Волинська гарячка (син.: гарячка окопна, траншейна, п’ятиденна парок-сизмальна, молдавсько-вадахська, хвороба Вернера—Гіса, англ. Trench fever) — гостра інфекційна хвороба, спричинювана Bartonella quintana, яка передається одежною вошею і характеризується повторними 4—5-денними нападами гарячки, болем у кістках і м’язах, розеольозним висипом.

ВСТУП. Раніше цю хворобу тривалий час невиправдано відносили до рикет-сіозів, однак натепер вона належить до групи бартонсльозів (як і збудник гарячки Оройя-перуанської бородавки, хвороби котячих подряпин, бацилярного ангіома-тозу, пеліозного гепатиту та ін.), хоча й надалі її нерідко продовжують розглядати як представника групи так званих пароксизмальних рикетсіозів, хоча це є застарі-

дим і помилковим відповідно до багатьох етіологічних, епідеміологічних, патогенетичних і клінічних чинників. Більшу частину бартонельозів натепер вважають опортуністичними інфекціями, які маніфестують у разі зниження імунітету.

Подібні на волинську гарячку спалахи часто відмічали під час воєн упродовж епохи Середньовіччя, але тоді нерідко її описували під збірною назвою “тиф”, “гарячка”. Недавні дослідження за методикою “суїцидально’і ПЛР” решток загиблих французьких солдатів часів війни І812 р., знайдених під Вільнюсом, виявили в них ДНК збудника волинської гарячки. Проведені за такою само методикою у Франції дослідження вмісту зуба людини, яка померла 4 тис. років тому, теж виявили ДНК бартонели. Це свідчить, що волинська гарячка уражувала людей здавна. Під назвою “молдавсько-валахська гарячка” хвороба фігурувала у повідомленнях із фронту під час російсько-турецької війни за визволення Болгарії протягом 1877—1878 рр.

Але достовірно з медичної точки зору про окопну епідемічну хворобу вперше було повідомлено в грудні 1914 р. під час Першої світової війни. Вже у вересні 1915 р. М. Грехем опублікував перший детальний опис клінічних проявів хвороби. Але найдетальніший опис захворювання дали Г. Вернер і У. Гіс, тому нерідко недугу називали хворобою Вернера—Пса. За період війни в окопах воюючих країн на всіх фронтах перехворіло понад 1 мли осіб. Незважаючи на більш-менш легкий перебіг, окопна гарячка виявилася однією з найбільших причин втрат у військах унаслідок захворюваності; наприклад, до 1/3 англійських і французьких, до 1/5 німецьких і австрійських солдат до кінця війни перехворіли на цю хворобу. Тому військові держави прагнули визначити суть проблеми. До кінця війни було встановлено, що переносником хвороби є одежні воші і це захворювання поширене більше на “теплих” фронтах — Східному, Італійському. Через велику захворюваність на цю хворобу в окопах на території Волині вона й отримала певну назву, яка поряд із назвами “окопна” і “траншейна” була поширена в медичній літературі того часу. У 1917 р. А. Цімінке опублікував працю, де вперше був описаний збудник хвороби, виділений із розеольозних елементів висипу хворих.

Із закінченням Першої світової війни волинську гарячку практично перестали реєструвати. Спалах її відбувся в період Другої світової війни, з найбільшою інтенсивністю саме на Волині, однак через більш мобільний характер цієї війни, що не передбачав тривалого перебування в окопах, ефективнішу боротьбу з вошами захворюваність на волинську гарячку була меншою. З часів Другої світової війни великі епідемічні спалахи хвороби перестали реєструвати, однак волинська гарячка періодично реєструється у вигляді спорадичних випадків у різних регіонах світу’ з 1990-х років. Тільки в 1969 р. Д.У. Вінсон зі співавторами зміг підтвердити постулати Коха для цієї хвороби — отримати від хворого на волинську гарячку чисту культуру збудника і цією культурою заразити добровольця, в якого розвинулася типова хвороба.

Натепер хвороба трапляється на всіх континентах, окрім Австралії та Антарктиди, найбільше, в СІІІА, Франції, Польщі, Китаї, Чаду, Бурунді та ін. Антитіла до збудника було виявлено в СІЛА у значній кількості серед безхатченків (до 16 %) і ВІЛ-інфікованих. Випадки пов’язані з поганими санітарними умовами, відсутністю будь-яких гігієнічних заходів, алкоголізмом і недоїданням, бездомністю й бідністю — тими чинниками, що поширені й під час війни. Проведені ос

ВОЛИНСЬКА ГАРЯЧКА

танніми роками дослідження показують, що волинська гарячка виникає частіше, ніж її клінічно виявляють, і що багато випадків має малосимптомний або суб-клінічний перебіг. Але простежені й випадки хронічного перебігу у вигляді ендокардиту, лімфаденопатії і бацилярного ангіоматозу. До середини 1990-х років, допоки в Україні проводили епідеміологічні серологічні дослідження на наявність антитіл до волинської гарячки, в окремих регіонах виявляли людей із позитивними серологічними реакціями.

