Антибактеріальна терапія у новонароджених

Інфекційна патологія — одна з головних причин захворюваності та смертності новонароджених. Інфекційні захворювання виявляються у 30-60 % госпіталізованих новонароджених. У відділеннях реанімації й інтенсивної терапії новонароджених інфекційні захворювання становлять близько 60 %, у відділеннях виходжування недоношених — 56-70 %. Близько 10 % внут-рішньолікарняних інфекцій перебігають у вигляді спалаху або групового захворювання, 1/3 всієї інфекційної патології новонароджених це внутрішньолікарняні інфекції.

З-поміж неонатальних інфекційних процесів, що розвиваються внаслідок постнатального інфікування, найбільш розповсюджені пневмонія, кишкові інфекції, гноячкові захворювання шкіри, омфаліт, сепсис, менінгіт, інфекція сечовивідних шляхів.

Антибіотики належать до найчастіше призначуваних новонародженим лікарських препаратів.

Основні принципи раціональної

антибактеріальної терапії

1. Обгрунтованість і показання для призначення антибіотика.

2. Обов’язкове бактеріологічне обстеження до початку і у процесі антибактеріальної терапії.

3. Етіотропна терапія призначається з урахуванням виділеного збудника, а також клінічної картини, епідеміологічного аналізу.

4. Вибір найбільш ефективного, дешевого і найменш токсичного препарату.

5. Визначення оптимального способу введення препарату з урахуванням ступеня тяжкості та локалізації інфекційного процесу.

6. Добір дози і режиму введення з урахуванням фармакокінетики і фармакодинаміки препарату, маси тіла і віку, супровідних станів.

7. Моніторинг побічних ефектів і ускладнень антибіотика.

8. Вибір критерію оцінки ефективності та тривалості призначення препарату.

9. Доцільність або необхідність поєднання антибіотиків або іншої терапії для посилення протиінфекційного ефекту, поліпшення фармакокінетики і зниження частоти побічних ефектів і ускладнень антибактеріальної терапії.

10. За правило повинна бути моноантибактеріальна терапія (за результатами антибіотикограми); при емпіричній терапії (до одержання результатів посівів), у тяжкохворих новонароджених, при змішаній інфекції для синергізму призначають 2 антибіотики.

11. Профілактичну антибактеріальну терапію варто обмежити групою дітей високого ризику інфекційних захворювань, вона має бути нетривалою (не більше 3 дн) і закінчуватися після одержання результатів бакобстеження й аналізу крові.

Причини недостатньої ефективності

антибактеріальної терапії

1. Помилковий діагноз (наприклад, вірусна інфекція).

2. Помилковий вибір антибіотика.

3. Недостатня доза антибіотика.

4. Розвиток резистентності мікроорганізму в процесі лікування.

5. Суперінфікування і перехресне інфікування в стаціонарі.

6. Скупчення гною, що потребує хірургічного втручання.

7. Фонові неінфекційні хвороби.

8. Ускладнення антибактеріальної терапії.

Після народження дитини потрібно вирішити питання про доцільність проведення їй антибактеріальної терапії. З цією метою оцінюють ступінь ризику реалізації бактеріальної інфекції. Найважливішими прогностичними критеріями є тривалість безводного проміжку, температура матері під час по-

логів, характер амніотичних вод, оцінка дитини за шкалою Апгар, маса тіла при народженні, наявність у матері хронічних осередків інфекції або гострих захворювань протягом місяця перед пологами або протягом 1-ї доби після них (табл. 26).

Оцінка 0 балів відповідає мінімальному ризику інфекційного захворювання, 1-2 бали — помірному ризику інфекційного захворювання*, більше 3 балів — високому ризику інфекційного захворювання.

Клінічні симптоми інфекційного захворювання можуть виявлятися як відразу після народження (при внутрішньоут-робній та інтранатальній інфекції), так і в більш пізні терміни. Загальні симптоми інфекційного захворювання неспецифічні й різноманітні.

Діагностика. Великі труднощі в диференційній діагностиці виникають через подібність симптомів інфекційного токсикозу і дизадаптації, пов’язаних із перинатальною гіпоксією, не-

Таблиця 26. Оцінка ступеня ризику бактеріальної інфекції у новонароджених

Симптоми

Бали

Тривалість безводного періоду, дн

< 12

12-24

> 24

Температура тіла у матері в пологах, °С

36-37

37-38

> 38

Характер амніотичних вод

Чисті

Забарвлені

Каламутні

Оцінка за шкалою Апгар

меконієм або кров’ю 5-7

< 5

Маса тіла дитини, г

> 2500

1500-2500

< 1500

Хронічні осередки інфекції

Розвиток

або гострі інфекційні захворювання, перенесені за місяць до пологів або виявлені у матері протягом 1-ї доби після пологів

гострих інфекційних захворювань або загострення хронічного осередку інфекції

* При відсутності даних про стан дитини і матері в момент народження до групи помірного ризику розвитку бактеріальної інфекції належать діти, що народилися поза пологовим будинком.

