Вплив на плід і новонародженого медикаментозних засобів, що застосовуються наприкінці вагітності й у пологах

Більшість лікарських засобів, уведених вагітній жінці, проникають до плода достатньо швидко. Наприкінці вагітності, коли у плода починають діяти основні функціональні системи, лікарський засіб може спричинити властивий йому фармакологічний ефект. Це може позначатися на стані плода і новонародженого, якщо до моменту народження не відбулася елімінація речовини з його організму через материнський організм.

Знеболювальні засоби

Наркотичні аналгетики (промедол, петидин, пентазоцин) усувають біль, мають спазмолітичну дію, сприяючи розкриттю шийки матки. їхнє введення роділлі при несприятливому збігу обставин (гестоз, недоношеність, гіпоксія плода, призначення інших ліків) може спричинити пригнічення дихання і серцевої діяльності у плода і новонародженого.

Щоб зменшити потрапляння наркотичних аналгетиків до плода, їх варто уводити внутрішньовенно жінці в період скорочення матки, коли у ній зменшений кровотік. Лікарські речовини швидко розподіляються в тканинах, і до моменту закінчення перейми їхня концентрація в крові зменшується. При внутрішньом’язовому введенні передбачити концентрацію речовини в крові неможливо. Наркотичні аналгетики (фентаніл) використовуються для перидуральної анестезії в акушерстві. Перидуральне введення фентанілу більш ефективне (знеболювальна дія) і менш небезпечне для дитини, ніж введення препаратів цієї групи іншим шляхом.

Особливо обережно ці препарати потрібно застосовувати при наявності внутрішньоутробної гіпоксії плода, тому що в умовах ацидозу вони накопичуються в тканинах плода. Аміназин, сибазон, еленіум посилюють пригнічувальну дію наркотичних аналгетиків на дихання новонародженого.

Для усунення ефекту пригнічення дихання після народження дитині вводять антагоністи наркотичних аналгетиків — на-лорфін, налоксон (останній більш ефективний).

Тривалий прийом під час вагітності наркотичних аналгетиків (морфіну, героїну, кодеїну, пентазоцину й ін.) спричинює у плода залежність від відповідного препарату. Після народження в перші години або відстрочено на 2-3-й тиждень життя розвивається абстиненція.

Місцеві анестетики (лідокаїн) можна вводити перидураль-но, парацервікально або безпосередньо в пологові шляхи. Найбільшого знеболювального ефекту досягають при перидураль-ному введенні препарату. Крім цього, особливістю дії препарату є здатність його метаболітів зменшувати силу скорочень серця, знижувати АТ, збуджувати ЦНС (у високих концентраціях спричинювати судоми). При повторних введеннях лідо-каїну і порушенні видільної функції нирок у жінки останній ефект може призвести до тяжких порушень у новонародженого. Парацервікальне введення препарату в ЗО % випадків призводить до порушення діяльності серця плода. Особливо небезпечне помилкове (при парацервікальному введенні) потрапляння лідокаїну в шкіру голівки плода, що прорізується. Це спричинює тяжку інтоксикацію дитини: апное, брадикардію, судоми.

Неінгаляційні й інгаляційні засоби загальної анестезії. Тіопен-тал, введений дозою 4-7 мг/кг маси роділлі не більш ніж за 10 хв до витягання плода, не спричинює несприятливих ефектів у дитини. Підвищення дози або більш тривалий час від моменту введення препарату призводять до пригнічення ЦНС і дихання у новонародженого. Кетамін (кеталар) дозою 1-1,5 мг/кг не має несприятливої дії на плід і новонародженого, при перевищенні дози до 3 мг/кг він спричинює депресію новонародженого. Предіон (віадрил) дозою 10-20 мг/кг не учиняє негативної дії на стан дитини за умови швидкого її витягання після введення (препарат здатний порушувати структуру плаценти). Тривале вдихання закису азоту може призвести до зниження оцінки за шкалою Апгар у новонародженого. Фторотан порушує функцію серцево-судинної системи матері, пригнічує скорочення матки, знижує її реакцію на окситоцин, пригнічує ЦНС плода.

Премедикаційні засоби

Дроперидол і дипразин не порушують стан плода і новонародженого. Аміназин при тривалому застосуванні може спричинити в дитини запори через синдром «функціонально малої ободової кишки», екстрапірамідні розлади, порушувати розвиток пігментного шару сітківки.

