разі 1 малого симптому. Крім того, для встановлення діагнозу достатньо виявити генералізовану саркому Капоші або крипто-коковий менінгіт.

Цілком зрозуміло, що діагностика СНІДу за цією схемою не може бути безпомилковою.

Організація диспансерного спостереження за дітьми, народженими ВІЛ-інфікованими батьками

Лабораторна діагностика ВІЛ-інфекції в дітей, які народилися від ВІЛ-інфікованих матерів, має свої особливості. З моменту народження протягом тривалого часу (більше ніж 12 міс) у крові таких дітей можуть циркулювати материнські антитіла до ВІЛ. Установлено, що через плацентарний бар’єр проникають лише імуноглобуліни класу G. Тому виявлення у дитини специфічних до ВІЛ імуноглобулінів класів М і А підтверджує інфікованість, але негативний результат не може виключити ВІЛ-інфікування. Діти, народжені від ВІЛ-інфікованих матерів (батьків), підлягають диспансерному обліку і спостереженню протягом 18 міс. Лабораторні дослідження проводять після пологів (кров забирають із пуповини) і у піці 3, 6, 12, 18 міс. Щоб остаточно встановити діагноз, необхідно провести комплексне обстеження з визначенням сумарних антитіл до ВІЛ, антитіл до р24, а також тестувати сам антиген р24 (визначення антигену р24 у дітей віком понад 1 міс також підтверджує інфікування, у дітей віком до 1 міс методом верифікації є ПЛР), імуноблот. Дітей IX-місячного віку після аналізу результатів досліджень (негативних) мймають з диспансерного обліку. Відсутність антитіл до ВІЛ у новонароджених не означає, що вірус не проник через плацентарний одр’єр. Згідно з рекомендаціями Центру з контролю і профілактики ііічпорювань (1983 р.), діти від ВІЛ-інфікованих матерів підлягають ілбораторно-діагностичному обстеженню і спостереженню протягом К> міс від народження.

Наводимо нові критерії встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції в мнчі віком до 18 міс, розроблені в 1995 р. Європейським центром і епідеміологічного моніторингу СНІДу на основі використання р«* іультатів тестів, що виявляють антигени, вірус або РНК (ДНК) вірусу за допомогою ПЛР.

Дітей вважають інфікованими, якщо:

І. Відомо, що в дитини віком 18 міс є антитіла до ВІЛ або вона мпршіжема від ВІЛ-позитивної матері, а також одержані результати ііі’і..- не під час дослідження пуповинної крові) у двох незалежних їв її і.шовках одного або декількох тестів виявлення ВІЛ:

ЧАСТИ А II. ІМУНОПАТОЛОГІЯ

— одержана культура ВІЛ;

— відзначена позитивна ІІЛР;

— виявлений антиген ВІЛ.

2. Якщо в дитини віком 18 міс і більше, народженої від серо-позитивної матері або з іншим установленим шляхом передачі в анамнезі (переливання крові), багатьма дослідженнями виявляють антитіла до ВІЛ, у тому числі в підтверджуючих тестах, або її стан відповідає критеріям пункту 1.

3. Інфекційний статус дитини вважають невизначеним, хоча є ризик перинатальної передачі, але немає вищеперерахованих критеріїв інфікованості, при цьому:

— дитина віком до 18 міс серопозитивна в ІФА та в підтверджуючому тесті;

— дитина народжена від інфікованої матері, але дані про результати обстеження на антитіла до ВІЛ відсутні.

Дитину вважають неінфікованою, хоча вона й народилася від серопозитивної матері, якщо:

• документовано два (або більше) негативні результатів дослідження на виявлення антитіл до ВІЛ в ІФА у віці від 6 до 18 міс або один негативний результат у віці 18 міс і більше;

• немає інших лабораторних доказів інфекції (двох позитивних тестів на виявлення вірусу, якщо вони проводилися);

• відсутні захворювання, що свідчать про розвиток СНІДу.

Виявлення як критерії діагностики вірусу або його антигенів,

генетичного матеріалу пов’язане з небезпекою псевдопозитивних реакцій. У разі застосування цих підходів потрібні подальші вдосконалення методик та їхня стандартизація.

Повторні планові дослідження

їх проводять залежно від стану пацієнтів і результатів лабораторних досліджень. За відсутності клінічних проявів (без-симптомний період) і кількості CD4 > 500 клітин в І мкл 1 раз на рік виконують клінічні, імунологічні дослідження. Планові обстеження на наявність лімфаденопатїї, тривалої гарячки, енцефалопатії, опортуністичних інфекцій проводять частіше, що визначається загальним станом хворого, його імунологічними показниками. Схему імунологічного моніторингу і критерії призначення анти-ВІЛ-терапії подано на мал. 23. Осіб госпіталізують, виходячи з клінічних показань і виконання необхідних лікувально-діагностичних процедур (бронхоскопія тощо). Рекомендують виівлення антигенів, генетичного матеріалу вірусу для об’єктивного контролю за інтенсивністю реплікації вірусу, прогресуванням хвороби.

ПЕРІОДИ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ,
КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНІ ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ

Виходячи з результатів клінічних і лабораторних спостережень, у 1992 р. ВООЗ класифіковано стадії ВІЛ-інфекції (табл. 19).

Таблиця 1?. Стадії ВІЛ-інфекції

Назва стадії

Номер

Тривалість стадії

Інкубаційний період

0

2—4 тиж

(від 6 днів до 6 тиж)

Гостра ВІЛ-інфекція

І

5—14 днів (від 6 до 56 днів)

Безсимптомна: а) з повного відсутністю симптомів; б) з персистувальною генералізованою лімфаденопатією або лабораторними ознаками імунодефіциту

II

3—7 років (від 6 міс до 15 років)

Пре-СНІД, абоСНІДАК

III

1—2 роки

СНІД

ГУ

6 міс — 1 рік

Слід зазначити, що в 1993 р. Центр з контролю за захворюваністю опублікував свою класифікацію стадій ВІЛ-інфекції, у якій клінічний стан інфікованого оцінюють з урахуванням рівня CD4-клітин (табл. 20).

