РОЗДІЛ II АНТЕНАТАЛЬНІ ПРОБЛЕМИ ПЛОДА

Планування сім’ї

Гаметопатії — зміни в статевих клітинах, що відбулися до запліднення і призводять до спонтанного переривання вагітності, природжених вад розвитку, спадкових захворювань, можуть бути причиною розвитку патологічних станів у плода та дитини.

Мутагенний вплив на гаметогенез спричиняють фактори навколишнього середовища (як природні, так і пов’язані з діяльністю людини), захворювання і шкідливі звички, медикаменти, вода і продукти харчування.

В Україні склалася неблагополучна екологічна ситуація. Повітряне середовище забруднюють підприємства (щорічний викид в атмосферу становить понад 10 млн т хімічних речовин) і автотранспорт (близько 65 млн т), на кожного мешканця припадає майже 300 кг отруйних речовин на рік. Найбільше забруднення атмосфери мутагенними аерозольними речовинами відзначається в містах із розвинутою металургійною промисловістю.

Агресивна агротехнологія призвела до перенасичення грунту мінеральними добривами та хімічними речовинами захисту рослин, із 170 використовуваних пестицидів близько 50 -украй небезпечні для людини через токсичність, здатність до акумуляції й утворення стійких сполук, що накопичуються в грунті та рослинах.

Водні простори країни забруднюються нафтопродуктами, пестицидами, фенолами, органічними і біоорганічними сполуками і солями важких металів. Неблагополучною є ситуація щодо мутагенності питної води, що пов’язане не тільки з забрудненням водойм, але і з її хлоруванням.

Катастрофа на Чорнобильській АЕС призвела до радіоактивного забруднення багатьох територій, що справляє несприятливий вплив на імунний статус і стан генетичного апарату людини. Усі перераховані вище фактори діють на населення країни загалом, але поряд із цим групу ризику щодо виникнення мутацій складають люди, які відчувають на собі шкідливий вплив фізичних і хімічних факторів виробництва. Порушення гаметогенезу можуть також виникнути внаслідок захворювання організму, особливо при застосуванні певних лікарських препаратів (антагоністи фолієвої кислоти, цитостатики й ін.).

Виразний мутагенний ефект на гамети людини справляють алкоголь, наркотичні речовини і, можливо, нікотин. Систематичне вживання алкоголю спричинює дегенеративні та дистрофічні зміни в статевих клітинах до запліднення. Алкоголізм батька може бути причиною енцефалопатії у дитини: зниження інтелекту, неврозу, енурезу, підвищеної агресивності, патології зору і слуху. Такий же ефект мають деякі наркотичні речовини. Доведено, що вдвічі частіше народжуються діти з природженими вадами розвитку від батьків — запеклих курців.

Дефіцит харчування обох майбутніх батьків до зачаття істотно погіршує прогноз для майбутньої дитини: зростає ризик розвитку дефектів невральної трубки, зниження інтелектуальних здібностей дитини, збільшується можливість народження недоношеної і замалої для терміну гестації дитини, а також смерті на першому році життя. Дуже важливо, щоб харчування до зачаття було повноцінним за білковим складом, містило достатню кількість ненасичених жирних кислот, вітамінів (фолієва кислота, аскорбінова кислота, вітаміни груп В, Р і Е), мінеральних речовин і мікроелементів.

Останнім часом розроблено і впроваджено систему преконце-пційної профілактики.

Перший етап — обстеження обох майбутніх батьків, ме-дико-генетичне консультування. Сімейні пари проходять обстеження у терапевта, окуліста, невропатолога, ендокринолога й інших фахівців за показаннями. їм проводять лабораторні дослідження: аналіз крові, сечі, визначення цукру крові, реакцію Вассермана, діагностику ТОКСН-інфекцій, ЕКЕ, спермограму чоловіку, базальну термометрію дружині (інші дослідження — за показаннями).

Другий етап — проведення превентивної санації й усунення потенційних мутагенних і тератогенних факторів, що впли-

вають на майбутніх батьків. Реалізація цього етапу полягає в лікуванні виявлених захворювань, наданні рекомендацій щодо усунення шкідливого впливу факторів виробництва, запобігання можливій дії шкідливих факторів навколишнього середовища і контролю за його станом, тобто створенні оптимальних виробничих, побутових умов, що виключають шкідливий вплив фізичних, хімічних, біологічних, інших потенційних мутагенних і тератогенних факторів. Серонегативним жінкам слід проводити можливі щеплення для профілактики ТОКСН-ін-фекцій (наприклад краснухи). Необхідно щоб обидва партнери припинили вживати алкоголь, наркотичні речовини і паління за кілька місяців до зачаття.

