Бактерійний фарингіт (застарілий термін — ангіна) — це гостре ураження лімфатичних утворів горла, спричинюване різними збудниками (найчастіше р-ге-молітичним стрептококом трупи А), яке характеризується гнійним ураженням лімфатичного апарату, болем у горлі, підвищенням температури тіла, гарячкою.

ВСТУП. У зарубіжній літературі широко використовують взаємозамінні терміни “тонзилофарингіт” і “фарингіт”.

Стрептококовий фарингіт найчастіше трапляється у дітей і підлітків, але може виникати у будь-якому віці. Приблизна оцінювана захворюваність становить у середньому 20 осіб на 100 гис. населення. Розвиток ранніх і пізніх ускладнень бактерійного фарингіту, хронічного ураження мигдаликів (хронічний тонзиліт) е головною проблемою цієї хвороби. Щорічні витрати на застосування антибіотиків при гострому бактерійному фарингіті лише в США становлять 1,2 млн доларів.

ЕТІОЛОГІЯ. Серед збудників бактерійного фарингіту найбільше значення має р-гемолітячний стрептокок групи A (Streptococcus pyogenes). До гемолітичних належать будь-які стрептококи, здатні гемолізуваги еритроцити крові або утворювати зону гемолізу навколо колонії на кров’яному агарі. Переважна більшість стрептококів, виділених при патологічних процесах, належить до цього типу. Гемолітичні стрептококи класифікують як а-гемолітичні (S. viridans), що утворюють навколо колонії на кров’яному агарі, зеленувату зону, і р-гемолітичні, які утворюють прозору зону гемолізу, що одразу оточує колонію на кров’яному агарі; прозора зона значно більша, ніж зеленувата. На основі імунологічних даних -гемолітичні стрептококи за наявністю специфічних антигенних вуглеводів у клітинній стінці (С-речовина) можна поділити на ірупи від А до Т. Збудники, що спричиняють інфекцію у людей, належать насамперед до груп A—G. Стрептококи групи А мають широкий спектр антигенів: різноманітні еритрогєнні токсини, екзотоксин, протеази, М-протсїн, мітогенний фактор та ін.

Набагато рідше бактерійний фарингіт і тонзиліт зумовлюють стрептококи інших груп, Arcanobacterium haemolyricum, анаероби. Часто фарингіт є одним із численних проявів інших бактерійних, вірусних, мікоплазмових та інших хвороб, які розглянуто в інших розділах.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Найвищий рівень захворюваності на цю хворобу спостерігають серед дітей віком 5—15 років, причому хлопчики і дівчатка хворіють однаково часто. Вони і є найбільшим джерелом інфекції.

БАКТЕРІЙНИЙ ФАРИНГІТ

Збудники зазвичай передаються від людини до людини повітряно-краплинним механізмом, чому сприяє скупченість населення. Цим можна пояснити підвищення рівня захворюваності на бактерійний фарингіт у північних країнах у холодну пору року так само, як і його спалахи у казармах для новобранців та в інших установах із великим скупченням людей. Іноді реєструють групові спалахи стрептококового фарингіту з високим рівнем захворюваності у разі споживання продуктів харчування, забруднених р-гемолїтичними стрептококами. Імунітет після перенесеного захворювання нетривалий.

ПАТОГЕНЕЗ. Унаслідок потрапляння бактерій у слизовій оболонці й лімфатичних утворах (частіше за все у піднебінних мигдаликах) горла виникає місцевий запальний процес. При ураженні стрептококом розвивається гнійне запалення з масивним вивільненням токсинів, протеаз, М-протеїну збудників. Фрагменти М-протеїну подібні до антигенів міокардіальної сарколеми, через що можуть спричинити гостру ревматичну гарячку та інші прояви ревматичної хвороби. Одужання відбувається завдяки утворенню антитіл. Однак іноді комплекси антиген—антитіло здатні ушкоджувати клубочки нирок, що призводить до виникнення гломерулонефриту.