Таблиця 20. Класифікація CDC (1993)

Рівні

С04-Т-клітин

Клінічні категорії

А. Безсимптомна, гостра (первинна) ВІЛ-інфекція, PGL

В. Симптоматична (ні А, ні С)

С. Індикатори СНІДу

1. > 500

А1

ВІ

СІ

2. Від 200 до 499

А2

В2

С2

3. < 200

АЗ

ВЗ

СЗ

Категорія А складається з одного або декількох клінічних станів для дорослих або підлітків (віком 13 років та більше) з підтвердженою

ЧАСТИ А II. ІМУНОПАТОЛОГІЯ

ВІЛ-інфекцією. У такого пацієнта відсутні клінічні прояви, що характерні для категорій В, С:

• безсимптомна ВІЛ-інфекція;

• персистувальна генералізована лімфаденопатія;

• гостра (первинна) ВІЛ-інфекція (відома як хвороба серо-конверсії).

Категорію В діагностують за наявності наступних симптомів, станів та відсутності віднесених до категорії С захворювань. Приклади хвороб категорії В включають (але не обмежуються):

• бацилярний ангіоматоз;

• кандидоз порожнини рота (стоматит) або глотки;

• кандидоз піхви або вульви, постійний, з частими загостреннями або стійкий до лікування;

• цервікальну дисплазію, помірну або значну, цервікальний рак;

• ознаки, що освідчать про генералізацію процесу: гарячка (38,5 °С) або діарея тривалістю понад 1 міс;

• оперізувальний герпес, який виявляють двічі, або ураження більше ніж одного дерматолу;

• ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура;

• лістеріоз;

• волосиста лейкоплакія язика;

• запальні захворювання органів малого таза, особливо ті, що ускладнюються тубооваріальним абсцесом;

• периферійна нейропатія.

Категорія С:

• кандидоз стравоходу, трахеї, бронхів або легенів;

• поширений цервікальний рак;

• кокцидіомікоз;

• криптококоз легенів;

• криптоспоридіоз з діареєю тривалістю понад 1 міс;

• цитомегаловірусна інфекція (ураження позапечінкові, селезінки або лімфатичних вузлів);

• цитомегаловірусний ретиніт;

• герпетична інфекція, яка спричинює тривале ураження шкіри або легенів, стравоходу;

• ВІЛ-енцефалопатія;

• хронічний кишковий ізоспоридіоз тривалістю понад 1 міс;

• саркома Капоші;

• лімфома Беркітта, імунобластна, або первинна (тобто та, що не поширюється на інші частини тіла), мозкова лімфома;

• генералізована інфекція Mycobacterium avium intracellulare (MAI), M. kansasii або іншого різновиду;

• пневмоцистна пневмонія;

• рецидивна бактеріальна пневмонія;

• прогресуюча багатовогнищева лейкоенцефалопатія;

• рецидивний сальмонельозний сепсис;

• токсоплазмоз мозку;

• синдром ВІЛ-виснаження.

Після потрапляння до організму (у кровообіг, через слизові оболонки) вірус ВІЛ або ВІЛ-інфіковані клітини надходять у кров або лімфатичні судини та інші лімфоїдні тканини, де відбуваються імунні реакції на антигени. Це активує вірус і призводить до його реплікації, інфікування ВІЛ Т-клітин, макрофагів, дендритних клітин.

Після інкубаційного періоду приблизно в 40 % пацієнтів з’являються прояви первинної ВІЛ-інфекції з гострим розвитком мононуклеозоподібного синдрому, що включає гарячку, головний біль, лімфаденопатію, міалгію, висип, порушення з боку травної системи, неврологічні симптоми т , ,, u

’ ^ „ Таблиця 21. Наявність симптомів

ТОЩО. СИМПТОМИ, ЩО найчастіше у хворих, що мають клінічні прояви зустрічаються в інфікованих осіб з в період гостро? віл-інфекці? клінічними проявами гострої ВІЛ-інфекції, виходячи з даних опитування ВІЛ-інфікованих осіб, які перебували на диспансерному обліку, наведено в табл. 21.

Для цього періоду характерне:

а) інтенсивна вірусемія з визначенням 103—104 інфікувальними (50 %) культуру тканин дозами (TCID 50) або підвищенням геном-них копій РНК до 105—106 в 1 мл плазми. Ізоляція або вилучення високих інфікувальних доз ВІЛ з клітин і тканин хазяїна відображає швидке поширення вірусу протягом перших днів, а також свідчить про те, що антигенемія гострого періоду відображає істинну вірусемію і пацієнт високо контагіозний протягом періоду первинної ВІЛ-інфекції;

б) кількість лімфоцитів у периферійній крові швидко зменшується, через 2—3 тиж може розвиватися

Клінічні

ознаки

Пацієнти, що мають симптом, %

Гарячка

97

Лімфаденопатія

80

Фарингіт, кашель

70

Висип

65

Міалгії

40

Головний біль

40

Діарея

зо

Біль у животі

зо

Слабкість,

швидка

стомлюваність

зо

Анорексія

25

Артралгія

25

Нудота

25

Сонливість

25

Блювання

20

Втрата маси тіла

10

ЧАСТИ A II. ІМУНОПАТОЛОГІЯ

лімфоцитоз, головним чином за рахунок С08+-мононуклеарів з можливою появою атипових клітин. Зворотні зміни відносної кількості нейтрофілів реєструють відповідно у вищевказані періоди часу;

в) помірну тромбоцитопенію виявляють протягом перших 2 тиж, але вона рідко має клінічне значення;

г) реєструють гострофазові реакції (реакція осідання еритроцитів може бути прискореною, рівень С-реактивного білка підвищений приблизно в 50% пацієнтів). Характерних змін вмісту гемоглобіну немає;

д) кількість С04+-Т-лімфоцитів у периферійній крові різко зменшується з наступним відновленням (іноді неповним) при сероконверсії; аналогічні зміни коефіцієнта CD4+-/CD8+-moho-нуклеарів;

е) в осіб із симптоматичною первинною ВІЛ-інфекцією антитіла виявляють протягом перших кількох тижнів від появи клінічних проявів первинного інфікування, після зникнення клінічних симптомів (IgG-антитіла з’являються в період від 2 до 6 тиж від початку захворювання). IgM-антитіла до ВІЛ-1 виявляють у межах