Преконцепційна профілактика також полягає у призначенні раціональної дієти, що містить достатню кількість білків, жирів (особливо багатих на ненасичені жирні кислоти), вітамінів, мінеральних речовин і мікроелементів. Щоденна дієта до зачаття повинна включати 2 частини м’яса або риби, 4 частини хліба та круп, 5 частин овочів і фруктів, 2 3 частини молока і молочних продуктів. При виявленні дефіциту яких-небудь речовин проводять корекцію з застосуванням харчових добавок, комплексу вітамінів і мікроелементів. Доцільно рекомендувати споживання екологічно чистих продуктів (без нітратів і пестицидів), а для пиття — фільтровану, очищену воду.

Тривалість другого етапу визначається успішністю лікування захворювань, тератогенністю лікарських засобів, можливістю усунення шкідливих факторів. Дієта і вітамінотерапія призначаються за 3-6 міс до зачаття і тривають не менше 12 тиж вагітності.

Третій етап — синхронізація репродуктивних процесів (овуляція і статеві зносини) з метою запліднення.

Четвертий етап — спостереження за періодом ембріогенезу.

Упровадження преконцепційної профілактики сприяє значному зниженню частоти інфекцій під час вагітності, зменшенню кількості ускладнень вагітності (ранній і пізній гестоз, анемії). Преконцепція знижує ризик розвитку природжених і спадкових захворювань внаслідок усунення можливих причин їхнього виникнення та поліпшення пренатальної діагностики.

Це новий генетичний підхід до планування сім’ї. Він має велике значення для здоров’я нинішнього і майбутніх поколінь, збереження генофонду населення України.

Протизаплідні засоби

Існує багато засобів запобігання вагітності. До них належать хірургічні втручання, застосування хімічних препаратів, механічних засобів тощо.

Хірургічні методи стерилізації застосовуються за медичними показаннями, якщо жінці в зв’язку з характером захворювання протипоказана вагітність. Можлива добровільна хірургічна стерилізація жінок. Здійснюють вирізання маткових труб із подальшою перев’язкою і перитонізацією кукс. Звичайно цю операцію проводять одночасно з іншими хірургічними втручаннями, але можлива і як самостійна. Є і лапароскопічний метод стерилізації жінок. Добровільна хірургічна стерилізація чоловіків досягається шляхом вазектомії — блокування сім’явинос-ної протоки (уаз йеґегепз). Ефективність трубної оклюзії — 0,2— 0,4 вагітності, а вазектомії — 0,1-0,15 вагітностей на 100 жінок протягом першого року використання.

Природні методи планування сім’ї грунтуються на спостереженні за фізіологічними ознаками фертильності (можливості запліднення) й інфертильності (коли запліднення малоймовірне) протягом фаз менструального циклу. Регулювання статевого життя (ритм-метод) полягає в утриманні від статевих зносин у період овуляції та протягом кількох днів після гаданого терміну розриву зрілого фолікула. Частота вагітності при природному плануванні сім’я становить 9-20 випадків на 100 жінок на рік.

Гаданий термін овуляції можна розрахувати за календарним методом. Зважаючи на те, що овуляція починається за 14 дн до початку менструації при 28-денному менструальному циклі, життєздатність сперматозоїдів у організмі жінки становить приблизно 8 дн, а яйцеклітини після овуляції — 24 год. Фертильні дні можна визначити, вирахувавши 18 дн із найкорот-шого і 11 дн із найтривалішого менструального циклу. Вагітність становить приблизно 14-50 випадків на 100 жінок на рік.

Метод базальної температури грунтується на зміні базальної температури незабаром після овуляції. Базальна температура іноді знижується за 12-24 год до овуляції, після чого підвищується в середньому на 0,2-0,5 °С. Фертильним вважається період від початку менструального циклу і доти, доки базальна температура буде підвищеною протягом 3 дн; потім настає безпечний період.

Метод цервікального слизу грунтується на зміні характеру шийкового слизу в період овуляції. До настання овуляції шийкового слизу немає або є в незначній кількості, білого або жовтуватого забарвлення. З наближенням овуляції слиз стає більш світлим, рясним і еластичним. При його висушуванні утворюється малюнок, що нагадує листя папороті («феномен папороті»), Останній день рясної вологості називається «днем піку». Овуляція звичайно настає через день після зникнення рясного, світлого, еластичного слизу; фертильний період триває ще протягом 4 дн після його зникнення. Методи базальної температури і цервікального слизу дещо підвищують ефективність природного планування сім’ї.

