ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ. СНІД-АСОЦІЙОВАНІ ІНФЕКЦІЇ ТА ІНВАЗІЇ

ВІЛ-інфекція (інфекція, спричинювана вірусом імунодефіциту людини, англ. HJV-infection) — повільно прогресуюче антропонозне інфекційне захворювання з гемоконтактним і вертикальним механізмами передачі, що характеризується специфічним ураженням імунної системи з розвитком імунодефіциту, унаслідок чого організм людини стає високосприйнятливим до опортуністичних інфекцій і пухлин, які зрештою призводять до смерті хворого.

ВСТУП. Скоріше за все ВГЛ-інфекція в ендемічному варіанті циркулювала в Африці протягом кількох останніх століть. Існує гіпотеза, що пресинг інших інфекційних хвороб, які спричиняли в середині XX ст. смертність абсолютної більшості африканського населення віком 20—25 років, гальмував передачу ВІЛ у регіонах. Але усунення віспи до 1978 р. призвело до того, що африканці, заражені BUT, стали доживати до розгорнутих стадій, що зумовило їх високу заразність і, отже, передачу інфекції населенню інших континентів.

ВІЛ-інфекція в світі циркулювала, як об’єктивно доведено, починаючи з J950-х років. У зразках тканин, узятих від померлих із незрозумілою причиною смерті й збережених задля подальшого дослідження у центрах із вивчення інфекційних хвороб у деяких країнах, наприкінці XX ст. ретроспективно виявлені антитіла до цього вірусу. Але тільки з 1980-х років ця хвороба набула пандемічного поширення. В епідеміологічному тижневику “Морбідіті енд Морталіті Уїклі Ре-порт” (США) 5 червня 1981 р. було опубліковано невелику замітку про виявлення в Каліфорнії випадків незвичайного перебігу інфекційної хвороби. Автори публікації, фахівці Центру з вивчення інфекційної захворюваності (Атланта, штат Джорджія, США), звернули увагу лікарів на своєрідність розвитку й незвичність клінічних проявів ураження: у 5 гомосексуалістів молодого віку із Лос-Анджелеса і Нью-Йорка було діагностовано так зване пневмоцистне запалення легень. Пізніше у цьому ж тижневику з’явилося повідомлення, що у 28 осіб молодого віку із нетрадиційною сексуальною орієнтацією виявлена особлива пухлина на ногах — саркома Капоші. У 1982 р. захворювання отримало назву “синдром набутого імунодефіциту (СНІД)”. У тому ж році відомий американський вірусолог Р. Галло висловив припущення, що збудником хвороби є особливий ретровірус. У 1983 р. французький учений Л. Монтаньє разом зі своїми співробітниками виділив із лімфатичного вузла хворого вірус. У 1986 р. Міжнародний комітет з таксономії вірусів присвоїв об’єкту сучасну назву — ВІЛ. У тому ж році Л. Монтаньє і його співробітники виділили у жителів Гвінеї-Бісау та острова Кабо-Вер-де новий вид вірусу — ВІЛ-2.

Упродовж 1980-х років ВІЛ-інфекція поширилася на всі континенти, від початку пандемії й дотепер забравши життя понад 24 мдн людей, а нині в світі більше 35 млн осіб живуть із ВІЛ. У 2010 р. зареєстровано 2,5 млн нових випадків ВІЛ ■’інфекції і 2 млн випадків смерті від неї. Поширеність ВІЛ-інфекції у деяких країнах знизилася, проте є країни, де кількість нових випадків зараження ВІЛ

ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ. СН1Д-АС0ЦІЙ0ВАНІ ІНФЕКЦІЇ ТА ІНВАЗІЇ

зростає. Розширення доступу до лікування за останні 10 років сприяло зменшенню щорічної кількості смертей, однак ВІЛ-інфекція продовжує бути однією з актуальних проблем охорони здоров’я в міжнародних масштабах через високий рівень поширення, економічного занепаду, який вона спричинює, летальності, інвалідізанії тощо. Унаслідок розвитку при ВІЛ-інфекції численних уражень, що поодинці є прерогативою лікарів різних спеціальностей, проблема діагностики і лікування цієї інфекційної хвороби є комплексною.

За оцінками спеціалістів ВООЗ, станом на 2011 р. в Україні мешкає майже 360 тис. осіб віком від 15 років і старше із ВІЛ-позитивним статусом. Згідно з офіційними даними, в Україні спостерігається збільшення кількості ВІЛ-пози-тивних осіб і хворих.

ЕТІОЛОГІЯ. Розрізняють два види вірусу — ВІЛ-і і В1Л-2. Це близькі види, які належать до групи лентивірусів приматів роду Lentiviridae, підродини Orthoretrovirinae, родини Retroviridae. Синтез ДНК за кодом двониткової РНК, тобто зворотна передача генетичної інформації, є властивістю всіх представників нієї родини. Обидва види ВІЛ мають вигляд сфери, вкриті двошаровою ліпідною оболонкою, на поверхні якої містяться молекули білків gp (глікопротеїни — glycoprotein). Найбільше значення мають поверхневий gp 120 (забезпечує прикріплення до клітин-мішеней) і трансмембранний gp 41 (сприяє проникненню генетичної інформації вірусу всередину клітини за допомогою ендопитозу).

Геном ВІЛ містить три основних структурних гени, які кодують синтез внутрішніх білків (gag-p 17/18, 24/26, 55/56), глікопроте’/нів оболонки (env-gp 41/36, 120/105 160/140) і ферментної системи зворотної транскриптази (або полімера-зи) (рої-р 31, 51, 66/68). Оболонка складається із фосфо- і глікопротеїдів та визначає тропність вірусу до клітин-мішеней, які мають на своїй поверхні рецептор CD4.

ВІЛ -1 поширений у всьому світі й, імовірно, походить від вірусу, шо уражує шимпанзе в Центральній Африці. ВІЛ-2 циркулює переважно в Західній Африці і тісно пов’язаний із вірусами, які інфікують мавп мангобеїв у цьому регіоні. Крім того, ВІЛ-2 за структурою геному дешо подібний до вірусу імунодефіциту мавп (SIV — simiiim immunodeficiency virus), що виявлений у мавпячих рештках 30-ти-сячної давнини, інфікує 33 види мавп Африки і належить до групи лентивірусів приматів разом з обома видами ВІЛ.

