Вірусний гепатит Е

ВГЕ (англ. HEV-infection, virae hepatitis Е) — гостре антропозоонозне захворювання з групи ВГ із переважно фе кально-оральним механізмом зараження, схильне до епідемічного поширення з великою часткою несприятливих наслідків у вагітних.

ВСТУП. У 1955—1956 рр. в Індії сталася епідемія гострого ВГ, шо вразила понад 29 тис. осіб. Причиною епідемії стаю потрапляння стічних вод у питну воду. Тоді представники охорони здоров’я визначили її як спалах ВГА. І лише через кілька десятиліть після цієї епідемії при ретроспективному дослідженні зразків крові інфікованих пацієнтів було виділено вірус, який тоді назвали вірусом гепатиту ні А, ні В з фекально-оральним механізмом передачі. Значні епідемії цього захворювання з великою кількістю інфікованих, наприклад, у Китаї (119 тис. хворих, 1986—1988 рр.) та Індії (79 тис. хворих, 1991 р.) часто реєстрували і в наступні роки. Уперше збудника, який спричинював зазначені епідемії, описав радянський вірусолог М.С. Балаян зі співавторами в 1983 р. за результатами дослідження випорожнень добровольця, експериментально зараженого матеріалом від осіб, хворих на гепатит. Збудник був названий вірусом гепатиту Е (HEV), щоб проілюст

7. Для специфічної діагностики ВГА використовують:

A. Виділення вірусу в курячих зародках

B. ТФА

C. Біологічний метод

D. РА

E. РЗК

8. Для лікування ВГА застосовують:

A. Рибавірин

B. Інтерферон

C. Ацикловір

D. ГКС

E. Патогенетичну терапію

9. Для профілактики ВГА використовують:

A. Живі вакцини

B. Рибавірин

C. Інактиновані вакцини

D. Інтерферон

E. Ацикловір

10. Для постекспозиційної профілактики ВГА застосовують:

A. І му ноглобулін

B. Кінську сироватку7

C. Ацикловір

D. Ампіцилін

E. Інтерферон

ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ФЕ КАЛ ЬН 0-0 РАЛ ЬНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

рувати його ентеральні, ендемічні й епідемічні властивості, які відображають епідеміологію цього вірусу. Назва аЕ” також відповідала алфавітному порядку, оскільки на той час віруси гепатитів А, В, С і D уже були визначені як такі, що зумовлюють ВГ у людини. Нині є підозра, що певну кількість спалахів у період до 1955 р., збудником яких вважали HAV, міг спричинювати HEV. У 1990 р. американський вірусолог Д. Рейз зі співавторами вперше здійснив молекулярне клону-вання HEV. Припущення, що В ГЕ може бути зоонозом, також уперше висловив М.С. Балаян; пізніше де було підтверджено виявленням HEV й антитіл до нього (анти-HEV) у свиней, курей, чорних щурів та іи.

Хворобу, часто у вигляді епідемій, реєструють у регіонах теплого клімату: у Північній і Центральній Африці, Південній і Середній Азії, Центральній Америці. Проте, починаючи з кінця 90-х років XX ст. певні іенотипи HEV виявлено в США і Європі; окремі спалахи цього захворювання відмічено у Великій Британії, Нідерландах та низці інших європейських країн, а також у південних і центральних областях Росії. При серйозних катастрофах із водоочисними спорудами в Україні (Харків, 1995 р., та ін.) захворювання на ВГЕ були зареєстровані серед громадян нашої країни. В Європі 6 % усіх хворих на гострий ВГ інфіковані HEV.

ЕТІОЛОГІЯ. HEV нині вважають єдиним видом, шо належить до роду Hepevirus, родини Hepeviridae. Він містить односпіральну РНК, вкритий ліпідною оболонкою, має форму ікосаедра. Геном HEV дуже близький до такого у вірусу краснухи, має 4 генотипи і 24 підтипи. Генотипи і і 2 асоціюють із великими спалахами й епідеміями в країнах, що розвиваються, через погані санітарні умови. Генотипи З і 4 здатні інфікувати людей, свиней та інші види тварин і спричинюють спорадичні випадки ВГЕ в різних країнах, у тому числі й промислово розвинених. У 2009 р. у ликих щурів був ізольований новий штам HEV, генетично відмінний від чотирьох вищеназваних генотипів, який, імовірно, є генотипом 5 цього вірусу.

