5.8 Аутоиммунный хронический гастрит (типа А).

Аутоиммунный хронический гастрит (типа А) встречается очень редко, значительно реже, чем гастрит типа В. В популяции находят его меньше чем у 1%. В тоже время его диагностируют у 16% больных с макроцитарной гиперхромной (перини-циозной) анемией(15,77). Характерной особенностью гастрита А является локализация в фундальном отделе желудка, в то время как антральный отдел остается непораженным. Это приводит к резкому снижению секреции HCL и пепсиногена 1,а также внутреннего фактора, который вырабатывается париетальными клетками. Дефицит внутреннего фактора служит причиной мальабсорбции витамина В12и развития пернициозной анемии.

Следует отметить, что при латентной пернициозной анемии имеется ахлоргидрия, снижение секреции внутреннего фактора и атрофический гастрит, однако, несмотря на низкое содержание витамина В12 в крови, проявлений его дефицитаможет и не быть. В дальнейшем у части таких больных развивается полная картина пернициозной анемии, хотя механизмы прогрессирования остаются неясными.Сравнительно редко пернициозная анемия возникает в юношеском возрасте. Онаможет быть связана с неадекватным синтезом внутреннего фактора, блокадой егосекреции или с секрецией патологического внутреннего фактора (78). Секреция кислоты и структура слизистой оболочки желудка у таких больных не претерпеваютпатологических изменений (14).

У больных аутоиммунным гастритом постоянно находят в крови аутоантитела против париетальных клеток (рис. 5.72) и против внутреннего фактора. Аутоантитела против микросомальных элементов париетальных клеток являются органо-и клеточноспецифичными. Поэтому их можно выявить на срезах фундального отдела не только человека, но и экспериментальных животных.

Иммуноморфологическое исследование ультратонких срезов показывает, что антитела связываются с микроворсинками внутриклеточной системы канальцевпариетальных клеток (79).

Антитела против внутреннего фактора могут быть двух видов: блокирующие связывание витамина В12 с внутренним фактором, а также образующие комплексс витамином В12 (80).

«Классические* аутоантитела против микросомальных антигенов париетальных клеток встречаются при диабете 1 типа, тиреоидите Хашимото и болезни Аддисона. В то же время цитотоксические антитела против париетальных клеток — специфичны для гастрита А (80). Среди антител к париетальным клеткам есть иантитела к гастринсвязываюшим белкам, они блокируют рецепторы гастрина(81,82). Подобные рецепторы найдены в базо-латеральных мембранах, частичнов мембранах секреторных внутриклеточных канальцев, а также в «окаймленных**везикулах и тонофиламентах цитоплазмы. Встраивание «окаймленных** везикулс гастринсвязывающими белками в боковую плазмолемму, предполагает участиевезикул в обновлении гастринсвязывающих белков поверхностных мембран (71).У 30% больных аутоиммунным гастритом выявлены антитела против Н + -К+-АТФазы, обеспечивающей функцию протонового насоса при секреции кислоты.Эти антитела могут блокировать его функцию (83). Установлена прямая корреляция между уровнем антител против париетальных клеток и степенью ингибициифермента. Из этого следует, что в развитии гипо- и ахилии у больных аутоиммунным гастритом ведущая патогенетическая роль принадлежит антителам противН+-К+-АТФазы (82).

Появление антител к париетальным клеткам можно было бы расценить как вторичный феномен — ответ на их повреждение. Однако, при гастрите часто развивающимся после резекции желудка такие антитела отсутствуют (84,84а).

Цитотоксичность циркулирующих антител не доказана, хотя нельзя исключить, что это объясняется трудностями культивирования элементов слизистой оболочки желудка.

Не исключено, что гастрит может быыть инициирован какими-либо факторами внешней среды, а затем в патогенез его включаются аутоиммунные факторы, которые у генетически детерминированных пациентов ведут к прогрессированию и»закреплению»; заболевания. В пользу того, что циркулирующие антитела могутповреждать фундальные железы свидетельствуют эксперименты с длительнымвведением крысам антител против париетальных клеток от больных пернициозной анемией. У животных возникает гипохлоргидрия и атрофия слизистой оболочки (85,86). Есть данные и о том, что аутоантитела могут оказывать специфическое цитотоксическое воздействие на париетальные клетки с помощью комплемента (81). При этом допускают, что часть париетально-клеточных антител обладает способностью к связыванию комплемента. За счет этого они могут участвовать в деструкции слизистой оболочки желудка, в том числе и оказывая антителозависимый и клеточноопосредованный цитотоксический эффект (82).