Генетично ВІЛ-1 і ВІЛ-2 зовні подібні, але кожен із них містить унікальні гени і має свої особливості процесу реплікації. Розрізняють групи ВІЛ, типи і субтипи. Ця класифіканія має значення для епідеміології ВІЛ-інфекції га вивчення резистентності вірусу до антиретровірусних препаратів. ВІЛ-1 підрозділяють

на три групи:

• М (major) — більшість циркулюючих штамів (також виділяють множинні субтипи труни М);

• N (новий, або поп-т non-о) — дуже обмежена кількість у Камеруні;

• О (outlier — видалений) — виявлений у Західній Африці і Камеруні.

Для ВІЛ-2 також характерні різні субтипи. Субтип А — найчастіший варіант, що циркулює в Західній Африці. ВІЛ-2 менш вірулентний порівняно з ВІЛ-1. Трансмісія ВІЛ-2 від матері до дитини відбувається менше ніж в 1 % випадків. Виявлена різна чутливість цих видів до певних антиретровірусних препаратів. Більшість сучасних тестів ІФА визначають антитіла до ВІЛ-1 і ВІЛ-2.

ВІЛ’ІНФЕКЦІЯ. СНІД-АСОЦІЙОВАНІ ІНФЕКЦІЇ ТА ІНВАЗІЇ

ВІЛ нестійкий у навколишньому середовищі, швидко інакгивується дезінфекційними розчинами; за температури 56 СС гине за ЗО хв, при кип’ятінні — через 1 хв. Вірус відносно стійкий до іонізувального випромінювання, УФО і витримує заморожування до —70 °С.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. ВІЛ-інфекдія — антропоноз. Джерелом інфекції є людина в будь-якій стадії інфекційного процесу. У великій кількості вірус виявляють у крові, спермі, вагінальному секреті і грудному молоці, у незначній — у слині, сечі, сльозовій і спинномозкової рідині, біоптатах різних тканин, поту, секреті бронхів, випорожненнях та ін.

Природним шляхом передачі ВІЛ-інфекції є статевий. Особливо інтенсивна передача ВІЛ спостерігається при анальних статевих зносинах (як у гомосексуальних чоловічих парах, так і у гетеросексуальних), при цьому ризик зараження приймаючого партнера у 5—7 разів вищий, ніж у активного. Це пов’язано із травма-тичністю таких контактів і наявністю в епітеліальних клітинах прямої кишки рецепторів CD4. Велика ймовірність зараження статевим шляхом і при звичайних гетеросексуальних контактах із хворими (носіями), причому інфікування жінок від чоловіків відбувається вдвічі частіше, ніж чоловіків від жінок, через наявність у шийці матки клітин, шо містять CD4. Цьому сприяють ерозивні й виразкові ураження жіночої статевої сфери.

Гемоконтактний механізм є штучним і реалізується в разі переливання інфікованої крові та її компонентів, під час ін’єкцій і маніпуляцій із використанням не-стерильних шприців й інструментів, трансплантації органів, штучного запліднення, але найчастіше зараження ВІЛ відбувається у наркоманів під час внутрішньовенного введення наркотичних препаратів унаслідок контамінації наркотику і/або шприців. Існує загроза передачі ВІЛ-інфекції при проведенні татуажу, косметичних процедур, манікюру та інших маніпуляцій з ушкодженням шкіри або слизових оболонок. Гемоконтактна передача є найбільш епідеміологічно небезпечною.

Вертикальний механізм передачі поступається за значущістю гемоконтактно-му; він реалізується від матері до дитини (під час вагітності, пологів і при грудному вигодовуванні). Ризик передачі ВІЛ дітям від серопозитивних матерів становить 15—30 %, а за деякими даними — до 50 %, іцо залежить від стадії захворювання і збільшується при грудному вигодовуванні і під час пологів. Зареєстровані випадки зараження матерів від інфікованих немовлят при грудному вигодовуванні.

Трансмісивна передача ВІЛ неможлива, тому що збудник в організмі кровосисних комах не розмножується. Побутова передача вірусу при звичайному спілкуванні людей не встановлена. ВІЛ не передається через повітря, питну воду і продукти харчування. Шлунковий сік ефективно знешкоджує вірус, однак унаслідок його відсутності у немовлят може відбуватися зараження при грудному вигодовуванні.

Імунітет не розвивається. За відсутності лікування процес завжди закінчується смертю, але тривалість хвороби різна.

ПАТОГЕНЕЗ. В основі патогенезу ВІЛ-інфекції лежить розвиток вторинного імунодефіциту, індукованого специфічною дією вірусу на імунну систему людини. Зараження відбувається при тісному контакті з кров’ю та іншими біологічними рідинами, що містять вірус, і потраплянні вірусовмісного матеріалу безпосередньо у кров або на слизові оболонки. Потрапивши в організм людини, збудник

ВІЛ-ІНФЕКЦ1Я. СНЩ-АСОЦІЙОВАНІ ІНФЕКЦІЇ ТА ІНВАЗІЇ

здатний інфікувати багато різних типів диференційованих клітин, насамперед С04-лімфоцити (Т-хелпери), моноцити/макрофаги, альвеольні макрофаги легень, клітини Лангерганса, фолікулярні дендритні клітини лімфатичних вудіїв, олігодендрогліоиити та астроцити мозку, епітеліальні клітини прямої кишки, клітини шийки матки.

Вірус уражує активовані СЦ4-лімфоцити поблизу вхідних воріт інфекції і проникає з ними в регіонарні лімфатичні вузли, потім поширюється по організму з током крові й лімфи. У латентній формі він міститься в лімфоцитах, які тривало живуть, що робить його повне знищення неможливим. Стійке ураження лімфатичної системи відбувається протягом 48—72 год. У разі реплікації вірусу руйнуються СП4-лімфоцити, унаслідок чого розвивається дискоординація клітинної і гуморальної ланок імунітету, що, у свою чергу, є причиною активації опортуністичних інфекцій на пізній стадії хвороби.