HEV досить добре зберігається за температури —20 °С і нижче, але температура вище 0 °С й особливо послідовне заморожування-відтаювання сприяють швидкому руйнуванню вірусу. Він чутливий до впливу хлоро- або йодовмісних дезінфектантів, а також високої концентрації солі; під дією ферментів швидко руйнується у випорожненнях. Досить тривало зберігається у прісній воді, унаслідок чого саме вода є основним фактором передачі інфекції.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. HEV виділяється із випорожненнями інфікованих людей і деяких тварин, переважно свиней. Вважають, що від птахів зараження людини не відбувається.

Механізм передачі вірусу — переважно фекально-оральний. Головними шляхами зараження є водний (використання контамінованої питної води) і, рідше, аліментарний (споживання продуктів харчування, виготовлених з інфікованих тварин). Крім цього зрідка можливий і контактно-побутовий шлях, переважно під час контакту з інфікованими тваринами або їхніми виділеннями. Гемоконтактний механізм можливий при переливанні крові та її препаратів, зрідка — вертикальний механізм.

Найпатогеннїшим та епідеміологічно небезпечним для людини є генотип 1. Поширеність генотипів HEV, питома вага різних шляхів передачі інфекції, особливості перебігу’ хвороби істотно різняться в ендемічних щодо ВГЕ регіонах світу порівняно з неендемічними.

ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

До високоендемічних щодо ВГЕ регіонів належать країни із тропічним і субтропічним кліматом — країни Азії, Африки і Центральної Америки, де в різні роки XX—XXI ст. реєстрували великі водні спалахи захворювання і численні спорадичні випадки. Епідемічні спалахи у цих країнах трапляються часто, з інтервалом у кілька років. Воші виникають після початку сезону дощів і характеризуються пролонгованим хвилеподібним перебігом протягом року. За незрозумілих причин найчастіше уражуються особи віком 15—40 років. Найнижчу частоту захворюваності спостерігають у дітей, що, швидше за все, зумовлено значною кількістю безсимптомних форм хвороби, ніж низьким рівнем інфікованості. ВГЕ в ендемічних регіонах характеризується високою частотою захворюваності вагітних, особливо у ІП триместрі. Хвороба у них зазвичай має тяжкий перебіг і супроводжується розвитком ускладнень (передчасні пологи, недоношеність, значний ризик перинатальної смертності), а також високими показниками летальності жінок (до 25 %).

У неендемічних щодо ВГЕ регіонах спостерігають низький рівень захворюваності, переважно у вигляді спорадичних випадків. До недавнього часу вважаюся, що поширеність захворювання в пих популяціях зумовлена завезенням інфекції з ендемічних територій. Однак останніми роками документально підтверджено місцеве походження ВГЕ в СІНА, Європі, а також розвинених країнах Азіатсько-Тихоокеанського басейну — в Японії, Тайвані, Кореї, Австралії, Новій Зеландії. Значну роль у поширенні ВГЕ в неендемічних регіонах відіграють контакти з інфікованими тваринами (свинями, дикими кабанами, оленями, чорними щурами тощо), їхніми виділеннями і споживання їхнього м’яса. Ця обставина свідчить про зооантрононозний характер ВГЕ. Працівників тваринницьких господарств, розташованих на неендемічних територіях, можна включити до групи підвищеного ризику інфікування Н EV.

ПАТОГЕНЕЗ. Місцем первинної реплікації вірусу є травний канап, звідки він через ворітну вену потрапляє в печінку, де розмножується в цитоплазмі гепато-цитів і надходить у кров і жовч. Тимчасова віремія виникає в основному під час продромальної фази і зникає при появі клінічних симптомів. Заразливість хворого пов’язана з виділенням вірусу із випорожненнями, яке починається за кілька днів (у середньому 5 днів) до жовтяниці і триває близько 2 тиж.

Макроскопічно виявляють гепатомегалію, рідше епленомегалію, а також збільшення мезентеріальних і печінкових лімфатичних вузлів. Патоморфологічні знахідки при ВГЕ не мають будь-яких специфічних ознак, властивих саме ній інфекції, і в основному відповідають змінам при класичних і холестатичних варіантах гепатиту. При класичному доброякісному перебігу ВГЕ у біоптатах виявляють вогнищевий некроз із помірною інфільтрацією клітин Купффера (печінкових макрофагів) і поліморфноядерних лейкоцитів, балонну дистрофію й ацидофільну дегенерацію гепатоцитів, розширення внутрішньопечінкових жовчних проток, особливо помітне в центрі ацинусів.

