2. е-Амінокапронова кислота.

3. Трансамінова кислота (небезпека тромботичних ускладнень).

4. Оксиметалон — 2,5—5 мг на добу, 7 діб.

5. Даназол — 200 мг 3 рази на добу, 7 діб.

III. Перманентна профілактика (у хворих із частими, загрозливими для життя нападами ангіоневротичного набряку):

1. Даназол.

2. Оксиметалон.

Оскільки даназол і оксиметалон належать до андрогенів, то під час їх тривалого застосування варто контролювати розвиток побічних ефектів: у жінок — маскулінізації; у чоловіків — пригнічення продукції ендогенного тестостерону.

Перелік клінічних ознак, що дають змогу запідозрити наявність імунодефіциту, а також основні принципи імунолабораторної діагностики порушень імунітету буде викладено в розділі, присвяченому вторинним імунодефіцитам (розділ 14). Зумовлено це тим, що клінічні й імунолабораторні ознаки, характерні для первинних і вторинних імунодефіцитів, у принципі не різняться між собою.

РОЗДІЛ 14. ВТОРИННИЙ ІМУНОДЕФІЦИТ

Згідно з Міжнародною класифікацією хвороб (10-го перегляду), під терміном «вторинний імунодефіцит» варто розуміти і юрушення імунітету, які виникають у результаті соматичних та інших хвороб, а також інших факторів.

Ми даємо наступне визначення поняттю «вторинний імунодефіцит».

Вторинний (набутий) імунодефіцит — це клініко-імунологічний синдром: а) що розвинувся на тлі раніше нормально функціонуючої імунної системи; б) що характеризується стійким вираженим зниженням кількісних і функціональних показників специфічних і (або) неспецифічних факторів імунорезистентності; в) який є зоною ризику розвитку хронічних інфекційних захворювань, аутоімунної патології, нмергійних хвороб і пухлин.

Даючи таке визначення поняттю «вторинний імунодефіцит», підкреслюють наступні його особливості.

По-перше, порушення в системі імунітету дійсно вторинні і Г пиляються на тлі раніше нормального здоров’я як у клінічному,

і.ік і в імунолабораторному відношенні. Це можна з’ясувати під час бесіди з хворим.

ЧАСТИ A II. ІМУНОПАТОЛОГІЯ

160

По-друге, порушення в імунній системі повинні носити стійкий і виражений характер. Це важлива умова, оскільки відомо, що показники імунної системи лабільні, рухомі, що дозволяє різним її ланкам взаємодоповнювати і «підстраховувати» одна одну. Тому транзиторні, тимчасові зміни параметрів імунітету можуть бути зумовлені особливостями ситуації реагування.

По-третє, порушення в імунній системі повинні носити не тільки кількісний характер, шо є, безумовно, важливим. Варто оцінювати також функцію тих або інших клітин. Відомі випадки, коли зниження кількості ПК-клітин компенсувалося їх підвищеною функціональною активністю. Якщо ж зниження кількості тих або інших клітин імунної системи супроводжується одночасним порушенням їх функцій, — це, безумовно, найважливіша лабораторна ознака імунодефіциту.

По-четверте, порушення в системі імунітету можуть стосуватися показників як специфічного (адаптивного) імунітету, так і неспецифічної резистентності, тобто природженого (природного) імунітету.

По-п’яте, на прийом до лікаря, як правило, потрапляє хворий, у якого вже є клінічні ознаки вторинного імунодефіциту, наприклад хронічна, резистентна до традиційної терапії, інфекційно-запальна патологія. У цьому разі необхідне активне втручання клінічного імунолога. Однак дуже важливо націлити лікаря на те, що в деяких так званих практично здорових осіб можна виявити імунолабораторні ознаки вторинного імунодефіциту, які супроводжуються лише непрямими клінічними ознаками, наприклад хронічною втомлюваністю. У такому разі варто пам’ятати, що дана людина перебуває в зоні ризику розвитку тієї або іншої патології, пов’язаної з вторинним імунодефіцитом: інфекційної, аутоімунної, алергійної, онкологічної тощо. Водночас належність до «зони ризику» — це, на щастя, оборотна ситуація, і такій людині можна допомогти шляхом вжиття імунореабілітаційних заходів. Це свідчить про важливість розвитку в рамках клінічної імунології такого напрямку як «імунологія практично здорової людини».

