Водно-електролітний баланс та інфузійна терапія новонароджених у ранньому неонатальному періоді

Загальна кількість води в організмі та її розподіл у новонароджених залежать від гестаційного віку. В міру збільшення гестаційного віку зменшується загальний вміст води в організмі (28 тиж — 84 %, 40 тиж — 78 %), при цьому зменшується кількість позаклітинної рідини і збільшується кількість внутрішньоклітинної. Ці тенденції зберігаються і у періоді но-вонародженості.

Після народження збільшується екскреція сечі, що призводить до втрати позаклітинної рідини. У перші 2-3 тиж життя у новонароджених знижена швидкість клубочкової фільтрації, що призводить до зменшення виведення натрію з сечею. Одночасно з цим спостерігається зниження швидкості канальцевої реабсорбції, що спричинює до зменшення зворотного всмоктування натрію в канальцях. У результаті з’являється негативний баланс рідини й електролітів в організмі.

Ще однією відмітною рисою водно-електролітного обміну новонароджених є те, що у них дуже високе виведення води через легені та шкіру. Невідчутні втрати з випарюванням води з поверхні шкіри особливо великі у недоношених дітей. Невідчутні втрати з диханням удвічі нижчі, ніж зі шкіри. Розлади дихання (СРР), асфіксія, що потребує ШВЛ, збільшують втрати води з диханням. Нормальний об’єм невідчутних втрат у новонароджених із масою тіла понад 1500 г становить 40-50 мл/(кг-добу), а в дітей із масою тіла менше 1000 г у перший день життя можуть бути до 200 мл/(кг-добу). Зменшити ці втрати можна зволоженням і зігріванням до термонейтрального рівня повітряно-кисневої суміші, яку подають у кувез або

в апарат для ШВЛ. Крім того, обмежують випарювання зі шкіри шапочка на голові дитини і створення екрана над тулубом і кінцівками за типом парника.

Діти зі ЗВУР при народженні мають менший відсоток води в організмі, знижений об’єм позаклітинного простору. Звичайно у цих дітей більш зрілі нирки і більший діурез. Тому у них більша потреба у воді, ніж у новонароджених із нормальною масою тіла для терміну гестації.

При патологічних станах у новонароджених, як-от: блювання, діарея, опіки, перегрівання, інфекції — втрати води збільшуються.

Отже, у новонароджених високий відсоток вмісту води, велика потреба у воді, причому вона тим вище, чим менший ге-стаційний вік дитини і більша невідповідність маси тіла та терміну гестації.

Нормальний вміст натрію в крові — 135-145 ммоль/л. Фізіологічна потреба в натрії — 2-3 ммоль/(кг-добу), у дітей із масою тіла менше 1000 г — 4-6 ммоль/(кг-добу). Вона забезпечується материнським молоком.

При рівні натрію нижче 130 ммоль/л виникає гіпонатріємія. Причинами цього стану можуть бути недоношеність, ЗВУР, тяжка асфіксія, надлишкові втрати з блюванням, діареєю. Клінічними симптомами втрати натрію є: зниження маси тіла і тургору м’яких тканин, ознаки зневоднення, тахікардія, м’язова гіпотонія, занепокоєння, збудження, можливі тоніко-клонічні судоми, колапс, метаболічний ацидоз.

Підвищення натрію в крові понад 150 ммоль/л — гіпернат-ріємія — найчастіше є наслідком надмірного введення гідрокарбонату натрію й інших розчинів, що містять натрій, надмірні втрати води при фототерапії, обігріванні джерелом променистого тепла, опіках або дефектах шкіри. При гіпернатріємїї спостерігається зниження маси тіла, тахікардія, артеріальна гіпотонія, судоми. Це порушення може бути одним із факторів, що провокують внутрішньошлуночковий крововилив. Цей стан потребує обмеженого введення натрію і симптоматичної терапії.