Для фульмінантного перебігу хвороби характерні масивні зливні некрози зі значним порушенням структури печінки. Саме такі зміни спостерігають у вагітних. Побутує думка, що високий рівень стероїдних гормонів під час вагітності може сприяти реплікації вірусу. Стероїдні гормони є імуносупресорами, що здатні безпосередньо пригнічувати функціональний потенціал гепатоцитів, що може призводити до дисфункції печінки або її недостатності в разі впливу деяких ін

ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАНІ

фекційних патогенів. Також установлено зниження рівня CD4 і підвищення CDS у HEV-інфікованих вагітних із фульмінантною печінковою недостатністю; крім того, у них виявляють генералізовану імуносупресію зі значним зниженням клітинного імунітету. Таким чином, складна взаємодія між вірусом, хазяїном, імунологічними і гормональними чинниками під час вагітності призводять до тяжкого ушкодження печінки, найімовірніше, імунологічного. Для чіткого розуміння ролі різних патологічних змін імунної системи на перебіг і наслідки ВГЕ необхідні подальші дослідження. Фульмінантний перебіг ВГЕ зареєстрований і в осіб із хронічними захворюваннями печінки.

Специфічні антитіла IgM анти-HEV виробляються через 2—3 тиж. після інфікування і зникають через 4—6 міс. Вони передують появі IgG і тому корисні для діагностування гострої стадії ВГЕ. Наявність IgG анти-HEV може свідчити про період реконвалесценції або перенесений у минулому ВГЕ. Після захворювання формується тривалий імунітет, але він не довічний, можливе повторне зараження.

Останніми роками повідомляється про наявність позапечінкових проявів ВГЕ в осіб з імунодефіцитом, інфікованих генотипом 3 вірусу, у вигляді полірадикуло-нейропатії, енцефаліту, невриту, синдрому Гієна—Барре; при цьому в усіх цих хворих у спинномозковій рідині виявляють РНК. Хронічні форми ВГЕ не зареєстровані, але є повідомлення, що цей вірус може бути причиною хронічного гепатиту в пацієнтів після трансплантації органів. Припускають, що іноді ВГЕ, спричинений генотипом 3, можна вважати опортуністичною зоонозною інфекцією в осіб із вираженими порушеннями імунітету.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з МКХ-10, у блоці “Вірусний гепатит”, підкласі “Інші гострі вірусні гепатити” під кодом В 17.2 виділяють гострий ВГЕ.

Типові клінічні прояви гострого ВГЕ схожі із такими ВГА, хоча ВГЕ певною мірою має тяжчий перебіг. Інкубаційний період становить від 15 до 60 днів, у перебігу хвороби виділяють два періоди —дожовтяничний і жовтяничний.

Дожовтяничний період зазвичай триває 1—2 тиж. і супроводжується тими само варіантами перебігу (грипоподібним, астеновегетативним, диспепсичним), як і при відповідному періоді ВГА. Грипоподібний варіант проявляється слабше, ніж при ВГА.

Жовтяничний період теж триває 1—2 тиж. і характеризується розвитком жовтяниці із нерідким холестатичним компонентом, частим свербежем шкіри. Можлива поява висипу за типом кропив’янки, а також діареї. Під час обстеження виявляють біль у правому підребер’ї, гепатомегаттію, рідше — спленомсгалію.

Часте виявлення анти-HEV серед мешканців ендемічних і неендемічних регіонів за відсутності гострого гепатиту в анамнезі засвідчує, що безсимптомний перебіг інфекції є поширеним явищем. В інших випадках перебіг ВГЕ частіше легкий, рідше середньої тяжкості. Але іноді захворювання може мати вкрай тяжкий перебіг, супроводжуватися розвитком ГПЕ, як при фульмінантному ВГВ, різко вираженим геморагічним синдромом і закінчуватися смертю пацієнта. Особливо часто тяжкий перебіг спостерігають у НІ триместрі вагітності з різким погіршенням стану напередодні пологів або відразу після них, бурхливим розвитком ГПЕ, вираженим геморагічним синдромом, частою антенатальною загибеллю плода, високою летальністю. В осіб після трансплантації органів, які отримують імуносупресивну терапію, існує ймовірність трансформації гострого ВГЕ у хронічний з переходом у цироз, а також розвитком ГЦК.

ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

УСКЛАДНЕННЯ. Перебіг В ГЕ часто ускладнюється гостріш панкреатитом, у хворих із дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази може розвинутися гіпербілірубі-немія з вираженими ознаками гемолізу. У хворих з імунодефіцитом можливі неврологічні ускладнення у вигляді енцефаліту, полірадикулонейропатії, невриту, синдрому Гієна—Барре; зрідка виникають міокардит, пневмонія.

Прогноз зазвичай сприятливий (загальна летальність — 4 %), окрім випадків фульмінантного гепатиту у вагітних, коли летальність сягає 25 %.

ДІАГНОСТИКА. Оскільки ВГЕ клінічно не відрізняється від гострих ВГ іншої етіології, особливо ВГА, його діагностика грунтується наданих епідеміологічного анамнезу (важливе значення має повідомлення про відвідування ендемічного щодо ВГЕ регіону) і результатах лабораторного дослідження. За наявності в неендемічному регіоні у хворого проявів гострого ВГ, що нагадують такі при ВГА, однак маркери останнього при цьому не видаляються, потрібно проводити обстеження на наявність маркерів ВГЕ. Під час лабораторного дослідження в крові хворих на ВГЕ ще в переджовтяничний період спостерігають тенденцію до лейкопенії, лімфоцитозу, підвищення активності АлАТ і АсАТ, яке передує збільшенню рівня білірубіну. Рівень білірубіну’ в крові корелює з тяжкістю хвороби. При тяжкому перебігу відбувається підвищення активності ЛФ і зниження ПТ1.

Специфічна діагностика ВГЕ полягає у виявленпі в крові РНК HEV за допомогою ПЛР. У період розпалу хвороби віруси можуть бути виявлені в калі й жовчі за допомогою електронної мікроскопії. Для виявлення HEV-специфічних IgM та IgG використовують ІФА, імуноблотинг. Титр IgM HEV досить швидко знижується і через 6 міс. після зараження їх майже практично не виявляють. Анти-HEV IgG зберігаються значно довше, хоча фактична тривалість перебування їх у крові ще невідома.

ЛІКУВАННЯ. Основою лікування ВГЕ залишається патогенетична і симптоматична терапія. При вираженій інтоксикації проводять лезінтоксикаційну терапію. При розвитку7 дегідратації внаслідок блювання й проносу здійснюють регідрата-пію полійопними збалансованими сольовими розчинами. Інтенсивна терапія потрібна пацієнтам із фульмінантним гепатитом; її слід проводити за тими ж принципами, що й при ВГВ. Пацієнтам із блискавичною печінковою недостатністю і тяжкою ГПЕ показана трансплантація печінки.

ПРОФІЛАКТИКА. Поліпшення санітарних умов є найважливішим заходом, що полягає у знезараженні відходів життєдіяльності людини, введення високих стандартів громадського водопостачання, поліпшенні особистих санітарно-гігієнічних навичок і безпечного приготування їжі. Мандрівники, які прямують в ендемічні щодо ВГЕ регіони, повинні утримуватися від використання води з невідомих джерел, а також споживання сирих молюсків, фруктів і овочів.

Рекомбінантна вакцина проти HEV розроблена і тепер проходить клінічні випробування.

                                                                                                                

Основні положення

• ВГЕ — гостре антропозоонозне захворювання з групи ВГ із переважно фекально-ораль-ним механізмом зараження, схильне до епідемічного поширення з великою часткою несприятливих наслідків у вагітних.

ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

• Хворобу, часто у вигляді епідемій, реєструють у регіонах теплого клімату: у Північній і Центральній Африці, Південній і Середній Азії, Центральній Америці; певні генотипи ВГЕ виявлені в США і Європі.

• HEV є РНК-вмісним вірусом роду Hepcvirus, мас 4 генотипи і 24 підтипи. Генотипи 1 і 2 асоціюють із великими спалахами й епідеміями в країнах, шо розвиваються, через погані санітарні умови. Генотипи 3 і 4 здатні інфікувати людей, свиней та інші види тварин і спричинюють спорадичні випадки ВГЕ у різних країнах, у тому числі й промислово розвинених.

