Бруцельоз (лат. brucellosis) — інфекційно-алергійне захворювання, що супроводжується гарячкою, ураженням СМФ, судинної, нервової та інших систем

1 особливо частим залученням у патологічний процес опорно-рухового апарату.

ВСТУП. Уперше збудник бруцельозу Micrococcus melitensis у 1886 р. виявив Д. Брюс. З часом у 1906 і 1914 рр. від корів і свиней було виділено Bact. abortus bovis і Bact. abortus suis. У J 920 p. всіх збудників хвороби було включено до групи брунел, а захворювання отримало назву бруцельоз.

Проблема бруцельозу протягом багатьох років залишається актуальної для сільського господарства і системи охорони здоров’я. Її соціально-економічна значущість визначається особливостями перебігу цього захворювання, а також основним контингентом ураження, а саме працездатним населенням, що зумовлено як професійними, так і соціальними чинниками. Однією із найяскравіших клінічних особливостей сучасного бруцельозу є наявність вираженої тенденції до переходу захворювання в хронічну форму з подальшою інвалідизацією.

ЕТІОЛОГІЯ. Збудник бруцельозу належить до роду Brucella. Бруцели мають кілька видів: Br. melitensis, Br. abortus, Br. suis, Br. canis, Вг. ovis, Вг. neotomae, Вг. pinnipediae, Br. cetaceae. Основними хазяями Br. melitensis є вівці й кози. У Вг. abortus це велика рогата худоба, у Br. suis — свині. Основним хазяїном Вг. canis є собаки. Br. pinnipediae і Br. cetaceae виявляють у морських ссавців; у людей описані поодинокі випадки захворювання з переважанням уражень нервової системи. Ще два види бруцел (Br. ovis і Br. неоіотае) для людини неиатогенні.

Бруцели — грамнегативні бактерії невеликих розмірів, що вирізняються значним поліморфізмом (в одному препараті можна виявити як паличкоподібні, так і кокові варіанти), спор не утворюють, нерухливі, належать до внутрішньоклітинних паразитів. Ростуть на багатьох поживних середовищах, але дуже повільно (до З тиж.). Більшість лабораторних тварин (морські свинки, пацюки, миші) високочутливі до бруцел. їм властиві значна мінливість і можливість переходити з

S-форми в R- і L-форми. Стійкі до зовнішніх впливів. У воді зберігаються більше

2 міс., у бринзі — 2 міс., у вовні — до 4 міс. Швидко гинуть при кип’ятінні та під дією дезінфекційних засобів. Чутливі до антибіотиків тетрациклінової групи, стрептоміцину, рифампіцину, фторхінолонів, макродідів.

СИНДРОМ ТРИВАЛОЇ ГАРЯЧКИ НЕВІДОМОГО ГЕНЕЗУ

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Основним джерелом інфекції для людини є мала й велика рогата худоба, а також свині. Найхарактернішою клінічною ознакою бруцельозу у сільськогосподарських тварин с аборт. Плід, оболонки, навколоплідна рідина містять збудника бруцельозу у величезній кількості. У тварин, в яких відбувся аборт, упродовж 15 міс. можна виявити бруцели в патологічних виділеннях з пологових шляхів, у молоці, сечі й випорожненнях. З виділеннями збудники потрапляють назовні, контамінують підстилку, корм, воду в місцях водопою, де заражаються інші тварини, що зумовлює виникнення епізоотичних спалахів.

Зараження людей відбувається контактним й аліментарним шляхами. Інфікування контактним шляхом особливо часто відбувається в разі потрапляння на шкіру навколоплідної рідини (під час допомоги при отеленні, при догляді за новонародженими телятами, ягнятами). Найбільшу захворюваність спостерігають серед осіб, що мають тісний контакт із хворими на бруцельоз тваринами (чабани, пастухи, ветеринари, зоотехніки). Заразитися можна й під час переробки м’ясної сировини, шкіри, вовни хворих на бруцельоз тварин (працівники м’ясокомбінатів, підприємств, на яких обробляють вовну). Бруцели проникають через найменші ушкодження шкіри. Небезпечними є сирі молочні продукти, овеча бринза, кумис та ін. Молоко є причиною інфікування багатьох людей, які професійно не пов’язані із тваринництвом. При цьому зараження відбувається через слизову оболонку ротової частини горла, а не шлунка і кишок, тому що шлунковий сік згубно діє на бруцел. Здебільшого бруцельоз людей — це професійне захворювання.

