Везикульозний рикетсіоз (основні син.: рикетсійна віспа, віспоподібний рикетсіоз, гамазовий рикетсіоз, плямиста гарячка Кью-Гардснс) — гостра інфекційна хвороба, спричинювана Rickettsia асагі, яка характеризується гарячкою, помірною загальною інтоксикацією, доброякісним перебігом, наявністю первинного афекту і характерного висипу з переважаннях! везикул.

ВСТУП. Захворювання вперше виявили лікар загальної практики Б. Шенкман і педіатр Л. Сассман, які звернули увагу департаменту охорони здоров’я на спалах незрозумілої хвороби тривалістю із січня по липень 1946 р. серед мешканців 69 квартир житлового комплексу Кью-Ґарденс, розташованого в районі Квінс м. Нью-Йорк (США). Спочатку недугу вважали атиповою вітряною віспою, але потім стазо зрозумілим, шо це якась невідома до того хвороба. Усього під час цієї епідемії, шо тривала по жовтень J 946 р., захворію 124 особи різного віку. У квартирах було виявлено велику кількість мишей. Ентомолог Ч. Померанц запідозрив, що це захворювання передається мишачими кліщами, яких у деяких помешканнях було так багато, що “стінні шпалери рухалися наче морські хвилі”. Хворобу на той момент назвали плямистою гарячкою Кью-Гарденс. Ще 20 хворих було виявлено в інших будівлях того самого району, 10 — у районі Бронксу. Поява нової хвороби викликала неабиякий ажіотаж у пресі, громадських і медичних колах Нью-Йорка. Спалаху навіть було присвячене оповідання репортера зі спе-ціальних доручень “New York Times”, а згодом відомого письменника Бертона Рушеії “Оповіщення містера Померанца”. У тому ж 1946 р. під керівництвом відомого американського лікаря й вірусолога Роберта Хубнера спалах було досконально досліджено. Через місяць Р. Хубнер разом зі П. Стамп і Ч. Армстронгом виявили збудника у .хворих і мишей — нову рикетсію, яку вони назвати R. асагі, шо означає “клішова рикетсія”. Р. Хубнер також детально описав клініко-епі-деміологічний перебіг абсолютно нової хвороби — рикетсійної віспи (разом із М. Грінбергом і О. Пелліттсрі). Урешті-решт із 1947 по 1951 р. у Нью-Йорку було діагностовано більше ніж 500 випадків рикетсійної віспи. Згодом захворювання було зареєстроване і в інших містах США. Вперше за межами США у 1948 р. в Україні (Донбас) завідувач кафедри інфекційних хвороб Донецького медичного інституту професор І.Р. Дробинський описав хворобу як везикульозний гамазовий рикетсіоз, що визнається світовою медичною спільнотою.

Хвороба спостерігається в США (переважно у північно-східних регіонах і на Середньому Заході), Центральній Америці, Росії, Україні, на Балканах, у Франції, Італії, Туреччині. Хоча підтверджених випадків у світі зареєстровано дуже мало, останні спостереження свідчать про те, що захворювання трапляється частіше, ніж вважалося раніше. Часто хворобу серологічно виявляють у споживачів ін’єкційних наркотиків.

ЕТІОЛОГІЯ. Збудник є внутрішньоклітинним паразитом; він локалізується в цитоплазмі, але здатний розмножуватися і в ядрах уражених клітин. Має властивості, характерні для інших рикетсій. За антигенними властивостями R. асагі антигенно однотипна, найбільше подібна до збудника австралійського кліщовою ри-кєтсіозу. З лабораторних тварин най чутливішими до інфекції є білі миші: за внутр іш ньоочеревинного зараження вони гинуть від тяжкою перитоніту (при цьо

му в перитонеальній рідині і паренхіматозних органах у великій кількості виявляють рикетсії), за інтраназального — від пневмонії (рикетсії локалізуються в легеневій тканині). Чутливі миші й до дії токсину рикетсії: внутрішньовенне введення суспензії рикетсій уже через добу призводить до смерті, яктцо не захистити мишей специфічною антитоксичною сироваткою.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерелом інфекції найчастіше слугують хатні миші, рідше — сірі щури, серед яких можуть мляво перебігати епізоотії. Тривалість зберігання рикетсій в організмі гризунів становить від 1 до 4 тиж.; цей факт засвідчує, що гризуни не є основним резервуаром інфекції. Люди безпосередньо від хворих гризунів не заражаються.

