Антенатальне визначення затримки внутрішньоутробного розвитку плода і методи її корекції

Причини ЗВУР різноманітні. Не завжди можливо вірогідно визначити, який із кількох факторів спричинив несприятливі наслідки цієї вагітності. Якщо такий вплив відбувся тільки на останніх тижнях вагітності (наприклад, гостра серцева недостатність у матері, інфаркт плаценти), то розвивається гостра ЗВУР. Тривала дія ушкоджувальних факторів призводить до хронізації процесу.

Розрізняють чотири групи факторів ризику, що можуть спричинити ЗВУР:

1) материнські — малі маса і зріст (менше 50 кг і 153 см), дефекти харчування (значний дефіцит білків, вітамінів, мікроелементів), гіпоглікемія, гіпертонічна хвороба та захворювання серцево-судинної системи, хронічні захворювання нирок і легень, гемоглобінопатії, цукровий діабет І типу із судинними

ускладненнями, ожиріння, хвороби сполучної тканини, тривала безплідність, викидні й мертвонародження, народження попередніх дітей із малою масою тіла, гестози, шкідливі звички матері (паління, алкоголізм, наркоманія), вживання деяких медикаментів (антиметаболіти, бета-блокатори, дифенін, оральні антикоагулянти);

2) плацентарні — недостатня маса та поверхня плаценти (менше 8 % маси тіла новонародженого), її структурні аномалії (інфаркти, кальциноз, фіброз, гемангіома, єдина артерія пуповини, тромбози судин, плацентит), часткове відшарування, аномалії прикріплення (передлежання, низьке розташування), вади розвитку плаценти;

3) соціально-біологічні — низький соціально-економічний і освітній рівень матері, підлітковий вік, мешкання у високогірній місцевості, професійні шкідливості (робота в гарячому цеху, вібрація, проникна радіація, підвищений вміст у повітрі вуглекислого і чадного газу, інші хімічні фактори);

4) плодові — багатоплідна вагітність, спадкові фактори (хромосомні хвороби, деякі спадкові аномалії обміну речовин), природжені вади розвитку, генералізовані внутрішньоутробні інфекції.

Фізичний розвиток організму в антенатальному і постната-льному періодах детермінований генетичною програмою. Якщо і мати і батько мають малий зріст, то велика ймовірність, що їхня дитина народиться з малою масою тіла.

Різноманітні причини обумовлюють гетерогенність патогенезу ЗБУР у плодів. Затримка внутрішньоутробного розвитку плода може виникати на різних термінах гестацїї. Якщо дитина при народженні має тільки малу масу, то фактор, що уповільнює темп її внутрішньоутробного розвитку, діяв протягом останніх 2-3 міс вагітності. Дефіцит і маси тіла і довжини (нижче 10-го центиля) свідчить, що несприятливі умови для плода виникли в II триместрі вагітності. Перший варіант ЗБУР називається асиметричним (непропорційний, або гіпотрофічний), другий симетричним (пропорційний, або гіпо-пластичний). Є певний взаємозв’язок між виразністю патологічних змін у матері або в плаценті, тривалістю їхньої дії і ступенем дефіциту маси і довжини тіла плода і новонародженого. Найчастішою причиною ЗБУР за асиметричним типом є тяжкі гестози другої половини вагітності, синдром недостатності плаценти; за симетричним багатопліддя, родинна схильність до

малої маси тіла, мешкання у високогірній місцевості, підлітковий вік вагітної, грубі дефіцити харчування без глибоких гіповітамінозів. Асиметричний тип ЗВУР трапляється в 75 % випадків, симетричний — у 25 %.

Ця патологія може супроводжуватися спотвореним розвитком плода — формуванням вад розвитку, дизембріогенетичних стигм. Такий варіант ЗВУР називається диспластичним і виявляється при хромосомних і геномних мутаціях, генералізова-них внутрішньоутробних інфекціях, професійних шкідливостях у матері, тератогенному впливі на плід деяких факторів (алкоголізм, токсикоманія, наркоманія, дія лікарських препаратів).

Крім етіологічного фактора та клінічного варіанта ЗВУР, важливим є визначення ступеня тяжкості процесу: легкий, помірної тяжкості та тяжкий. При асиметричному типі ЗВУР у плодів і новонароджених ступінь тяжкості визначається за дефіцитом маси тіла стосовно терміну гестації, а при симетричному — за дефіцитом довжини тіла й окружності голови стосовно терміну гестації і діагностується за центильною ттткалото (показники нижче 10-го центиля, рис. 4) і сигмальним відхиленням. При легкому ступені дефіцит становить 1,5 2 с, помірної тяжкості — 2-3 о, тяжкій — більше 3 а. Ступінь тяжкості диспластичного варіанта визначається не стільки невідповідністю антропометричних показників до терміну гестації, скільки наявністю і характером вад.