2-тижневої інфекції, і їх можна тестувати в період первинної інфекції. Перші IgM-антитіла визначають до gag або env білків. Але їх виявляють не завжди і отриманий негативний результат не виключає інфікування;

є) реєструють посилення функціонування специфічних цитотоксичних лімфоцитів; швидке зниження реплікації ВІЛ у період первинної інфекції корелює з розвитком цитотоксичної реакції;

ж) у дослідженнях відзначено послаблення відповіді лімфоцитів на мітогени й антигени in vitro при первинній інфекції; зареєстровано і зниження функції В-лімфоцитів;

з) визначення р24 антигену важливе, тому що його можна виявити в сироватці крові та в спинномозковій рідині перед появою антитіл до gag і env протягом перших днів (24 год — 18 днів) гострого періоду. Тому р24 може бути одним з перших лабораторних маркерів ВІЛ у період первинної інфекції. Слід зазначити наявність псевдопозитивних реакцій під час визначення р24.

БЕЗСИМПТОМНИЙ ПЕРІОД

Для даного періоду характерне:

а) вірусемія послаблюється. Титри вірусу, що інфікують (50%) культуру тканин (TCID50), і кількість геномних копій РНК знижуються. Так, рівень копій РНК у крові інфікованих ВІЛ у цей період

може коливатися від невизначеного (400—500 в 1 мл) до високого (ЗО 000—100 000 в 1 мл і більше). Ізоляція великої кількості копій І’НК або вилучення високих інфікувальних доз ВІЛ з клітин і тканин хазяїна відображає швидку прогресію вірусної інфекції. Можливе наступне «спонтанне» (у тому числі з усуненням хвороб, що нашарувалися і сприяють активації реплікації ВІЛ, шляхом проведення специфічного для них лікування) або індуковане специфічними курсами антиретровірусної терапії зниження реплікації вірусу до мінімальних рівнів;

б) у разі сероконверсії і визначення антитіл до р24 р24-антиген у сироватці крові не виявляють;

в) кількість С04+-Т-лімфоцитів у периферійній крові зазвичай підновлюється, але коливається залежно від пори року та інших факторів, у тому числі й гострих та хронічних захворювань, що нашарувалися. Вона постійна при повторних дослідженнях з інтервалом 1—2 тиж і вища ніж 400—500 в 1 мл. Зниження рівня СЕ)4+-мононуклеарів відбувається, як правило, поступово, зі швидкістю 50—70 клітин/мм на рік;

г) у безсимптомний період після перенесеної первинної інфекції реєструють IgG-антитіла. Відмінності у тривалості періоду виявлення антитіл для встановлення прихованої форми захворювання підкреслюють необхідність у послідовному тестуванні сироватки пацієнта протягом 3—6 міс. Імуноблотинг показує, що першими виявляють IgG-антитіла до р24 або gp41. Через 2 тиж або дещо пізніше від початку первинної ВІЛ-1-інфекції результати імуноблотингу можуть бути позитивними. Антитіла до регулювальних білків вірусу ВІЛ (іенів rev, tat тощо) виявляють звичайно одночасно, але в деяких випадках — і раніше від визначення антитіл до структурних гліко-иротеїнів і білків. Пік IgM-антитіл до ВІЛ-1, що з’явилися в межах

2-тижневої інфекції (виступають перед IgG-реакцією), спостерігають у період від 2 до 5 тиж з подальшою детекцією (рівні їх знижуються) у межах приблизно 3 міс;

д) у частини пацієнтів у даний період спостерігають мінімальні клінічні симптоми (інтоксикації тощо), знижену кількість лімфоцитів і тромбоцитів у периферійній крові, які, як правило, не мають самостійного клінічного значення;

е) послаблення відповіді лімфоцитів на мітогени й антигени in vitro при первинній інфекції може зберігатись і після завершення періоду первинної інфекції; зареєстроване і можливе зниження функції В-лімфоцитів.

У частини ВІЛ-інфікованих лімфаденопатія, яка виникла в період первинної інфекції, зберігається після зникнення клінічного

ЧАСТИ A II. ІМУНОПАТОЛОГІЯ

200

симптомокомплексу. У деяких випадках первісно безсимптомний процес через різні проміжки часу (від місяців до декількох років) проявляється генералізованою лімфаденопатією. При цьому периферійні (пальпується мінімум по одному лімфатичному вузлу в

2—3 ділянках, не враховуючи пахвинні) і глибокі лімфатичні вузли збільшуються до 1—1,5 см. Поєднання персистувальної генералізо-ваної лімфаденопатії з підвищенням температури тіла або збільшенням печінки і селезінки — несприятлива прогностична ознака.

ПРОГРЕСІЯ ІНФЕКЦІЇ (пре-СНІД, СНІД)

Прогресію ВІЛ-інфекції реєструють, виходячи з комплексу лабораторних та клінічних критеріїв.

Для цього періоду характерні такі лабораторні зміни:

а) посилення вірусемії. Рівень копій РНК у крові ВІЛ-інфі-кованих підвищується (ЗО 000—100 000 в 1 мл і більше);

б) змінюється фенотип вірусу ВІЛ. Якщо для раннього періоду інфекції характерна наявність (наприклад у період первинної інфекції) відносно незначних відмінностей геному (особливо в регіоні env), які виявляють у крові ВІЛ-інфікованих, то при прогресії захворювання у них виділяють високогетерогенні штами з більш активною реплікацією. При цьому змінюється також тропізм виділених штамів (у ранній період — переважно до макрофагів; нездатність інфікування Т-клітин, що перебувають у стані спокою, далі — збільшення тропізму до Т-клітин). У разі прогресування інфекції на стадії пре-СНІДу, СНІДу від інфікованих переважно виділяють синцитійутворювальні віруси імунодефіциту людини;

в) титри антитіл до білків ВІЛ у сироватці крові, рівень антитіл до р24 поступово знижуються, знову виявляють р24-антиген (підкислювання сироватки вивільнює антиген з імунних комплексів, що сприяє його виявленню);

г) кількість CD4+-T-лімфоцитів у периферійній крові зменшується (нижче ніж 400—500 в 1 мкл). Якщо вона сягає рівня нижче ніж 200 в 1 мкл, можливий розвиток більшості опортуністичних інфекцій. Зниження вмісту мононуклеарів до рівня нижче ніж 50 в 1 мкл — дуже несприятливий прогностичний показник.