Хвороба передається трансмісивним шляхом. Переносником і основним резервуаром везикульозного рикетсіозу є гамазові (а не іксодові, як при інших кліщових риксстсіозах) теплолюбні безбарвні мишачі кліщі, що паразитують на гризунах, які утворюють нори і гнізда. У кліщів інфекція передається трансфазово і трансоваріально. Ці кліщі не мігрують, унаслідок чого формується стійкий осередок у певному районі міста або навіть в окремому будинку. Вони здатні жити в норах і гніздах гризунів, розташованих поблизу щілинах і тріщинах підлоги, стін та інших укриттях. Ці ектопаразити контактують із гризунами лише протягом періоду висмоктування крові, інші етапи життя відбуваються поза організмом гризунів. При великій кількості мишачі кліщі залишають нори гризунів, інші місця свого проживання й охоче нападають на людину, особливо якщо вона спить. Для цього виду кліщів характерний напад у темряві. Через невеликі розміри (до

1,6 мм після наповнення кров’ю), безболісність укусу й короткочасність сеансу насичення (тривалість кровоссання у німф і дорослих особин гамазових кліщів, на відміну від іксодових, становить 15—90 хв) навіть людина, яка в цей момент не спить, не відігуває нападу кліща. Після насичення кліщ стає малорухливим, а його розміри настільки збільшуються, що він може луснути від випадкового дотику з білизною чи складкою одягу або внаслідок зміни положення тіла людини. Кліщі цього виду можуть переносити голодування до 2 міс., але в пошуках джерел живлення не виявляють прагнення до міграції на далеку відстань, за межі квартири, багатоповерхової будівлі, окремого будинку.

Таким чином, угруповання (популяція будинкових мишей — кліщі — збудник) за сприятливих умов може існувати невизначено довго, формуючи стійкий осередок везикульозного рикетсіозу доти, доки не буде зруйнована будь-яка ланка екологічного лаїшюга або знищений весь осередок (наприклад, зруйнований будинок). Звідси випливає найважливіша епідеміологічна особливість захворювання, що відрізняє його від інших кліщових плямистих рикетсіозів, а саме міська захворюваність, яка проявляється прив’язаністю хвороби виключно до великих міст із високою чисельністю населення, а всередині них — до окремих найбільш тісно заселених районів, часто з недостатніми санітарно-гігієнічними умовами життя. Саме останнє сприяє виживанню і розмноженню іризунів, що, своєю чергою, створює умови для збільшення популяції кліщів.

Зараження людей відбувається в разі присмоктування кліща й утворення ранки. Інфікування також можливе при втиранні розчавленого кліща в ранки, садна, навіть мікроушкодження шкіри або внаслідок потрапляння його решток, гемолімфи на слизову оболонку ока, ротової і носової частин горла.

ВЕЗИКУЛЬОЗНИЙ РИКЕТСЮЗ

Захворюваність суворо ендемічна, зазвичай спорадична, хоча описано невеликі спалахи серед людей, що разом живуть або працюють у певних приміщеннях, заселених гризунами (шахтарі, робітники продовольчих закладів). Спалах можливий у період найбільшої активності кліщів (весна—літо). Від людини до людини захворювання не передається. Чутливість людей до інфекції висока. Імунітет після перенесеної хвороби стійкий.

ПАТОГЕНЕЗ. Ворота інфекції — шкірні покриви, слизові оболонки. Зважаючи на відсутність летальних наслідків, патогенез везикульозного рикетсіозу вивчений недостатньо, переважно в експериментах на тваринах і шляхом дослідження препаратів шкіри, взятих із зони первинного афекту й елементів висипу у хворих. У місці присмоктування кліща відбувається інокуляція рикетсій, унаслідок їх токсичної дії розвивається первинний афект у вигляді інфільтрату, укритого темною некротичною кірочкою. Повний розвиток первинного афекту закінчується наприкінці гарячкового періоду. Відбувається накопичення збудника в регіонарно-му лімфатичному вузлі. Подолавши на певному етапі лімфатичний бар’єр, рикетсії проникають у кров, що призводить до рикетсемії і токсемії.