ЕТІОЛОГІЯ. Збудника волинської гарячки натепер класифікують як Bartonella quintana (Bartonella названа на честь перуанського бактеріолога Альберто Барто-на, що виявив першого представника цієї родини, a “quintana” з латинської мови означає п’ятиденна). Збудник належить до численного роду Bartonella, родини Bartonellaceae. З моменту відкриття збудника необгрунтовано було віднесено до родини рикетсій (так звана група пароксизмальних рикетсіозів), але в 1993 р. його було включено до бартонел.

Ці бактерії поліморфні, грамнегативні, рухомі, спор і капсул не утворюють, факультативні внутрішньоклітинні паразити, анаероби. Для їх фарбування використовують метод Романовського—Гімзи. Колір залежить від форми. В. quintana культивують на твердих поживних середовищах й у безклітияних рідких середовищах з додаванням 5 % С02. Вони не розмножуються у жовтковому мішку курячих ембріонів. Температура для розмноження становить 28—30 °С. В. quintana є малопатогенною для лабораторних тварин і малочутливою до дезінфекційних засобів. Мас токсичні ліпополіцукриди, а також фактори, що пригнічують імунну відповідь.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерелом інфекції є людина, хвора на гостру форму хвороби, рсконвалесценти (до 300—400 днів у їх крові циркулюють бартонели), а також хворі на хронічну форму (як установлено останніми роками). Є припущення, шо існують джерела і резервуари в природних умовах. Можливо, що так званий па-роксизмальний рикетеіоз, що був виявлений у людей наприкінці 1940-х років у західних регіонах України і з того часу більше не реєструвався, є природною формою волинської гарячки, при якому збудника виділяли у хворих людей і дрібних польових гризунів. Однак через те що матеріали досліджень не збереглися, встановити не у наш час неможливо. Дослідження тварин у природних умовах поки не виявили у них В. quintana.

Волинська гарячка належить до хвороб із трансмісивним механізмом передачі. Переносником є платтяні воші. Вони стають заразними через 5—16 днів після контакту з хворою людиною, коли в їх кишках накопичується достатня кількість бартонел. Під час смоктання крові у збудника відбувається дефекація. Зараження відбувається так само, як і при висипному тифі — унаслідок втирання екскрементів вошей, решток роздавлених ектопаразитів в ушкоджену шкіру. Можливе також зараження через речі, забруднені екскрементами вошей. Так як збудник стійкий до факторів навколишнього серсдовиша, можливий і аерогенний шлях зараження контамінованим бартонелами пилом, коли вони потраплять на мікроушкодження слизових оболонок рота, носа чи ока.

Сприйнятливість висока. Під час спалахів захворюваність дітей і дорослих не відрізняється. Пік захворювання припадає на .зимово-весняний період. Імунітет нестійкий, можливі рецидиви.

ПАТОГЕНЕЗ. Після проникнення через ушкоджені шкірні покриви або слизові оболонки в організм бартонели з течією крові потрапляють у м’язи, паренхіматозні органи і кістковий мозок. Далі збудник розмножується позаклітинно і знову потрапляє в кров, що зумовлює бактеріемію і токсемію. Ліпополіцукриди пригнічують рецептор TOL-4, що є головним захистом проти бактерійних токсинів клітин організму. Відбувається ураження ендотелію та еритроцитів, де збудник розмножується із формуванням відповідних бартонсльозних включень. При ньому завдяки факторам бартонел пригнічується апоптоз, посилюється вироблення про-запальних цитокинів, проявляється ангіоматоз із можливою оклюзією судин. Посилення вироблення інтерлейкіну-10 моноцитами під впливом збудника призводить до слабкості імунної відповіді й можливості формування хронічного перебігу. При цьому вираженого запалення ендотелію судин немає, геморагічний синдром не розвивається. Поява антитіл урешті-решт сприяє одужанню. Через доброякісний характер хвороби відсутні численні патоморфологічні дослідження, нез’ясовано багато ланок патогенезу волинської гарячки.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. За МКХ-10 траншейна гарячка має код А79.0. Однак в Україні традиційно використовують іншу назву хвороби — “волинська гарячка”.