Таблиця 27. Діагностично значущі клінічні симптоми інфекції

Система

Симптоми

Дихальна

Тахіпное або апное, западання поступливих місць грудної клітки

Летаргія, збудження, судоми

Травна

Здуття живота, відсутність або мляве ссання, зригування, блювання, гепатомегалія

Серцево-судинна

Тахікардія, брадикардія, порушення мікроциркуляції

Шкіра

Мармурово-сірувате забарвлення, геморагічна висипка

доношеністю. Найбільш значущими симптомами інфекції слід вважати такі: дихальну недостатність, пригнічення або збудження ЦНС, судоми, відсутність ссання, зригування, блювання, здуття живота, гепатомегалію, порушення мікроциркуляцїї, сірий колір шкіри, геморагічні явища (табл. 27).

У клінічному аналізі крові, взятої у дитини в перші 3 доби життя, про інфекцію можуть свідчити: лейкоцитоз або лейкопенія, зрушення формули вліво, тромбоцитопенія.

Показанням до призначення антибіотика може бути наявність двох і більше симптомів інфекційного процесу або двох і більше змін в аналізі крові, тяжка перинатальна гіпоксія, ШВЛ, катетеризація центральних вен.

Поява у новонародженого віком понад 48 год кон’юнктивіту або везикулопустульозу навіть при відсутності ознак інфекційного токсикозу, як правило, свідчить про розвиток внутріш-ньолікарняної інфекції і потребує переведення дитини в стаціонар для подальшого лікування.

Лікування. Коли визначена необхідність призначення антибактеріальної терапії, але немає результатів бактеріологічного дослідження, вибирають одну з емпіричних схем (табл. 28).

В етіології постнатальних внутрішньолікарняних інфекцій основну роль відіграє грамнегативна флора. Для лікування застосовують цефалоспорини 3-ї генерації (фортум, кефадим, цефобід) і аміноглікозид (амікацин або нетроміцин). Грампози-тивні мікроорганізми чутливі до ванкоміцину та рифампіци-ну. Для лікування інфекцій, спричинених анаеробною флорою

Таблиця 28. Антибактеріальні препарати емпіричних схем

Схема

Група препаратів

Торгова назва

Схема 1, емпірична

Цефалоспорини 2-ї генерації

Мандол, зинацеф, кетоцеф

Схема 2, емпірична

Цефалоспорини 2-ї генерації й аміноглікозид

Мандол, зинацеф, кетоцеф, нетроміцин

Схема 3, емпірична

Цефалоспорини 3-ї генерації й аміноглікозид

Цефобід або клафоран, нетроміцин

Схема 4, емпірична

Цефалоспорини 3-ї генерації й аміноглікозид

Фортум, нетроміцин

Схема 5, емпірична

Карбопенеми

Тієнам

Схема 6, цілеспрямо-

Цефалоспорини

Клафоран, медоцеф,

ване лікування

3-ї генерації, або глі-копептид*, або аміноглікозид

цефобід, роцефін, фор-тум, кефадим, ванкоцин, амікацин, селеміцин

* За відсутності ванкоміцину припускається застосовувати рифампі-щш.

(що буває в разі інфікування плода при внутрішньоматкових інфекціях у жінок, хоріонамніоніті, аспіраційному синдромі) показане призначення метрогілу. При лікуванні змішаних інфекцій можна застосовувати тієнам, а грибкових — флюконазол (табл. 29).

Для стартової базової емпіричної терапії, що перекриває спектр патогенної й умовно-патогенної флори, для новонаро-

Таблиця 29. Антибіотики для проблемних збудників інфекції при інтенсивній терапії новонароджених

Грамнегативні

аероби

Грампо зитивні аероби

Анаероби

Гриби

Цефтазидим (фортум, кефадим)

Ванкоміцин

(ванкоцин)

Метронідазол

(метрогіл)

Флюконазол

(дифлюкан,

медофлюкан)

Цефоперазон (дар дум, медоцеф)

Рифампіщш

Амікацин

Іміпенем/циластатіш (тієнам)

Таблиця ЗО. Вибір стартової схеми антибактеріальної терапії

Патологічні

стани

Немає інфекційних осередків, тільки запальне зрушення гемограми

Внутріншьоутробне, інтра-натальне інфікування (ендометрит, тривалий безводний період)

Явні ознаки інфекції (ентероколіт, пневмонія, флебіт пупкових судин)

СРР, маса тіла до 1500 г

СРР, маса тіла понад 1500 г

Синдром аспірації

2 і метрогіл

3 і метрогіл

4 і метрогіл

ВПІК

Інша патологія (природжені вади серця, синдроми Едвар-дса, Патау)

Г еморагічний шок

Менінгіт

Сепсис

Св о я Я

8 8 Я >8 Ої Я Н О 8 ъ и и

V V СО

<Т> о р р

оч га

а д га й

§ К 8 О Л О 8= ¥

Я Й О. 8

О й н-: д

3. И

га Я

8 со

§ в.