ПАТОГЕНЕЗ. Потрапляючи в організм людини, бруцели не зумовлюють яких-небудь істотних змін у місці проникнення. Перша фаза регіонарної інфекції, коли бруцели по лімфатичних шляхах досягають лімфатичних вузлів, відповідає інкубаційному періоду. Розмноження й накопичення бруцел відбувається переважно в лімфатичних вузлах. При гострому бруцельозі клінічна картина відповідає первинній бактеріемії (гематогенному занесенню). Підгострим бруцельоз характеризується повторною й багаторазовою бактеріемією з ознаками сенсибілізації. З течією крові збудник потрапляє в органи СМФ (печінка, селезінка, кістковий мозок), де утворюються нові вогнища інфекції з повторним потраплянням збудника в кров, шо зумовлює появу гарячки і загальноінтоксикаційного синдрому. При хронічному бруцельозі збудник потрапляє в різні органи й системи (ЦНС, статеву систему, опорно-руховий апарат). Для бруцельозу характерна апергійна перебудова організму — різко виражена гіперчутливість уповільненого типу, що зберігається тривалий час навіть після звільнення організму від збудника. Слід зазначити, що перехід гострого бруцельозу в хронічний зовсім необов’язковий, а розвитку хронічного бруцельозу не завжди передує гострий бруцельоз. Тривалість захворювання на бруцельоз не перевищує 2—3 роки. Надалі в результаті склеротичних змін в органах і тканинах спостерігають клінічні прояви (резидуальний бруцельоз). Тривалий рецидивний перебіг протягом багатьох років пов’язаний з реінфекпіями. На прояви хвороби істотно впливає й вид бруцел, що спричинив захворювання. Найтяжчий перебіг зумовлений Вг. melitensis.

Патоморфологічні зміни при бруцельозі поліморфні. Переважно зміни виявляють у сполучній тканині різних органів, характер і ступінь вираженості їх залежить від стадії розвитку патологічного процесу. У гострій стадії виникають ексудативно-запальні зміни серозного характеру в лімфатичних вузлах і внутрішніх

БРУЦЕЛЬОЗ

органах (печінці, селезінці). Розвивається інфекційно-реактивний васкуліт. У під-госгрій і хронічній стадіях переважають продуктивно-запальні зміни з утворенням специфічних бруцельозних гранульом, переважно в опорно-руховому апараті, нервовій і статевій системах.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Для бруцельозу характерний поліморфізм клінічних проявів. Через це запропоновано багато клінічних класифікацій. Однак згідно з МКХ-10 розрізняють;

А23.0 Бруцельоз, спричинений BruceUa melitensis

А23.1 Бруцельоз, спричинений Brucella abortus

А23.2 Бруцельоз, спричинений Brucella suis

А23.3 Бруцельоз, спричинений Brucella canis

А23.8 Інші форми бруцельозу

А23.9 Бруцельоз, неуточнений

Відповідно до найбільш вдалої клінічної класифікації Г.П. Руднєва виділяють такі варіанти перебігу бруцельозу: субклінічний, гострий, підгострий, хронічний, резидуальний.

Субклінічний перебіг характеризується задовільним станом хворих. При ретельному обстеженні в окремих осіб можна виявити невелике збільшення периферичних лімфатичних вузлів. Такий перебіг часто властивий бруцельозу, спричиненому Вг. abortus.

Гострий варіант перебігу розвивається після інкубаційного періоду тривалістю від 1 тюк. до 2 міс. Захворювання починається з підвищення температури тіла до високих цифр. Такий перебіг характерний для бруцельозу, спричиненого Br. melitensis. Температурна крива може бути різних типів: хвилеподібна, ремітивна, у деяких хворих — субфсбрильна. Підвищення температури тіла супроводжується ознобом, вираженою пітливістю. Характерно, що навіть за наявності у хворого високої гарячки загальний стан його кращий, ніж це буває при інших інфекціях (грип, черевний тиф та ін.). Хворі задовільно, можна навіть сказати, відносно добре переносять високу температуру тіла. Відсутні й Інші ознаки інтоксикації. До кінця 1-го тижня виявляють збільшення печінки й селезінки, генералізовану лімфадснопатію (лімфатичні вузли помірно збільшені, деякі з них чутливі під час пальпації). Головною ознакою на цьому етапі є відсутність чітких вогнищевих змін. Гострий бруцельоз може зрідка закінчуватися одужанням, але, як правило, переходить у підгострий і хронічний.

При підгострому варіанті перебігу бруцельозу окрім помірних симптомів інтоксикації, нападів помірної гарячки з’являються вогнищеві ураження у вигляді артритів, плекситів, невритів, уражень статевих залоз та ін. Характерним раннім симптомом ураження опорно-рухового апарату вважають патологічний процес у крижово-клубовому зчленуванні. Можливі несиметричні артрити й інших суглобів. Найчастіше виникає неврит сідничого нерва. Для невритів і плекситів також характерні несиметричні ураження. Дуже часто виникають орхіти, орхоепі-деміти, адиексити.