При повному парентеральному харчуванні або при проведенні інфузійної терапії вводять ізотонічний розчин хлориду натрію, в 1 мл якого міститься 0,15 ммоль натрію. Для лікування гіпонатріємії можна використовувати 5,85%-й розчин хлориду натрію, 1 мл якого містить 1 ммоль натрію, що дорів

нює 6,5 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. При гіпо-натріємії для поповнення дефіциту, пов’язаного зі втратою натрію, кількість 5,85%-го розчину хлориду натрію у мілілітрах розраховують за формулою

(135 рівень натрію в плазмі хворого) х маса тіла (кг) х 0,35

Половину одержаної кількості вводять повільно струминно, решту — за програмою інфузійної терапії.

Нормальний вміст калію в сироватці крові — 4,5-6,5 ммоль/л. Фізіологічна потреба в калії — 1-2 ммоль/(кг-добу). Гіпокалі-ємія (рівень у сироватці крові менше 3,5 ммоль/л) є наслідком втрат катіона при діареї, блюванні, призначенні сечогінних препаратів, глюкокортикоїдів, передозуванні серцевих глікозидів, а також при інфузійній терапії без додавання калію. Симптоми цього стану — тахікардія, екстрасистолія, запори, поліурія, на ЕКГ — подовження інтервалу О Т, зменшення сегмента 8-Т, негативний або низький, розширений зубець Т, наявність і збільшення амплітуди зубця її.

Відновлення дефіциту калію і фізіологічних потреб при парентеральному харчуванні здійснюється 7,5%-м розчином хлориду калію, 1 мл якого містить 1 ммоль калію. Кількість 7,5%-го розчину калію хлориду для відновлення дефіциту (в мілілітрах) розраховують за формулою

(4,5 — рівень калію в плазмі хворого) х маса тіла (кг) х 0,35

Розчин калію хлориду завжди вводять внутрішньовенно разом із розчином глюкози, розбавленим не менше як у 10 разів. Гіперкаліємія (більше 6,5 ммоль/л) спостерігається при гострій нирковій недостатності, гострій недостатності надниркових залоз, ДВЗ-синдромі, внутрішньосудинному гемолізі, тяжкому ацидозі; може виникати внаслідок надмірного введення К+ при інфузійній терапії.

Клінічна картина розвивається при рівні калію 7 ммоль/л: слабість, млявість, брадикардія, аритмія, зригування, запори, на ЕКГ можуть відзначатися високий, гострий зубець Т, укорочений інтервал 8-Т, збільшення інтервалу Р К, блокада. Потрібно усунути основну причину, що призвела до гіперкаліємії. Призначають препарати кальцію, натрію гідрокарбонату, у деяких випадках — фуросемід, при тяжких станах — гемодіаліз.

Нормальний вміст кальцію в плазмі крові дорівнює 2,0-2,74 ммоль/л. Фізіологічна потреба в кальції — 0,45-0,9 ммоль/(л-добу). Гіперкальціємія спостерігається дуже рідко. Гіпокальціємія (менше 2,0 ммоль/л у доношених і менше 1,75 ммоль/л — у недоношених) виявляється в перші дні життя дуже часто у недоношених дітей, новонароджених зі ЗВУР, народжених в асфіксії, при діабетичній фетопатії, після замінного переливання крові.

Клінічна картина не завжди відповідає рівню гіпокальціємії. У новонароджених можуть відзначатися надмірна збудливість, гіперестезія, тремор, м’язові посмикування, клонус стоп, пронизливе лементування, судоми, тахікардія, запори. Частіше ці симптоми виявляються при гіпокальціємії, що виникла на 5 10-й день життя. Для корекції гіпокальціємії і компенсації фізіологічних потреб при парентеральному харчуванні вводять 10%-й розчин глюконату або хлориду кальцію, 1 мл якого містить 0,45 і 0,136 ммоль/л кальцію відповідно.

Вміст магнію в плазмі крові в нормі становить 0,74-1,15 ммоль/л. Гіпомагніємія у новонароджених пов’язана з ускладненим перебігом вагітності (гестози, переношеність, інфекції), наявністю в матері порушеного кишкового всмоктування, може спостерігатися після замінного переливання крові, при активації ліполізу в перинатальному періоді.

Клінічні прояви гіпомагніємії бувають при його рівні менше 0,5 ммоль/л: надмірна збудливість, тремор, тремтіння м’язів, апное, судоми, зміни на ЕКГ, схожі на ознаки гіпокаліємії.