Седативні та протисудомні засоби

Бензодіазепіни (сибазон, нозепам). Концентрація препаратів у крові вища при пероральному введенні препарату, ніж при парентеральному. Заспокійливий і протисудомний ефект довгочасний в зв’язку з тривалим періодом виведення. Препарати мають властивість накопичуватися в крові плода (концентрація у венозній крові пуповини вища, ніж у венозній крові матері). Ця група лікарських засобів може спричинювати пригнічення ЦНС, м’язову гіпотонію, гіпотермію (особливо у недоношених дітей). При тривалому призначенні препарату цієї групи жінці під час вагітності у новонародженого може спостерігатися синдром відміни.

Барбітурати (фенобарбітал) характеризуються дуже тривалим періодом елімінації, особливо у плода. Тривале призначення фенобарбіталу вагітній жінці може призвести до індукції знешкоджувальних ферментів печінки плода і новонародженого, що спричинює зниження активності вітаміну К, прискорення елімінації фолієвої кислоти, стероїдних гормонів. Це призводить до розвитку геморагічної хвороби новонародженого. Після тривалого прийому препарату вагітною жінкою у новонародженого може розвинутися синдром відміни, обумовлений припиненням надходження препарату.

Антидепресанти при тривалому прийомі вагітними жінками можуть спричинити у новонародженого задишку, тахікардію, затримку сечовиділення, утруднення ссання. Застосування літію під час вагітності пригнічує ЦНС, призводить до гіпотензії, шуму в серці, дихальної недостатності, гепатомегалії в новонародженого. Ці порушення виникають особливо часто при поєднанні літію із салуретиками й обмеженні надходження натрію.

Лікарські засоби, що впливають

на інтенсивність скорочення матки

Токостимулятори. Простагландини (ПГР2а— ензапрост і ПГЕ2 — динопрост) здатні спричинювати і посилювати ско-

рочення матки. Разом із посиленням переймів простагландини знижують тонус матки, що особливо важливо при слабості пологової діяльності з гіпертонусом матки і дискоординацією маткових скорочень. При різноманітних способах введення (внутрішньовенно, усередину, інтравагінально) ці препарати не спричиняють негативної дії на стан плода і новонародженого, мають більш низьку частоту ускладнень, ніж окситоцин; при їхньому застосуванні статистично вище оцінка новонароджених за шкалою Апгар, ніж при введенні окситоцину. Застосування простагландинів внутрішньовенно небажане при переношеній вагітності, захворюваннях серцево-судинної системи, гастритах, бронхіальній астмі, цукровому діабеті й ін. Екстра- й інтраамніотичне, інтравагінальне введення мають локальний ефект і знижують кількість можливих ускладнень у матері.

Окситоцин при передозуванні спричинює надмірне скорочення матки, що призводить до порушення матково-плацентарного кровотоку і гіпоксії плода. У прямій залежності від дози препарату перебуває також розвиток гіпербілірубінемії у новонародженого. У 28 % дітей, матері яких одержували окситоцин, відзначаються геморагії в сітківку. Якщо у матері на фоні введення окситоцину розвивається гіпонатріємія, то й у новонародженого відзначаються явища гіпонатріємії, що може бути причиною судом.

Токолітики. Бета-адреноміметики (салбутамол, партуси-стен, ритодрин) — дуже ефективні й широко застосовувані в акушерстві препарати. При недоношеній вагітності ця група препаратів сприяє прискоренню дозрівання сурфактанта легень плода. Бета-адреноміметики протипоказані вагітним з цукровим діабетом, артеріальною гіпертензією, вадами серця, при гіпертиреозі, глаукомі, порушенні видільної функції нирок, резус-конфлікті, гіпертермії, гіпоксії плода через можливість посилювати гемодинамічні й метаболічні порушення у матері та плода.

Індометацин пригнічує синтез простагландинів, що спричинює звуження судин пуповини, артеріальної (боталової) протоки і порушує гемодинаміку плода. Крім того, препарат сповільнює синтез сурфактанта й утворення сечі.

Магнію сульфат середньотерапевтичними дозами не спричиняє шкідливого впливу на плід. Якщо ж концентрація магнію в крові матері перевищує 5 ммоль/л, то у плода і новонародженого можуть спостерігатися м’язова гіпотонія, гіпотен

зія, пригнічення дихання, ілеус, гіпокальціємія. Особливо чутливі до гіпермагніємії недоношені і діти, що народилися в стані гіпоксії.