Хронічний варіант перебігу в одних випадках розвивається відразу, минаючи гостру стадію, в інших випадках ознаки хронічного бруцельозу з’являються через деякий час після гострого варіанту. Для хронічного бруцельозу характерне залучення в патологічний процес усе нових і нових органів та систем. Симптоми загальної інтоксикації відходять на задній план. Температура тіла частіше субфеб-

705;

СИНДРОМ ТРИВАЛОЇ ГАРЯЧКИ НЕВІДОМОГО ГЕНЕЗУ

рильна або нормальна протягом тижнів і місяців (період ремісії). Хворі скаржаться на підвищену дратівливість, депресивні прояви, поганий сон, астенізацію, зниження працездатності.

Можуть бути збільшені лімфатичні вузли, навіть глибоко розташовані (середостіння, мезентеріальні). При збільшенні мезентеріальних лімфатичних вузлів хворі скаржаться на біль за ходом кишок, при ураженні нервових сплетень (соля-рит) — на біль у надчеревній ділянці.

Ураження опорно-рухового апарату є найчастішим проявом хронічного бруцельозу. Хворі скаржаться на біль у м’язах і суглобах. Розвиваються міозити. Під час пальпації частіше у м’язах кінцівок визначають болючі ділянки, у товші м’язів промацують ущільнення. У підшкірній жировій клітковині попереково-крижової, стегнової та інших ділянок можна виявити вузлики або тяжі. Це так звані фібро-зити, що виникають у результаті запального подразнення сполучної тканини. Розміри фіброзитів різні — від горошини до квасолі, у деяких хворих вони мають діаметр від 5 до 10 см. При бруцельозі у патологічний процес дуже рідко залучається тільки один суглоб. Переважно уражуються великі суглоби (кульшові, плечові, колінні, надп’ятково-гомілкові). Функція суглобів обмежена через біль, але конфігурація змінюється мало. Характерні для бруцельозу й бурсити, частіше ліктьових суглобів, тендовагініти, артрозо-артрити. Поступово у хворих можуть розвинутися анкілози й контрактури. Рухи в суглобах при цьому завдають болю, різко обмежені або відсутні повністю; суглоби збільшені в розмірі, деформовані.

Найтиповішими вважають ураження клубово-крижових зчленувань і хребта. Діагностичне значення сакроілеїтів дуже велике, тому що інші етіологічні агенти зумовлюють їх дуже рідко. Для виявлення сакроілеїтів існує низка діагностичних критеріїв. Інформативним є симптом Ерікссна, суть якого полягає в тому, що хворого вкладають на перев’язувальний стіп і натискають на гребінь клубової кістки в положенні на боці або здавлюють обома руками передні верхні гребені клубових кісток у положенні на спині. При однобічному сакроілеїті виникає біль на ураженому боці, при двобічному — бііь з’являється з обох боків. Використовують також симптом Нахласа; при ньому хворого укладають на живіт і згинають ноги в колінних суглобах. При підніманні кінцівки з’являється біль в ураженому клубово-крижовому зчленуванні. Симптом Джона—Бера виявляють так: хворий перебуває в положенні на спині; при натисканні на лобковий симфіз перпендикулярно вниз з’являється біль у клубово-крижовому зчленуванні.

При бруцельозі можливі ураження периферичної нервової системи (радикуліти, неврити), вегетативної нервової системи у вигляді адинамії, пітливості. У деяких випадках спостерігають психічні розлади. Бруцельозні психози перебігають тривало, із загостреннями.

Можливі ураження ССС: васкуліти, порушення ритму серця.

Також спостерігають ураження статевих органів. У чоловіків — орхіти, епідидиміти, зниження статевої функції. Орхіти частіше бувають однобічними, супроводжуються сильним болем й значним збільшенням яєчка. У жінок — аднексити, сальпінгіти, ендометрити. Можливі передчасні пологи, мимовільні аборти, безпліддя. Водночас слід зазначити, що жінки, які страждають на бруцельоз, можуть завагітніти й народити цілком здорових дітей. Діти під час пологів і при вигодовуванні бруцельозом не заражаються.

БРУЦЕЛЬОЗ

Іноді спостерігають ураження очей: ірити, хоріоретиніти, увеїти, кератити та ін.