Аналогічне зниження спостерігають стосовно відносної концентрації С04+-клітин, коефіцієнта С04+/С08+-мононуклеарів. На основі двох вищевказаних показників можна розраховувати приблизно (з урахуванням віку, шкідливих звичок, генетичних особливостей людини) ризик розвитку СНІДу в конкретного пацієнта протягом визначеного часу (табл. 22).

Клінічне прогресування ВІЛ-інфекції визначається появою низки симптомів та захворювань.

Подальше прогресування імунодефіциту зумовлює при збереженні збільшених лімфатичних вузлів (перестає бути провідним або єдиним симптомом) появу безпричинної слабкості, пітливості. Порушуються апетит і сон. Турбують головний біль, з’являються прогресуючі

Таблиця 22. Ризик прогресування ВІЛ-інфекції до СНІДу в групі гомосексуалістів, прогнозований за вихідними показниками кількості лімфоцитів CD4+* та рівня РНК ВІЛ у плазмі крові (Міжнар. жури, медичної практики, 1998)

Лімфоцити CD4+ в 1 мкл

Рівень РНК ВІЛ, копій в 1 мл

Ризик

розвитку СНІДу, % **

Визначають методом рДНК

Визначають методом ЗТ-ПЛР

Кіль

кість

хво

рих

Через 3 роки

Через 6 років

Через 9 років

< 350

<500

< 1500

***

Від 501 до 3000

Від 1501 до 7000

зо

0

18,8

30,6

Від 3001 до 10 000

Від 7001 до 20 000

51

8,0

42,2

65,5

Від 10 001 до

Від 20 001 до

73

40,1

72,9

86,2

ЗО 000

55 000

> 30 000

> 55 000

72,9

92,7

95,6

Від 351

<500

< 1500

до 500

Від 501 до 3000

Від 1501 до 7000

47

4,4

22,1

46,0

Від 3001 до 10 000

Від 7001 до 20 000

5,9

39,8

60,7

Від 10 001 до

Від 20 001 до

15,1

57,2

78,6

ЗО 000

55 000

> 30 000

> 55 000

47,9

77,7

94,4

>500

<500

< 1500

ПО

5,0

10,7

Від 501 до 3000

Від 1501 до 7000

2,3

14,9

33,2

Від 3001 до 10 000

Від 7001 до 20 000

237

7,2

25,9

50,3

Від 10 001 до

Від 20 001 до

202

14,6

47,7

70,6

30 000

55 000

> 30 000

>55 000

32,6

66,8

76,3

Примітки. рДНК — метод визначення рівня РНК ВІЛ з використанням розгалуженої ДНК для багатоступеневої гібридизації з посиленням; ЗТ-ПЛР — полімеразна ланцюгова реакція з використанням зворотної транскриптази:

* лані отримані в результаті багатоцентровоіо когортного дослідження MACS. Рівень РНК ВІЛ у цьому дослідженні визначали за допомогою методу рДНК. При використанні методу ЗТ-ПЛР значення цього показника вищі у 2—2,5 разу;

•• наявність СНІДу в даному дослідженні визначали за критеріями, розробленими в 1987 р. Центром з контролю і профілактики захворювань у США; у дослідження не включали хворих з безсимптомним перебігом інфекції та кількістю лімфоцитів CD4+ до 200 в І мкп;

••• для вірогідної оцінки ризику розвитку СНІДу в цій групі було занадто мало хворих.

202

ЧАСТИ А II. ІМУНОПАТОЛОГІЯ

неврологічні зміни, що призводять до втрати пам’яті і розвитку периферійної нейропатії. Характерні стійка переміжна (інтермітивна) гарячка (38—39 °С), шлунково-кишкові розлади, виражена діарея тривалістю понад 1 міс. Хворі починають втрачати масу тіла. Можлива спленомегалія, поява персистувального гепатиту тощо. На цій стадії інфекційні захворювання ще не генералізовані, але частішають, рецидивують, характеризуються схильністю до формування хронічних вогниш інфекції, гірше піддаються лікуванню.

З’являються ураження шкіри і слизових оболонок, такі як оперізу-вальний герпес, себорейний дерматит, рецидивні або постійні, але не схильні до генералізації ураження губ, статевих органів, а також волосиста лейкоплакія язика (мал. 20), оральний, генітальний канди-доз, рецидивний афтозний стоматит. Перелік захворювань, які можуть з’являтися в цей період, дуже широкий і не обмежується патологіями категорії В. Разом з тим він не включає хвороби, індикаторні для СНІДу (категорія С). Періодично настає полегшення, але процес неухильно прогресує.

Прогресування хвороби й імунодефіциту зумовлює погіршення клінічного стану хворого. Термінальну стадію хвороби називають СНІДом. Вона характеризується повною неспроможністю імунітету, яка спричинює розвиток тяжких, схильних до дисемінації опортуністичних інфекцій (табл. 23). На мал. 21 відображено приблизну послідовність появи вищевказаних інфекційних хвороб різної етіології. Дуже часто відзначають асоціації паразитарних, вірусно-

Мал. 20. Волосиста лейкоплакія язика (Е.Н. Moyiett, W.T. Shearer, 2002)

203

Мил. 21. Послідовність появи опортуністичних інфекцій (G. Mills, 1990)

бактеріальних та інших інфекцій з ураженням нервової системи і розвитком пухлинних процесів.