У хворих на гострий стрептококовий фарингіт у носовій і ротовій частині горла виявляють велику кількість збудників. Якщо не проводити антибіотикотє-рапію, стрептококи можуть зберігатися на слизовій оболонці верхніх дихальних шляхів протягом кількох тижнів і місяців після вщухання симптомів захворювання. Однак у міру подовження термінів носійства кількість стрептококів зменшується, вони зникають із носової порожнини і в них не вдається виявити М-протеїн. У зв’язку з цим імовірність передачі стрептококів групи А від носіїв-ре-конвалесцентів значно менша, ніж у гострий період хвороби. Носійство стрептококів групи А варіює залежно від регіону, сезонності й віку хворих.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. У МКХ-10 цс ураження належить до класу “Хвороби дихання”, блоку “Гострі респіраторні інфекції верхніх дихальних шляхів”:

J02 Гострий фарингіт

J02.0 Стрептококовий фарингіт

J02.8 Гострий фарингіт, спричинюваний іншими уточненими збудниками J02.9 Гострий фарингіт, неуточнений

Інкубаційний період зазвичай становить 2—4 дні. У дітей старшого віку і в дорослих у класичних випадках типовим є гострий початок із болем у горлі, особливо при ковтанні. Часто його вираженість однакова протягом дня на відміну від його посилення вранці й увечері при вірусних ураженнях глотки, Разом із болем у горлі з’являються головний біль, нездужання, підвищується температура тіла. Діти часто скаржаться на нудоту, у них спостерігають блювання і біль у животі.

Задня стінка горла червона, набрякла, з гіперплазією лімфоїпних елементів. Піднебінні мигдалики збільшені, червоні, вкриті точковим, лакунарним або навіть зливним ексудатом, який може бути жовтого, сірого або білого кольору. У деяких хворих на гілертрофованих лімфоїдних фолікулах задньої стінки горла можна виявити окремі ділянки з ексудатом розміром із макове зернятко. Зрідка і на м’якому піднебінні з’являються дрібні червоні фолікули із жовтуватим центром (у формі бублика). Рсгіонарні лімфатичні вузли в кутах нижньої щелепи збільшені й болючі під час пальпації. Іноді можуть виникати покашлювання і незначна захриплість

голосу. Через біль у горлі хворі не бажають розмовляти. Залучення у загальний процес носової порожнини, гортані з повного втратою голосу нетипове для гострого бактерійного фарингіту. Розгорнута клінічна картина часто відзначається під час великих спалахів стрептококової інфекції, особливо в організованих колективах. Проте в ендемічних умовах захворювання перебігає часто значно легше, у хворих після раніше перенесеної тонзилектомії — ще легше. У дітей віком до 5 років при стрептококовій інфекції верхніх дихальних шляхів спостерігають тенденцію до менш чіткої локалізації патологічного процесу в лімфоїдній тканині рото-глотки. Інфекція у них нерідко характеризується ринореєю з екскоріацією шкіри в ділянці носових ходів, субфебрильною температурою тіла, анорексією й затяжним клінічним перебігом. Водночас стрептококи дуже рідко бувають причиною ексудативного ринофарингіту в дітей віком до 3 років.

Стрептококовий фарингіт зазвичай нетривалий і має мимовільний перебіг. Температура тіла нормалізується протягом тижня (частіше впродовж 3—5 днів). Основні об’єктивні симптоми фарингіту і біль у горлі зникають у той само період або незабаром після цього. Однак зменшення розмірів піднебінних мигдаликів і лімфатичних вузлів до норми може тривати протягом кількох тижнів. Відрізнити за клінічною картиною різних збудників бактерійного фарингіту неможливо.

