ВНУТРІШНЬОЛІКАРНЯНІ ІНФЕКЦІЇ

За визначенням ВООЗ, внутрішньолікарняна інфекція (син.: нозокоміаль-на, госпітальна) — це будь-яке клінічно розпізнане інфекційне захворювання, яке розвивається в пацієнтів у результаті його звернення до лікарні по медичну допомогу або перебування в ній, а також будь-яке інфекційне захворювання співробітника лікарні, що виникло внаслідок його роботи в цьому закладі, незалежно від часу появи симптомів (після або під час перебування в лікарні). Це інфекції, що виникають у госпіталізованих пацієнтів після 48 год лікування у стаціонарі за умови відсутності ознак хвороби на момент госпіталізації і якщо пацієнти не знаходилися в інкубаційному періоді.

Для внутрішньолікарняних інфекцій характерні особливості епідеміології: своєрідність механізмів і факторів передачі, особливості перебігу інфекційного процесу. Важливу роль в їх виникненні, підтриманні й поширенні відіграє персонал лікувально-профілактичних закладів. Ці інфекції погано піддаються терапії внаслідок антибіотикорезистентності.

До внутрішньолікарняних інфекцій не належать:

1.Випадки госпіталізації хворого в інкубаційний період.

2.Інфекції, що є закономірним розвитком основного захворювання.

3.Випадки внутрішньоутробної інфекції та інфікування новонародженого при проходженні через пологові шляхи (вертикальний механізм зараження).

За оцінками CDC, у США щорічно реєструють близько 1,7 млрд випадків внутрішньолікарняних інфекцій і 99 тис. смертей. Спричиняються вони багатьма мікроорганізмами, але 2/3 з них становить грамнегативна флора.

ЕТІОЛОГІЯ, Нині відомо понад 200 агентів, які можуть бути нричиною внутрішньолікарняних інфекцій. У доантибіотичну еру цими збудниками переважно були стрептококи та анаероби. Після широкого застосування антибіотикотерапії основними збудниками внутрішньолікарняних інфекцій стали умовно-патогенні штами Staphylococcus aureus, S. epidermidis, S. saprophiticus, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, E. durans, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Providencia spp., Acinetobacter, Citrobacter, Serratia marcesccns.

їх виникнення також може бути пов’язане з поширенням ротавірусної, цито-мегаловірусної інфекції, кампілобактера, вірусів гепатиту В, С і D, а також ВІЛ-інфекпії, грибкових і паразитарних збудників.

Збудники внутрішньолікарняних інфекцій постійно мутують, у лікувальних відділеннях відбувається їх природний відбір з утворенням ще стійкіших до антибіотиків, так званих госпітальних штамів.

Госпітальні штами — цс мікроорганізми, шо генетично змінилися в результаті циркуляції у лікувальних закладах через мутації або перенесення плазмід, унаслідок чого вони набувають нових властивостей, які допомагають їм вижити у стаціонарних умовах. Провідними ознаками таких штамів є їхня полірезистент-ність як до антибіотиків, так і до дезінфекційних засобів. На початку 2011 р. ВООЗ повідомила про появу полірезистентного штаму Е. соїі до карбапенемів та

ВНУТРІШНЬОЛІКАРНЯНІ ІНФЕКЦІЇ

інших р-лактамів, зумовлену наявністю ензиму NDM1 (New Delhi metallo-p-lactamase). Ці штами були чутливі лише до тигецикліну та колістину.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерелом внутрішньолікарняних інфекцій найчастіше є медичний персонал, носії збудника, хворі з гострою або хронічною інфекцією (у тому числі рановою), дуже рідко — відвідувачі стаціонарів.

Механізми передачі інфекції — повітряно-краплинний, фекально-оральний, контактний і гемоконтактний. Провідними шляхами зараження в умовах стаціонарів є контактно-побутовий, повітряно-краплинний і повітряно-пиловий. Факторами передачі слугують повітряні аерозолі, пил, вода, продукти харчування, обладнання й медичні інструменти. Можлива гемоконтактна передача, особливо для вірусних гепатитів В, С і D.