Щодня в результаті реплікації вивільняється 10 млрд нових вірусних часток, що означає 10 млн мутацій. Водночас щодня руйнуються 200 млн С04-лімфо-цитіб, що в 2 рази більше, ніж їх продукує система гемопоезу хворого. Зворотна транскриптаза ВІЛ — дуже нестабільний фермент, і тому часто виникають помилки при збиранні ДНК. Частота помилок становить 1 на 1000 реплікацій.

Усі ці процеси зумовлюють швидку реплікацію ВІЛ і розвиток імунодефіциту, Високий рівень мутацій призводить до виникнення мільйонів варіантів генетичних кодів ВІЛ, генетично родинних, але різних клонів вірусів у однієї людини, Вірус отримує можливість виживати, уникаючи дії захисних механізмів організму, або протидіяти лікуванню. Ці мутації стають причиною неефективності APT і впливають на вірулентність вірусу, посилюючи його руйнівну дію на CD4-лімфоцити.

Інфікована клітина, в якій відбувся цикл активної реплікації вірусу, зазнає прямого цитолізу. ВІЛ справляє пряму цитопатогенну дію, але процеси цитолізу можуть зумовлюватися реакцією імунної системи хворого. Це спостерігається в період гострої ретровірусної інфекції.

Після проникнення вірусного геному інфекційний процес може розвиватися за двома сценаріями — у вигляді латентної тривалої інфекції або у формі прогредієн-тного реплікативного процесу, який відбувається у більшості заражених осіб.

Натепер відома низка чинників, які впливають на тривалу латешіію та інтенсивність реплікації ВІЛ: інтеграція нровірусної ДНК у геном клітини; дефектна мутація в гені хемокінового рецептора CCR5, який бере участь на рівні з рецептором CD4 у проникненні вірусного геному в клітину; мутація в гені, що кодує хемокін SDF-1. У разі такої мутації утворюється більша кількість цього хемокіну, який блокує рецептор CXCR4 і порушує проникнення й вихід вірусу.

Ключовим питанням патогенезу ВІЛ-їнфекції є активація реплікації. При цьому активувальними чинниками можуть слугувати різні антигени, цитокіни, клітинні транскрипційні фактори, власні та гетерологічні трансактиватори та ін. Процеси активації транскрипції і синтез білків-попереді інків іноді набувають вибухоподібного характеру.

Патогенез ВІЛ-інфекції можна умовно поділити на три етапи залежно від змін в імунній системі. Кожна із клініко-патологічних стадій характеризується особливими умовами взаємодії вірусу й організму хворого.

BUI-ІНФЕКЦІЯ. СНІД-АС0ЦІЙ0ВАН1 ІНФЕКЦІЇ ТА ІНВАЗІЇ

Ранній етап. При реплікації ВІЛ в організмі людини в період гострого захворювання розвивається імунна відповідь. Утворюється клон Т-хелперів — специфічні антивірусні імуноглобуліни. У 25—35 % хворих може розвинутися так званий гострий ретровірусний синдром, часто спостерігається лімфомоноцигна реакція на проліферацію вірусу. Кількість вірусу в крові у цей період різко збільшується, а загальна кількість Т-хелпсрів зменшується, шо зумовлено цитопато-генною дією ВІЛ.

Унаслідок взаємодії імунної системи хворого і ВІЛ виникає первинна імунна відповідь, результатом якої є сероконверсія і поява вірусоспецифічних Т-кілсрів і Т-хелперів. В організмі хворого при цьому відбувається реплікація ВІЛ, тому визначається зменшення вірусного навантаження і відновлення популяції Т-хелперів.

У здоровому організмі близько 1 млн Т-хелперів руйнуються щодня, шо становить близько 5 % усієї їх популяції. Унаслідок цього при початкових проявах ВІЛ-інфекції, незважаючи на високу реплікацію вірусу, популяція Т-лімфоцитів відновлюється. Згодом кількість Т-хелперів нормалізується, а рівень вірусемії знижується і тривало може зберігатися на якомусь порівняно стаціонарному рівні. Проте вірусонейтралізувальні антитіла не здатні знищити усі вірусні частинки, тому вони не захищають від подальшої реплікації вірусу і не зумовлюють припинення захворювання.

Середній етап. Причиною прогресування захворювання с наростання вірусемії. Головними чинниками цього процесу є швидка реіілікативна здатність ВІЛ і висока генетична мінливість. Таким чином, у хворого формується генетично й антигенно неоднорідна популяція, унаслідок чого переваги отримує певний клон ВІЛ.

Коли у хворого відбувається “вірусологічний прорив”, лабораторно виявляють зниження рівня вірусемії, а потім раптове зменшення кількості С04-лімфошітів. Усе це призводить до зменшення кіїїькості функціонуючих Т-хелиерів. Насамперед зникають із крові вірусоспецифічні Т-хелпери, що є ознакою ослаблення контролю реплікації вірусу. Надалі може розвиватися реакція лімфатичних вузлів, що зумовлено проліферацією стромальної частини лімфоїдної тканини. У цей період у хворого може зменшуватися кількість Т-хелперів до рівня 300—200 клітин/мкл, у результаті чого виникають перші епізоди опортуністичних інфекцій, частіше грибкової, бактерійної етіології, активізуються герпесвірусні інфекції.

При ВІЛ-інфекції має місце не лише кількісна, а й якісна зміна лімфоцитів. У разі розмноження вірусу відбуваються зміни в макрофагах і порушення презентації антигену та регуляції проліферації лімфоцитів, дисгармонія взаємодії ни-токінів і клітинних реакцій. Крім того, виникає порушення імунологічної толерантності, що є причиною розвитку автоімунних проявів хвороби.