УСКЛАДНЕННЯ. Виділяють гнійні і негнійні ускладнення. Перші зазвичай виникають у суміжних анатомічних ділянках. Це паратонзилярний абсцес, середній отит, синусит, епіглотит і гнійний шийний лімфаденіт. У рідкісних випадках, зумовлених найбільше вірулентними штамами стрептокока, може розвиватися бактеріемія з утворенням віддалених гнійних вогнищ (артрит і остеомієліт). Через необхідність хірургічного втручання особливе значення має діагностика такого досить частого ускладнення, як паратонзилярний абсцес, що його зазвичай спричинюють не лише стрептококи групи А, а мікробні асоціації з участю наявної в горлі змішаної анаеробної мікрофлори. Для паратонзилярного абсцесу характерні різке наростання болю в горлі, шо посилюється при ковтанні, висока гарячка і поява однобічної набряклості у диіянці шиї біля кута нижньої щелепи. При огляді ротової частини горла спостерігають однобічний паратонзилярний об’ємний утвір із флуктуацією.

Особливим ускладненням слід вважати розвиток хронічного процесу — хронічний тонзиліт. Його загострення перебігає так само, як і епізоди гострого бактерійного фарингіту, тому необхідним с огляд хворого ЛОР-фахівцем.

До негнійних ускладнень (метатонзилярних) належить розвиток ревматичного процесу, гострий міокардит, гломерулонефрит.

ДІАГНОСТИКА. Як правило, діагноз бактерійного фарингіту встановлюють на основі характерної візуальної клінічної картини, а також наявності гарячки, помірної інтоксикації, болю в горлі при ковтанні, гнійних змін на лімфатичних утворах горла. У загальному аналізі крові виявляють тенденцію до лейкоцитозу і нейтрофі-льозу, найбільше значущу при тяжкому перебігу’ і розвитку гнійних ускладнень. Для диференціальної діагностики хронічного тонзиліту в разі появи паратоизиляр-них гнійних ускладнень необхідна консультація ЛОР-лікаря. У складних ситуаціях у розвинених країнах здійснюють експрес-діагностику стрептококового антигену в мазках із поверхні мигдаликів і навіть ПЛР. Можливе мікробіологічне дослідження мазка з поверхні мигдаликів і/або задньої стінки горла.

БАКТЕРІЙНИЙ ФАРИНГІТ

ЛІКУВАННЯ. У період гострих проявів хворому потрібна рідка їжа (подібно до столу 2щ за Певзнером) із достатньою кількістю рідини для компенсації можливої її втрати через гарячку і випаровування зі шкіри, посилення природної детоксикації. За наявності вираженої інтоксикації і значного болю в горлі, який унеможливлює пероральну детоксикацію, показана короткочасна парентеральна регідра-тація й детоксикація. Режим ліжковий або напішііжковий залежно від ступеня тяжкості перебігу захворювання.

Антибактерійну терапію необхідно проводити в разі відомої чи передбачуваної бактерійної етіології гострого фарингіту. Доведено, що в такій ситуації вона зменшує ризик хронізапії процесу, виникнення гнійних і негнійних ускладнень, тривалість перебігу^ і тяжкість проявів захворювання. При бактерійному фарингіті її слід розпочинати ще до отримання результатів лабораторних досліджень.

З урахуванням того що більшість випадків гострого бактерійного фарингіту спричинені стрептококами, частіше групи А, препаратом вибору в тяжких випадках у дорослих є пеніцилін по 500 тис. — І млн ОД 6 разів на добу внутрішньом’язово- Лікування потрібно проводити впродовж 5—10 діб для повноцінної ерадикації збудника, шо створює певні технічні та суб’єктивні проблеми, через що на сучасному етапі часто використовують амінопеніциліни (ампіцилін, амоксинилін), які можна вводити рідше. Ампіцилін призначають по 0,5— 1,0 г 4 рази на добу, амоксинилін — по 1,0 г 2 рази на добу внутрішньом’язово протягом не менше ніж 5 діб.

