ВАКЦИНОПРОФІЛАКТИКА ВІРУСНОГО ГЕПАТИТУ

Пріоритет активної імунізації населення має вірусний 1141.11111 В. Це пов’язано зі значним поширенням захворювання,

переважанням субклінічних варіантів, множинними шляхами передачі цієї інфекції.

Досвід активної імунізації проти HBV-інфекції нараховує вже майже ЗО років. У 1971 р. було показано, що переварена сироватка носіїв HBV із високим вмістом HBsAg є високоімуногенною та не призводить до HBV-інфікування. У першу чергу імунізації підлягаю! і. діти, народжені від HBV-інфікованих матерів. На сьогодні розроблено 2 типи ліцензованих генно-інженерних вакцин проти вірусного гепатиту В: плазмову та генно-інженерну.

Плазмова вакцина — високоочищений HBsAg, отриманий і крові хронічних носіїв з високим його вмістом. Під час уведення цієї вакцини в щеплених накопичуються анти-HBs замість анти-НВс, як у хворих із HBV-інфекцією. Пороговий протективний рівень анти-HBs становить 10 МО/л. Це забезпечується тим, що плазмову вакцину вводять тричі (перше введення — через 1 та 6 міс). Критерієм високої захищеності є накопичення анти-HBs у титрі 50 МО/л і вище. Ревакцинацію проводять через 5 років. Вакцину вводять у дельтоподібний м’яз плеча.

Недолік плазмових вакцин — їх висока вартість. Сучасні вакцини — “Heptovax В” (США) та “Hevac В” (Франція) — не спричинюють HBV-інфекції. Побічна дія обмежується слабістю та незначною температурною реакцією.

Імунна активність вакцини знижується в разі тривалого її зберігання у морозильній камері. Але навіть за оптимальних умов проведення вакцинації залишається невелика частина щеплених, в яких не вдається досягти захисного титру анти-HBs. Таким особам дозу вакцини потрібно збільшити вдвічі чи втричі або ввести ще одну додаткову дозу через 6 міс. У них визначається низька імунна відповідь, підвищення якої можна досягти попередньою вітамінізацією їжі та призначенням вітаміну Е.

З іншого боку, низька ефективність імунізації може зумовлюватися не слабкою імунною відповідю, а інфікуванням мутантним штамом HBV.

Генно-інженерні рекомбінантні вакцини (rHBsAg vaccine) впровад жені з 1987 р. їхньою перевагою є повна відсутність людської плазми, що виключає необхідність проведення інактивації та контролю безпечності. Це й визначає високу вартість плазмових вакцин. Між тим, генно-інженерні вакцини за своєю імуногенною активністю не поступаються плазмовим, активно стимулюючи Т-клітинну реакцію.

Отримують генно-інженерну вакцину на дріжджових клітинах, що експресують HBsAg. Схема введення дріжджових генно-інженерних

329

вакцин така сама, як плазмових. Найпоширенішими є вакцини I ngerix В” (Бельгія), “Recombivax В”, “HB-vax II” (США), “Комбітех

I ІД” (Росія). Крім зазначеної вище, існує схема прискореної імунізації — дозу вводять тричі (перше введення, далі — на 7-му пі 21-шу добу). Особам віком понад 40 років вакцинацію проводять пі програмою, яка полягає у введенні двох високих доз вакцини і .’0—40 мкг HBsAg) з інтервалом 6 міс. Наявність у вакцинованих IICV-інфекції зменшує ефективність щеплення. Уведення генно-шженерних вакцин може супроводжуватись алергійними реакціями, им приписують домішкам дріжджових білків.

На сьогодні досліджують інші шляхи отримання вакцини проти труєного гепатиту В. До таких належить розроблення рекомбінантної векторної вакцини на Грунті рекомбінантних штамів вірусу вакцини проти віспи, у які включають S-ген HBV. Таким шляхом може бути

II порена “жива вакцина” проти вірусного гепатиту В із нашкірною пі іікацією. Інші перспективні шляхи отримання високоімуногенних

и.ікііин проти HBV-інфекції — додавання до HBsAg інших антигенів 11 HV-pre-S2, pre-Sl, HBcAg. Вважають, що S-Pre-S 1 -Рге-82-вакциною і іудуть щеплювати осіб, резистентних до стандартної S-вакцини.