Термінальний етап характеризується тяжкими розладами імунної системи і супроводжується значним зменшенням кількості Т-хелперів (менше 200 клітин/ мкл), що є. причиною руйнування всіх можливих імунологічних реакцій. Цей період називають СНІДом, хоча в медичній спільноті все частіше уникають цього терміна, особливо в тих країнах, де доступ до APT малий, шо пов’язано із формуванням загрозливо-негативного сприйняття такого поняття. У хворого проявляються як опортуністичні інфекції із числа латентних форм (герпесвірусні інфекції, токсоплазмоз, туберкульоз), збудники яких знаходилися в організмі у стадії

___ВІЛ-1НФЕКЦІЯ. СНІД-ДСОЦ1ЙОВАНІ ІНФЕКЦІЇ ТА ІНВАЗІЇ

персистенції, так і “нові” захворювання, що розвинулись у пацієнта внаслідок зараження (криптоспоридіоз, атиповий мікобактеріоз, ппевмошістна пневмонія, криптококоз та ін.).

При зниженні рівня Т-хелперів нижче ніж 50 клітин/мкл можливі негативні результати серологічних реакцій, що зумовлено відсутністю специфічних антитіл до антигенів. Наслідком виснаження кровотворної та імунної систем є виражена анемія, лейкопенія і тромбоцитопенія. У цей період можна спостерігати посилення неспецифічних факторів імунітету.’: фагоцитозу, гемолізинів, системи комплементу. У хворих виявляють підвищення кількості у-глобулініїз у крові за рахунок неспецифічних імуноглобулінів.

Слизові оболонки і ттткіра, що містять клітини Лангерганса, епітеліальні клітини травного канату також залучаються до патологічного процесу. З’являються ВІЛ-асоційовані пухлини (лімфоми, саркома Капоші тощо). Унаслідок ураження нейроглії у хворих на СНІД виникає патологія ЦНС, але деякі прояви цих процесів досі залишаються невивченими.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. При встановленні діагнозу ВІЛ-інфекдії рекомендовано застосовувати коди за МКХ-10, відповідно до якої у класі “Деякі інфекційні та паразитарні хвороби” виділяють блок “Хвороба спричинена ВІЛ”, в якому вирізняють такі коди:

В20 Захворювання, зумовлене ВІЛ, яке. супроводжується інфекційними та паразитарними захворюваннями, У цьому коді є підколи (від В20.0 до В20.9), що включають ВІЛ-асоційовані інфекції — мікобактеріози, нитомегаловірусну інфекцію, пневмоцистну пневмонію та ін.

В2і Захворювання, зумовлене ВІЛ, яке супроводжується злоякісними пухлинами. У цьому коді також є підходи (від В21.0 до В21.9), то включають саркому’ Капоші, лімфо му Беркітта, неходжкінські лімфоми та ін.

В22 Захворювання, зумовлене ВІЛ, яке супроводжується іншими уточненими захворюваннями. У цьому коді є підколи (від В22.0 до В22.7), що включають ВІЛ-енцефалопатію, лімфоїдний інтерстиційний пнев-моніт та ін.

В23 Захворювання, зумовлене ВІЛ, яке супроводжуються іншим станом. У цьому’ коді також є підходи (від В23.0 до В23.8), шо включають синдром гострої ВІЛ-інфекдії, хворобу, спричинену ВІЛ, з наявністю лімф-аденопатії, що персистую, та ін.

В24 Захворювання, зумовлене ВІЛ, неуточнене.

Також окремо виділяють:

Z21 Безсимптомне носійство ВІЛ.

R75 Лабораторне виявлення антитіл до ВІЛ-1 або ВІЛ-2.

Інкубаційний період (від моменту інфікування до перших клінічних проявів або се реконверсії) триває від 2—3 тиж. до 1 рокує

Залежно від темпів прогресування ВІЛ-інфекції хворих можна поділити на три груші. Перша група найпоширеніша — це 85—90 % хворих із типовою ВІЛ-інфекпією, при якій період прогресування становить 5—7 років із моменту інфікування. У таких пацієнтів визначають середні рівні вірусного навантаження. Друга група включає до 10 % випадків серед ВІЛ-позитивних осіб. Вона характеризуються тривалою асимптомною стадією захворювання, тобто тривалим прогре

ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ. СНІД-АС0Ц1Й0ВАНІ ІНФЕКЦІЇ ТА ІНВАЗІЇ

суванням із низьким або не встановленим рівнем вірусного навантаження. У них хворих прогресування ВІЛ-інфекції повільне — протягом 10—15 років і більше. Найпроблемнішою є третя група пацієнтів зі швидким темпом прогресування захворювання, у яких відбувається інтенсивна реплікація вірусу з високими показниками вірусного навантаження. Таких хворих менше 5 % від загальної популяції ВІЛ-позитивних осіб, але при відносній нечисленності цієї групи пізні прояви захворювання діагностують протягом 3 років після зараження.

У клінічному перебігу ВІЛ-інфекції (ВООЗ, 2005) виділяють такі клінічні стадії захворювання:

Первинна ВІЛ-інфекція:

• безсимптомний перебіг;

• гострий ретровірусний синдром.

Клінічна стадія І:

• безсипмтомний перебіг;

• генералізована лімфаденопатія, що переметує.

Клінічна стадія 2:

• немотивоване незначне зменшення маси тіла (< 10 % від маси тіла до хвороби);

• інфекційні ураження дихальних шляхів, які реци.дивують (ГРВІ, синусити, бронхіти, отити, фарингіти);

• herpes zoster;

• ангулярний хейліт;

• виразкові ураження ротової порожнини, які рецидивують;

• папульозний сверблячий висип;

• себорейний дерматит;

• грибкові ураження пальців.

Клінічна стадія З, яка включає:

— стани, коли передбачуваний діагноз можна підтвердити на основі клінічних ознак або рутинних досліджень:

• значна втрата маси тіла (> 10 % від маси тіла до хвороби);

• хронічна діарея, яка триває більше ніж 1 міс.;

• постійна або ремітивна гарячка, яка триває більше ніж і міс.;

• кандидоз ротової порожнини;

• волосяна лейкоплакія язика;

• легеневий туберкульоз, який був підтверджений в останні 2 роки;

• тяжкі бактерійні інфекції (включаючи пневмонію, емпієму,

гнійний міозит, кісткову або поєднану з нею інфекцію, менінгіт,

бактеріемію);

• гострий некротичний виразковий стоматит, гінгівіт або періодонтит;

— стани, коли підтверджене діагностичне дослідження є необхідним:

• неясна анемія (< 8 г/дл) і/або нейтропенія (< 500/мм3), і/або тромбоцитопенія (< 50 000/мм3), тривалість яких становить більше ніж > 1 міс.