Виділяють такі варіанти перебігу СНІДу:

• недиференційований (гарячка, схуднення, діарея), або ВІЛ-инснаження (мал. 22);

Іоблиця 23. Збудники СНІД-індикаторних інфекцій

Найпростіші,

гельмінти

Віруси

Гриби

Бактерії

ІІиевмоциста

(I’neumocistis

СІІГІПІІ)

Вірус простого герпесу (Herpesvirus hominis, HSV)

Кандида (Candida albicans)

Мікобактерії (Mycobacterium avium intracel-lulare, MAI)

Токсоплазма (Toxoplasma gondii)

Цитомегало-вірус (Cytomegalovirus, CMV)

Криптокок

(Cryptococcus

neoformans)

Мікобактерія

туберкульозу

(Mycobacterium

tuberculosis)

Криптоспо-рилія (Criptospo-ndium)

Вірус Епштей-на— Барр (Virus Epstein—Barr, EBV)

Гістоплазма

(Histoplasma

capsulatum

Сальмонела (Salmonella typhi)

1 юспоридія (Isospora)

Паповавірус

(Papovavirus)

Кокцидії

(Coccidioides

immitis)

Легіонела

(Legionella

pneumophila)

(‘тронгілоїдоз ((Fuellebomi)

Аспергіла

(Aspergillus

fumigatus)

ЧАСТИ A II. ІМУНОПАТОЛОГІЯ

204

• нейро-СНІД (деменція, мієло-патія, периферійна нейропатія);

• тяжкі опортуністичні інфекції (пневмоцистна пневмонія, системний токсоплазмоз з ураженням ЦНС, криптоспоридіоз із діареєю понад 1 міс, криптококоз позалеге-невий, сальмонельозна бактеріемія тощо);

• опортуністичні інфекції середньої тяжкості (кандидоз трахеї, бронхів, герпес простий, шкірносли-зовий; тривалий перебіг або дисемі-нований процес);

• злоякісні новоутворення (саркома Капоші, неходжкінська лімфома, первинна лімфома мозку тощо);

• захворювання, асоційовані зі СНЩом (цитомегаловірусний ретиніт, рецидивна бактеріальна пневмонія тощо).

Указані варіанти перебігу СНІДу можуть поєднуватись або бути єдиним його проявом.

Типи і поєднання опортуністичних інфекцій, інших патологічних процесів визначаються інфікуванням умовно-патогенною мікрофлорою, іншими збудниками (табл. 24). Цим пояснюється відмінність у частоті певних інфекцій у хворих на СНІД.

Лікування ВІЛ-інфікованих, хворих на СНІД включає анти-ВІЛ-терапію, лікування супутніх інфекцій та новоутворень.

Противірусну терапію ВІЛ-інфекції призначають за клінічними (на стадії гострої інфекції, СНІД АК, СНІД) і лабораторними показаннями (мал. 23).

Основними препаратами для лікування ВІЛ-інфекції/СНІДу є інгібітори (нуклеозидні і ненуклеозидні) зворотної транскриптази (RI; РНК геному вірусу перетворюється на комплементарну ДНК-копію за допомогою зворотної транскриптази) і препарати, що інгібують вірусну протеазу (Saguinavir).

Сьогодні використовують такі нуклеозидні аналоги, що інгібують зворотну транскриптазу: зидовудин (ZDV), диданозин (ddi), зальци табін (ddc), ставудин (D4T), ламівудин (ЗТС). Із ненуклеозидних

Мал. 22. Синдром прогресуючого ВІЛ-виснаження (Р. Емонд і співавт., 1998)

205

Таблиця 24. Найчастіші хвороби при опортуністичних інфекціях

Збудник

Уражена система, органи

Хвороба, симптом

Pneumocystis

сагіпіі

Органи дихання

Пневмонія

Toxoplasma gondii

Нервова система, органи дихання, зору

Енцефаліт, мієліт, пневмонія, хоріоретиніт, орхіт, лімфаденопатія

Cryptosporidium

spp.

Травна система

Діарея (ентерит), холецистит, синдром виснаження

Isospora belli

Травна система

Діарея (ентерит), синдром виснаження

Candida albicans

Слизові залози, шкіра, легені

Кандидоз, езофагіт, вульвовагініт

Cryptococcus

ЦНС, легені, рідше

Менінгіт, менінгоенцефаліт,

neoformans

шкіра, міокард

бронхіт, ураження черепних нервів

Histoplasma

capsulatum

Легені

Збільшення лімфовузлів, міліарні інфільтрати, дисемінована форма

Coccidioides

immitis

Легені

Дисемінована форма з ураженням легенів, пневмонія, бронхіт, менінгіт

Herpes simplex

Слизові залози, шкіра, печінка, травна система, ЦНС

Орофаціальна, генітальна інфекція, гінгівостоматит, офтальмогерпес, ураження вегетативної нервової системи, енцефаліт, менінгіт

Cytomegalovirus

Око (судинна

Хоріоретиніт, езофагіт,

hominis

оболонка, сітківка), травна система, ЦНС, дихальний тракт

ентероколіт, коліт, пневмонія, енцефаліт, мієліт, полірадикулопатії

Salmonella spp.

Травна система, гене-ралізована інфекція

Харчова токсикоінфекція, рецидивний сепсис

Mycobacterium

Легені, позалегеневі

Різні форми туберкульозу, міліарні

tuberculosis

форми (лімфатичні вузли, печінка)

вогнища в різних органах

Mycobacterium

Шкіра, сполучна

Локалізована (абсцеси,

avium complex

тканина

ураження лімфовузлів, кишок), дисемінована форма

препаратів, які блокують ЗТ, застосовують Nevirapine, Atevirdine, Delavirdine тощо (табл. 25).

У зв’язку з необхідністю значного пригнічення реплікації ВІЛ рекомендують комплексне призначення антиретровірусних препаратів. Схеми, що призначають найчастіше, визначені на підставі досліджень (табл. 26).

ro

о

сг>

ЧАСТИ А II. ІМУНОПАТОЛОГІЯ

_£_

c

ь

печінки

U _£

СТАБІЛЬНИЙ ПЕРЕБІГ

ПРОГРЕСУВАННЯ

К юсть С ‘ — і тин ід 200 мю

Кіл юси CD4 -клітин до 00

ілью

D4 * ітин о 0 кл

ІЛЬКІСТь

D4 клітин а 200 ‘мкл

Кіл їсть CD -клітин по ) 200 /мкл

Зниження g РШ копій 1 П| * ком нлексн, тер: п ю оптимально

ПІДВИ ННЯ )1ВНЯ

CD4* літи клінічно ПОЛ ІШЄН пя та вня К ко ій НІЛ н визнач ься (<50/мл і

оцільна комн ексна тера інгібітором ВІЛ — ЮТСІ :омплексом із трь іре р тів).’ нваліс і ‘it 6—12 міс, повер іенніі кількості копій ВГІ ДО ВИХ ЛНОТ) рівня aZo нед< "атпє з ж« цього показника (С ,3-0,5 log) в мага* ита з -<іну аію раціоналізац ю анти-ВІ