З крові збудник потрапляє в ендотелій судин, де відбувається активне розмноження з розвитком ендоваскуліту і пери васкуліту. Інфікування клігин-міше-ней відбувається двома шляхами: як унаслідок порушення цілості клітинної оболонки клітини-хазяїна з подальшим її руйнуванням, так і шляхом вивільнення частинок збудника методом “брунькування”. В останньому випадку новоутворені частинки рикетсій виштовхуються через оболонку клітини-хазяїна із захопленням частини її зовнішньої мембрани; вони здобувають додаткову структуру, ніби “одягаються” за рахунок зовнішньої мембрани, а місце відбрунькування затягується сусідніми ділянками інших мембран клітини-хазяїна з відновленням її нілості. Такий характер взаємодії супроводжується менше вираженими деструктивними змінами для чутливої тканини в цілому. Саме тому інфекційний процес має доб-роякісніший характер, ніж це спостерігається при інших рикетсіозах. Рикетсіозні гранульоми менше виражені порівняно з епідемічним висипним тифом. Основною відмінністю є глибина ураження судин, у стінці яких розвивається проліфе-ративний васкуліт, але не виникає бородавчастий тромбоваскуліт, що значною мірою теж пояснює меншу тяжкість перебігу везикульозного рикетсіозу. Пато-морфологічною основою макулопапульозного висипу є периваскулярна інфільтрація лімфоцитами: утворення в дермі лейкоцитного інфільтрату призводить до виникнення везикул. Очищення організму віл збудника відбувається внаслідок появи нейтралізуючих антитіл.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з МКХ-10 рикетсіозна віспа, спричинена Rickettsia асагі, має шифр А79.1. Його використовують при шифруванні діагнозу, однак у медичній практиці України і Росії традиційно застосовують назву “везикульозний рикетсіоз”.

Інкубаційний період триває 10—21 день. Першим проявом захворювання с первинний афект, як правило, розташований на ділянках, що часто прикриті одягом. Він з’являється за 7—10 днів до появи гарячки і часто не відчувається хворим. Розвиток первинного афекту починається з появи ущільненої темної плями діаметром від 1 до 3 см, що підвищується над рівнем шкіри і не спричинює ніяких неприємних відчуттів. Послідовно пляма перетворюється на папулу, везикулу, поверхневу виразку’ і темну кірку (мал. 47, див. кольорову вклейку), що иідси-

РИКЕТСЮЗИ

хає і потім відпадає, не залишаючи рубця, або він дуже невеликий. У період загоювання в місці локалізації первинного афекту може виникати незначний свербіж. Первинний афект супроводжується розвитком помірного регіонарного лімфаденіту. При зараженні без укусу на ушкодженій шкірі й особливо на слизових оболонках можуть з’являтися афти, що також супроводжуються виникненням регіонарного лімфаденіту.

Через відсутність суб’єктивних відчуттів первинного афекту і лімфаденіту хворі нерідко вважають себе такими лише після гострого підвищення температури тіла до високих цифр, появи головного болю і нстяжких інтоксикаційних проявів.

Характерною ознакою хвороби вважається екзантема. Найчастіше висип з’являється на 2—4-й день після підвищення температури тіла, хоча може виникати в інтервалі 1—6-го дня гарячки. При цьому рівень гарячки та інтоксикації не збільшується. Висипу передує незначна енантема в ротовій порожнині у вигляді невеликих й нечисленних дрібних темно-червоних плям. Висип на обличчі, тілі, долонях і підошвах червоного кольору, розташований без будь-якої закономірності; спочатку з’являються плями і папули, потім на місці папул утворюються везикули (іноді до 1 см у діаметрі), що дуже нагадує екзантему при вітряній віспі. Рідко окремі везикули можуть з’являтись і в ротовій порожнині. Кількість елементів висипу на шкірі — найчастіше 40—80, а взагалі може коливатися від 5 до 200, Екзантема зберігається протягом 7—10 днів, нерідко довше за гарячковий період; везикули підсихають у кірочки, а потім зникають безслідно. Іноді розвитку везикул на шкірі не відбувається, усе закінчується утворенням плям і папул.