Клінічна стадія 4, яка включає:

— стани, коли передбачуваний діагноз можна підтвердити на основі клінічних ознак або рутинних досліджень:

• ВІЛ-кахексія;

• пневмоцистна пневмонія;

• поворотна тяжка бактерійна пневмонія;

• хронічний herpes simplex (оролабіальний, генітапьний або аноректальний тривалістю більше ніж 1 міс.);

• кандидоз стравоходу;

• позалегенсвий туберкульоз;

• саркома Капоші;

• токсоплазмоз ЦНС;

• ВІЛ-енцсфалопатія;

— стани, коли підтверджене специфічне дослідження е необхідним:

• позалегеневий криптококоз, включаючи менінгіт;

• дисеміноване ураження нетуберкульозною мікобактерією;

• прогресивна мультифокзльна лейкоеннефалопатія;

• кандидоз трахеї, бронхів чи легень;

• криптоспоридіоз;

• ізоспоридіоз;

• вісцеральні прояви herpes simplex;

• цитомегаловірусна інфекція (ретиніт, ураження внутрішніх органів, окрім печінки, селезінки чи лімфатичних вузлів);

• інші дисеміловалі мікози (у тому числі гістоплазмоз, кокцидіомікоз, пені-циліноз та ін.);

• поворотна нетифоїдна сатьмонельозна септицемія;

• лімфома (мозкова або В-клітинпа нсходжкінська);

• інвазивна шийкова карцинома;

• вісцеральний лейшманіоз.

Стадія первинної ВІЛ-інфекції починається з періоду сероконверсії, який на початку може проявлятися гострою гарячковою реакцією, яка отримала назву гострий рстровірусний синдром. Тривалість цієї фази захворювання — від 1— 2 тиж. до і міс. Її клінічні прояви розвиваються не в усіх ВІЛ-інфікованих. Через труднощі встановлення діагнозу відсоток таких випадків відносно загальної кількості не можна оцінити.

Клінічні ознаки па цьому етапі часто мають неспецифічний характер і визначаються вираженою інтоксикацією, загальною слабістю, гарячкою, болем у м’язах і суглобах, головним болем, інколи нудотою, запамороченням. Температурна крива не має чітких характеристик, температура тіла може коливатися від субфсб-рильних до високих цифр. Тривалість гарячкового періоду7 — від 7 днів до кількох тижнів. Часто підвищення температури тіла супроводжується міалгіями та артралгія ми. Також спостерігають катаральні прояви з боку верхніх дихальних шляхів у вигляді катарального тонзиліту7 і фарингіту7, рідше риніту7 або кашлю.

Ураження лімфатичної системи характеризується збільшенням потиличних, передньо- і задньошийних, підщелепних лімфатичних вузлів. Вони рухомі, мало-болючі, у діаметрі не більше 3 см. Дуже рідко виявляють збільшення печінки і селезінки.

Захворювання супроводжується рясним еритематозним, м акул о п апул ьо зніт м висипом на обличчі, тулубі, рідко на кінцівках, враховуючи долоні і підошви. Характерні виразкові ураження слизових оболонок ротової частини горла і стате

вих органів. Частим проявом цієї стадії захворювання є минущий кандидоз слизових оболонок.

У 12 % хворих можна спостерігати тимчасові розлади ЦНС: серозний менінгіт із помірним лімфоцитним плеоцитозом (зазвичай до 200 клітин/мкл) і нормальним рівнем глюкози, що мало чим відрізняється від вірусних менінгітів іншої етіології, або менінгоенисфаліт з епілептичними нападами і пригніченням свідомості. Можливі периферична нейропатія, неврити, раликулопатія, парез лицевого нерва, синдром Гієна—Барре, порушення пізнавальної сфери і психози. Частіше менінгіт і менінгоснцсфаліт у ній стадії мають сприятливий перебіг і закінчуються повним одужанням.

У гемограмі визначають нормоиитоз або лейкопенію з відносним лімфомоно-цитозом. У субпопуляпіях лімфоцитів спостерігається зменшення рівня С04-ЛІМ-фоцитів (Т-хелпсрів) до 500 клітин/мкл. Іноді у крові виявляють атипові моно-нуклеари (до 5 %).

Діагностика стадії гострої інфекції складна, тому що серологічні реакції можуть бути негативними. У зв’язку з цим хворим із факторами ризику ВЇЛ-інфек-ції, які перенесли серозний менінгіт, серологічні дослідження необхідно повторити, щоб виявити сероконверсію.

Клінічна стадія 1 включає безсимптомну стадію і генералізовану лімфадено-патію. Безсимптомна стадія настає відразу після гострого ретровірусного синдрому або розвивається із самого початку сероконверсії. Вона характеризується наявністю антитіл до антигенів ВІЛ за відсутності клінічних ознак захворювання. Тривалість її перебігу залежить віл багатьох факторів організму хворого, властивостей вірусу і становить віл І—3 міс. до кількох років, у середньому 2—3 роки. У низці випадків можливий незначний відносний лімфомононитоз. Під час дослідження методом ШІР визначають різні рівні вірусного навантаження, які мають пряму зворотну залежність із кількісними показниками Т-хелперів.