Збільшення в іде ТН СТЬ 0 недостатнє зниження ріс РНК копій В (0 3 0 5 log) вимагають за мів и препара тів, п значення комп ксної т за пі або п в м

Збі ІЬШСНІІЯ,

від ’утність або ІЗЄД96ТЯ

зниження 1ВНЯ РНК копій ВІЛ (0 3-0,5 \о>) вимагають

І№И

п парат

Збіл шення в іде ГІ« СТЬ або е о т зпи єни р РНК коп й (0,3-0,5 о в мага ь 3 іни п парат

Мал. 3. Схема анти ІЛ апі’

Примітка. Пі суш ернин В інфекції нш

інгібітор зворогн крикс іан иксиван ві —4

ант ВІЛ ірепа, крові, ід нок CD4 и р >Н

до в’рн оцін ідженн н і необхіл а мі

Ю

О

208 ЧАСТИ А II. ІМУНОПАТОЛОГІЯ

Таблиця 25. Лікарські препарати, ідо застосовують для припинення реплікації ВІЛ

Препарат

Частота приймання на добу

Разова доза, г

Побічні дії

Азидотимідин

5-6

0,1

Головний біль, нудота, слабість, міалгія, м’язова

(тимазид,

3

0,2

ретровір)

2

0,3

слабість, анемія, нейтропенія

Диданозин

(відекс)

2

0,125-0,2 (при масі тіла < 60 кг і > 60 кг)

Ксеростомія, зміна присмаку, нудота, абдомінальний біль, гіперамілаземія, панкреатит, підвищення рівня трансаміназ

Зальцитабін

(хівід)

3

0,75

Стоматит, периферійна невропатія

Ставудин (епівір)

2

0,03—0,04 (при масі тіла < 60 кг і > 60 кг)

Невропатія, нудота

Ламівудин

2

0,15 (при масі тіла < 50 кг 2 мг/кг 2 рази на добу)

Токсичність мінімальна

Невірапін

(вірамун)

4 рази на добу 14 днів, потім двічі на добу

0,2

Висип, токсичний гепатит, підвищення активності амінотрансфераз

Делавірдин

(рескриптор)

3

0,4

Висип, головний біль

Саквінавір

(інвіраза)

3

0,6

Нудота, блювання

Індинавір

(криксиван)

3

0,8

Нирковокам’яна хвороба

Ритонавір

(норвір)

2

0,6

Нудота, діарея

Нельфінавір

(вірасепт)

3

0,75

Діарея

Схема кодування клінічних рекомендацій

Погодженість поглядів членів комісії щодо доцільності:

а) висока. Виконання рекомендацій доцільне в усіх випадках;

б) помірна. Рекомендацію застосовують досить широко;

в) рекомендацію застосовують за розсудом лікаря;

г) рекомендацію застосовують рідко;

д) рекомендацію взагалі не застосовують.

Рівень доказовості рекомендації:

209

I. Підтверджується результатами принаймні одного рандомізованого дослідження, в якому критеріями були клінічні показники.

II. Підтверджується результатами клінічних досліджень, у яких критеріями були лабораторні показники.

III. Погляди експертів.

Таблиця 26. Схеми застосування антиретровірусних препаратів, які рекомендують для лікування хворих з ВІЛ-інфекцією

Черговість

призначення

препаратів

Варіанти поєднання антиретровірусних препаратів

Коментарій

1 Ірепарати першого ряду

ННІЗТ та ІП

Індинавір (АІ) Нельфінавір (АИ) Ритонавір (АІ) Саквінавір у м’яких желатинових капсулах ** (АИ)

НІЗТ

Зидовудин та диданозин (АІ) Зидовудин + зальцитабін (All) Зидовудин + ламівудин * (АІ) Ставудин + ламівудин *** (All)

Є переконливі докази позитивного клінічного ефекту та (або) стійкого пригнічення реплікації ВІЛ

Препарати перелічені без урахування їхньої ефективності

Ритонавір та саквінавір у м’яких або цупких желатинових капсулах * (ВІІ). Треба вибрати по одному варіанту

1 Ірепарати другого ряду

1 ННІЗТ у поєднанні з 2 НІЗТ (ВІІ)+

Можливість стійкого пригнічення реплікації ВІЛ

Препарати, які рекомендують в окремих випадках

2 НІЗТ (СІ)

Саквінавір у цупких желатинових капсулах у поєднанні з 2 НІЗТ++ (СІ)

Явний клінічний ефект, але початкове пригнічення реплікації ВІЛ у більшості хворих зберігається недовго

І Іс рекомендовані до мсюсування

Усі види монотерапії+++ (DI) Ставудин і зидовудин (DI) Зальцитабін і диданозин (DII)+ Зальцитабін і ставудин (DII)++++ Зальцитабін і ламівудин (DII)+

Багато протипоказань до застосування, нездатність забезпечити стійке пригнічення реплікації ВІЛ, перехресні токсичні ефекти

Примітка. ННІЗТ — ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази, ІП-ін-■ юі юри протеаз, НІЗТ — нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази:

* даних про вірусологічну та клінічну ефективність саквінавіру в м’яких желатинових

……судах (фортоваз) дуже мало порівняно з іншими інгібіторами протеаз;

•• поєднання ритонавіру (400 мг двічі на добу) із саквінавіром у м’яких желатинових щип уліїх (фортоваз; 400 мг двічі на добу) володіє такою самою антиретровірусною

м n tree

210

ЧАСТИ A II. ІМУНОПАТОЛОГІЯ

активністю, як і поєднання саквінавіру в цупких желатинових капсулах (інвіраза 400 мг двічі на добу) з ритонавіром. Але комбінацію ритонавіру з фортовазом поки вивчено недостатньо, фортоваз може підвищувати його токсичний вплив на травну систему;

*** стійка резистентність до ламівудину може розвинутися протягом 2—4 тиж у разі призначення схеми з неповним пригніченням реплікації ВІЛ: оптимальним є поєднання трьох антиретровірусних препаратів, що знижує рівень РНК ВІЛ до невизначуваного (< 500 копій в 1 мл, за останніми даними — < 50 копій в 1 мл):