Лікування проводять 25%-м розчином магнію сульфату дозою 0,4 мл/кг. Для забезпечення фізіологічної потреби при парентеральному харчуванні цей же препарат вводять дозою 0,2 мл/кг (табл. 20).

Інфузійна терапія новонароджених

Мета інфузійної терапії новонароджених полягає у такому: 1) дезінтоксикація при інфекційних токсикозах, гіпербілірубі-немії й ін.; 2) нормалізація об’єму і складу внутрішньо- і позаклітинної рідини при дегідратації та гіпергідратації різноманітного генезу; 3) нормалізація об’єму і складу циркулюючої крові, гемодинаміки й мікроциркуляції при різноманітних екстремальних ситуаціях; 4) корекція метаболічних порушень; 5) часткове або повне парентеральне харчування.

Таблиця 20. Вміст деяких мінеральних елементів у сироватці або плазмі крові дітей (Ю. Є. Вельтищев і співавт., 1993)

Компонент

Вміст речовини

Новонароджені

діти

1 міс — 1 рік і старше

Натрій, ммоль/л

135-155

133-142

Калій, ммоль/л

4,66-6,66

4,15-5,76

Хлор, ммоль/л

96-107

96-107

Кальцій загальний, ммоль/л

2,25-2,45

2,5-2,87

Кальцій іонізований, ммоль/л

1,1-1,35

1,1-1,35

Магній, ммоль/л

0,66-0,95

0,78-0,99

Фосфор неорганічний, ммоль/л

1,78

1,29-2,26

Залізо сироваткове, мкмоль/л

5,0-19,3

9,8-33,5

Залізозв’язувальна здатність, мкмоль/л

17,9-62,6

53,7-71,6

Трансферти сироватки, мкмоль/л

24,4-41,3

24,4-41,3

Мідь, мкмоль/л

1,9-10,5

4,2-24,0

Церулоплазмін, мг %

3-17

8-67

Цинк у плазмі, мкмоль/л

11,3-22,3

9,9-19,6

Інфузійну терапію проводять з урахуванням індивідуальних особливостей дитини, ступеня її зрілості, доношеності, віку, маси тіла, наявності тих або інших захворювань.

Шляхи введення рідини. Переважними шляхами введення рідини новонародженим є внутрішньовенний і через травний канал (частіше — гастральний, рідше — ректальний).

Інфузійну терапію можна проводити через периферичні вени голови і кінцівок або через центральні вени (пупкова, підключична). Катетеризація центральних вен показана при екстремальних ситуаціях (шок, кровотеча, тяжка дегідратація тощо), для проведення замінного переливання крові та тривалої (більше 3 діб) або великої за об’ємом (понад 50 мл/(кг-до-бу)) інфузії, при проведенні повного парентерального харчування протягом тривалого часу. Показання до катетеризації та самої маніпуляції повинні бути зафіксовані в історії хво

роби; проведення маніпуляцій потребує суворого дотримання правил асептики.

Швидкість внутрішньовенного введення розчинів, у першу чергу, залежить від стану гідратації: при нормоволемії — 25-30 мл/год, при дегідратації І ступеня — 30-40 мл/год, II ступеня — 40-50 мл/год, III ступеня — 50-60 мл/год; при про-фузній кровотечі або швидкій втраті рідини через шлунково-кишковий тракт відновлення проводять з адекватною швидкістю. Для внутрішньовенної інфузії новонародженим доцільніше застосовувати спеціальні інфузійні насоси, що дають можливість контролювати швидкість і об’єм уведення розчинів. При користуванні одноразовими системами для внутрішньовенного введення рідини (крапельницями) потрібно враховувати, що 1 мл розчину реалізується 9-11 краплями за хвилину.

Складаючи програму інфузійної терапії для конкретної дитини, необхідно враховувати багато факторів: гестаційний вік, вік у днях, мету терапії, кількість їжі та питва, виразність патологічних втрат, наявність патологічних станів.

Від ступеня доношеності й віку дитини залежить добова потреба в рідині, що визначається втратами через легені, шкіру, нирки та кишечник. Втрати води через легені та шкіру (перспірація) у здорової доношеної дитини становлять 35 мл/(кг-до-бу). У глибоконедоношених дітей вони збільшуються майже вдвічі. Нормальний рівень сечоутворення — 1-3 мл/(кг год) або 25-75 мл/(кг-добу). З калом новонароджений втрачає рідини до 5 мл/(кг-добу).