Інкубаційний період триває 5—20 днів. Хвороба починається досить часто так гостро, що хворі можуть вказати не лише день, а й час захворювання. Найхарактернішою клінічною ознакою є гарячка з нападами. Напад гарячки може тривати 3—7 днів, найчастіше 4—5 днів. Під час нападів стан досить тяжкий, а після настає період апірсксії тривалістю 3—8 днів. У середньому може бути до 4 нападів. Навіть після закінчення нападу субфебрилітет зберігається протягом 7— 10 днів.

Симптоми інтоксикації посилюються у нічний і вечірній час. Хворі скаржаться на головний біль, біль у кістках і м’язах; він буває настільки сильним, особливо у гомілках і попереку, що хворі не можуть ходити, сидіти, навіть поворухнутися в ліжку. Характерними скаргами також є загальна слабість, сонливість, млявість, зменшення маси тіла. Спостерігають набряк обличчя і гіперемію кон’юнктиви. При надавлюванні на очні яблука виникає сильна болючість. Іноді можуть бути помірні менінгеальні ознаки. На висоті гарячки з’являється іктеричність склер, розвивається гепатоспленомегалія, виникають шлунково-кишкові розлади, іноді зі значним блюванням і діареєю, виражена тахікардія, зниження AT й задишка.

Уже під час першого нападу гарячки з’являється висип — розеольозний, рідше макулопапульозний, який локалізується на спині й животі, згодом може поширюватися на кінцівки. Окремі плями іноді зливаються в еритематозні поля. Висип зникає через 3 дні після закінчення першого нападу гарячки, не залишає пігментації і зрідка може знову виникати під час наступних нападів.

Рідко спостерігають такий перебіг, у разі якого розвивається постійна гарячка; разом із вираженим інтоксикаційним синдромом вона зберігається тривалий час — протягом 5—6 тиж.

Описано легкі випадки захворювання, коли виникає лише один напад гарячки. Досить часто реєструють субклінічний перебіг, який характеризується відсутністю клінічних проявів, але наявністю бактеріемії.

Хронічний перебіг супроводжуються розвитком або ендокардиту/, або гене-ралізованої лімфаденопатії з переважним ураженням лімфатичних вузлів шиї та

ВОЛИНСЬКА ГАРЯЧКА

середостіння. Не завжди при ньому підвищується температура тіла, частіше спостерігають субфебрилітет. У разі імунодефіциту хронічний перебіг характеризується виникненням бацилярного ангіоматозу, шо проявляється утворенням шкірних вузликів різного кольору в одній чи кількох анатомічних ділянках. Виявляють регіонарну лімфаденопатію і субфебрилітет.

Одужання після волинської гарячки відбувається повільно, наявна тривала астенізапія.

УСКЛАДНЕННЯ: гнійно-септичні або активація вторинної флори.

ДІАГНОСТИКА, К/іінічні критерії:

— наявність одежної воші;

— поява типової гарячки з нападами і періодами апірексії;

— виражений бить у гомілках і попереку;

— поява висипу.

У загальному аналізі крові визначають лейкоцитоз, помірну тромбоцитопенію.

Специфічна діагностика. Можлива бактеріологічна діагностика, але вона до-помогає не завжди, потрібна висока кваліфікація лаборантів. За сучасними рекомендаціями кров хворих висівають на шоколадний агар і в рідке бульйонне середовище. Збудника виділяють за температури 33 °С.

Одним із методів діагностики також є ПЛР — найефективніший метод дослідження. Його проводять як із кров’ю, так і з тканинами хворого.

Використовують РНІФ, 1ФА. РЗКстає позитивною на 15—20-й день хвороби і в невисоких титрах 1:32—1:320. Мінімальні діагностичні титри становлять 1:32— 1:64, На сьогодні в Україні діагностикуми для визначення волинської гарячки не виготовляють.

ЛІКУВАННЯ. Головним напрямом лікування є стіотропна терапія. При гострому перебігу рекомендують доксициклін по 0,1 г 2 рази на добу впродовж 14—2S днів, у тяжких випадках його комбінують із гентаміцином у дозі 0,003 г/кт внутріїнньом’язово протягом 14 днів. При хронічному перебігу таку комбінацію використовують за умови тривалішого призначення доксицикліну (до 3—4 міс.); можна застосовувати макроліди (азитромінин) і цефтриаксон. При ендокардиті може виникнули потреба в хірургічному втручанні на клапанах.

У разі появи гарячки призначають дезінтоксикадійну терапію, регідратацію. Анальгетики доцільні за наявності сильного болю в гомілках і попереку.

Після виписування здійснюють амбулаторне спостерігання впродовж 2—3 міс. для виявлення можливої хронізації.