Крім описаної вище активної імунізації існує також пасивна імунізація проти вірусного гепатиту В. Остання полягає у введенні не II BsAg, а антитіл до нього — анти-HBs, для чого використовують иперімуноглобулін В (IgHB). Отримують його з плазми осіб, що перенесли вірусний гепатит В. Плазма повинна містити анти-HBs \ високих титрах (1:100 000 та вище) за повної відсутності HBsAg. lyl ІВ вводять внутрішньом’язово дорослим у дозі 3—5 мл (0,06 мл/кг), новонародженим — 0,5 мл. Застосовують таке введення з профі-іпк пічною метою при високій імовірності інфікування. Тривалість ііімісиої дії менша, ніж вакцини. IgHB використовують у поєднанні і вакциною (активно-пасивна імунізація). При цьому вакцину й імупоглобулін слід уводити в різні ділянки тіла.

Проблему створення вакцини проти вірусного гепатиту С до і 1.01 одні не вирішено. Це пов’язано, з одного боку, із генетичною ичероіенністю HCV, з іншого — з необхідністю отримання вірусне и і рал ізуючих антитіл-реконвалесцентів після гострого гепатиту С, икі відрізняються від тих, що циркулюють у крові хворих із хронічною ІІ< V інфекцією. Ведуться дослідження щодо створення вакцини проїм вірусного гепатиту С на основі конструювання рекомбінантного неп піду, який би індукував антитіла до найконсервативнішого норо ного антигену, а також до білків зовнішньої оболонки HCV-E1 мі І .’ Вважають, що всім HCV-інфікованим доцільно вводити

330

вакцини проти вірусних гепатитів В та А, бо приєднання інших вірусів сприяє прогресуванню HCV-інфекцїї.

Інфікування вірусним гепатитом D відбувається за наявноси HBsAg. Вакцинація проти HBV-інфекції захищає і від HDV-інфі кування. Анти-HDV, на відміну від анти-HBs, віруснейтралізуючих властивостей не мають, але деяка захисна дія антитіл до HDAji допустима. Це лежить в основі розроблення вакцини проти вірусного гепатиту D.

Підвищення несприйнятливості населення до вірусного гепатиту А досягають шляхом активної і пасивної імунізації.

Активна імунізація здійснюється з 80-х років XX ст. Існують такі різновиди вакцин проти вірусного гепатиту А: жива цільновіріошш вакцина, атенуйовані штами HAV, перещеплювані в культурах клітин, чутливих до гепатиту А мавп; вбита інактивована культуральна вакцина. Найпопулярнішими як більш безпечні є інактивовані вакцини, такі як Havrix (фірми Smithkline Beecham) та Vaqta (Merk&Co). їх одержують шляхом лізису культури диплоїдних клітин людини, в яких підтримується ріст HAV, та способом подальшого очищення методом ультрафільтрації й інактивації розчином формальдегіду.

Для виготовлення вакцин використовують найімуногеннінп штами HAV. Вакцину вводять внутрішньом’язово або підшкірно в дозі 25 ОД/мл. Захисний імунітет розвивається через 1 міс і утримуєтьої протягом року. Додаткове введення вакцини через 6 міс та 12 міг подовжує імунітет до 10 років.

Фірмою Smithkline Beecham розроблено комбіновану HAV/ HBV-вакцину, яку вводять тричі (0, 1,6 міс). Через 7 міс анти-HAV виявляються у 10% щеплених осіб, а анти-HBs — у 98%.

Пасивна імунізація (імунопрофілактика) HAV-інфекції полягає v введенні нормального імуноглобуліну людини, який містить антитіла до HAV, а також до інших поширених інфекцій — кору, краснухи грипу тощо. Цей імуноглобулін призначають і з метою профілактики зазначених інфекцій. При вірусних гепатитах В, С, D, Е нормальним імуноглобулін профілактичної дії не справляє.