Патологічні втрати призводять до зростання добової потреби в рідині. На кожні 10 дихань за 1 хв понад 60, а також на кожний градус підвищення температури більше 37 °С перспірація зростає на 10 мл/(кг-добу). Проведення фототерапії або перебування дитини під джерелом променистого тепла без захисту збільшують втрати на 1 2 мл/(кг-год). Втрати рідини при блюванні та діареї залежать від їхньої тяжкості і можуть становити від ЗО до 200 мл/(кг-добу).

У програмі інфузійної терапії при дегідратації у дитини слід враховувати, що до 7-ї доби життя дефіцит маси тіла 5 % є фізіологічним. Аналогічна втрата маси (і більше) після 7-10-ї доби розцінюється як порушення водно-електролітного балансу.

Загальна кількість рідини, необхідної для регідратації на добу, розраховується за формулою

V = N + Б + С,

де V — загальний об’єм рідини; N — фізіологічна потреба в рідині; С втрати, що тривають; О — дефіцит рідини, який відповідає дефіциту маси тіла за останню добу.

У ранньому неонатальному періоді за добу можна відновлювати не більше 2-4 % фактичної маси тіла. Об’єм інфузій-ної терапії визначають, віднявши об’єм введеної рідини через рот від розрахованої загальної кількості рідини для регідра-тації. Отриманий у такий спосіб об’єм рідини для внутрішньовенного введення розподіляють рівномірно на добу і вводять на 4 прийоми кожні 6 год. Корекція дегідратації у недоношених дітей потребує особливої обережності та поступового відновлення рідини.

При ексикозі І ступеня можна обмежитися оральною регід-ратацією: у доношених на 1-шу добу лікування вводять 60-90 мл/кг, на 2-гу — 50-70 мл/кг, на 3-тю — 40-50 мл/кг; у недоношених дітей відповідно — 60-80, 50-60, 40-50 мл/кг. Курс оральної регідратацїї — 3-5 дн.

Для парентеральної регідратацїї застосовують такі препарати: плазму, альбумін, ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера, 5-10%-й розчин глюкози. Після ліквідації ек-сикозу і відновлення ОЦК до складу інфузійної терапії можна включати розчини амінокислот. Призначення новонародженим, особливо недоношеним дітям, гемодезу і реополіглюкіну небажано через можливість розвитку тезаурисмозу.

При наявності у новонародженої дитини інфекційного токсикозу, гіпербілірубінемії або гематокриту більше 0,65 потрібно збільшити об’єм інфузійної терапії на 20-40 мл/(кг-до-бу) порівняно з розрахованим об’ємом (фізіологічні потреби + патологічні втрати об’єм ентерального введення рідини) під контролем серцевої діяльності, діурезу (можливо його форсування діуретиками).

Кількість рідини, що вводять внутрішньовенно, треба зменшити при порушенні кровообігу И III ступеня на фоні природжених вад серця або дихальної недостатності (при СРР, пневмонії, аспірації й ін.) до 75 % вікової добової потреби і до 20 мл/(кг-добу) при анурії. Об’єм зменшують за рахунок виключення зі складу інфу-зійних програм колоїдних і азотовмісних препаратів.

Ускладнення інфузійної терапії: 1) перевантаження об’ємом (периферичні набряки, недостатність кровообігу, набряк ле-

гень, набряк мозку); 2) неадекватний склад: перевантаження солями натрію (периферичні набряки), препаратами, що збільшують ОЦК, гіперкаліємія; 3) порушення толерантності до складових частин інфузійних розчинів: гіперглікемія (при швидкому введенні, порушенні утилізації при септичних станах), некетонемічна гіперосмолярна кома на фоні гіперглікемії, гіпоглікемія при нерівномірності розподілу розчину глюкози або при раптовій відміні концентрованих розчинів, синдром дефіциту незамінних жирних кислот (десквамативний дерматит, тромбоцитопенія, гепаторенальна недостатність) при вуглеводно-білковому парентеральному харчуванні протягом 10-14 дн, синдром жирового перевантаження (гіперкоагуляція, жирова дистрофія печінки, блокада ретикулоендотеліальної системи) при призначенні жирових емульсій на фоні метаболічного ацидозу в недоношених дітей, гіперамоніємія при тривалому призначенні препаратів амінокислот.