Загальноприйнятої класифікації вторинних імунодефіцитів поки немає. Нижче неведено класифікацію, що найповніше відображає клініко-лабораторні особливості вторинних імунодефіцитів.

КЛАСИФІКАЦІЯ ВТОРИННОГО ІМУНОДЕФІЦИТУ

(Р.Я. Мєшкова і співавт.) І.

І. За темпами розвитку:

І) гострий імунодефіцит (зумовлений гострим інфекційним захворюванням, травмою, інтоксикацією тощо);

2) хронічний імунодефіцит (розвивається на тлі хронічних гнійно-запальних захворювань, аутоімунних порушень, пухлин, що персис-тують, вірусної інфекції тощо).

II. За рівнем «поломки»:

1) порушення клітинного (Т-ланки) імунітету;

2) порушення гуморального (В-ланки) імунітету;

3) порушення системи фагоцитів;

4) порушення системи комплементу;

5) комбіновані дефекти.

III. За поширеністю:

1) «місцевий» імунодефіцит;

2) системний імунодефіцит.

IV. За ступенем тяжкості:

1) компенсований (легкий);

2) субкомпенсований (середньої тяжкості);

3) декомпенсований (тяжкий).

Деякі дослідники виділяють так званий транзиторний імунодефіцит, підкреслюючи тим самим тимчасовий характер порушень. У цьому разі краше говорити про транзиторні зміни в імунограмі, які не підкріплені клінікою і, як правило, не вимагають призначення імуно-тропних препаратів. Для уточнення ситуації такі хворі потребують повторного обстеження.

Нижче подано можливі причини розвитку вторинного імунодефіциту.

ПРИЧИНИ РОЗВИТКУ ВТОРИННОГО ІМУНОДЕФІЦИТУ1

1. Протозойні інвазії і гельмінтози (малярія, токсоплазмоз, лейшманіоз, трихінельоз, аскаридоз тощо).

2. Бактеріальні інфекції: стафілококова, пневмококова, менінгококова, туберкульоз тощо.

3. Вірусні інфекції:

а) гострі — кір, краснуха, грип, вірусна паротитна хвороба (епідемічний паротит), вітряна віспа, гепатит, герпес тощо;

б) персистувальні — хронічний вірусний гепатит В, підгострий і клерозивний паненцефаліт, СНІД тощо;

в) природжені — цитомегалія, краснуха (TORCH-комплекс).

4. Порушення харчування: білково-енергетична недостатність, ісфіцит мікроелементів (Zn, Cu, Fe), вітамінів — ретинолу (А),

11.шелепо за даними експертів ВООЗ.

ЧАСТИИА II. ІМУНОПАТОЛОГІЯ

162

аскорбінової кислоти (С), а-токоферолу (Е), фолієвої кислоти; виснаження, кахексія, втрата білка через кишки, нирки, природжені порушення метаболізму, ожиріння тощо.

5. Злоякісні новоутворення, особливо лімфопроліферативні.

6. Аутоімунні захворювання.

7. Стани, що призводять до втрати імунокомпетентних клітин і імуноглобулінів (кровотечі, лімфорея, опіки, нефрит).

8. Екзогенні й ендогенні інтоксикації (отруєння, тиреотоксикоз, декомпенсований цукровий діабет).

9. Імунодефіцит після різних впливів:

а) фізичних (іонізуюче опромінення, НВЧ тощо);

б) хімічних (імуносупресори, хіміотерапія, кортикостероїди, наркотичні засоби, гербіциди, пестициди тощо).

10. Порушення нейрогормональної регуляції: стресові впливи (тяжка травма, операції, фізичні, у тому числі спортивні, перевантаження, психічні травми тощо).

11. «Природні» імунодефіцити — грудний вік, старечий вік, вагітність.

Лишається ще раз підкреслити, що за клінічними ознаками і лабораторними даними вторинні і первинні імунодефіцити дуже подібні, аж до існування взаємозв’язку між характером імунних порушень і типом збудника. Принциповою різницею є причина, що лежить в основі імунних порушень: при первинних — це природжений дефект, при вторинних — набутий.

Як і первинні, вторинні імунодефіцити можуть бути зумовлені порушенням функції однієї з основних імунних систем: гуморальної (В-системи), клітинної (Т-системи), системи фагоцитів, системи комплементу або кількох (комбіновані дефекти).