я газ

В.&

га я

1 а.

2 о _ 8

»= 3

Я я 8 2

Я О 8 а » га’ га

л, га а О 8

гадя

О) О о

и «* г

П> со ^ У 7 ^

о га « я -5. 8

04 О

-©• « Д

І4* %

•о £

о газ 8 О О 8

газ о 5 =

8 ‘С 8 3

га м 85

о _, 8

о <п> К

торних показників є підставою для зміни антибактеріальної терапії через 3 дн після її початку. Подальшу терапію потрібно призначати з урахуванням результатів бактеріологічних досліджень.

У новонароджених, яким проводять інтенсивне лікування, дуже високий ризик розвитку грибкової інфекції. Факторами, що цьому сприяють, є недоношеність, масивна антибактеріальна терапія, катетеризація судин, тривала ШВЛ, проведення повного парентерального харчування. Тому необхідно суворо дотримуватися протоколу профілактики та лікування канди-дозів.

Протигрибкова терапія при інтенсивному

лікуванні новонароджених

1. Профілактичне призначення ністатину при надходженні до відділення:

125 000 Од 4 рази перорально.

2. Виявлення грибів у сечі (клінічний аналіз сечі або посів):

флюконазол 6-9 мг/кг перорально або внутрішньовенно.

3. Виявлення грибів на слизових оболонках (ротова порожнина, трахея, кишечник):

флюконазол 6-9 мг/кг перорально або внутрішньовенно.

4. Септична форма кандидозу (кандидемія або гриби в лікворі):

флюконазол 12 мг/кг внутрішньовенно; амфотерицин В 0,25-0,5 мг/кг внутрішньовенно і/або ендолюмбально й анкотил 100-150 мг/кг внутрішньовенно або перорально.

Таким чином, антибактеріальну терапію у новонароджених дітей потрібно проводити з урахуванням особливостей етіології інтра- і постнатальних інфекцій. Антибіотики різних груп застосовують як у стартових (емпіричних) варіантах, так і в якості цілеспрямованої терапії, що грунтується на мікробіологічному моніторингу дитини, особливостях перебігу захворювання.

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

А2Т — азидотимідин

СРСР — постійний негативний тиск у дихальних шляхах Рі — потік

НЬА — людський лейкоцитарний антиген Ід — імуноглобулін РІР — піковий тиск на вдиху Кй — резус

Ті:Те — час вдиху : час видиху

ТОКСН—токсоплазмоз, інші інфекції, краснуха,

інфекція цитомегаловірус, герпес АТ — артеріальний тиск АТФ — аденозинтрифосфат БПР — біпарієтальний розмір ВІЛ — вірус імунодефіциту людини ВМЗ — внутрішньоматкові протизаплідні засоби ВШК — внутрішньошлуночковий крововилив ГАМК — гаммааміномасляна кислота ГОМК — гаммаоксимасляна кислота ГНН — гостра ниркова недостатність ГХН — гемолітична хвороба новонароджених ГрХН — геморагічна хвороба новонароджених ДВЗ — дисеміноване внутрішньосудинне згортання ДЕСЕ — діетилстильбестрол ДН — дихальна недостатність ДНК — дезоксирибонуклеїнова кислота ДО — дихальний об’єм

ЕЕГ — електроенцефалографія (електроенцефалограма) ЕКГ — електрокардіографія (електрокардіограма)

ЕН — екскреція натрію

ЗВУР — затримка внутрішньоутробного розвитку ЗПК — замінне переливання крові ІНН — індекс ниркової недостатності ІФА — імуноферментний аналіз КК — концентраційні коефіцієнти

птнв

РНІФ

сдппт

СНІД

—кислотно-основний стан лецитин / сфінгомієлін метод лактаційної аменореї об’єм циркулюючої крові постійний негативний тиск полімеразна ланцюгова реакція позитивний тиск наприкінці видиху

— реакція аглютинації

— реакція зв’язування комплементу

— реакція імунофлюоресцениії реакція непрямої імунофлюоресценції спонтанне дихання під постійним позитивним тиском

— серцева недостатність синдром набутого імунодефіциту синдром респіраторних (дистрес) розладів

— ультразвукове дослідження фонокардіографія (фонокардіограма)

— центральний венозний тиск центральна нервова система хвилинний об’єм вентиляції легень

— частота дихання

частота серцевих скорочень

— функціональне порушення нирок

— штучна вентиляція легень

— швидкість осідання еритроцитів

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Лбрамченко В. В. Клиническая перинатология. — Спб., 1996. — 240 с.