У клінічній картині наслідків бруцельозу (резидуальний бруцельоз) перше місце посідають скарги на підвищену втомлюваність, загальну слабість, дратівливість. Хворих турбують порушення сну, зниження пам’яті, підвищена пітливість, судинні розлади — похолодання кінцівок, швидке утворення синців. У ній стадії збудника в організмі хворого вже немає.

ДІАГНОСТИКА. Збудник бруцельозу при гострих і під гострих формах може бути виділений із крові, кісткового мозку та інших біосубстратів. Однак бактеріологічні методи дослідження складні й потребують спеціальних умов, у тому числі й підвищеного захисту лаборантів. Ріст бруцел відбувається повільно, протягом місяця.

Із серологічних реакцій найінформативнішою є реакція аглютинації, яка має дві модифікації — реакція Райта, яку виконують у пробірці, і реакція Хадцлсона, яку проводять на склі і враховують в якісних поняттях. У разі гострого варіанту перебігу бруцельозу антитіла починають виявлятися на 2-му тижні хвороби й надалі титр їх наростає. Діагностичним вважається титр не менше ніж 1:200 (реакція Райта) і не менше ніж ++ (реакція Хадцлсона). Чутливішими для діагностики є РЗК і РИГА, які дають змогу віддиференціювати хворобу від поствакцинальних змін. У світі широко застосовують також дослідження крові на антитіла різних класів за допомогою ІФА і проводять ПЛР.

З алергологічних методів діагностики бруцельозу використовують реакцію Бюрне шляхом внугрішньошкірного введення брунеліну (фільтрату бульйонної культури збудника). Реакцію враховують за величиною набряку: при діаметрі менше 1 см реакція вважається сумнівною, при 1—3 см — слабкопозитивною; більше З см — позитивною). Внутрішньошкірна проба, як правило, стає позитивною до кінця першого місяця захворювання. Варто враховувати, що постановка алергологічної проби може зумовлювати появу антитіл або наростання титру антитіл. Негативні результати проби Бюрне дають змогу виключити наявність бруцельозу. Іноді у хворих, яким проводили пробу Бюрне, спостерігають загострення хвороби.

ЛІКУВАННЯ. Терапія залежить від форми хвороби. При гострій формі бруцельозу необхідно призначати антибіотики в досить високих курсових дозах. Недостатні дози й передчасна відміна препаратів зумовлює розвиток хронічного бруцельозу. ВООЗ на сьогодні рекомендує у дорослих одночасне застосування докси-никліну 0,1 г на добу в поєднанні з рифампіцииом по 0,6—0,9 г на добу протягом 6 тиж. Можливе призначення доксицикліну по 0,1 г на добу протягом 6 тиж. поєднано зі стрептоміцином по 1 г на добу внутрішньом’язово впродовж 2—3 тиж. Останній варіант антибактерійної терапії вважається ефективнішим для запобігання рецидиву; у ньому можлива заміна доксицикліну на ципрофлоксацин чи стрептоміцину на гентамішін або амікацнн у відповідних дозах. Комплексна терапія бруцельозу не виключає рецидивів захворювання. Рецидиви частіше виникають через 7—8 міс., а іноді через 1—2 роки після проведеного курсу лікування.

Проводять також патогенетичну терапію, яка включає застосування детокси-каційних і протизапальних засобів. При виражених запальних змінах (орхіт, неврити та ін.) призначають ГКС протягом 2—3 тиж.

При хронічних формах застосування антибіотиків виправдане лише за наявності гарячки. Найефективнішою є вакцинотерапія, яка не лише дає десенсибілі-зувальний ефект, а й стимулює імуногенез. Вакцину вводять підшкірно, внутрішньом’язово, внутрішньовенно. Метод уведення, а також дозу вакцини визначають

СИНДРОМ ТРИВАЛОЇ ГАРЯЧКИ НЕВІДОМОГО ГЕНЕЗУ

у кожному випадку індивідуально. Для стимуляції резистентності організму застосовують метилурацил, натрію нуклеїнат та інші препарати, проводять фізіотерапію: електрофорез, парафінові аплікації, лікувальну гімнастику, лікувальний масаж, сірководневі й радонові ванни, грязелікування.

ПРОФІЛАКТИКА спрямована на зниження захворюваності на бруцельоз сільськогосподарських тварин. Основою профілактики має бути комплекс санітарно-ветеринарних заходів. Під час роботи із хворими тваринами потрібно використовувати захисний одяг і дезінфекційні засоби.