Нижче наведено приклади ситуацій, що можуть супроводжуватися розвитком вторинних порушень фагоцитарної ланки імунітету (нейтропеній, розладів фагоцитозу і дефекту хемотаксису фагоцитів).

Набуті нейтропенії і можливі причини їх розвитку

1. Поствірусні гранулоцитопенії:

а) інфекційний мононуклеоз;

б) вірусний гепатит В;

в) кір.

2. Нейтропенія, зумовлена наявністю антилейкоцитарних антитіл:

а) синдром Фелті (ревматоїдний артрит, нейтропенія, сплено-мегалія);

б) системний червоний вовчак.

3. Агранулоцитоз, індукований лікарськими засобами (хлорам-фенікол, препарати сірки, напівсинтетичні пеніциліни, фенілбута-зон, протипухлинні препарати, хлорпромазин, пропілтіоурацил, феніндіон, мепробамат, антиконвульсанти), опроміненням.

4. Нейтропенія, зумовлена мієлопроліферативними захворюваннями.

5. Лейкопенія, індукована інфекційними захворюваннями (туберкульоз, тифоїдна гарячка, бруцельоз, туляремія, малярія, рикетсіози), дефіцитом заліза і вітамінів.

6. Циклічна нейтропенія.

1 .Нейтропенія, зумовлена гіперспленізмом.

Набуті розлади фагоцитозу і можливі причини їх розвитку

1. Зниження опсонізувальної активності:

а) зниження рівня тафтсину (спленектомія);

б) зниження рівня комплементу (системний червоний вовчак, цироз печінки, приймання глюкокортикостероідів);

в) зниження концентрації IgG/IgM (множинна мієлома, недостатність харчування);

г) зниження рівня фібронектину;

д) хвороба (синдром) Шегрена (зменшення кількості IgG2, пневмококова інфекція);

е) селективний дефіцит субкласів IgG;

є) дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові.

2. Порушення фіксації СІ і IgG до бактерій під впливом IgM-ревма-тоідного фактора.

3. Синдром гіперімуноглобулінемії А.

4. Порушення прикріплення до збудника (гіперглікемія).

5. Синдром дисфункції актину, гіпофосфатемія.

6. Невідомі механізми порушення фагоцитозу (опіки, лейкемія).

Набуті дефекти хемотаксису фагоцитів і можливі

причини їх розвитку І.

І. Порушення продукції хемоатрактантів.

1.1. Зниження рівня С5а-компонента комплементу:

а) вплив інактивуючих факторів (хвороба Ходжкіна, цироз печінки, уремія);

б) гіперкатаболізм (системний червоний вовчак, гострий гломерулонефрит, хвороби імунних комплексів);

164

в) вплив лікарських засобів (кортикостероїди);

г) локальне руйнування комплементу бактеріальними продуктами (наприклад еластаза Pseudomonas aeruginosa).

1.2. Порушення метаболізму арахідонової кислоти під впливом лікарських засобів (індометацин, саліцилати й інші нестероїдні протизапальні препарати, що блокують продукцію простагландинів і лейкотрієнів).

2. Порушення стабільності мікроканальців цитоскелета під впливом лікарських засобів (колхіцин, тетрацикліни, етанол, амфотерицин В, анестетики).

3. Захворювання і стани, що супроводжуються порушенням хемотаксису з невстановленим механізмом:

а) іхтіоз;

б) акродерматит із ентеропатією;

в) порушення травлення;

г) синдром Дауна;

д) гостра вірусна інфекція — герпес, грип;

е) старечий вік.

4. Вплив інгібіторів хемотаксису:

а) Candida albicans;

б) гіперлізоцимія (саркощоз).

Нижче підсумовано різні ознаки, наявність яких (у тій або іншій комбінації) дозволяє лікарю запідозрити в пацієнта первинний або вторинний імунодефіцит.

ОЗНАКИ, ЩО ДАЮТЬ ЗМОГУ ЗАПІДОЗРИТИ НАЯВНІСТЬ ІМУНОДЕФІЦИТУ

1. Бактеріально-вірусні рецидивні інфекції, які характеризуються:

а) хронічним перебігом;

б) неповним видужанням;

в) нестійкими ремісіями;

г) рефрактерністю до традиційного лікування;

д) незвичайним збудником (умовно-патогенна мікрофлора, опортуністична інфекція, зі зниженою вірулентністю, із множинною стійкістю до антибіотиків).

