’*< Я н

® Н — &э

0 = *

70 о ^

о-в-. £

1 Р я _ а’ * И й -& Й

■З з ^ яз

н ^ Я я — я о ч § к

^й рЯ I

М к «

I *с

Ы ДЗ й О

сг , ч ч

Р я Ч Р

■ ■• х ч ч *<

13 И о р 03 я Р я

<■<

43 43

Р П)

а. ^ &

Я Я §

я й л

й ° щ

° ^ ЇО

^ *< а я 8

2 3 &

нО §

Ч 01 —

й Ч ?

й 2 О 8

О ■§:

03 — о р I— я

о 2. я я

гп Я Й Г 8 2 і—і Нс —

00 _ о

> я =•

* я^ §; я я о

Я П КС о _ 43 _ 5 о*

Р СВ ев Я Ч Д

Р о ч СО Й і

03 о

>-< р В. о

Я р Я 2

• СВ

я -•

43 ‘С

Ы О 43 я О Й оз о

*<

Я X р

Р V-

я о 43 Я

= 43 Я р

3 Я св = •§; р

о я Я р

СВ д

•п о

1-і £Э

то р х

^ я ш о о , я 83

Р СВ Яс 43 оз св я

я я я

‘С я о

03 к

й « я. ^

43 я Щ

" в

ній профілактиці, обстеженні та лікуванні жінок дітородного віку, проведенні профілактичних щеплень серонегативним жінкам; виховні та соціальні заходи, спрямовані на зменшення захворювань, що передаються статевим шляхом; дотримання під час вагітності санітарно-гігієнічних правил, у тому числі й при статевих зносинах; роз’яснення вагітним шляхів передачі інфекцій, зокрема від свійських тварин; диспансерне спостереження за вагітними у жіночій консультації, починаючи з І триместру вагітності; скринуючі дослідження на сифіліс, ВІЛ- і ТОК.СН-інфекцїї (за показаннями).

При доведеному токсоплазмозі в І триместрі вагітності призначається місячний курс спіраміцину (2 г/добу). Це знижує частоту внутрішньоутробного інфікування вдвічі. У другій половині вагітності жінці при первинно виявленому токсоплазмозі проводять 3-4-тижневий курс хлоридину (у 1-й день — 50 мг, потім — 25 мг/добу) у поєднанні з сульфадимезином (4 г/добу) і фолієвою кислотою. Лікування припиняють за 3 тиж до пологів.

При генітальному герпесі слід проводити розродження плановим кесаревим розтином. Доцільність призначення етіотропних препаратів (ацикловір) або локальної терапії під час вагітності не доведено. Жінці проводять неспецифічну терапію.

Профілактику цитомегаловірусної інфекції не розроблено. Проведення етіотропної терапії під час вагітності неможливе через токсичність препарату (ганцикловір).

При виявленні хламідіозу у вагітної жінки їй призначають по 500 мг еритроміцину або 800 мг еритроміцину етилсукци-нату 4 рази на день ентерально протягом тижня, а її сексуальному партнеру — 500 мг тетрацикліну 4 рази на день протягом тижня або доксициклін по 100 мг двічі на день протягом 7 дн.

При діагностуванні гонореї у вагітної жінки слід призначити етіотропну терапію (пеніцилін, або цефтріаксон, або еритроміцин) їй та її чоловіку.

Якщо не лікувати первинний і вторинний сифіліс під час вагітності, то 50 % дітей народжуються мертвими, недоношеними або вмирають у ранньому віці. У другої половини висока можливість розвитку природженого сифілісу. Ризик захворювання різко знижується, якщо жінка під час вагітності одержує лікування пеніциліном.

Перинатологія, В. М. Запорожан М. Л. Аряєв, 2000