+ стійке і тривале (> 28 тиж) пригнічення реплікації ВІЛ до невизначуваного рівня в більшості хворих вірогідно забезпечують дві схеми комбінування 2НІЗТ і 1ННІЗТ: поєднання зидовудину з диданозином і невірапіном, а також зидовудину з дамівудином і делавердином. Застосування невірапіну або делавердину може призвести до розвитку резистентності ВІЛ, при якій уже не можна буде чекати ефекту від призначення нових ННІЗТ (наприклад ефавіренцу):

++ застосування саквінавіру в цупких желатинових капсулах (інвіраза) рекомендують, за винятком його поєднання з ритонавіром;

+++ монотерапію зидовудином можна призначати вагітним з низьким рівнем РНК ВІЛ і високою кількістю лімфоцитів CD4+ для профілактики перинатальної передачі ВІЛ;

++++ це поєднання НІЗТ не рекомендують через відсутність клінічних даних щодо його ефективності і можливої наявності перехресних токсичних ефектів.

Слід зазначити, що в зв’язку з вираженою токсичністю, високою вартістю вищевказаних препаратів серйозного значення набуває визначення моменту початку терапії. Тому приймання препаратів доцільно починати в разі прогресії хвороби. Велике значення має дотримання комплексу правил щодо ведення хворим оптимального способу життя.

Люди, які тривало живуть з ВІЛ/СНЩом:

1) розвивають почуття персональної відповідальності за своє здоров’я;

2) мають довірливі взаємовідносини з лікарем-куратором;

3) легко йдуть на контакт, охоче обговорюють стан свого здоров’я;

4) достатньо поінформовані про загальноприйняті медичні підходи до лікування, щоб розуміти їхню обмеженість і шкідливі побічні ефекти;

5) піклуються про своє здоров’я — зберігають цілісний підхід до підтримання задовільного стану здоров’я як на момент захворювання, так і в період гарного самопочуття;

6) відчувають, що вони самі можуть вплинути на своє здоров’я;

7) прихильники життя в розумінні «незавершеної справи», «невиконаних завдань» або «ще ненабутого досвіду та незадоволених бажань»;

8) оптимістичні щодо майбутнього, упевнені, що гарні часи попереду;

9) задоволені якістю свого життя;

10) не засмучуються через результати аналізів (С04+-підрахунок або вірусне навантаження);

11) не піддаються емоційним переживанням; обізнані з ефективними механізмами психологічного самозаспокоєння;

12) прагматики та реалісти, сприймають кожен день таким, яким він є;

13) знайшли новий сенс у своєму житті;

14) володіють почуттям гідності та власної значущості;

15) займаються фізичним оздоровленням (зарядка, дієта);

16) мають у минулому досвід подолання стресу;

17) альтруїстично піклуються про інших (у тому числі хворих) людей;

18) не сприймають діагноз ВІЛ як смертельний вирок;

19) виробляють особисті засоби активного впливу на стан свого здоров’я;

20) спроможні говорити «ні»;

21) спроможні відмовитися від шкідливих звичок і зайнятися самовихованням;

22) вимогливі до себе;

23) можуть відкрито обговорювати свої проблеми;

24) не вживають токсичні речовини;

25) використовують препарати, необхідні для підтримання належного стану здоров’я. У разі зниження рівня С04+-лімфоцитів рекомендують профілактику опортуністичних інфекцій. Деякі схеми наведено в табл. 27.

Лікування опортуністичних інфекцій та симптомів СНІДу проводять за розробленими схемами. Деякі з них наведено в методичних посібниках (Анти-ВИЧ-терапия, лечение оппортунистических инфек-пий и саркомьі Капоши/ А.С. Прилуцкий и др. — 1997. — ЗО с.).

ПРОФІЛАКТИКА ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ

Необхідно зазначити, що заходи для профілактики ВІЛ-інфекції економічно найбільш доцільні й ефективні.

Власне протиепідемічні заходи можуть бути спрямовані на іжерело інфекції, шлях передачі або сприйнятливий контингент. Вплив на джерело інфекції, ліквідація ВІЛ в організмі захворілого пі’можливі, тому що на сьогодні не існує лікарського препарату, що шбезпечує знищення збудника в тканинах організму хворого. Слід указати на можливість зниження рівня інфекційності захворілого шляхом проведення курсів профілактичної терапії за рахунок змен-

ЧАСТИ A II. ІМУНОПАТОЛОГІЯ

212

Таблиця 27. Профілактика деяких опортуністичних інфекцій

Інфекція

Види профілактики

Препарати

Грибкові

ураження

Первинна

— флуконазол по 100 мг 1 раз на тиждень;

— кетоконазол по 1 —2 таблетки (200—

400 мг) на добу

Повторна

(призначення

антибактеріальної

терапії)

— ністатин усередину по 2 000 000—

4 000 000 ОД на добу (курс — 7—10 днів) або: кетоконазол (нізорал, ороназол) по 200 мг 1 раз на добу; дифлюкан по 100—150 мг усередину 1 раз на тиждень або 50—100 мг на добу

Пневмо-

цистна

пневмонія

Первинна (у разі зниження кількості CD4+-Т-лімфоцитів до рівня < 200 клітин в 1 мкл

Комбінація триметопримсульфатметокса-золу (бактрим, бісептол, гросептол, ориприм) відповідно 160/800 мг усередину щодоби або протягом 2—3 діб на тиждень

Повторна

профілактика

Після закінчення курсу лікування ТМК/СМК (бісептол-480 тощо) щодоби по 1 таблетці двічі на добу після їди протягом 3—4 тиж, потім приймання препарату 2—3 доби на тиждень. Препарати другої лінії: дапсон по 50 мг усередину двічі на добу (виключити дефіцит Г-6-ФД) або дапсон по 50 мг на добу + піриметамін по 50 мг 1 раз на тиждень; або дапсон по 200 мг 1 раз на тиждень + піриметамін по 75 мг на тиждень. Можливе також застосування пентамідину в аерозолі — 300 мг 1 раз на місяць. Лікування не можна проводити при туберкульозі