Антигіпертензивні засоби

Бета-адренолітики (анаприлін, піндолол, надол, талінол) призначати під час вагітності потрібно дуже обережно. Тривале застосування анаприліну призводить до зниження маси плаценти, ЗВУР, постнатальної гіпоглікемії, гіпокальціємії, дихальної депресії, брадикардії.

Октадин (гуанетидин) погіршує фетоплацентарний кро-вотік, можливий розвиток ілеусу у новонароджених. Резерпін дуже небезпечний для плода. Він спричинює тривале пригнічення ЦНС, порушення дихання, ссання, зниження температури тіла, набрякання слизової оболонки носа, підвищує секрецію кислого шлункового соку.

Нітрати. Нітрогліцерин покращує фетоплацентарний кро-вотік, не знижує АТ у плода і новонародженого. Натрію нітропрусид застосовується у випадках тяжкої гіпертензії у вагітних. При порушенні видільної функції нирок у матері продукти біотрансформації препарату (ціаніди, тіоціанат) можуть спричинювати інтоксикацію в плода і новонародженого. Кап-топрил протипоказаний вагітним жінкам. Він знижує АТ у плода і порушує функцію нирок плода і новонародженого. Кло-фелін спричинює явища феномена відміни препарату в новонароджених — підвищення АТ протягом кількох годин (днів).

Гангліоблокатори (бензогексоній, пентамін) здатні погіршувати матково-плацентарний кровотік, спричинювати гіпоксію плода і розвиток паралітичного ілеусу у матері та новонародженого.

Сечогінні препарати. Фуросемід може підвищувати виведення води та натрію з організму плода; ризик розвитку дегідратації обернено пропорційний терміну гестації. Такі ж водно-електролітні порушення у плода можуть спричинити етак-ринова кислота (урегіт), гіпотіазид. У деяких випадках ця група препаратів здатна інгібувати тромбоцити, що призводить до геморагічних розладів у новонароджених.

Серцеві глікозиди

Дигоксин, дигітоксин наприкінці вагітності здатні впливати на серцеву діяльність плода. Ця властивість використо

вується для ліквідації тахіаритмп у плода: матері призначається дигоксин у невеликих дозах — у перший день по 0,01 мг/кг 2 рази, потім цією ж дозою 1 раз на день.

Засоби, що покращують матково-плацентарний

і фетоплацентарний кровотік

Сигетин покращує матково-плацентарний кровотік, серцеву діяльність плода, зменшує відсоток дітей, народжених в асфіксії. Небажані ефекти можливі при поєднаному застосуванні з партусистеном.

Еуфілін покращує матково-плацентарний кровотік, усуває явища гіпоксії плода, стимулює дозрівання сурфактанта легень. Проте еуфілін — препарат із невеликим спектром терапевтичної дії, при підвищенні його концентрації в крові можливий розвиток гемодинамічних і метаболічних порушень у матері та плода.

Дипіридамол (курантил), ксантинолу нікотинат покращують кровотік матері та плода, при їхньому застосуванні негативного впливу на плід і новонародженого не відзначається. Курантил також сприяє накопиченню глікогену в тканинах.

Антикоагулянти. Застосування антагоністів вітаміну К (неодикумарин, феніліну у 11 половині вагітності призводить до ураження ЦНС у 3 % новонароджених (атрофія зорового нерва, глухота, судоми, мікроцефалія й ін.). Гепарин не проникає через плаценту. Але через те, що стандартні дози можуть спричинити недостатній або надлишковий ефект, гепарин не можна вважати безпечним антикоагулянтом для вагітних, плода і новонародженого.

Нестероїдні протизапальні засоби

Низькі дози ацетилсаліцилової кислоти (1-2 мг/кг), як правило, покращують реологічні властивості крові, плацентарний кровотік, зменшують гіпоксію плода. Застосування аспірину й ін-дометацину протиревматичними дозами та тривалим курсом може призводити до народження дітей із низькою масою тіла, розвитку маловоддя, підвищенню ризику мертвонародження і нео-натальної смертності. Призначення аспірину в останні 2 тиж вагітності спричянює розвиток геморагічного синдрому новонародженого. Цей препарат протипоказаний жінкам із геморагічними діатезами, особливо зі спадковими тромбоцитопатіями.

Несприятливі ефекти в новонароджених, що виникають внаслідок застосування лікарських засобів наприкінці вагітності й у пологах, можна згрупувати в такий спосіб:

1) лікарська фетотоксичність — патологічні синдроми, розвиток яких пов’язаний з дією (основною або побічною) препарату, що застосовувався анте-, інтранатально;

2) синдром відміни — стан, що розвивається внаслідок припинення надходження речовини в організм новонародженого.

