5.3. Атрофический гастрит.

Атрофический гастрит, как показывает его название, характеризуется атрофией и воспалительныыми изменениями слизистой оболочки. Р. Sipponen (1989) определяет атрофический гастрит как опосредованный возрастом прогрессирующийпроцесс, который начинается как поверхностное воспаление и через постепеннуюутрату желез завершается тотальной атрофией слизистой оболочки (29); толщинаее составляет в среднем 577 ± 16 мкм (375-770 мкм).

Клинико-морфологически главное при атрофическом гастрите не столько истончение слизистой оболочки, сколько уменьшение числа специализированных гландулоцитов, обеспечивающих секреторную функцию желудка и замещение ихклетками более примитивными, в том числе вырабатывающими слизь. Длина самих желез при этом может как уменьшаться, так и оставаться такой же как в норме и даже увеличиваться. Однако при этом в фундальных железах, на месте главных, а также париетальных клеток появляются клетки типа шеечных мукоцитов,не способных вырабатывать основные ингредиенты желудочного сока — HCL ипепсиноген. Эти клетки могут достигать базальной части желез (рис. 5.13).

Если исходить из чисто описательных критериев, то атрофии желез здесь, дей

ствительно, нет, но в них становится меньше, и подчас весьма значительно, клеток определяющих функцию. Тем самым правильнее вести речь об «атрофии желез»;, а не об их поражении, исходя из функционально морфологического значения этого понятия.

Атрофический гастрит может быть диффузным (антральным, фундальным, тотальным) или мультифокальным (Табл.5.1).

Валики могут быть высокими, уплощенными или иметь сосочковый вид. У подавляющего большинства ямки углублены в среднем до 277,09 ± 17,38 мкм, часто с неровными контурами, складчатые, что придает им штопорообразный вид (рис.5.14).

Поверхностный эпителий уплощен в среднем до 21,8 ± 0,97 мкм, ямочный — до 20,3 ± 1,06 мкм. Заметно сужен и слой нейтральных гликопротеинов. Надядрами эпителия валиков выявляются мелкие ШИК-положительные гранулы, сохраняющиеся после обработки срезов амилазой. Мелкие гранулы гликогена удается найти лишь в единичных клетках поверхностного эпителия на боковой стороне вершин валиков. Концентрация РНК в цитоплазме поверхностного и ямочногоэпителия значительно повышена, заметно увеличено также содержание «суммар-

Таблица 5.1. Характеристика хронического атрофического гастрита (6).

ПОКАЗАТЕЛИ

ФОРМЫ ГАСТРИТА

диффузный

мультифокальный

фундальный

антральный

Топография

тело

антрум

все отделы

Генетические особенности

аутосомальный

доминантный

гетерогенный

аутосомальный

рецессивный

Группа крови

чаще А

чаще 0

как в популяции

Г еографическое распространение

Северная Европа

Города в разных странах

Китай, Япония, Северная Европа,Анды

Язвенная болезнь

дуоденальная или пилорическая

язва желудка

Этиология

генетические нарушения

Helicobacter pylori, психосоматическиенарушения (?)

нарушения диеты на фоне генетической предрасположенности

Кислотно-пептнческая секреция

снижена

повышена илн нормальная

снижена

Гастрин в крови

повышен

норма

вариабелен

Риск развития рака

повышен

повышен

ного“ белка. Интересно, что подобными гистохимическими свойствами обладает не только уплотненный, но и высокий эпителий. В клетках поверхностного и особенно ямочного эпителия отмечается некоторое увеличение активности кислойфосфатазы, и оксидо-редуктаз (рис. 5.15). Щелочная фосфатаза не выявляется.

Электронно-микроскопическое исследование выявляет много элементов эндоплазматической сети, хорошо развитый комплекс Гольджи, митохондрий немного, кристы их расположены редко. Наблюдаются повреждения плотных контактов, за счет чего увеличивается обратная диффузия Н в межклеточное пространство (30).

Еще больше изменена структура уплощенного эпителия. Мнкроворсинки его резко укорочены, имеют вид небольших широких выступов, покрытых гликокалик-сом, митохондрии перемещены в апикальную часть клеток. Заметно отличаются от нормы мукоидные гранулы Среди них преобладают незрелые с плотнымкрупнозернистым содержимым и неровными контурами. Много здесь диффузнораспределенных гранул РНК.

Ядра в уплощенном и высоком эпителии, цитоплазма которого содержит много РНК и белка, расположеныы на разном уровне, причем большинство ядер лежит в средней трети и даже в апикальном отделе клеток. В ямках много фигур митозов и меченных Н тимидином ядер, которые видны и на боковой поверхности и даже на вершинах валиков.