Гарячка зберігається впродовж 5—9 (зрідка до 14) днів; поступово температура тіла знижується до нормальної. При обстеженні внутрішніх органів істотних змін не виявляють, печінка і селезінка не збільшені. Серцево-судинна й дихальна системи не уражені, генералізована лімфаденопатія не виникає.

УСКЛАДНЕННЯ. В окремих хворих може розвинутися серозний менінгіт з помірним лімфоцитним плеоцитозом і незначним підвищенням рівня білка. Ще рідше виникають пневмонії, пієліти, зумовлені вторинною інфекцією, які також зазвичай закінчуються одужанням. Результат захворювання сприятливий.

ДІАГНОСТИКА. Клінічними критеріями вважають позитивний епідеміологічний анамнез (перебування в ендемічних містах, наявність у приміщеннях мишей або щурів), тріаду симптомів: послідовна поява первинного афекту, потім гарячки, а надалі й поліморфного висипу з переважанням везикул.

У гемограмі спостерігають помітно виражену на 3—6-й день лейкопенію, а також незначну тромбоцитопенію. У лейкоштшій формулі виявляють помірну нейтропенію з гіаличкоядерним зрушенням вліво, відносний лімфомонопитоз, відсутність або зменшення кількості еозинофілів, помірне збільшення ШОЕ. Відновлення нормального складу крові зазвичай відбувається до кінця 3-го тижня від початку хвороби.

Специфічна діагностика. Підтвердження діагнозу здійснюють за допомогою РНІФ і ПЛР. Дуже рідко проводять біопсію тканин із біологічним зараженням білих мишей або курячих ембріонів.

ЛІКУВАННЯ. Як і при інших рикстсіозах, згідно з рекомендаціями ВООЗ, провідним напрямом лікування є етіотропна терапія, а препаратом вибору — докси-циклін, який призначають по 0,1 г 2 рази на добу протягом 5 діб. Також застосовують ципрофлоксацин но 0,5—0,75 г 2 рази на добу всередину протягом 5 днів.

ВЕВИКУЛЬОЗНИЙ РИКЕТСІОЗ

Зрідка можливе використання левоміцетину 0,5—0,75 г 4 рази на добу протягом 5 діб, але через його токсичність і відносно стабільний перебіг хвороби цей препарат на сьогодні майже не рекомендують при везикульозному рикетсіозі. За наявності інтоксикації тяжкого ступеня (украй рідко) додатково призначають дсзін-токсикаційну терапію.

ПРОФІЛАКТИКА полягає у проведенні дератизації й дезінсекції тих місць і приміщень, де проживають гризуни, у благоустрої цих приміщень. При госпіталізації хворого проводять огляд його речей і тіла для виявлення кліщів; усі речі необхідно дезінфікувати. Специфічна профілактика не розроблена і, мабуть, не є доцільною взагалі.

                                                                                                                

Основні положення * •

• Везикульозний рикетсіоз (рикетсійна віспа) — це гостра інфекційна хвороба, спричинювана R. асагі, яка характеризується гарячкою, помірною загальною інтоксикацією, доброякісним перебігом, наявністю первинного афекту і характерного висипу з пере-важаі шям всзи kvjі .

• Хвороба спостерігається в СІЛА (переважно у північно-східних регіонах і на Середньому Заході), Центральній Америці, Росії, Україні, на Балканах, у Франції, Італії, Туреччині. Хоча підтверджених випадків у світі зареєстровано дуже мало, останні спостереження свідчать про те, що захворювання трапляється частіше, ніж вважалося раніше. Часто хворобу серологічно виявляють у споживачів ін’єкційних наркотиків.