Токсо

плазмоз

Первинна

профілактика

серопозитивних

ВІЛ-інфікованих,

у яких кількість

С04+-лімфоцитів

< 200 в 1 мл

Усередину — котримоксазол 2 таблетки 1 або 2 рази на добу 2—3 доби на тиждень; усередину піриметамін-дапсон відповідно в дозах:

— піриметамін по 50 мг 1 раз на тиждень і дапсон по 50 мг на добу;

— піриметамін по 25 мг двічі на тиждень і дапсон по 100 мг двічі на тиждень;

— піриметамін по 75 мг 1 раз на тиждень і дапсон по 200 мг 1 раз на тиждень;

— піриметамін по 25 мг 1 раз на тиждень і дапсон по 100 мг 1 раз на тиждень;

— фанзидар (піриметамін-сульфадоксин) усередину по 3 таблетки кожні 2 тиж або 1 таблетка (відповідно 25/500 мг) двічі на тиждень

імення реплікації вірусу, кількості його копій і паралельно виділення ІШ1 у зовнішнє середовище в клітинах, секретах (лікування ВІЛ-інфі-кованих вагітних тощо).

Ізоляція джерел інфекції практично неможлива. Найперспек-і ивнішим шляхом впливу на епідемічний процес при даній інфекції < створення несприйнятливості населення шляхом імунізації, проте їли практичної охорони здоров’я відповідні вакцини поки що не створені. Водночас сьогодні проводять інтенсивні дослідження з даної проблеми.

Слід зазначити, що основними є заходи, спрямовані на:

1) запобігання статевій передачі ВІЛ (у гомо- і гетеросексуалів);

2) запобігання передачі ВІЛ через кров (запобігання інфікуванню и лікувально-профілактичних закладах, у тому числі під час переливання крові і використання інших донорських препаратів), побуті і сфері обслуговування, у наркоманів;

3) запобігання перинатальній передачі ВІЛ (поінформування про запобігання передачі ВІЛ, перинатальній передачі, забезпечення медичної допомоги жінкам, інфікованим ВІЛ);

4) організація медичної допомоги і соціальної підтримки хворим і ВІЛ-інфекцією, їхнім сім’ям і оточуючим.

Запобігання інфікуванню ВІЛ статевим шляхом має важливе ніачення в епідемічному процесі при даній інфекції і включає обмеження кількості статевих партнерів, збереження подружньої піриості, ретельний підбір статевих партнерів (уникнення контактів і особами груп ризику, у тому числі особами з великою кількістю статевих зв’язків, статеві контакти лише з особами, у яких визначений ееронегативний ВІЛ-статус тощо). Для запобігання інфікуванню ефективним є навчання безпечній статевій поведінці (використання презервативів), лікування інших хвороб, що передаються статевим шляхом, тощо.

До профілактичних заходів під час переливання крові і трансплантації тканин відносять: зменшення кількості переливань крові, ірансплантацій до необхідного мінімуму; ретельний добір донорів; иикористання і розроблення ефективних методів дослідження лої юрської крові і донорів (у тому числі їхніх тканин) на наявність антитіл до ВІЛ з упровадженням паралельно методів тестування трусу (необхідний перехід на скринінг донорської крові методами І ! 1К-гібридизації, ПЛР); зберігання крові потенційного реципієнта їли переливання у разі необхідності; дотримання принципу «один юнор — один реципієнт»; розроблення ефективних методів дезактивації крові й інших біологічних рідин і тканин донорів.

ЧАСТИ — A II. ІМУНОПАТОЛОГІЯ

214

Заходи профілактики передачі ВІЛ у лікувально-профілактичних закладах: обмеження кількості ін’єкцій; використання одноразового медичного інструменту; запобігання травмам ріжучими і колючими предметами; дезінфекція всіх виробів медичного призначення після використання (слід зазначити необхідність ретельної дезінфекції медичного інструментарію, забрудненого кров’ю, тому що інфекційність ВІЛ зберігається, наприклад у шприцах, протягом 2—4 тиж); дотримання правил безпеки виконання робочих процедур; запобігання контакту ВІЛ-інфікованого або потенційно інфікованого матеріалу зі шкірою і слизовими оболонками інших хворих і медперсоналу. Для запобігання ураженню шкіри її слід повністю закривати водонепроникним матеріалом (лейкопластир, рукавички). Усі маніпуляції, під час яких можуть забруднюватися руки кров’ю або іншими біологічними рідинами, необхідно проводити в гумових рукавичках. Дезінфекцією рук не слід нехтувати. Необхідно використовувати захисні окуляри, щитки, маски, фартухи, якщо під час маніпуляцій передбачається забруднення кров’ю. Рекомендують регулярне обстеження медичного персоналу на наявність антитіл до ВІЛ з профілактичною метою у вигляді парентерального втручання.

Заходи профілактики ВІЛ-інфікування в побуті та сфері обслуговування (перукарні тощо) аналогічні і полягають у використанні одноразового інструментарію або ретельній його дезінфекції. Необхідні аптечки для надання першої медичної допомоги після контакту з кров’ю (70% розчин спирту, спиртовий розчин йоду, калію перманганат, дистильована вода із розрахунку 1:10 000).

Заходи профілактики передачі ВІЛ серед наркоманів — програми забезпечення стерильними шприцами. У деяких європейських державах наркомани можуть обмінювати використані шприци на нові в найближчих поліцейських дільницях, не побоюючись переслідування. У в’язницях окремих країн проводиться така сама політика для запобігання поширенню ВІЛ серед ув’язнених. На сьогодні все більше підтримки отримує політика щодо проведення вищевказаних програм, які обмежують поширення ВІЛ серед наркоманів, вжиття лікувальних заходів, зниження рівня злочинності. Є дані щодо зменшення частоти ВІЛ-інфекції в разі застосування перорального синтетичного опіату метадону для лікування героїнової залежності.

Профілактика перинатальної передачі ВІЛ включає заходи з раціонального планування сім’ї. Крім того, істотно знижує ризик інфікування дитини (у 3—5 разів), народженої від ВІЛ-інфікованої матері, призначення азидотимідину вагітним з 14-го тижня вагітності. Добова доза 500—1200 мг із 16—24-го тижня вагітності не