Нормальний імунологлобулін отримують з так званої утильної (плацентарної) або донорської крові. Для імунопрофілактики надійними є серії імуноглобуліну з титром анти-HAV 1:10 000.

Ліцензованої вакцини проти гепатиту Е поки що не існуї Перспективи її створення пов’язують з тим, що, з одного боку, у реконвалесцентів виробляються віруснейтралізуючі антитіла, і іншого — з малою варіабельністю геному HEV. Проведення масо вої імунізації населення в небезпечних регіонах з епідемічним поширенням HEV-інфекції, а також осіб, що їдуть у ці регіони.

пі шинно сприяти різкому зниженню рівня захворюваності на вірусний пчіатит Е.

Інші шляхи профілактики вірусних гепатитів. Шляхи профілак-і и к и вірусних гепатитів включають, крім підвищення несприйнятли-и> н і і населення, широкий комплекс заходів, спрямованих на нейтра-и і,щію джерела інфекції та переривання шляхів її передачі. Ці заходи миють свої відмінності відносно різних форм вірусних гепатитів.

Вірусний гепатит В. Нейтралізація джерел інфекції полягає \ икнайраннішій діагностиці, госпіталізації та лікуванні хворих ми гострий вірусний гепатит В, що забезпечує їхню ізоляцію і • пішцію. Важливе значення має роздільне розміщення хворих на шрусний гепатит різної етіології. При гострому гепатиті В критерієм иіфскційності є визначення HBsAg. Найбільше епідеміологічне іинчення мають хронічні носії HBsAg, що слід враховувати у ■. іппіонарах, поліклініках, центрах санепіднагляду тощо. Переривання міпнхів передачі HBV-інфекції полягає у вжитті таких заходів:

• запобігання шприцевому гепатиту;

• запобігання післятрансфузійному гепатиту;

• запобігання інфікуванню гепатитом у відділеннях підвищеного і’її піку (гемодіалізу; пологові будинки; для лікування ВІЛ-інфікованих ніщо);

• запобігання професійному інфікуванню;

• переривання природних шляхів передачі.

іапобігання шприцевому гепатиту потребує використання ііііиоразових шприців, інфузійних систем. Незважаючи на це, не ■ їй-мінується значення регламентованої системи передстериліза-1111111 о го оброблення і стерилізації медичного інструментарію. Аиуальною є боротьба з наркоманією та її наслідками. У деяких примах Європи реалізовано метадонову програму: наркоманам шілають пероральний наркотик метадон. Регламентований обмін іиіііоразових шприців: використані наркоманами замінюються на чіп м. Шляхом запобігання поширенню гепатиту є обмеження мгжічмих парентеральних маніпуляцій, призначення їх суворо за шж.і іанними та протягом мінімально необхідних термінів.

їли профілактики післятрансфузійного гепатиту необхідно шюро добирати донорів. До донорства не допускають осіб, які гір.іждають на хронічний гепатит невстановленої етіології або піч чкі перенесли гепатит у минулому (незалежно від давності), ■ч їм. які перебувають у контакті з хворими на гепатит протягом •і міс. або осіб, яким протягом останніх 2 років здійснювали пере-…..111111 н крові або її препаратів; осіб, хворих на наркоманію або

НІМІІОЛІЗМ.

332

Відповідно до інструктивних вказівок, лабораторні дослід ж пі ня крові донорів повинні включати індикацію HBsAg, визначений активності сироваткової АлАТ та вмісту білірубіну. Осіб з HBs-aimi генемією, підвищенням активності АлАТ та білірубінемією від донор ства звільняють.

Враховуючи, що HBsAg частіше виявляють в осіб з групою кроні АВ (IV) Rh+, вони підлягають особливо ретельному обстеженню.

Наведені критерії добору поширюються на донорів органів м сперми.