У разі збереженого ковтання, нетяжкого перебігу можлива пероральна анти-біотикотерапія амінопеншиліиами: ампіцилін но 0,25—0,5 г 4 рази на добу, амок-сидилін — по 0,5—1,0 г 1 раз на добу протягом не менше ніж 5 діб. На сучасному етапі застосування феноксиметилпеніниліну та його похідних, пеніцилінів з інгібіторами лактамаз вважають недоцільним. Можливе призначення пероратьних цефалоспоринів (цефадроксил по 1,0—2.0 г 1—2 рази на добу, цефалексин по 0,25—0,5 г 2—4 рази на добу, цефуроксим но 0,25—0,5 г 2 рази на добу, цефіксим по 0,4 г 1 раз на добу або по 0,2 г 2 рази на добу) протягом не менше ніж 5 діб. У пацієнтів з алергією на антибіотики пеніцилінового ряду слід застосовувати азит-ромінин усередину по 0,5 г у 1-й день, із 2-го по 5-й день по 0,25 г.

Якщо після ліквідації клінічної симптоматики гострого фарингіту або тонзиліту зберігається виділення стрептокока, повторні курси антибіотикотерапії доцільні лише за наявності ревматичної гарячки в анамнезі у пацієнта або членів його сім’ї. Так само індивідуально вирішується питання біцилінопрофілак-тики.

Лікування паратонзилярного абсцесу полягає в хірургічному розтині в умовах ЛОР-стаціонару і дренуванні абсцесу, призначенні відповідної адекватної анти-бактерійної терапії.

ПРОФІЛАКТИКА. Окрім загальнозміцнювальної терапії і неспецифічних заходів, спрямованих на запобігання зараженню, ефективним засобом профілактики бактерійного фарингіту й хронічного рецидивного тонзиліту є застосування комплексів бактерійних антигенів-лізатів збудників, які найчастіше спричинюють запальні захворювання верхніх дихальних шляхів, ротової порожнини і горла. Профілактично-лікувальна дія препаратів зумовлена підвищенням активності факторів мукозального імунітету слизової оболонки горла.

                                                                                                                

Основні положення

• Бактерійний фарингіт — це гостре ураження лімфатичних утворів горла, спричинюване різними збудниками (найчастіше р-гемолітичним стрептококом групи А), яке характеризується гнійним ураженням лімфатичного апарату’, болем у горлі, підвищенням температури тіла, гарячкою.

• Захворювання найчастіше трапляється у дітей і підлітків віком 5—15 років, але може виникати у будь-якому віці.

• Серед збудників бактерійного фарингіту найбільше значення має р-гемодітичний стрептокок групи А. Набагато рідше процес спричинюють стрептококи інших груп, Arcanobacterium haemolyticum, анаероби та ін.

• Збудники зазвичай передаються від людини до людини повітряно-краплинним механізмом, чому сприяє скупченість населення. Іноді реєструють групові спалахи стрептококового фарингіту при споживанні продуктів харчування, забруднених р-гемолітич-ними стрептококами. Імунітет після перенесеного захворювання нетривалий.

• Унаслідок потрапляння бактерій у слизовій оболонці й лімфатичних утворах (частіше за все у піднебінних мигдаликах) горла виникає місцевий запальний процес. При ураженні стрептококом розвивається гнійне запалення з масивним вивільненням токсинів, протеаз, М-протеїну збудників. Фрагменти М-протеїну подібні до антигенів міокар-діальної сарколеми, через що можуть спричинити розвиток гострого ревматичного процесу. Одужання відбувається внаслідок утворення антитіл. Іноді комплекси антиген—антитіло здатні ушкоджувати клубочки нирок, що призводить до виникнення гломерулонефриту’.

• У типових випадках клінічна картина характеризується гострим початком, невисокою гарячкою, помірною інтоксикацією, болем у горлі при ковтанні, гнійними змінами на мигдаликах, регіонарною піпнижньощелепною лімфаденопатією.