Перервані статеві зносини (соііиз іпісггиріиз) — недостатньо надійний засіб запобігання вагітності; він поєднується із порушенням фізіологічного процесу, може призводити до змін статевої функції, діяльності нервової системи. Його надійність знижується у чоловіків, що страждають на передчасну еякуляцію й відчувають труднощі щодо самоконтролю. Частота вагітності — 4-18 випадків на 100 жінок на рік.

До бар’єрних методів контрацепції належать «чоловічі» (презерватив) і «жіночі» методи (діафрагма, шийковий протизаплідний ковпачок, жіночий презерватив, сперміцидна піна, спер-міцидні супозиторії і пінисті таблетки, сперміцидні пасти і гелі, губки). Механічно перешкоджає проникненню сперматозоїдів до матки і труб чоловічий гумовий презерватив: сперма, що виділяється під час статевого акту, залишається в презервативі. Його застосування може знизити чутливість статевого члена, утруднюючи тим самим підтримання ерекції. Середня ефективність презервативів — 2-12 вагітностей на 100 жінок на рік. Механічно перешкоджають проникненню сперматозоїдів у порожнину матки різноманітні діафрагми і ковпачки, які вводять до порожнини піхви. Ці засоби контрацепції не спричинюють виразних побічних явищ, але протипоказані при запальних захворюваннях сечовидільної системи і жіночих статевих органів. Середня ефективність методу — 6-18 вагітностей на 100 жінок на рік.

Механічні протизаплідні засоби знижують статеве почуття, недостатньо зручні і не завжди можуть бути рекомендовані.

Сперміциди — це хімічні речовини, що інактивують або знищують сперматозоїди в піхві до того, як вони встигають проникнути у верхні відділи статевого тракту. Як правило, спер-

міциди розрізняють за типом носія, який входить до їхнього складу; вони випускаються у вигляді аерозолів (піна), паст, гелів (крем), вагінальних пінистих таблеток, розчинних суспензій, розчинних плівок, речовин для змащування презервативів, губок. Застосовувати креми і желе можна як самостійний засіб контрацепції, так і разом з піхвовою діафрагмою, шийковим ковпачком, презервативом. Аерозолі, що піняться, вагінальні таблетки, які розчиняються, вагінальні супозиторії застосовуються ізольовано, без інших засобів контрацепції. Побічний ефект

подразнення статевого члена і піхви, відчуття печіння в піхві. Середня ефективність — 3 21 вагітності на 100 жінок на рік.

До комбінованих (механічних і хімічних) протизаплідних засобів належать спеціальні губки, що запобігають потраплянню сперми у верхні відділи репродуктивного тракту жінки (матка і фаллопієві труби) і є ємкостями для сперміциду. Губку можна вводити в піхву до статевого акта; вона повинна перебувати в піхві не менше 6 год після статевого акта. Ефективність методу — 10 20 випадків на 100 жінок на рік.

Спринцювання піхви звичайно застосовують як додатковий метод запобігання вагітності. При відсутності інших протизаплідних засобів спринцювання може використовуватися як самостійний метод контрацепції. Для спринцювання застосовують розчини молочної, оцтової або борної кислоти (2 чайні ложки на 1 л води). Спринцювання треба проводити негайно після статевого акту. Як самостійний цей метод має низьку ефективність.

За останні ЗО років у всьому світі широкого розповсюдження набув метод гормональної контрацепції. Цей метод запобігання вагітності грунтується на пригніченні процесу овуляції з допомогою гормональних засобів, до складу яких входять естрогенні та гестагенні (прогестеронова дія) препарати. Природний гормон прогестерон має малий контрацептивний ефект. У більшості сучасних гормональних протизаплідних засобів як естроген застосовують етиніл-естрадіол або местранол. Про-гестагени мають різноманітну хімічну структуру, чим і забезпечується розмаїтість дії препаратів. Механізм дії всіх гормональних контрацептивів полягає не тільки в пригніченні овуляції, але і згущенні цервікального слизу і перешкоджанні проникненню сперматозоїдів у матку, зміні ендометрія і зменшенні можливості імплантації яйцеклітини, а також пригніченні руху сперматозоїдів у фаллопієвих трубах. За способом введення

гормональні контрацептиви розділяються на оральні, ін’єкційні й імпланти (капсули, що гнуться, які імплантуються під шкіру передпліччя).