Найімовірнішими ускладненнями інтранатального і раннього неонатального періоду у дітей зі ЗВУР є асфіксія, аспірація меконія, легенева гіпертензія, гіпотермія, поліцитемія, гіпокаль-ціємія, гіпоглікемія, геморагічна хвороба новонароджених (ГрХН), внутрішньочерепні крововиливи, гіпербілірубінемія, приєднання інфекцій.

Антенатальну діагностику ЗВУР треба починати з визначення факторів ризику за даними анамнезу. Першим кроком у виявленні ЗВУР має бути правильне визначення терміну вагітності, потім визначають відповідність темпів росту плода до гестаційного терміну. При клінічному обстеженні вагітної жінки важливим моментом є контроль за темпами збільшення матки. Дуже важливими є аналіз перебігу вагітності, виявлення патологічних станів у жінки під час вагітності.

Найточнішим методом визначення гестаційного віку плода й відповідності його антропометричних даних цьому віку є уль-

24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44

38 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 20

24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44

Рис. 4. Класифікація новонароджених залежно від зрілості та внутрішньоматкового розвитку: а — за масою тіла; б — за довжиною тіла; в — за окружністю голови

трасонографія. Метод ультразвукової фетометрїї має значні переваги порівняно з клінічною оцінкою розмірів плода, на яку впливають товщина передньої черевної стінки вагітної, кількість навколоплідних вод, положення і передлежання плода, досвід дослідника. Зіставлення ехографічних розмірів плода при відомому терміні вагітності зі стандартними біометричними показниками дає можливість визначити, чи є плід більше або менше нормального. Одноразове ехографічне дослідження при відомому терміні вагітності, як правило, є малоінформативним унаслідок значної біологічної варіабельності біометричних показників і можливої технічної помилки вимірювань. Найцінніші кількаразові серійні вимірювання й обчислення швидкості приросту біометричних показників.

Розбіжність між біометричними показниками в нормі та на ранніх стадіях ЗБУР (особливо асиметричного типу) виражена незначно, зі збільшенням виразності ЗБУР плода швидкість росту біометричних показників поступово знижується, і при тяжкій ЗБУР за асиметричним типом — наближається до нуля. Так, при гіпотрофії плода І ступеня біпарієтальний розмір голівки, розміри грудної клітки та живота зменшуються на 5 %, а швидкість їхнього наростання — не більш ніж на 25 % від належних розмірів; при гіпотрофії плода II і III ступеня ці показники знижуються відповідно на 6-15 і 26-75 %.

Проте більш зручною для застосування в акушерській практиці є діагностика гіпотрофії плода при зіставленні фактичного терміну вагітності та терміну, визначеного за біометричними показниками. При зменшенні ехографічних розмірів на 2-3 тиж стосовно терміну вагітності ЗБУР помірно виражена, зменшення на 4 тиж і більше свідчить про тяжкий ступінь затримки розвитку.

При гіпотрофії плода зменшення швидкості росту біпаріє-тального розміру голівки, грудної клітки і живота відбувається нерівномірно. Ранньою початковою ознакою гіпотрофії плода є зменшення відносного приросту живота. При вираженій гіпотрофії плода відзначається виразне зменшення швидкості росту голівки та грудної клітки порівняно з животом.

Під час фізіологічного перебігу вагітності співвідношення розмірів голівки та грудної клітки і живота до 32 тиж перевищує або дорівнює 1, а після цього терміну — менше 1. Тяжкий ступінь асиметричної ЗБУР характеризується відхиленням співвідношення біпарієтального розміру голівки та грудної

клітки і біпарієтального розміру голівки й живота на 5-10 % і більше від належної величини.

При симетричній формі ЗВУР у плодів розміри голівки, грудної клітки, живота, довжина трубчастих кісток нижче межі норми, тому великого значення набуває розрахунок маси плода за біпарієтальним розміром голівки плода. Запропоновано кілька формул розрахунку:

1) маса плода (г) = 722,2 х БПР (см) — 3973,8;

2) маса плода (г) = БПР (мм) х 105,6 — 6103;

3) маса плода (г) = БПР (мм) х 106,0 — 6575.

Гадана довжина плода також може бути розрахована шляхом множення біпарієтального розміру голівки на коефіцієнт 5,5; при цьому похибка підрахунку в 85 % випадків дорівнює 2 см, крім останніх тижнів вагітності. При діаметрі голівки 9,6 см довжина тіла плода становитиме понад 51 см.