• Виділяють гнійні і негнійні ускладнення бактерійного фарингіту. До гнійних ускладнень належать паратонзилярний абсцес, середній отит, синусит, епіглотит і гнійний шийний лімфаденіт. Особливим ускладненням слід вважати розвиток хронічного процесу — хронічний тонзиліт. Його загострення перебігає так само, як і епізоди гострого бактерійного фарингіту’, тому необхідним є огляд хворого ЛОР-фахівием. До метатон-зилярних ускладнень належать розвиток ревматичного процесу, гострий міокардит, гломерулон сфрит.

• Діагноз бактерійного фарингіту встановлюють на основі клінічної картини.

• Препаратами вибору для лікування бактерійного фарингіту є пеніцилін та амІнопепі-циліни, які призначають упродовж 5—10 днів усередину або парентерально. Можливе використання пероральних цефалослоринів, азитроміцину.

• Для профілактики застосовують загальні заходи і засоби, зокрема, комплекси анти-геиів-дізатів збудників, які найчастіше спричинюють запальні захворювання верхніх дихальних шляхів, ротової порожнини і горла. * 1

Питання для самоконтролю

1. Дайте визначення бактерійного фарингіту.

2. Яка сучасна актуальність цієї проблеми?

3. Схарактеризуйте збудників бактерійного фарингіту.

4. Які шляхи передачі інфекції при бактерійному фарингіті?

5. Опишіть патогенез захворювання.

6. Назвіть клінічні прояви бактерійного фарингіту.

БАКТЕРІЙНИЙ ФАРИНГІТ

7. Які ускладнення можуть виникати при цьому захворюванні?

8. За допомогою яких препаратів проводять лікування бактерійного фарингіт)’?

9. Назвіть методи діагностики і лікування паратопзилирного абсцесу.

10. Яка профілактика бактерійного фарингіту?

Тести для самоконтролю

1. Який мікроорганізм є найчастішим збудником гострого бактерійного фарингіту ?

A. Паличка Коха

B. Стрептокок

C. Стафілокок

D. Токсоплазма

E. Хламідія

2. Який шлях передачі збудника найчастіше спостерігається при бактерійному фарингіті?

A. Повітряно-краплинний

B. Контактний

C. Аліментарний

D. Ендогенний

E. Водний

3. Бактерійний фарингіт найчастіше трапляється в осіб віком;

A. До 1 року

B. Від І до 3 років

C. 5—15 років

D. 20—30 років

E. 30—40 років

4. Який клінічний прояв не характерний для бактерійного фарингіту?

A. Біль у горлі під час ковтання

B. Помірна гарячка

C. Втрата голосу

D. Покашлювання

E. Гнійні зміни на мигдаликах

5. Чим найчастіше ускладнюється бактерійний фарингіт?

A. Гострою ревматичною гарячкою

B. Гломерулонефритом

C. Отитом

D. Паратонзилярним абсцесом

E. Сепсисом

6. Препаратом вибору при лікуванні тяжких випадків бактерійного фарингіту є:

A. Рифампіцин

B. Пеніцилін

C. Левоміцетин

D. Тетрациклін

E. Лінкомїцин

7. Препаратом вибору для пероральної апти-біотикотерапії нетяжких випадків бактерійного фарингіту є:

A. Феноксиметилпеніцилін

B. Тетрациклін

C. Левоміцетин

D. Ампіцилін

E. Метронідазол

8. Для профілактики бактерійного фарингіту використовують:

A. Лізати бактерійних антигенів

B. Вакцину

C. Людський імуноглобулін

D. Ампіцилін

E. Біцилін

Еталони відповідей

1 — В; 2 — А; 3 — С; 4 — С; 5 — D; 6 — В; 7 — D; 8 — А.

Інфекційні хвороби: підручник / За ред. О.А. Голубовської