З огляду на те, що фізіологічні потреби в рідині у новонароджених відрізняються широкими індивідуальними коливаннями і залежать від дії багатьох факторів, які змінюються протягом короткого часу, необхідно постійно здійснювати клініко-лабораторний контроль за проведенням інфузійної терапії. Моніторинг водно-електролітного стану за результатами клінічних і лабораторних показників дає змогу запобігти більшості ускладненням інфузійної терапії й підвищити її ефективність.

Найвірогідніше водний баланс можна контролювати за масою тіла. Масу тіла варто визначати щодня ранком перед годуванням, а при об’ємі інфузії понад 100 мл — 3 4 рази на добу. Результати наступних зважувань, що відрізняються більш ніж на ЗО г, слід перевіряти і розглядати їх як порушення водного балансу. Оцінювати водний баланс можна за клінічними симптомами. Дегідратацію розпізнають за сухістю і зниженням еластичності шкіри, зменшенням тургору м’яких тканин, западанням тім’ячка, зниженням тонусу очних яблук. Про надлишок рідини свідчать набряки легень, мозку, а також серцева недостатність.

Адекватність загальної кількості рідини підтверджують артеріальний тиск (70/40-85/59 мм рт. ст.), центральний венозний тиск (0-8 см вод. ст.), гематокрит (0,56-0,60), осмолярність плазми крові (285 мосм/л), годинний діурез (1-3 мл/(кг-год)), відносна густина сечі (1005-1012), осмолярність сечі (150-300 мосм/л).

Про адекватність якісного складу інфузійної терапії судять за такими показниками: концентрація натрію, калію, кальцію, магнію, хлору, білків, сечовини, глюкози, креатиніну крові, коагулограма, наявність глюкозурії, кислотно-основний стан.

Трансфузії крові у новонароджених проводять при гіповоле-мічному шоку в пологовій залі, причиною якого можуть бути фетоматеринська і фетофетальна трансфузія, передчасне відшарування плаценти, ушкодження фетоплацентарних судин, пологова травма з ушкодженням внутрішніх органів. Показанням до проведення гемотрансфузії є геморагічний синдром, що не піддається іншій терапії, тяжкі форми анемії зі зниженням рівня гемоглобіну менше 70 г/л, гнійно-септичні процеси.

У критичній ситуації можна використовувати для трансфузії 0(1) Яії-псгативпу кров, якщо немає можливості чи часу, щоб визначити групу крові і резус фактор новонародженого. Об’єм необхідної крові — 10-20 мл/кг, час введення — 10-15 хв. Якщо явища шоку зберігаються, то можна повторити введення крові в тому ж об’ємі. Необхідно враховувати, що ОЦК новонародженого дорівнює 85-100 мл/кг. При застосуванні крові, термін збереження якої більше 5 діб, зростає небезпека досягнення критичного рівня калію в плазмі.

Замість суцільної крові можна застосовувати препарати, що містять еритроцити. Відновлювати еритроцити можна свіжо-замороженою плазмою або 5%-м розчином альбуміну. Консервовані еритроцити мають гематокрит 70-90 %, тому їх використовують з колоїдами в співвідношенні 5:3. Об’єм одного введення консервованих еритроцитів має дорівнювати 7-10 мл/кг, за винятком гострих крововтрат.

Введення крові (еритроцитів) «поштовхом» за 10-15 хв здійснюють при відсутності або різкому зниженні серцевої діяльності; при серцевій недостатності трансфузію крові призначають із великою обережністю, можна проводити часткове замінне переливання.

Ускладнення гемотрансфузії: кровоточивість внаслідок надмірної гепаринізації, емболії, тромбози, некрози шкіри, аритмії, надмірне збільшення ОЦК, гіперкаліємія, ацидоз, сепсис, гепатити, цитомегалія, ВІЛ-інфекція, несумісність крові.

Перинатологія, В. М. Запорожан М. Л. Аряєв, 2000