2. Стать, вік, наявність кровних родичів з імунодефіцитом.

3. Незвичайні реакції на живі, ослаблені вакцини.

4. Дані фізикального обстеження:

а) недостатність або затримка розвитку;

б) зниження маси тіла;

в) хронічна діарея;

г) субфебрилітет;

д) органомегалія;

е) збільшення, недорозвинення або повна відсутність лімфатичних вузлів, мигдаликів, загруднинної залози;

є) дерматити, шкірні абсцеси;

ж) кандидоз слизової оболонки порожнини рота;

з) порушення розвитку лицевого черепа;

и) природжені вади серця;

і) низький зріст (карликовість);

ї) атаксія;

й) телеангіектазія;

к) підвищена втомлюваність;

л) стовщення кінцевих фаланг пальців верхніх кінцівок.

5. Ятрогенні втручання:

а) хіміотерапія;

б) спленектомія;

в) опромінення.

6. Тривалий фізичний і (або) психоемоційний стрес.

1. Алергія.

8. Аутоімунні захворювання.

9. Пухлина.

За наявності в пацієнта клінічних ознак імунодефіциту необхідно провести обстеження імунного статусу.

Імунний статус — це сукупність кількісних і якісних характеристик, що відображають стан імунної системи людини на конкретний момент.

Важко оцінити імунну систему людини. Насамперед варто пам’ятати про існування індивідуальної варіабельності показників імунітету. Необхідно також враховувати, що імунна система — це сітка синхронно працюючих клітин, де зміна одного показника зумовлює компенсаторні реакції цілої низки інших показників і забезпечує повноцінне функціонування системи. При цьому в клінічно здорових осіб можуть бути відсутніми окремі компоненти імунної системи; найчастіше — це різні класи імуноглобулінів або деякі компоненти комплементу.

Відомо, що імунна система пов’язана насамперед із нервовою II ендокринною системами і функціонує за законами цілісного організму. Функціональна активність імунокомпетентних клітин перебуває під постійним впливом нейроендокринних факторів.

ЧАСТИ А II. ІМУНОПАТОЛОГІЯ

166

Доведено, що сила імунної відповіді пов’язана з циркадним ритмом загруднинної залози.

Існують вікові відмінності показників імунного статусу. Одні з них істотно змінюються лише в дітей, а потім стабілізуються і практично не змінюються до старості. Інші показники, такі як абсолютний вміст у крові лейкоцитів, лімфоцитів та їх популяцій, із віком поступово знижуються, але при цьому підвищується абсолютний вміст нейтрофілів і IgG.

Вивчення сезонних коливань функціональної активності імунної системи показало, що максимальне значення показників Т- і В-ланок імунітету спостерігають у зимовий період. Зниження кількості і функціональної активності Т-лімфоцитів відбувається навесні, а В-лімфоцитів — улітку. Виявлено також добові ритми зміни показників імунного статусу: максимальну кількість лімфоцитів спостерігають о

24.00 годині, найменшу — у період пробудження.

З огляду на всі особливості функціонування імунної системи і безліч факторів, що визначають параметри імунного статусу, необхідно стандартизувати низку умов проведення імунологічних досліджень: час забору крові, лабораторні методики для зменшення впливу суб’єктивних факторів під час їх проведення тощо.

Як правило, імунолабораторне дослідження проводять з метою:

1. Підтвердити наявність імунодефіциту.

2. Визначити ступінь тяжкості порушень в імунній системі.

3. Виявити порушену ланку.

4. Оцінити можливості добору імунокоректора.

5. Оцінити прогноз ефективності імунотерапії.

На сьогодні існує велика кількість методів оцінювання окремих ланок імунної системи: від порівняно простих до дуже складних і таких, що вимагають великих матеріальних затрат. Практикуючому клінічному імунологу необхідно вибрати найбільш адекватні з наявних методів, виходячи з конкретної клінічної, діагностичної і прогностичної мети. Нижче наведено сучасні підходи, використовувані в практичній медицині під час дослідження імунного статусу пацієнта.

ПЛАН ІМУНОЛАБОРАТОРНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ

1. Загальний аналіз крові, ШОЕ, С-реактивний білок.