Розроблено живу протибруцельозну вакцину, однак імунізація цією вакциною формує лише нетривалий імунітет. Вакцину на основі штаму 19 Вг. abortus застосовують винятково для вакцинації сільськогосподарських тварин. До введення живої протибруцельозної вакцини людині потрібно ставитися з великою обережністю, оскільки після щеплення пацієнти часто скаржилися на погіршення самопочуття, шо проявляється артралгїями, невралгіями, лімфаденопатією. На сьогодні вчені працюють над створенням хімічних й інактивованих корпускулярних вакцин проти бруцельозу.

                                                                                                                

Основні положення

• Бруцельоз є зоонозною інфекцією. Зараження людей відбувається контактним та аліментарним шляхами. Збудник проникає через мікроушкодження шкіри і слизових оболонок ротової порожнини.

• Бруцельоз характеризується поліморфізмом клінічних проявів, проте одним із провідних є симптом тривалої гарячки при маловираженій інтоксикації. При хронічній формі бруцельозу провідними симптомами є ознаки ураження різних органів і систем, насамперед опорно-рухового апарату.

• Для підтвердження діагнозу бруцельозу застосовують серологічний та алергологічний методи.

• Етіотроппе лікування проводять антибактерійними засобами — доксипикліном, ри-фампіц.ином, стрептоміцином, гентаміпином, амікацином.

• Профілактика бруцельозу передусім грунтується на запобіганні зараженню сільськогосподарських тварин. * 1 11

Питання для самоконтролю

1. Дайте клінічне визначення гарячки невідомого генезу.

2. Які види бруїіел Ви знаєте і які з них патогенні для людини?

3. Укажіть основні властивості бруцел,

4. До яких антибіотиків чутливі бруцел и?

5. Назвіть джерела інфекції бруцельозу.

6. Перерахуйте шляхи передачі бруцельозу.

7. Укажіть клінічні форми бруцельозу.

8. Які ураження опорно-рухового апарату характерні для бруцельозу?

9. Які ураження статевої системи найхарактерніші для бруцельозу?

10. Ураження якого зчленування є характерним дія бруцельозу?

11. Укажіть основний метод специфічної лабораторної діагностики бруцельозу.

12. Яку специфічну терапію призначають при гострій формі бруцельозу?

13. Яка мета призначення вбитої бруцельозної вакцини і при яких формах хвороби її застосовують?

БРУЦЕЛЬОЗ

                                                                                                                

Тести для самоконтролю

1. Основним хазяїном Вг. melitensis є:

A. Хвора людина

B. Велика рогата худоба

C. Вівпі

D. Свині

E. Олені

2. Основним хазяїном Вг. suis є:

A. Хвора людина

B. Велика рогата худоба

C. Вівці

D. Свині

E. Олені

3. Аліментарним шляхом заражаються при:

A. Наданні допомога при отеленнях

B. Догляді за новонародженими ягнятами

C. Контакті із хворою людиною

D. Споживанні молочних продуктів

E. Споживання м’яса

4. Для гострої форми бруцельозу характерним симптомом є:

A. Нейротоксикоз

B. Підвищення температури тіла до 39,5 °С при виражених симптомах інтоксикації

C. Підвищення температури тіла до 39 °С при гарному самопочутті хворих

D. Артрит

E. імпотенція

5. Для гострої форми бруцельозу характерними симптомами є всі перераховані нижче, окрім:

A. Підвитення температури тіла до 39 °С

B. Вираженої інтоксикації

C. Слабковираженої інтоксикації

D. Збільшення розмірів печінки й селезінки

                                                                                                                

Еталони відповідей 1

Е. Лімфаденопатії

6. При хронічному бруцельозі можливий розвиток:

A. Артритів

B. Міозитів

C. Фіброзитів

D. Орхітів

E. Виразок травного каналу

7. Сакроілеїт розвивається переважно при:

A. Туберкульозі

B. Ревматизмі

C. Ревматоїдному артриті

D. Гострому бруцельозі

E. Хронічному бруцельозі

8. Характерним симптомом хронічного бруцельозу є:

A. Ушкодження великих суглобів (кульшового та ін.)

B. Ушкодження дрібних суглобів (кистей і стоп)

C. Летючість болю в суглобах

D. Симетричність ураження суглобів

E. Ураження хребців

9. Найтяжчий перебіг має бруцельоз, спричинений:

A. Br. abortus

B. Br. suis

C. Вг. melitensis

D. Вг. canis

E. Вг. ovis

10. При гострій формі бруцельозу немає сенсу призначати:

A. Стрептоміцин

B. Доксиликлін

C. Амікацин

D. Ципрофлоксацин

E. Пеніцилін

1 — С; 2 — D; 3 — D; 4 — С; 5 — В; 6 — Е; 7 — Е; 8 — А; 9 — С, 10 — Е.

Інфекційні хвороби: підручник / За ред. О.А. Голубовської