ПРОФІЛАКТИКА. Важливе значення в запобіганні розвитку захворювання мають виявлення і ліквідація вошивості серед населення, проведення дезінсекції, санітарної обробки. Основним профілактичним заходом є виявлення і реєстрація осіб з педикульозом під час проведення медичних оглядів в організованих колективах (дитячих дошкільних закладах, школах, школах-інтернатах, літніх таборах, військових колективах тощо). Виявлених інфікованих осіб необхідно ізолювати. Також проводять спостерігання за контактними особами протягом усього інкубаційного періоду. Оскільки реконвалесценти тривалий час є безсимптомними носіями збудника, їм не рекомендовано бути донорами. Специфічну профілактику не розроблено.

                                                                                                                

Основні положення

• Волинська гарячка — гостра інфекційна хвороба, спричинювана бартонслою, яка передасться одежною вошею і характеризується повторними 4—5-денними нападами гарячки, болем у кістках і м’язах, розеольозним висипом.

• Натепер хвороба реєструється на всіх континентах, окрім Австралії та Антарктиди, найбільше в США, Франції, Польщі, Китаї, Чаду, Бурунді та ін. Антитіла до збудника було виявлено в США у значній кількості серед безхатченків і ВІЛ-інфікованих.

• Збудник волинської гарячки — Bartonella quintana — належить до численного роду Bartonella.

• Джерелом інфекції с людина, хвора на гостру форму цього захворювання, реконвалеспен-ти (до 300—400 днів у їх крові циркулюють бартонели), а також хворі на хронічну форму.

• Волинська гарячка належить до хвороб із трансмісивним механізмом передачі. Переносником є одежні воші.

• Сприйнятливість висока. Пік захворювання припадає на зимово-весняний період. Імунітет нестійкий, можливі рецидиви.

• Збудник розмножується позаклітинно і потрапляє в кров, що зумовлює бактеріемію і токсемію. Відбувається ураження ендотелію та еритроцитів, де збудник розмножується із формуванням відповідних бартонельозних включень.

• Клінічними критеріями діагностики є вошивість (виявлення одежної воші), типова гарячка з нападами і періодами апірексії, значний біль у гомілках і попереку, поява висипу.

• Можлива бактеріологічна діагностика, але найефективнішим методом дослідження є ПЛР. Його проводять як із кров’ю, так і з тканинами хворого. Також використовують РНІФ, ІФА, РЗК.

• Головним напрямом лікування є етіотропна терапія. При гострому перебігу рекомендують доксициклін упродовж 1 міс., у тяжких випадках його комбінують із гентаміцн-ном (протягом 14 днів), При хронічному перебігу таку’ комбінацію використовують за умови тривалішого призначення доксицикліну (до 3—4 міс.).

• Профілактика полягає, в ліквідації вошивості серед населення, проведенні дезінсекції, санітарної обробки. Специфічну профілактику не розроблено.

                                                                                                                

Питання для самоконтролю

1, Дайте визначення волинської гарячки.

2, Схарактеризуйте сучасну актуальність захворювання.

3, Які етіологія і сучасна класифікація збудника?

4. Яка епідеміологія захворювання?

5. Назвіть клінічні прояви хвороби.

6. Укажіть особливості хронічного перебігу.

7. Які ускладнення можливі в разі захворювання на волинську гарячку?

8, Перерахуйте специфічні та клінічні критерії діагностики.

9, Назвіть принципи лікування волинської гарячки.

10. На звіть принципи профілактики волинської гарячки. * 1

Тести для самоконтролю

1. Збудник волинської гарячки належить до: С. Коксісл

A. Рикетсій D. Клостридій

B. Бартонел Е. Трипаносом

ГАРЯЧКА ПАППАТАЧІ

2. Який механізм передачі інфекції при волинській гарячці?

A. Повітряно-краплинний

B. Фскально-оральний

C. Контактний

D. Трансмісивний

E. Вертикальний

3. Переносником збудника є:

A. Сліпні

B. Комарі

C. Кліщі

D. Мухи

E. Воші

4. У клінічній картині волинської гарячки не визначають:

A. Нападів гарячки

B. Макулопапульозного висипу’

C. Везикульозного висипу

D. Макульозного висипу

E. Болю у гомілках

5. В етіотропній терапії застосовують:

A. Сірептоміцин

B. Метронідазол

C. Пеніцилін

D. Ампіцилін

E. Доксидиклін

                                                                                                                

Еталони відповідей

1 — В; 2 — D; 3 — С; 4 — С; 5 — Е.

Інфекційні хвороби: підручник / За ред. О.А. Голубовської