2. Оцінка клітинного (Т-ланки) імунітету:

а) кількість популяцій і субпопуляцій Т-лімфоцитів (CD2, CD3, CD4, CD8); співвідношення CB4+/CD8+;

б) шкірні тести з так званими recall-антигенами1 (правцевий і дифтерійний токсин, туберкулін, кандида, трихофітон, протей і стрептокок);

в) проліферативна активність у РБТ із ФГА, КонА.

2. Оцінка гуморального (В-ланки) імунітету:

а) кількість В-лімфоцитів (CD 19, CD20, CD23);

б) рівень сироваткових IgM, IgG, IgA, IgE, slgA.

4. Оцінка системи фагоцитів:

а) кількість нейтрофілів, що фагоцитують, і моноцитів;

б) активність фагоцитозу;

в) киснезалежний метаболізм за НСТ-тестом.

5. Оцінка системи комплементу:

а) визначення кількості СЗ;

б) визначення кількості С4;

в) визначення рівня загального комплементу за СН50.

За необхідності більш глибокого вивчення імунного статусу оцінюють:

1. Кількість і функцію ПК-клітин (CD16/CD56);

2. НІА-фенотип.

3. Продукцію прозапальних цитокінів (ІЛ-2, у-ІНФ, ПНФ-а, ІЛ-8, ІЛ-12).

4. Продукцію протизапальних цитокінів (ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-10, ІЛ-13).

5. Наявність специфічних аутоантитіл.

6. Наявність специфічної клітинної сенсибілізації.

7. Наявність Т- і В-клітин з ознаками активації (DR, CD25, ( 1)71).

Таким чином, клінічний імунолог, аналізуючи цілу низку показників імунного статусу, має можливість виявити окремі види імунопатології. Цей розділ роботи лікаря є по суті одним із найважливіших, тому що від правильності і точності діагностики багато в чому залежить подальша ефективність лікування при тих іахворюваннях, в основі яких лежать порушення функції імунної системи.

Однак зазначені параметри імунного статусу необхідно розглянути досить критично, оскільки вони можуть служити орієн-тиром, але не абсолютом під час встановлення діагнозу, що базується насамперед па клінічних проявах.

Оскільки імунна система функціонує комплексно, на основі поєднаних функцій багатьох підсистем, аналіз імунограми треба

Антигени, до яких в організмі людини повинна зберігатись імунологічна пам’ять.

ЧАСТИ A II. ІМУНОПАТОЛОГІЯ

проводити з урахуванням всіх отриманих показників і насамперед клініки захворювання.

Рекомендації, якими необхідно керуватися

під час інтерпретації імунотрам (К.А. Лебедев):

1. Повноцінну інформацію можна одержати, проводячи аналіз імунограми в комплексі з оцінюванням клінічної картини даного пацієнта.

2. Комплексний аналіз імунограми більш інформативний, ніж оцінка кожного показника окремо.

3. Реальну інформацію в імунограмі несуть лише стійкі виражені зрушення показників.

4. Аналіз імунограми в динаміці більш інформативний як у діагностичному, так і в прогностичному відношенні, ніж одноразово отримана імунограма.

5. Здебільшого аналіз лише однієї імунограми дає можливість зробити лише орієнтовні, а не безумовні висновки діагностичного і прогностичного характеру.

6. У висновку, який складають на підставі клінічної картини й аналізу імунограми, провідним повинен бути клінічний діагноз.

7. Відсутність зсувів імунограми за наявності клінічної картини запального процесу треба трактувати як атипову реакцію імунної системи, яка є обтяжливою ознакою перебігу процесу.

8. Оцінювання імунного статусу — не єдиний, але один із найважливіших етапів виявлення хвороб, в основі яких лежать порушення в імунній системі людини.

Для встановлення остаточного діагнозу імунопатології або висновку про роль імунних порушень у патогенезі різних захворювань рекомендують проведення наступних етапів досліджень (за Р.Я. Мєш-ковою та співавт.):

І. Аналіз анамнезу.

1. З’ясування спадкової схильності до імунопатології (хронічні, генералізовані інфекції; підвищена частота злоякісних новоутворень, соматичні вади розвитку).

2. Перенесені інфекції, гнійно-запальні процеси (частота, переважна локалізація).