Наибольшим изменениям подвергаются специализированные клетки желез. Количество их уменьшено, причем в первую очередь из фундальных желез исчезают главные клетки, значительно позже — париетальные (рис. 5.16). В сохранившихся главных клетках снижено содержание РНК и белка, но появляются несвойственные этим клеткам ШИК-положительные включения. Наряду с этим возрастает активность оксидоредуктаз (рис. 5.17), в норме весьма низкая. В этих случаях электронно-микроскопическое исследование выявляет сравнительно многомитохондрий с плотным матриксом н большим числом крист. Митохондрии выглядят почти так же, как в париетальных клетках.

В главных клетках среди единичных зимогенных гранул расположены бесформенные массы, местами окруженные общей мембраной и представляющие собой мелкозернистое вещество, чрезвычайно сходное с незрелым, а местами и со зрелым мукоидом слизистых клеток. В надъядерной зоне виден хорошо развитыйкомплекс Гольджи с расширенными цистернами, рядом с цистернами удаетсярассмотреть мелкие, окруженные мембраной гранулы, но с более плотным содержимым. Отмечается также уплотнение цитоплазматического матрикса, содержащего множество микровезикул (рис. 5.18). В сохранившихся даже единичных париетальных клетках определяется почти такая же высокая как и в норме активность окислительно восстановительных ферментов (рис. 5.17,5.19).

Рис. 5.68. Т-лимфоциты в мантийной зоне (а,в) и в центрах (б,г) лимфатических узелков. Реакция с моноклональными антителами ОКТ-8 (а,б) и ОКТ-4 (в,г), ПАП метод, а,в — х 250, б,г — х 630.

Рис. 5.69. Увеличение количества эпите-лиоцитов в фазе синтеза ДНК. Инкубация биоптата в среде с Н тимидином, авторадиография, гематоксилин Мейера, х 200.


Рис. 5.71. «Микст клетки»;, а — с ультра-структурными признаками париетальных и главных (Я — ядро, М — митохондрии, ЗГ— зимогенные гранулы (76), б — с признаками париетальных, главных, эндокринныхи мукоидных клеток, х 3000.

(с разрешения И. А. Морозова).

Рис. 5.72. Аутоиммунный гастрит Антитела к париетальным клеткам. Иммуно-флюореецентный метод, х 120.

Рис, 5.73. Helicobacter pylori в просвете желудочных ямок не контактируют сэпителием (а), на валиках они лежат наповерхности эпителия (б), проникаютмежду эпителиоцитами (в). а,б — импрегнация по Вартин-Старри, в — поГоимелиусу, х 500.


Рис. 5. 74. Ультраструктура Helicobacter pylori (HP), a — HP в париетальной клетке. На одном конце видны жгутики, х 30000 ( с разрешенияИ.А. Морозова, б — поперечный срезHP. Видны двухконтурная мембрана игликокаликс, х 30000, в — в месте тесного контакта HP с поверхностнымъпителиоцитом разрушены микроворсинки, х 20000. (с разрешения А.А.Ильченко).

Рис. 5.75. Gastrospirilium hominis и Helicobacter pylori в мазке. Окраска поГимзе, х 630.


Рис. 5.76. Активность щелочной фосфатазы в слизи на поверхности желудочных валиков. Реакция азосочетания с нафтолом AS-TR и прочным гранатовым GBC.x 200.

Рис. 5. 78. Выраженная дисторофия и некроз поверхностного эпителия. Окраска гематоксилином и эозином, х 200.

Рис. 5.77. Высокие деформированные желудочные валики, покрытые утолщенным эпителием, выраженное полнокровие. Окраска гематоксилином и эозином, х 400.


Рис. 5.79. Субнуклеарная вакуолизация эпителия, а — окраска гематоксилиноми эозином, х 200, б — Окраска толуиди-новым синим, х 400.

Рис. 5.80. Резко выраженное полнокровие собственной пластинки, дистрофия и очаговая инфильтрация эпителия.Окраска гематоксилином и эозином, х100.

Рис. 5.81. Обильная инфильтрация эози-нофилами слизистой оболочки. Окраска гематоксилином и эозином, х 200.

Рис. 5.82. Эпителиоидноклеточная гранулема с гигантской клеткой при болезни Крона. Окраска гематоксилином и эозином, х 200.

Рис. 5.84. Демаркационное воспаление вокруг инородного тела (кость). Окраска гематоксилином и эозином, х 80.

а б

Рис 5.83. Паразитарная гранулема в желудке с гигантской клеткой инородных тел (а), х 500, и остатками разрушенного паразита в том же препарате (б), х 400.

г ^ % • Z*.

Рис. 5.85. Формирование макрофагальной гранулемы вокруг инородного тела. Начало рассасывания кости. Окраска гематоксилином и озимом, х 100.

Рис. 5.86. Отсутствие реакции на осси-фикацию слизистой оболочки желудка. Окраска гематоксилином и эозином, х100.