• Механізм інфікування зазвичай фекально-оральний, найчастішим шляхом передачі є водний (великі епідемії в ендемічних регіонах пов’язані із вживанням населенням інфікованої води).

• Клінічні прояви ВГЕ мають схожість з ВГА, хоча ВГЕ мас дещо тяжчий перебіг.

• Фульмінантний ВГЕ найчастіше розвивається у вагітних, рідше — в осіб із супутніми захворюваннями печінки. Трансформація гострого ВГЕ у хронічний можлива у хворих, які перенесли трансплантацію органів.

• Прогноз при ВГЕ зазвичай сприятливий, летальність становить при фульмінантному перебігу 25 %.

• Специфічна діагностика включає використання ПЛР, ІФА, імуноблотингу.

• Основою лікування ВГЕ залишається патогенетична і симптоматична терапія.

• Профілактика хвороби неспецифічна, ґрунтується на поліпшенні санітарних умов, знезараженні води, настороженості мандрівників, що прямують в ендемічні регіони.

                                                                                                                

Лягання для самоконтролю

1. Дайте визначення ВГЕ. Яка його сучасна поширеність?

2. Схарактеризуйте збудника ВГЕ.

3. Назвіть джерела інфекції, механізми передачі ВГЕ.

4. Які особливості захворюваності на ВГЕ на ендемічних і неендемічних територіях?

5. Опишіть патогенез ВГЕ.

6. Які патогенетичні причини несприятливого перебігу ВГЕ у вагітних?

7. Назвіть основні клінічні прояви ВГЕ.

8. Які ускладнення і прогноз при ВГЕ?

9. За допомогою яких методів проводять діагностику’ ВГЕ?

10. Назвіть основні принципи лікування і профілактики ВГЕ на сучасному етапі.

                                                                                                                

Тести для самоконтролю

1. Збудником ВГЕ є:

A. РНК-вірус родини Picornaviridae

B. ДНК-вірус родини Hepadnaviridae

C. РНК-вірус родини Flaviviridae

D. Дефектний РНК-вірус

E. РНК-вірус родини Hepeviridae

2. Яка країна є ендемічною щодо генотипу 1 HEV?

A. Україна

B. США

C. Індія

D. Японія

E. Росія

3. Який фактор передачі ВГЕ с найчастішим?

A. М’ясо птиці

B. Коитамінована вода

C. М’ясо свині

D. Контакт із хворою свинею

E. Заражене повітря

4. Який вік людей вважається найнебезпеч-нішим щодо можливості зараження ВГЕ в ендемічних регіонах?

A. До 1 року’

B. 1—5 років

C. Люди похилого віку

ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

D. 15—45 років

E. 6—14 років

5. Часто тяжкий перебіг ВГЕ реєструють у:

A. Дітей

B. Осіб віком старше 50 років

C. Немовлят

D. Вагітних

E. Робітників тваринництва

6. Який перебіг ВГЕ трапляється найчастіше?

A. Іиапаратний

B. Легкий

C. Середньої тяжкості

D. Тяжкий

E. Фульмінант ний

7. У разі виявлення якого маркера найточніше можна встановити діагноз гострого ВГЕ?

A. РНК HEV

B. IgM HEV

C. IgG HEV

D. PHK HEV і IgM HEV

E. PHK HEV і IgG HEV

8. Етіотропну терапію ВГЕ проводять за допомогою:

A. Фторхінолопів

B. Інтерферону

C. Рибавірину

D. Ламівудину

E. Етіотрогших препаратів немає

9. Яка терапія показана хворому на ВГЕ?

A. Противірусна

B. Антибактерійна

C. Патогенетична

D. Уведення ГКС

E. Антипротозойна

10. Які рекомендації щодо профілактики ВГЕ повинен дати лікар мандрівнику, який прямує в ендемічні регіони?

A. Уникати використання води з невідомих джерел

B. Не вживати сирих молюсків

C. Не вживати немитих овочів

D. Не споживати немитих фруктів

E. Усі відповіді правильні

                                                                                                                

Еталони відповідей

1 — Е; 2 — С; 3 — В; 4 — D; 5 — D; 6 — А; 7 — D; 8 — Е; 9 — С: 10 — Е.

Інфекційні хвороби: підручник / За ред. О.А. Голубовської