При ЗВУР виявлено зменшення внутрішньоматкового об’єму і швидкості його зростання. Якщо при нормальному перебігу вагітності він дорівнює в 28 тиж 2200 см3, 32 тиж — 2700 см3, 36 тиж — 3600 см3, то при сповільненні розвитку — 2000, 2400, 3200 см3 відповідно. Точність цього методу оцінки знижується при багатоводді та маловодді.

При тяжкій гіпотрофії плода відзначається зменшення товщини передньої черевної стінки плода до 4-6 мм (при фізіологічному перебігу вагітності вона дорівнює в 28 тиж 5 мм, у 32 тиж — 7 мм, у 36 тиж — 10 мм) і товщини м’яких тканин голівки.

При ЗВУР змінюється також функціональна активність плода. Незалежно від етіологічного фактора знижуються показники дихальної активності плода. Проте варто враховувати залежність змін дихальної активності плода від різноманітних функціональних станів матері, газового складу її крові, рівня глюкози в крові, впливу лікарських засобів, алкоголю, паління. При ЗВУР плода наприкінці вагітності знижується екскреція сечі.

Про стан плода також свідчить його рухова активність. У II і III триместрах вагітності вона має циркадний ритм. Наростання частоти й інтенсивності рухів відбувається поступово протягом дня і досягає максимуму до вечора. З допомогою ультразвукової діагностики в останньому триместрі вагітності реєструється в середньому ЗО рухів за 1 год, середня тривалість одного руху — 10 с, загальна тривалість — 10 % доби, найбільш тривалий період відсутності рухів — 75 хв. На по

чаткових стадіях гіпоксії спостерігається неспокійне поводження плода. Внутрішньоутробна затримка розвитку плода характеризується зниженням рухової активності і більш частою появою рухів плода типу гикавки.

Ультразвукова плацентографія та плацентометрія відіграють значну роль у діагностиці плацентарної недостатності, і, отже, у деяких випадках при діагностиці ЗВУР плода. При гіпотрофії плода товщина та діаметр плаценти зменшуються прямо пропорційно виразності процесу. З допомогою ехографії при ЗВУР плода можна також виявити дегенеративні зміни в плаценті, їхня площа та термін виникнення корелюють із виразністю гіпотрофії плода. Розрізняють 3 ступеня зрілості плаценти: І — товщина плаценти 3,8 см, II — 3,7 см, III — 3,5 см. Її витончення (до 2 см) або стовщення (до 5 см) свідчить про неблагополучия плода. Проте, з огляду на різноманіття причин ЗВУР плода, цей стан може бути і при нормальних або навіть збільшених розмірах плаценти.

Одним із важливих факторів розвитку ЗВУР плода є порушення надходження поживних речовин при зміні матково-пла-центарно-пуповинного кровотоку. Якщо в 30-39 тиж величина кровотоку в пуповині перебуває в межах 105-120 мл/(хв-кг), то при ЗВУР плода вона знижується до 63-83 мл/(хвкг).

Терапія і профілактика затримки

внутрішньоутробного розвитку плода

Профілактика та лікування ЗВУР плода є складною проблемою через різноманіття причин, що спричинюють цей стан. Насамперед слід на підставі даних анамнезу, клінічної картини і результатів досліджень виявити основні причини, що можуть призвести до ЗВУР у конкретному випадку, визначити можливість їхнього усунення. Генетична детермінованість ЗВУР (мала маса і зріст батьків) не потребують корекції. Виявлення хромосомних і геномних мутацій, аномалій розвитку плода, спричинених тератогенною дією навколишнього середовища, шкідливих звичок, захворювань або дією медикаментів потребує медико-генетичного консультування й вирішення питання про подальшу тактику ведення вагітності або її переривання.

Методами профілактики та лікування ЗВУР плода варто вважати своєчасне виявлення і лікування екстрагенітальних захворювань жінки й ускладнень вагітності, що супроводжу

ються порушенням матково-плацентарного кровотоку та гіпоксією плода. Профілактика, контроль і лікування внутрішньо-утробних інфекцій також є заходами запобігання ЗВУР. Роз’яснення вагітній жінці значення раціонального харчування, негативної ролі шкідливих звичок при формуванні плода і дитини є обов’язковими темами бесід у жіночій консультації.

До заходів, спрямованих на лікування ЗВУР, варто зарахувати власне терапію плода: киснева терапія матері (інгаляції, кисневі коктейлі, гіпербарична оксигенація) у поєднанні з призначенням антиоксидантів, корекція ацидозу (натрію гідрокарбонат, трис-буфер), забезпечення плода субстратами обміну і засобами, що допомагають їхній утилізації (введення розчину глюкози з інсуліном, кокарбоксилази, глутамінової кислоти, білкових препаратів, амінокислот), призначення вітамінів і мікроелементів, ліпідних і білкових харчових добавок.

Перинатологія, В. М. Запорожан М. Л. Аряєв, 2000