Рис. 5.87. Идиопатический гранулематозный гастрит. Окраска гематоксилином и эозином, х 500.

Рис. 5.88. Большое количество межэпителиальных лимфоцитов на вершинах (а) и боковой поверхности (б) желудочных валиков. Окраска гематоксилином и эозином, х 200.

Рис. 5.89. Обильная инфильтрация межэпителиальными лимфоцитами ворсинки тощей кишки при целиакии (на фоне лечения аглютеновой диетой).Окраска гематоксилином и эозином, х400.

Рис. 5.90. Острая эрозия. Поверхностный некроз слизистой оболочки, обильная инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами. Окраска гематоксилином и эозином, х 200.

Рис. 5.91. Хроническая эрозия. В дне — фибриноид. Окраска гематоксилином иэозином, х 200.

Рис. 5.92. Диффузная инфильтрация слизистой оболочки желудка лимфоцитами и плазматическими клетками. Окраска гематоксилином и эозином,х 100.

Рис. 5.93. Лимфоидноклеточный инфильтрат проникает через мышечную пластинку слизистой оболочки в подслизистую основу. Окраска гематоксилином и эозином, х 200.

Рис. 5.94. Инфильтраты из лимфоидных клеток вподслизистой основе и вмышечной оболочке.Окраска гематоксилином иэозином, х 80.

Рис 5 95 Лимфатические узелки с крупными зародышевыми центрами в базальной части слизистой оболочки (а) и в подслизистой основе (б). Окраска гематоксилином и эозином, а — х 100, б— 80.

Рис. 5.97. Выраженная дистрофия поверхностного эпителия над инфильтрированной собственной пластинкой слизистой оболочки. Окраска гематоксилином и эозином, х 200.

Рис. 5.96. Лимфоидноклеточный инфильтрат раздвигает сеть ретикулиновых волокон, новообразования их нет. Импрегнация по Футу, х 100.

Рис. 5.99. Мукозный тип гиперплазии слизистой оболочки. Резкое удлинениеямок, выспыанных высоким эпителием.Окраска гематоксилином и эозином, х100.

Рис. 5.100. Гландулярный тип гиперплазии фундальных желез при синдроме Золлин-гера-Эллисона. Резко выраженная гиперплазия париетальных клеток. Окраска гематоксилином и эозином, х 80.

Рис. 5.98. Сочетание псевдолимфомы и раннего рака желудка. Окраска гематоксилином и эозином, х 160.

Рис. 5.101. Гиперплазия гастринпроду-цирующих клеток. ПАП метод, х 200.

Рис. 5.103. Кисты неправильной формы с бухтообразными выпячиваниями. ШИК-реакция, х 24.

Рис. 5.102. Кисты в области шеек (а), средней и глубокой части желудочныхжелез (б). ШИК-реакция, а — х 200, б —б х 80.

Рис. 5.104. Истинная бухта: устье значительно уже основания. ШИК-реакция, х 80.

Рис. 5.105. В просвете одной кисты — слизь, вторая киста — пустая. ШИК-реакция, х 200

Рис. 5.106. В просвете кисты — белковые массы, эпителий уплощен, частично — с выраженными дистрофическими изменениями. Рядом — мелкая киста с высоким эпителием. В собственной пластинке — отек, лимфоидноклеточная инфильтрация. Окраска гематоксилином и эозином, х 200.

Рис. 5 107. Вскрывшаяся киста. Окраска гематоксилином и эозином, х 200.

Рис. 5.108. Регенерация поврежденного эпителиякисты. Окраска гематоксилином и эозином, х 200.

Рис. 5.109. Гетеротопия поджелудочной железы в желудке, а — кисты, б —группы панкреатических ацинусов.Окраска гематоксилином и эозином, х

100.


Рис. 6.I. Желудочный эпителий на ворсинках двенадцатиперстной кишки, а — окраска гематоксилином и эозином, б — ШИК-реакция, х 100.

Рис. 6.2. Большое количество HP на ме-таплазированном эпителии двенадцатиперстной кишки, единичные HP на поверхности ворсинки, выстланной энте-роцитами. Импрегнация по Вартин-Старри, х 800.

Рис. 6.3. «Периульцерозный гастрит»;. Атрофия слизистой оболочки, обильнаялимфо-плазмоцитарная инфильтрация спримесью нейтрофилов. Окраска гематоксилином и эозином, х 80.

Рис. 6.4. » Дистантный»; активный гастрит вблизи язвы желудка. Окраска гематоксилином и эозином, х 200.