На то, что хронический гастрит А — заболевание аутоиммунное, обусловленное генетическими факторами указывает не только циркуляция аутоантител, но и семейный характер, а также сочетание с рядом аутоиммунных эндокринопатий(тиреоидит Хашимото, тиреотоксикоз, диабет 1 типа, болезнь Аддисона).

Значение иммунных нарушений в патогенезе гастрита А подтверждают эксперименты с неонатальной тимэктомией (87). Через 2 мес у оперированных мышей находили атрофию слизистой оболочки желудка с дистрофией париетальных иглавных клеток, лимфоплазмоцитарной инфильтрацией собственной пластинки инарушением нормальной структуры желез. У 65% животных были найдены антитела против париетальных клеток. В дальнейшем клетки фундальных желез замещались незрелыми мукоидными. Нарушение дифференциации эпителия, являющееся основным в морфогенезе хронического гастрита, авторы связывают с действием антител против париетальных клеток.

В фундальном отделе желудка развивается тяжелый атрофический гастрит с прогрессирующей утратой специализированных желез и замещением их псевдопи-лорическими железами и кишечным эпителием. Антральный отдел, в отличие отгастрита В, сохраняет свое строение. В нем находят лишь картины, соответствующие поверхностному гастриту, который имеет к тому же тенденцию к обратному развитию (14,88). Однако по данным J.F. Flejou и соавт. (1989) антральный гастрит сочетается с атрофическим фундальным у 36% больных пернициозной анемией, причем он может быть не только поверхностным, но и атрофическим (89). Подобные картины можно расценить как особенности течения самогоаутоиммунного гастрита (89), или как результат сочетания его с хроническим гастритом типа В (88). Как известно, основной причиной гастрита В служат HP,однако при антральном гастрите у больных пернициозной анемией, HP были обнаружены только в 6,5%, что значительно меньше чем при типичных гастритахВ, но и даже чем в желудке с нормальной слизистой оболочкой. Объяснить отсутствие связей между антральным гастритом и HP у подобных больных наличием выраженной кишечной метаплазии, в участках которой колонизация HP невозможна, не удается. Все это наводит на мысль о том, что и антральный гастритпри пернициозной анемии может быть аутоиммунным (89). При этом, правда,остается непонятным механизм развития такого гастрита, так как антитела против пилорических желез не описаны. Впрочем, это не отвергает роли иммунныхфакторов в патогенезе антрального гастрита. Помочь решению этой проблемымогло бы иммуноморфологическое изучение лимфоплазмоцитарных инфильтратов антральной слизистой оболочки, однако такие исследования, в отличие от соответствующих исследований фундального отдела не опубликованы (89).

Следует отметить, что, какова бы ни была природа антрального гастрита при пернициозной анемии, представляется очень важным, что слизистая оболочка

этого отдела в таких условиях оказывается весьма резистентной к колонизации HP (89). Это особенно интересно еще и потому, что ахилия, свойственная аутоиммунному гастриту, всегда считалась причиной развития микрофлоры в желудке.Можно эти данные рассматривать и как довод против того, что HP поселяетсяна уже гастритически измененной слизистой оболочке.

Характерным признаком пилорических желез у больных аутоиммунным гастритом является гиперплазия гастринпродуцирующих клеток, однако в отличие от «первичной гиперплазии при синдроме Золлингера Эллисона 1 типа это —вторичный феномен, своего рода осложнение, о чем подробнее идти речь будетнесколько позже.

Мононуклеарная инфильтрация при гастрите А имеет ряд особенностей. В фун-дальном отделе отмечено шестикратное повышение содержания В-лимфоцитов, а также Т-хелперов. В тоже время резко снижается с 80 до 25% доля IgA плазмо-цитов и возрастает относительное и абсолютное количество IgG-плазматическихклеток. Это ведет к нарушению типичного гуморального иммунного ответа, прикотором доминируют IgA. Локальное преобладание IgG расценивается как свидетельство преимущественного вовлечения местных гуморальных иммунных механизмов в процесс повреждения эпителия (90). Не исключено, что это может оказывать флогестивное воздействие на слизистую оболочку и обеспечивать хроническое течение заболевания, вызванного неким неизвестным фактором (80).

Аутоиммунный фундальный гастрит склонен к ускоренному прогрессированию, особенно в стадиях тяжелого поражения слизистой оболочки и у больных старше 50 лет. При этом прогрессирование идет в 20 раз быстрее, чем в популяции. Касается это только тела желудка. В антральном отделе наблюдается стабилизация или даже обратное развитие процесса. При этом исчезает круглоклеточная инфильтрация слизистой оболочки. В теле желудка таких больных инфильтрация так же уменьшается и морфологическая картина соответствует уже не воспалению (атрофический гастрит), а атрофии слизистой оболочки (91).

Хронический гастрит, Л.И. Аруин, 1993