• Джерелом інфекції є хатні миші, рідше — сірі щури.

• Хвороба передається трансмісивним шляхом. Переносником і основним резервуаром везикульозного рикетсіозу є гамазові (а не іксодові, як при інших кліщових рикестсіо-зах) мишачі кліщі, шо паразитують на гризунах, які утворюють нори та гнізда. У кліщів інфекція передається трансфазово і трансоваріальпо.

• Найважливішою епідеміологічною особливістю везикульозного рикетсіозу, яка відрізняє його від інших кліщових плямистих рикетсіозів, є саме міська захворюваність, яка проявляється прив’язаністю хвороби виключно до великих міст із великою чисельністю населення, а всередині них — до окремих найбільш тісно заселених районів, часто з недостатніми санітарно-гігієнічними умовами життя.

• Зараження людей відбувається в разі присмоктування кліша й утворення ранки. Інфікування також можливе при втиранні розчавленого кліща в ранки, садна, навіть мік-роушкодження шкіри або внаслідок потрапляння його решток, гемолімфи на слизову оболонку ока, рогової і носової частин горла. Від людини до людини інфекція не передається.

• Інфекційний процес має доброякісніший характер, ніж не спостерігається при інших рикетсіозах. РикетсіознІ гранульоми менше виражені порівняно з епідемічним висипним тифом. Основною відмінністю є менша глибина ураження судин, у стінці яких розвивається проліферативний васкуліт, але не виникає бородавчастий тро.мбоваекуліт, шо значною мірою теж пояснює меншу тяжкість перебігу везикульозного рикетсіозу.

• Провідними клінічними критеріями везикульозного рикетсіозу вважають тріаду симптомів: послідовна поява первинного афекту, гарячки і характерний поліморфний висип з утворенням везикул.

• Специфічне підтвердження діагнозу здійснюють за допомогою РНІФ і ПЛ Р.

• Головним напрямом лікування є етіотропна терапія із застосуванням локсиникліну, і щпрофлоксацину.

• Профілактика полягає у дератизації й дезінсекції тих місць і приміщень, де живуть гризуни, у благоустрої цих приміщень. Специфічну профілактику не розроблено.

                                                                                                                

Питання для самоконтролю

1. Дайте визначення везикульозного рикетсіозу.

2. Схарактеризуйте сучасне поширення інфекції у світі.

3. Укажіть джерело, резервуар і механізм передачі везикульозного рикетсіозу.

4. Укажіть особливості природного осередку цієї інфекції, дайте характеристику імунітету.

5. Назвіть клінічну тріаду при везикул ьозному рикетсіозі.

6. Схарактеризуйте висип при везикульозному рикетсіозі.

7. Які зміни виявляють у загальному аналізі крові? Яка специфічна діагностика везику-льозного рикетсіозу?

8. Які препарати призначають для лікування везикульозного рикетсіозу?

9. Назвіть принципи профілактики везикульозного рикетсіозу.

                                                                                                                

Тести для самоконтролю

Переносником везикульозного рикетсіозу с:

A. Блохи

B. Воші

C. Гамазові кліщі

D. Мухи

E. іксодові кліщі

2. Джерелом інфекції є:

A. Люди

B. Хатні миші

C. Птахи

D. Полівки

E. Кол и

3. Який механізм інфікування при везикульозному рикетсіозі?

A. Повітряно-краплинний

B. Фекатьно-оратьннй

                                                                                                                

Еталони відповідей :

1 — С; 2 — В; 3 — D; 4 — Е; 5 — А.

C. Контактний

D. Трансмісивний

E. Вертикальний

4. У клінічній картині характерним симпто мом є:

A. Наявність первинного афекту

B. Регіонарний лімфаденіт

C. Гарячка

D. Утворення везикул із пагіул

E. Утворення петехій на місці папул

5. Для етіотропної терапії застосовують:

A. Докси циклі н

B. Ампіцилін

C. Пеніцилін

D. Цефтриаксон

E. Стрептоміцин

Інфекційні хвороби: підручник / За ред. О.А. Голубовської