Лікарська фототоксичність

Прояви у новонароджених лікарської фетотоксичності пов’язані з застосуванням препаратів у пізні терміни вагітності й у пологах.

Геморагічні розлади у новонароджених можуть виникати внаслідок призначення матері протисудомних засобів (сукси-леп, фенобарбітал тощо), саліцилатів, непрямих антикоагулянтів, протидіабетичних сульфаніламідів, гіпотіазиду, фуросе-міду, карбеніциліну, великих доз вітаміну С, антиоксидантів (вітамін Е й ін.), глюкокортикоїдів тощо.

Гіпербілірубінемія може бути наслідком призначення вагітній барбітуратів, сульфаніламідів, антибіотиків (левоміцетин), фенацетину, амідопірину, антипірину, ПАСК, новобіоцину, глюкокортикоїдів, окситоцину.

Асфіксія, затримка першого вдиху у новонароджених спричинюються наркотичними аналгетиками і засобами загальної анестезії.

Серцева недостатність може розвинутися внаслідок застосування під час вагітності саліцилатів та індометацину.

Набрякання слизової носа, порушення дихання може виникнути при призначенні вагітній гіпотензивних препаратів (резерпін).

Паралітична непрохідність кишечнику у новонароджених може бути спровокована магнію сульфатом, гангліоблокато-рами.

«Сірий синдром» — низька маса при народженні, пригнічення кровотворення, анемія, здуття живота, колапс — розвивається при терапії вагітної у пізні терміни левоміцетином.

Синдром відміни

Тривалий прийом деяких лікарських препаратів у період, що передує пологам, може призвести до розвитку синдрому відміни (абстиненції, позбавлення), схожого з тим, що спостеріга

ється у дітей матерів-наркоманок, токсикоманок, алкоголічок. Причиною виникнення цього синдрому можуть бути барбітурати, транквілізатори, антидепресанти, димедрол і інші Нг гістаміноблокатори.

Клініка. Підвищена нервово-рефлекторна збудливість, пронизливе неемоційне лементування, підвищена рухова активність у поєднанні з застиганнями в незвичних позах, гіперестезія, гіперакузія (реакція плачем на сповивання, спробу взяти на руки, різке світло або звук), тремор, підвищення сухожил-кових рефлексів, судомна готовність або судоми, порушення сну, ссання пальців рук, погане ссання молока з грудей або з пляшечки; термолабільність, гіпертермія; зригування, блювання, покашлювання; надмірна пітливість, мармуровість шкіри, симптом Арлекіна, транзиторна жовтяниця, закладеність носа, чхання, тахікардія або брадикардія, тахіпное або задишка, напади апное, періодичне дихання.

Клінічна картина може розвиватися в перші 2-3 доби життя, але іноді спостерігається відстрочена поява (на 2-3-му тижні життя). Тривалість проявів — від кількох днів до тижня (кількох тижнів).

Лікування. Дитині показаний охоронний режим з обмеженням зовнішніх подразників. Доцільно організувати спільне перебування матері та дитини в одній палаті. Дитина потребує заколисування, носіння на руках. Частота годувань збільшується до 8-10 на добу, при штучному вигодовуванні рекомендується гіперкалорійне харчування і рясне пиття. Майже 40 % дітей із синдромом відміни можуть бути вилікувані без медикаментозної терапії. При необхідності застосування ліків потрібно уникати ін’єкцій. Препаратом першої черги в медикаментозній терапії при сильному збудженні або судомах є фенобарбітал: у перший день дозою 20 мг/кг, розділеною на 4 прийоми, потім по 4,5 мг/(кг-добу) одноразово. Препаратом другої черги є діазепам (седуксен, сибазон). Тривалість курсу звичайно становить 7 10 дн. Можливе більш тривале призначення медикаментозної терапії (до 14 дн) із поступовим зниженням дози. При зригуваннях, блюванні, діареї як єдиних проявах синдрому відміни рекомендується призначати аміназин 0,5-0,7 мг/кг кожні 6 год протягом 2-4 дн.

Катамнез. У таких дітей в подальшому нерідко виявляються затримка психомоторного і фізичного розвитку, зниження слуху, інтелекту, аномалії статевого розвитку, поведінки.

Перинатологія, В. М. Запорожан М. Л. Аряєв, 2000