3. Несприятливі фактори зовнішнього середовища, роботи і проживання (постійний контакт із хімічними речовинами, ліками, біологічними препаратами; вплив іонізуючого випромінювання, магнітного поля, високих або низьких температур, постійних стресових ситуацій).

4. Перенесені інтоксикації, хірургічні втручання, травми, порушення травлення.

5. Хронізація соматичного захворювання, гарячка неясної етіології, нез’ясована втрата маси тіла, тривала діарея.

6. Тривала терапія: цитостатиками, променева і гормональна, антибіотиками.

7. Належність до груп ризику (наркоманія, хронічний алкоголізм, тютюн опаління).

8. Епізоди алергійних реакцій (сезонність, вік, алергізивний фактор).

9. Реакції на переливання крові і її продуктів.

10. Патологія вагітності (безплідність, аборти).

11. Клінічне обстеження.

1. Фізикальне обстеження органів і тканин імунної системи: лімфатичних вузлів, селезінки, мигдаликів (лімфаденопатія, спленомегалія, тимомегалія, локальна або генералізована гіпер- чи аплазія лімфатичних вузлів, мигдаликів).

2. Шкіра (тургор, пустулярні висипання, екзема, дерматит, новоутворення, геморагійна пурпура, петехіальна висипка).

3. Слизові оболонки і пазухи (кандидоз, виразки, сухість, запалення, гінгівіт, гайморит, ціанотичні макули або папули).

4. Бронхолегенева система (запальні, обструктивні процеси, бронхоектази, фіброз).

5. Травна і видільні системи (запальні процеси, дискінезія, гепато-мегалія, патологія жовчовивідних, сечовивідних шляхів та статевих органів).

6. Нейроендокринна система (запальні процеси центральної і периферійної нервової системи, ендокринопатії, вади розвитку).

7. Опорно-руховий апарат (запальне ураження суглобів і кісток, деструкції, порушення рухової функції).

8. Серцево-судинна система (кровоточивість, запальні процеси, атеросклероз, тромбоз).

9. Злоякісні новоутворення.

10. Типові клінічні прояви відомих імунопатологічних синдромів.

III. Імунолабораторне дослідження (див. с. 176).

170 ЧАСТИ All. ІМУНОПАТОЛОГІЯ

Завершуючи огляд первинних і вторинних імунодефіцитів, хотілося б зробити деякі узагальнення з урахуванням рекомендацій Комітету з клінічної і лабораторної імунології Американської академії алергології, астми й імунології.

ПОРУШЕННЯ ГУМОРАЛЬНОГО ІМУНІТЕТУ

Клінічна оцінка

1. Перші клінічні прояви, як правило, з’являються незабаром після народження або в перші роки життя. Однак можливий початок розвитку первинного гуморального імунодефіциту й у більш пізньому віці.

2. Наявність імунодефіциту асоціюється зі статтю дитини, віком хворого, застосуванням живих вакцин для імунізації і зі схильністю до інфекційних захворювань.

3. Недостатність гуморального імунітету характеризується рецидивними інфекціями з перебігом тяжкого ступеня, зумовленими переважно інкапсульованими бактеріальними мікроорганізмами, — загальна клінічна ознака гуморального імунодефіциту.

4. Надзвичайно важливою обставиною, що дозволяє запідозрити первинний імунодефіцит, є наявність у сімейному анамнезі вказівок на подібні захворювання у чоловіків.

5. Під час фізикального обстеження хворих необхідно звертати увагу на затримку фізичного й розумового розвитку, зниження маси тіла, збільшення або повну відсутність лімфатичних вузлів, органомегалію, дерматити, кандидоз слизової оболонки порожнини рота, зріст, стовщення кінцевих фаланг пальців верхніх кінцівок і апатичність.

Специфічна лабораторна діагностика

1. Для адекватного оцінювання гуморальної імунної відповіді в лабораторії необхідно мати віковий контроль.

2. Дуже важливо в таких хворих проводити повні дослідження крові з морфологічною оцінкою.

3. Визначення сироваткових імуноглобулінів як єдиний тест може не дозволити встановити діагноз гуморального імунодефіциту.

4. Титри сироваткових ізогемаглютинінів є надзвичайно інформативним скринінговим тестом для оцінки здатності дитячого

Клінічна імунологія та алергологія: Підручник Г.М. Драннік