Прийнята система пастеризації плазми (60 °С, 10 хв) не гарам і м повної інактивації вірусу. Однак ризик інфікування вірусним гепати іом В при переливанні плазми та її препаратів, порівняно із переливані іим еритроцитної маси, є незначним. Для нейтралізації HBV під чаї переливання еритроцитної маси необхідне спеціальне відмиваний еритроцитів після їх розморожування. Найбільший ризик виниклі а разі переливання термолабільних дериватів крові — концентратів VIII та IX факторів, антитромбіну III тощо. Здійснюється пошук режиму їхньої ефективної термоінактивації.

Відсутність HBsAg у крові не гарантує відсутності загрош розвитку вірусного гепатиту. Доведено можливість інфікувапни гепатитом під час переливання крові, яка містить анти-НВс. Там особи можуть бути прихованими носіями HBV. Диференційованим критерієм оцінки безпечності крові є негативні результати HBV-ДІІК за даними ПЛР.

Обмеження можливого інфікування гепатитом В досягається також завдяки дотриманню правила один донор — один рецинімії та неможливості переливання крові з однієї ампули різним реципієнтам.

Запобігання ризику інфікування гепатитом у стаціонарах, де дні лікування хворих використовують апарати з екстракорпоральпот циркуляцією крові (штучна нирка, апарати штучного кровообії і тощо), полягає у вжитті таких заходів:

• ретельне очищення від крові та промивання гемодіалізаторіи безпосередню після кожного сеансу;

• закріплення кожного апарата за певною групою хворих;

• застосування лише пластикових трубок одноразового викориї тання;

• зміна постільної білизни після кожного сеансу;

• ретельне прибирання приміщень;

• можливе зменшення кількості процедур.

У ниркових центрах індикацію HBsAg проводять щомісячно. V разі виявлення HBsAg або інших маркерів HBV хворому виділянні, окремий гемодіалізатор.

333

іаходи щодо зменшення ризику професійного HBV-інфікування:

• проведення всіх маніпуляцій, пов’язаних із контактом з кров’ю, v і умових рукавичках;

• закриття лейкопластиром або напальчником будь-яких ушкод-и-ііі, на руках;

• використання масок при будь-якій загрозі розбризкування крові;

• при перемішуванні крові в пробірці або в капілярі останні пере-ис І мають лише в закритому стані.

Переривання природних шляхів передачі інфекції є найскладнішим напрямком профілактики HBV-інфекції. Сюди належать 11 ходи щодо активної роботи в сімейних осередках, школах, молодіжних колективах, військових частинах. Важливого значення напуває санітарно-просвітня робота, істотна роль належить статевому вихованню підлітків та молодшої частини дорослого населення.

Вірусні гепатити С і D із парентеральним механізмом інфікування 1.1 множинними шляхами передачі мають таку саму програму профілактики, як і вірусний гепатит В.

Вірусний гепатит А. Нейтралізація джерел інфекції полягає в ршшій діагностиці захворювання та ізоляції хворих. Спостереження її епідемічних осередках продовжують 35 днів, починаючи з дня і вишнії останнього хворого (у разі виявлення нових хворих відраху-виміш починається знову).

І Іереривання шляхів інфікування полягає в здійсненні комплексу і шм і арно-гігієнічних заходів, які забезпечують неможливість реалізації фекильно-орального механізму передачі: поліпшення комунального і’ " іюдарства населених пунктів, контроль за громадським харчуванням ні системою водопостачання, пропаганда правил особистої гігієни 11 цію. Особливу увагу слід приділяти дитячим установам. Важливе ш.ічеііня має проведення у гепатитних відділеннях інфекційних іікіірснь, дитячих і сімейних епідемічних осередках поточної та І.ІК іючної дезінфекції відповідно до правил.

Вірусний гепатит Е. Основне профілактичне значення мають сані-i.ipiii заходи, які виключають можливість фекального забруднення річок іа інших джерел водопостачання, забезпечення контролю зне-ііі|і.і жування води. Важлива роль у гіперендемічних регіонах належить і піп іарно-просвітній роботі, впровадженню правил особистої

Клінічна імунологія та алергологія: Підручник Г.М. Драннік