З часом у хворих розвивається реакція лімфатичної системи у вигляді генералі-зованої лімфаденоиатії, що переметує. Тривалість її в середньому становить від 6 міс. до 2 років. Генералізовану лімфаденопатію, що персистуе, діагностують тоді, коли виявляють збільшення лімфатичних вузлів до 1 см у діаметрі на двох або більше ділянках (не враховуючи пахвинні) упродовж щонайменше 3 міс. за відсутності будь-якого поточного захворювання або лікування, яке могло б давати такий ефект. Пахвинні лімфатичні вузли не враховують через їх часте збільшення з інших причин, не пов’язаних із ВІЛ (сифіліс, гонорея, хламідіоз та ін.). У разі прогресування захворювання у хворого розвивається астенічний синдром. Наприкінці цієї клінічної стадії може з’явитися ще й збільшення печінки і селезінки. У клінічному аналізі крові в цей період можна спостерігати помірну анемію, тромбоцитопенію, монопитоз.

Клінічна стадія 2 характеризується розвитком окремих станів, бактерійних, вірусних і грибкових інфекцій на тлі імунодефіциту, що наростає. Посилюється неспроможність імунної системи боротися з інфекційними збудниками, що призводить до розвитку певних опортуністичних інфекцій, які можуть мати різний характер залежно від особливостей побутових, кліматичних і природних умов, в яких проживає хворий. Первинний розвиток опортуністичних захворювань можна спостерігати вже при рівні Т-хелперів від 500 до 200 клітин/мкл.

У цій клінічній стадії виникають немотивоване незначне зменшення маси тіла до 10 %, більше виражений астенічний синдром, зниження розумової і фізич

ної працездатності. У багатьох хворих на тлі генералізованої лімфаденопатії можна спостерігати збільшення печінки і селезінки, часті ГРВІ, герпетичні ураження, які ускладнюються появою виразок у ротовій порожнині, ангулярний хейліт, грибкові ураження нігтів і міжиальцевих ділянок, сверблячий висип уртикарного або папульозного характеру, себорейний дерматит.

Унаслідок зниження рівня Т-хслперів нижче 200 клітин/мкл ВІЛ-інфекція переходить у клінічні стадії зі значним імунодефіцитом. Клінічна стадія 3 характеризується нічною пітливістю, тривалою гарячкою переміжного або постійного типу впродовж більше І міс. і хронічною діареєю такої само тривалості без з’ясованих нричин, тяжким немотивованим зменшенням маси тіла понад 10 %. Хворі скаржаться на неприємні відчуття в роті через появу кандидозу ротової порожнини у вигляді білих нашарувань на слизовій оболонці, виразкові ураження ясен, слизової оболонки ротової порожнини і ротової частини горла; також можна спостерігати волосяну лейкоплакію язика. Часто виникає зубний біль через повторний розвиток періодонтиту. Загострюється до того латентний легеневий туберкульоз. Відбуваються епізоди бактерійних органних уражень (пневмонії, гнійні плеврити, менінгіти та ін.).

У гемограмі виявляють поки що помірну гіпохромну анемію, тромбоцитопенію, нейтропенію, збільшення ШОЕ. Диспротеїнемія також є частим симптомом і характеризується зниженням рівня альбуміну і різким (у 2—3 рази) збільшенням кількості у-глобулінів. Часто спостерігають зниження рівня протромбіну. Шкірні проби (Манту та ін.) стають ледь помітними.

При клінічній стадії 4 розвивається глибока імунодепресія — різко зменшується не лише кількість Т-хелперів, іноді до поодиноких клітин в 1 мкл, а й Т-супрс-сорів (CDS) до 400—500 клітин/мкл. Співвідношення CD4/CD8 становить 0,5—0,3 або менше. Ризик смерті у ВІЛ-інфікованих швидко підвищується при зменшенні кількості Т-хелперів менше ніж на 50 клітин/мкл. Відзначається неспроможність системи гуморального імунітету, вміст В-лімфоцитів у периферичній крові хворих в 3 рази нижчий за норму. Посилюється деструктивний автоімунітет, імунна система перестає розрізняти свої і чужі антигени, шкірні проби стійко негативні.

У цю клінічну стадію розвиваються вкрай тяжкі стани, інфекційпі ураження, пухлини. Часто виникають ВІЛ-енцсфалопатія, кахексія, нневмопистна пневмонія, тривалі герпетичні ураження тривалістю понад 1 міс., спричинені вірусом простого герпесу, тяжкі повторні або генералізовані прояви herpes zoster (мал. 41, див. кольорову вклейку), цитомегаловірусна інфекція, позалегеневий туберкульоз, різноманітні, нетипові для людей без імунних розладів ураження грибкової етіології (криптококовий менінгіт, кандидоз стравоходу, дихальної системи тощо), ВІЛ-асоційовані пухлини — саркома Капоті (мал. 42, див. кольорову вкпейку), неходжкінські лімфоми різної локалізації, рак шийки матки тощо. Перед смертю хворі мають одночасно не менше 7—8 ВІЛ-асоційованих хвороб.

Отже, патологічний процес при ВІЛ-інфекції охоплює практично всі органи і системи людини, але основними вогнищами ураження є легені, травний канал і нервова система.

Прогноз при ВІЛ-інфекції несприятливий. Однак останніми роками намітилася позитивна тенденція, пов’язана із призначенням APT, особливо на ранніх стадіях хвороби. Таке лікування запобігає прогресуванню хвороби, зберігаючи стан хронічної повільної інфекції.

ДІАГНОСТИКА. Клінічні критерії діагностики. Необхідно враховувати анамнестичні дані, які засвідчують можливість інфікування: вживання ін’єкційних наркотиків; перенесені захворювання, що передаються статевим шляхом; “поведінка ризику”; тату аж; перебування в умовах пенітенціарної системи; наявність парентеральних гепатитів тощо. Слід брата до уваги той факт, що з моменту інфікування до розвитку виражених клінічних проявів хвороби може пройти кілька років.

Результати загальних і біохімічних досліджень залежать від клінічної стадії й розглянуті вище. Для імунологічної діагностики ВІЛ-інфекції рекомендовано визначити абсолютну і відносну кількість Т-хелперів методом імуношітометрії.