При электронно-микроскопическом исследовании И.А. Морозов и Б.Х. Рачве-лишвили (1985) выявили два типа париетальных клеток (31). Для первого типа (рис. 5.20) характерна обычная ультраструктура органелл, все мембранные системы хорошо развиты. По-видимому это те клетки, в которых высока активностьоксидоредуктаз. В тоже время распределение мембран, несмотря на то, что биопсия производилась через много часов после приема пищи, не соответствует состоянию покоя в межпищеварительном периоде. В таких клетках хорошо развитымикроворсинки внутриклеточных канальцев и двухконтурные складки базальнойцитолеммы. Здесь сосредоточены основные депо мембран. В тоже время тубуло-везикул очень мало.

Подобные картины свойственны стимулированным париетальным клеткам. Есть основания считать, что это ответ на гипергастринемию, развивающуюсяпри атрофическом гастрите из-за нарушения системы отрицательной обратнойсвязи с гиперфункцией,а иногда и гиперплазией G-клеток.

Второй тип — это клетки с просветленной цитоплазмой, содержащие много резидуальных тел в виде миелиноподобных фигур.

Постоянно встречаются на всех уровнях желез «молодые»; париетальные клетки, которые в норме, как указывалось, расположены только в области шейки или в дне ямок. Несмотря на «молодость»; в таких клетках находят признаки преждевременной инволюции. К ним относятся редукция крист и просветление матриксамитохондрий, отложение липидов и миелиноподобных фигур, много крупныхвторичных лизосом (рис. 5.21). Миелиноподобные фигуры могут подвергатьсяэкструзии из клеток, как в просвет желез, так и в межклеточное пространство(рис. 5.22), где удается обнаружить их контакты с различными моноцитами и впервую очередь с лимфоцитами. По мнению И. А. Морозова и Б.Х. Рачвелишвили(1985) это ведет к иммуногенной стимуляции и возникновению клона клеток, способных вырабатывать антитела против интегральных белков мембранных структур эпителия главных желез. К этому может вести и фагоцитоз миелиноподобных структур лимфоцитами (рис. 5.23). Антитела могут вырабатываться и темиплазматическими клетками, которые встречаются в эпителии. Появление многочисленных миелиноподобных фигур в «молодых»; париетальных клетках, не имеющих развитого лизосомального аппарата, авторы объясняют реакцией антиген-антитело. Все это создает порочный круг: продукты распада мембранных структур клетки поддерживают иммуногенную стимуляцию и продукцию антител против мембран, а реакция антител с мембранами ведет к повреждению клеток.

На этом основании высказано предположение об участии иммунных механизмов в морфо- и патогенезе не только аутоиммунного, но и других типов атрофического гастрита.

При атрофическом гастрите отмечается также разной степени выраженности

лимфо-плазмоцитарная инфильтрация, формирование фолликулов. В участках, где расположены вакуолизированные главные клетки плазмоцитов значительнобольше, чем в местах, где специализированный эпителий сохранен или вообще отсутствует и на его месте располагаются слизистые клетки. По-видимому, эта последняя картина отражает уже закончившийся процесс атрофии функдальных желез (6,32).

Результаты гистохимического и электронно-микроскопического исследования позволяют высказать некоторые соображения о сочетании «дистрофии»; главныхклеток и перигландулярной плазматоклеточной инфильтрации. В главных клетках при атрофическом гастрите наблюдается нарушение полярности эпителия. Зимогенные гранулы при этом располагаются не только в супрануклеарной зоне, нои под ядрами. В связи с этим можно допустить, что секреция белка происходитне только в просвет железы, но и через базальную мембрану в собственную пластинку. В связи с этим инфильтрацию плазматическими клетками можно расценить как реакцию на поступление белка.

В отличие от неатрофического (поверхностного) гастрита при атрофическом находят и определенные «стромальные»; изменения. Наиболее часто встречающееся — выраженная гиперплазия ретикулиновых волокон (рис. 5.24), в базальнойчасти слизистой оболочки — разрастание гладкомышечных клеток (рис. 5.25) и,реже эластических волокон (рис. 5.26).

Атрофический гастрит относят к предраковым состояниям и поэтому о его динамике будет сказано в соответствующем разделе.

Количество G-клеток при хроническом гастрите уменьшено, наблюдается даже определенная корреляция с тяжестью атрофических изменений слизистой оболочки. Электронно-микроскопическое исследование выявляет заметную дегрануляцию G-клеток (31). Не исключено, что благодаря этому их меньше выявляется какиммунологически (32), так и при серебрении. Как известно, дегрануляция секреторных клеток может свидетельствовать об их гиперфункции. И действительно,при атрофическом гастрите возрастает концентрация гастрина в крови и, особенно, в просвете желудка (33).

Меньше становится так же и Д и -у-эндорфинпродуцирующих клеток (34). Все эти данные относятся к участкам «чистого»; атрофического гастрита. Об эндокринных клетках в зоне кишечной и пилорической метаплазии будет сказано несколько позже.

Хронический гастрит, Л.И. Аруин, 1993