2. Лбрамченко В. В. Перинатальная фармакология. — Спб.: Ьойоз, 1994. _4б4 с.

3. АряевН. Л., Гадюченко П. Н. Основы инфузионной терапии детей раннего возраста. — К.: Здоров’я, 1991. — 250 с.

4. Аряев Н. Л., Зелинский А. А. Хронические расстройства питания плода, новорожденных и детей раннего возраста. — К.: Здоров’я, 1994.

— 166 с.

5. Аряев Н. Л. Зелинский А. А., Мерикова Н. Л. Гемолитическая болезнь новорожденных. — К.: Здоров’я, 1992. — 159 с.

6. Аряев М. Л., Семененко I. В., Рожковсъка Н. М. Практична пери-натологія. — К.; Одеса: Здоров’я — Одес. мед. ун-т, 1999. — 196 с.

7. Бодяжина В. Н., Жмакин К. Н., Кирющенков А. П. Акушерство. — М.: Литера, 1999. — 496 с.

8. Бочков Н. П. Клиническая генетика. — М.: Медицина, 1997. — 287 с.

9. Дэвис П. А., Готефорс Л. А. Бактериальные инфекции плода и новорожденного. — М.: Медицина, 1987. — 496 с.

10. Кирющенков А. П., Тараховский М. Л. Влияние лекарственных средств на плод. — М.: Медицина, 1990. — 272 с.

11. Клиническая ультразвуковая диагностика / Подред. Н. М. Му-харлямова. — М.: Медицина, 1987. — Т. 2. — 294 с.

12. Лазюк Г. И. Этиология и патогенез врожденных пороков развития // Тератология человека: Рук. для врачей / Под ред. Г. И. Лазюка. — М.: Медицина, 1991. — С. 18-46.

13. Маркова II. В., Шабалов Н. П. Клиническая фармакология новорожденных. — Спб.: Сотис, 1993. — 374 с.

14. Медицина дитинства: Навч. посібник: У 4-х томах / Г. Р. Акопян, Ю. Г. Антипкін, В. І. Берзінь та ін.; За ред. П. С. Мощича. — К.: Здоров’я, 1994.

15. Молекулярно-генетические и биофизические методы исследования в медицине / Под ред. Ю. И. Бажоры, В. И. Кресюна, В. Н. Запорожа-на. — К.: Здоров’я, 1996. — 207 с.

16. Недоношенность / Под ред. В. X. Ю и Э. К. Вуда; Пер. с англ. — М.: Медицина, 1991. — 368 с.

17. Неонатология / Под ред. Т. Л. Гомеллы, М. Д. Канингам. — М.: Медицина, 1995. — 636 с.

18. Покровский В. В. Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции и СПИД. — М.: Медицина, 1996. — 248 с.

19. Ратнер А. Ю. Поздние осложнения родовых повреждений нервной системы. — Изд-во Казан, ун-та, 1990. —310 с.

20. Резник Б. Я., Запорожан В. Н., Минков II. П. Врожденные пороки развития у детей. — Одесса: АО Бахва, 1994. — 446 с.

21. Руководство по неонатологии / Под ред. Г. В. Яцык. — М.: Мед. информ. агентство, 1998. — 400 с.

22. Руководство по педиатрии. Болезни плода и новорожденного. Врожденные нарушения обмена веществ / Под ред. Р. Е. Бермана, В. К. Вогана. — М.: Медицина, 1987. —504 с.

23. Руководство по планированию семьи / Под ред. И. Б. Вовк, И. И. Низовой — К., 1998. — 258 с.

24. Спадкові захворювання і природжені вади розвитку в перинато-логічній практиці / В. М. Запорожан, А. М. Сердюк, Ю. І. Бажора та ін. — К.: Здоров’я, 1997. — 355 с.

25. Тератология человека: Рук. для врачей / Под ред. Г. И. Лазюка.

— М.: Медицина, 1991. — 480 с.

26. Торубарова Н. А., Кошель И. В., Яцык Г. В. Кроветворение плода и новорожденного — М.: Медицина, 1993. — 208 с.

27. Шабалов Н. П. Неонатология. — Спб.: Спец, литература, 1995.

— Т. 1, —495 с,

Т. 2, — 1996. — 505 с.

28. Шабалов Н. П., Маркова И. В. Антибиотики и витамины в лечении новорожденных. — Спб: Сотис, 1993. — 254 с,

29. Эммануилидис Г. К., Башен Б. Г. Сердечно-легочный дистресс у новорожденных: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1994. — 400 с,

Перинатологія, В. М. Запорожан М. Л. Аряєв, 2000