Специфічну діагностику ВІЛ-інфекції відповідно до законодавства України проводять лише після добровільної письмової згоди особи і передтестового консультування, в якому цю особу ознайомлюють з її правами відносно такого дослідження і його результатів, попереджають про доцільність обстеження через підозрілі клінічні ознаки та ін. Для специфічної діагностики застосовують ІФА, який є скринінговим тестом дня визначення антитіл проти структурних білків й антигенів ВІЛ. Традиційним матеріалом для визначення антитіл до ВІЛ продовжує залишатися сироватка або плазма крові, хоча на сьогодні спектр біологічних матеріалів розширений. При постановці ІФА у випадку одержання позитивного результату аналіз проводять ще 2 рази (з тією само сироваткою).

Існують експрсс-тести, які ґрунтуються на проточній ІХГ з використанням специфічних антигенів і дають змогу встановити наявність антитіл до ВІЛ у крові хворого протягом кількох хвилин в амбулаторних умовах. Ці тести дуже чутливі й специфічні, але не завжди точні. У деяких ситуаціях, таких як наявність автоімунних захворювань, інших вірусних інфекцій, злоякісних новоутворень, вагітності, іноді отримують помилкові негативні результати. Таким чином, результати нього тесту слід підтвердити або іншим таким тестом, або ІФА. При позитивних повторних результатах потрібно провести ще один тест для їх підтвердження.

Тест Western Blot (імуноблотинг) є підтвердним, визначає конкретні протеїни ВІЛ (внутрішні білки — р!7, р24, р55; білки оболонки — gp41, gpl20, gpI60; ферменти — рЗІ, р51, рбб). Ця тест-система є більш чутливою і специфічною, ніж ІФА. Якщо результат невизначений, аналіз з цією ж кров’ю повторюють через 2 тиж.

Слід пам’ятати, що стадія гострого захворювання передує сероконверсії і тому в цей період ІФА буває негативним. Якщо в стадії гострого захворювання результати продовжують бути невизначеними, рекомендовано повторити аналіз протягом 6 міс. Доцільно провести ПЛР. яку також визнають підтвердним тестом. Якщо результат залишається таким же через 6 міс., імовірно, пацієнт не інфікований.

Діагностика ВІЛ-інфекції у дітей, народжених від серопозитивних матерів, складна у зв’язку із циркуляцією протягом першого року життя дитини материнських антитіл до ВІЛ. З іншого боку, зараження вірусом у неонатальний період може спричиняти гіпогаммаглобулінемію. При цьому зникнення антитіл не є достатньою підставою для заперечення діагнозу, тому в усіх цих випадках показано спостерігання не менше ніж протягом 3 років після народження і проведення ПЛ Р.

ЛІКУВАННЯ. APT є невід’ємним компонентом програми надання комплексної медичної допомоги ВІЛ-інфікованим поряд із профілактикою та лікуванням опортуністичних інфекцій, паліативною терапією. APT дає можливість знизити захворюваність і смертність, пов’язану з ВІЛ-інфекцією.

Завдання APT полягають у пригніченні вірусного навантаження до рівня, який не визначається під час ПЛР (тобто < 50 копій РНК ВІЛ/мл плазми), на максимально тривалий період і підвищенні кількості лімфоцитів CD4 щонайменше на 50 клітин/мкл за рік до того рівня, коли ней показник значно перевищить 200 клітин/мкл. Отже, метою APT є запобігання розвитку опортуністичних інфекцій і прогресії ВІЛ, зниження смертності та поліпшення якості життя ВІЛ-інфі-кованих пацієнтів, профілактика зараження ВІЛ інших осіб, зниження захворюваності. Провідним критерієм для прийняття рішення про початок APT є кількість СП4-лімфоцитів, а рівень вірусного навантаження має допоміжне значення як додатковий критерій на початку APT.

Питання про час початку APT у ВІЛ-інфікованих пацієнтів дотепер дискутується. Безумовно, ранній початок етіотропної терапії дає змогу очікувати кращої відповіді на лікування, запобігти розвитку імунодефіциту. Проте головним стримувальним чинником, шо диктує початок терапії у пізніші терміни, є досить швидкий (кілька місяців або років) розвиток стійкості ВІЛ до застосовуваних схем терапії. Розвиток стійкості потребує періодичної зміни схем терапії, що в умовах обмеженої кількості препаратів (і груп препаратів) не завжди є простим завданням.

Нині показаннями до початку APT є:

1. Кількість СП4-лімфоцитів менше ніж 350 клітин/мкл, незалежно від наявності симптомів захворювання.

2. Будь-яке ВГЛ-індикатерне захворювання.

3. Вагітність, незалежно від імунологічних, вірусологічних або клінічних показників.

4. ВІЛ-асоційована нефропатія.

5. Ко-інфекція ВГВ/В1Л за наявності показань до лікування ВГВ.

Якшо кількість С04-лімфоцитів більша ніж 350 клітин/мкл, APT призначають у таких випадках:

1. Високе вірусне навантаження (> 100 000 копій/’мл).

2. Швидке зменшення кількості СВ4-лімфоцитів (на і20 клітин /мкгт за рік), що підтверджено двома дослідженнями з інтервалом 14—28 днів.

3. Вік старше ніж 50 років.

4. Наявність факторів ризику, не асоційованих з ВІЛ-захворюваннями (ІХС, злоякісні новоутворення).

Згідно із сучасними рекомендаціями, пацієнтам необхідно отримувати APT тривалий час, практично протягом усього життя. Досягнення найкращих результатів лікування можливе лише за умови надзвичайно високого рівня прихильності до терапії (вчасний прийом препаратів у необхідній, призначеній лікарем дозі, дотримання рекомендацій щодо дієти та режиму лікування). Доведено, що для досягнення оптимального результату лікування хворий повинен вжити 90—95 % призначених доз, а нижчий рівень вживання препаратів асоціюється з невдалим результатом лікування.