Сучасні оральні й ін’єкційні контрацептиви можна розділити на дві групи: однокомпонентні та комбіновані (одно-, дво- і трифазові). До недоліків гормональних методів контрацепції належать можливість зміни характеру менструальних кровотеч, вплив у деяких випадках на масу тіла жінки. Нерегулярність застосування підвищує ризик зачаття. Побічними ефектами можуть бути нудота, запаморочення, головний біль. Ефективність препаратів може знижуватися при одночасному застосуванні протисудомних, протитуберкульозних та інших лікарських засобів. Більшість гормональних контрацептивів протипоказана при годуванні грудьми, захворюваннях печінки, серцево-судинної системи, згортальної системи крові, ураженні центральної нервової системи, жінкам віком понад 35 років і тим, що палять. Ефективність оральних контрацептивів — 0,1-10 випадків вагітності на 100 жінок на рік, ін’єкційних контрацептивів та імплантів — 0,1-1 випадок вагітності на 100 жінок на рік.

Протягом останніх років широко застосовуються внутріш-ньоматкові протизаплідні засоби (ВМЗ), виготовлені з інертних матеріалів, або таких, що виділяють мідь чи прогестин. Механізм дії інертних ВМЗ грунтується на відповідній реакції ен-дометрія на стороннє тіло, посиленні скоротливої активності матки і маткових труб, що обумовлює занадто швидке надходження в матку недостатньо дозрілої яйцеклітини, непідготов-леної до запліднення; у разі запліднення бластоциста не здатна до імплантації. Крім того, ВМЗ, що виділяють мідь і прогестин, знижують здатність сперматозоїдів проникати у порожнину матки і змінюють стан ендометрія. Термін дії інертних ВМЗ — З роки, а ВМЗ, що виділяють мідь і прогестин, — до 10 років. До недоліків ВМЗ варто зарахувати посилення менструальних кровотеч і болі, а також підвищення ризику запальних захворювань органів таза. Цей метод контрацепції протипоказаний жінкам з аномаліями матки, пухлинами матки, тазовим туберкульозом, ураженнями клапанів серця в активній фазі. Отже, ВМЗ є високоефективним засобом контрацепції: 0,5-1 вагітність на 100 жінок на рік.

Методом лактаційної аменореї (МЛА) називають застосування грудного вигодовування для запобігання вагітності. Він

грунтується на фізіологічному ефекті, що полягає у пригніченні овуляції внаслідок ссання дитиною материнських грудей. Тривалість ановуляції варіює від 4 до 24 міс після пологів, але у деяких жінок овуляція відновлюється на 2-му місяці післяпологового періоду. Частота і тривалість грудного вигодовування визначають тривалість ановуляторної безплідності внаслідок зменшення пульсуючого виділення гонадотропін-рилізинг-гормону, що у свою чергу призводить до пригнічення секреції лютеогормону, необхідного для нормальної активності яєчників. Метод лактаційної аменореї діє за трьох умов: винятково грудне вигодовування, аменорея, після пологів минуло не більше 6 міс. При наявності цих трьох умов ефективність методу становить 98 %. Якщо хоч одна з цих трьох умов не виконується, то слід використовувати інший метод контрацепції.

Невідкладну (посткоїтальну) контрацепцію треба застосовувати після незахищеного статевого акту, якщо вагітність небажана. Це поняття збірне, воно об’єднує різні види контрацепції, застосування яких у першу добу після коїтусу запобігає настанню вагітності. Препарати, що забезпечують цей метод, дістали назву «таблетки наступного ранку». Досить висока ефективність невідкладної контрацепції досягається шляхом уведення доз гормонів, що значно перевищують такі в таблетках для циклічного застосування. Доза естрогену в препаратах посткоїтальної контрацепції досягає 0,5 мг, гестагену — 400-750 мкг. Препарати невідкладної контрацепції стероїдної і нестерощної структури: даназол, анордин, динодрин, цент-хроман. Ефективність методу досягає 96 %, якщо з моменту незахищеного статевого акту минуло не більше 72 год. Єдиним механічним методом посткоїтальної контрацепції є уведення ВМЗ не пізніше ніж через 5 діб після незахищеного статевого акту, що дає контрацептивний ефект у 99 % випадків.

Перинатологія, В. М. Запорожан М. Л. Аряєв, 2000