Найчастіше чинниками, що сприяють розвитку внутрішньолікарняних інфекцій, є наявність невиявлених носіїв патогенних мікроорганізмів серед медичного персоналу і пацієнтів, несановані вогнища гнійно-септичної інфекції, наявність пацієнтів із тяжкими порушеннями імунітету, недотримання медичним персоналом правил асептики та антисептики, особистої гігієни, перевантаження лікувальних закладів та їх недостатнє забезпечення дезінфекційними засобами, застаріле обладнання та ін.

До груп ризику виникнення внутрішньолікарняних інфекцій належать хворі без постійного місця проживання, пацієнти із тривалими інфекційними захворюваннями, хворі з імунодефіцитними станами, а також медичний персонал.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Прояви вііутрішньолікарняних інфекцій залежать від локалізації процесу, кількості та вірулентності мікроорганізмів, що їх спричинили. Загалом клінічна картина часто буває стертою або атиповою. Перші симптоми зазвичай розвиваються раптово, найчастіше підвищується температура тіла. Дуже часто виникають множинні ураження органів за типом сепсису (нозокоміальний сальмонельоз, метицилінрезистентні стафілококові ураження тощо).

ДІАГНОСТИКА. Найважливішим методом підтвердження діагнозу є отримання позитивних результатів дослідження крові на наявність того чи іншого збудника.

Узяття крові слід здійснювати в усіх випадках госпітальної гарячки, за винятком:

• першого епізоду гарячки в післяопераційний період;

• упевненості в тому, що не медикаментозна гарячка;

• клінічних ознак тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок.

У більшості випадків кров беруть протягом двох днів поспіль й одразу відправляють у лабораторію. Слід пам’ятати, що взяття крові для бактеріологічного дослідження ніколи не можна здійснювати через постійний катетер. Руки персоналу мають бути закриті стерильними рукавичками. Шкіру в місці венепункції знезаражують спочатку етиловим спиртом, потім спиртовим розчином йоду або йодоформу. Експозиція (тривалість контакту знезаражувальної речовини зі шкірою) становить не менше 1 хв.

Об’єм крові в пробі — один із найважливіших чинників, що визначають результат дослідження. Рекомендується кожний раз брати не менше ніж 20—30 мл крові, хоча її об’єм, який використовують для дослідження, як правило, не перевищує 5 мл. Загалом кількість посівів крові має бути не менше ніж 2—3, залежно від вогнища інфекції.

При отриманні позитивного результату бактеріологічного дослідження найважливішим є визначення чутливості до антибактерійних препаратів.

716?

ВНУТРІШНЬОЛІКАРНЯНІ ІНФЕКЦІЇ

За підозри на внутрішньолікарняну інфекцію, спричинену вірусними або паразитарними агентами, проводять відповідні дослідження.

ЛІКУВАННЯ. Ефективність стартової терапії — це важливий чинник, від якого залежить прогноз життя пацієнта. Натепер у лікуванні бактерійних внутрішньолі-карняних інфекцій використовують так звану деескалаційну терапію. Її суть полягає в тому, що для стартової емпіричної терапії, яку починають відразу після встановлення діагнозу, призначають комбінацію антимікробних засобів, що діють на всіх можливих збудників інфекції. Наприклад, карбапенем або цефспім поєднують із ванкоміцином (плюс флуконазол) залежно від комбінації ймовірних збудників. Поняття “резервний антибіотик” при лікуванні внутрішньолікарняних інфекцій відсутнє. Після отримання результатів мікробіологічного дослідження і клінічної оцінки ефективності лікування через 48—72 год можлива корекція терапії згідно з відповідними рекомендаціями.

ПРОФІЛАКТИКА включає оптимізацію епідеміологічного нагляду, підвищення ефективності дезінфекційних і стерилізаційних заходів, дотримання госпітальної гігієни тощо.

Інфекційні хвороби: підручник / За ред. О.А. Голубовської