Натепер існують такі групи антиретровірусних препаратів:

• нуклеозидні та нуклеотидні інгібітори зворотної транскриптази (зидовудин, ставудин, ламівудин, диданозин, емтрицитабін, абакавір, тенофовір) були першими противірусними препаратами для лікування ВІЛ-інфекції, зберігають свою актуальність і нині. Дія ‘їх ґрунтується на конкурентному вбудовуванні (замість

звичайних нуклеотидів) у синтезований ланцюжок вірусного білка, що слугує перешкодою для подальшого продовження синтезу;

• ненукпеозидні інгібітори зворотної транскриптази (ефавіренц, невірапін) структурно відрізняються від нуклеозидів і діють, безпосередньо зв’язуючись із ендонуклеазним сайтом зворотної транскриптази ВІЛ, перешкоджаючи її конформації, необхідної для появи каталітичної активності ферменту;

• інгібітори протеази (фосампренавір, лопінавір, дарунавір, нелфінавір, інди-навір, ритонавір) блокують розрізання великої синтезованої молекули вірусного білка на окремі протеїни, необхідні для утворення віріону ВІЛ. На сьогодні є найбільш активними відносно ВІЛ препаратами, хоча зумовлюють низку побічних ефектів;

• інгібітори інтегрази (ралтегравір) блокують інтегразу ВІЛ, перешкоджають інкорпорації або “інтеграції” провірусної ДНК у ДНК хазяїна;

• інгібітори фузії (енфувіртид) блокують конформацію gp41 ВІЛ, перешкоджаючи формуванню трансмембранного каналу для входу вірусу в клітину;

• антагоністи CCR5 (маравірок). Вони блокують відповідний хемокіновий рецептор і перешкоджають ВІЛ потрапляти у клітини-мішені.

Схеми лікування першого ряду, рекомендовані в Україні, ґрунтуються на рекомендаціях експертів ВООЗ, ураховують досвід розширення доступу до APT в Україні на базі Національного клінічного протоколу ВІЛ-інфекції у дорослих і підлітків.

Загальні правила призначення схем APT натепер;

1. Перша схема APT має включати 3 препарати, два з яких належать до класу нуклеозидних і нуклеотидних інгібіторів зворотної транскриптази.

2. Уживання всіх препаратів схеми APT слід починати одночасно; мано- або бітерапія, навіть нетривала, є неприпустимою.

Нині існують комбіновані препарати, які в одній таблетці містять по 2—3 засоби APT.

Лікування проводять в умовах стаціонару або амбулаторно у спеціалізованих відділеннях і центрах. Призначення й контроль APT в динаміці, необхідність її поєднання з лікуванням численних ВІЛ-асоційованих хвороб є складним процесом і потребує багатогранної оцінки всіх чинників, побічних проявів, тому в цьому підручнику схем не наведено.

Найкращим критерієм терапевтичної ефективності є зниження вірусного навантаження через 8—12 тиж. від початку терапії. Пізніше в разі успішної APT спостерігають зменшення його рівня до такого, що не визначається за допомогою ПЛР, збільшення кількості С04-лімфоцитів, поліпшення стану пацієнта, ослаблення клінічних проявів.

Змінювати схему терапії потрібно в таких клінічних ситуаціях;

• неефективність поточної схеми терапії з доказом прогресування захворювання, що ґрунтується на вірусологічних, імунологічних і/або клінічних показниках;

• токсичність або непсреносимість поточної схеми;

• поява .можливості призначення нової схеми, яка перевершує за ефективністю справжню недостатньо супресивну терапію.

Основною причиною неефективності є формування резистентності вірусу до APT, а також порушення схеми терапії.

ПРОФІЛАКТИКА. Нині вже ведуть інтенсивний пошук нешкідливої й ефективної вакцини. Для виготовлення вакцини використовують убитий вірус, синтетичні пеп

тиди, рекомбінантиі віруси. Однак варіабельність білків ВІЛ, його швидкії мінливість ускладнюють розроблення вакцини для специфічної профілактики. Тому поті що заходи профілактики спрямовані на переривання шляхів передачі. Основним методом профілактики ВІЛ-інфекції є навчання населення (починаючи зі шкільного віку) правильній статевій поведінці і правилам безпечного сексу (використання презервативів), обмеження кількості статевих партнерів. Як протиепідемічні заходи застосовують обстеження донорів крові, сперми, органів, виявлення джерел інфекції, обстеження вагітних. Також проводять тестування контактних осіб й анонімне обстеження. Протиепідемічний режим у стаціонарах й оброблення інструментів такі самі, як при ВГВ. Вірусоносії ВІЛ спеціальної ізоляції не потребують, азе хворих на ВІЛ-інфекцію із клінічними проявами необхідно госпіталізувати в бокси інфекційної лікарні для запобігання їх зараженню іншими інфекціями.

У разі застосування APT як профілактики перинатальної передачі захворювання ризик становить менше ніж 3—12 % за різними даними. Найефективнішою є комбінована противірусна профілактика ВІЛ-інфекції. Сучасні методи профілактики спрямовані на застосування APT в останній триместр вагітності або до початку запланованої вагітності і призначення противірусного лікування дитині після пологів.

Передача ВІЛ може відбуватися і дійсно має місце в умовах медичних закладів через інструменти чи обладнання від медичного працівника до хворого, від хворого до медичного працівника та від одного хворого до іншого. Посткоптактна профілактика включає такі заходи:

• у разі порушення цілості шкіри (поріз, укол) негайно промивають ушкоджене місце, тримають поранену поверхню під проточною водою, дають крові вільно витікати з рани. Не можна витискати кров із травмованої поверхні, обробляти шкіру розчином спирту або йоду;

• при потраплянні крові та інших біологічних рідин в очі їх негайно промивають водою або розчином перманганату калію (1:10 000). Не знімають контактні лінзи під час промивання (захисний бар’єр);

• при потраплянні крові, інших біологічних субстанцій у ротову порожнину слід негайно виплюнути рідину, ротову порожнину прополоскати ізотонічним розчином натрію хлориду і знову виплюнути, повторюючи полоскання кілька разів;

• шкіру рук та інших частин тіла під забрудненим одягом промивають водою або розчином перманганату калію;

• профілактичне проведення APT краще почати протягом перших 2 год після експозиції; рекомендується призначати три антирстровірусні препарати впродовж J міс. Крім профілактики ВІЛ-інфікування слід провести профілактику- зараження HBV протягом найближчих 72 год після експозиції.

Інфекційні хвороби: підручник / За ред. О.А. Голубовської