Вірусний гепатит С

ВГС (англ. virae hepatitis С; HCV-intection) — антропонозне інфекційне захворювання з контактним механізмом передачі збудника, для якого характерні здебільшого хронічний перебіг, переважне ураження печінки й тяжкі наслідки (иироз печінки і ГИК).

ВСТУП. Відкриття HCV стало безпрецедентним явищем у вірусології: він був ідентифікований не як вірусна частка, а як геномна РНК, фрагмент якої вдалося транслювати після клонування ДНК-копії. Це відбулося у 1988 р., коли група дослідників на чолі з М. Хьютоном і К. Ху застосувала нові молекулярно-біологічні методи дослідження, секвсніровала геном вірусу. Незважаючи на неодноразові повідомлення про виявлення вірусоиодібних часток у сироватці HCV-інфіко-ваних людей і шимпанзе, ніхто не може з упевненістю сказати, що бачив цей вірус, але, спираючись на дані молекулярної генетики, відомо, що він собою являє. Лише нещодавно з’явилися повідомлення про отримання культури клітин людської гепатоми HcpG2, що підтримує реплікацію генома HCV і навіть складання вірусоиодібних часток, але й досі єдиною моделлю, яка найповніше характеризує HCV-інфекцію, є зараження шимпанзе.

Останніми роками поширеність інфекційних захворювань із гемоконтактним механізмом передачі значно зросла, що зумовлено насамперед поширенням наркоманії із середини 90-х років XX ст. ВГС не виключення. На сьогодні, за даними ВООЗ, близько 3 % населення Землі інфіковано цим вірусом. До 2015 р. очікується щонайменше 4-кратне збільшення кількості хворих на хронічну HCV-інфек-нію. ВГС серед інших вірусних уражень печінки є найнебезпечнішим — у 80 % пацієнтів HCV-інфекиія спричинює хронічний гепатит; він стоїть на першому

місці як причина пересадки печінки внаслідок тяжких наслідків захворювання — декомпенсованого цирозу і ГЦК. Поліорганність ураження, інфікованість найбільш працездатних верств населення, відсутність вакцин, проблемні питання лікування завдають колосальних економічних збитків населенню і державі.

Поширеність HCV у різних регіонах земної кулі неоднорідна. Так, у Північній Америці близько 2 % інфікованих, тоді як в інших країнах (наприклад, в Єгипті) цей показник сягає 15 %. За даними CDC, 3,9 млн американців інфіковано ВГС а 2,7 млн мають хронічну форму інфекції. Однак і ці дані ґрунтуються на вивченні стану здоров’я осіб із благополучних сімей, без урахування захворюваності серед ув’язнених, безхатченків й осіб, які мають душевні розлади. За неофіційними даними, в Україні інфіковано близько 3 % населення, а за останні 10 років захворюваність на ню інфекцію зросла щонайменше у 8 разів.

ЕТІОЛОГІЯ, HCV має однониткову РНК і належить до родини Flaviviridae. Його геном кодує синтез структурних (протеїн С, або core protein), оболонкових (envelope) (El- і Е2/№1-гліхопротеїни) і неструктурних (NS2, NS3, NS4, NS5) протеїнів. До неструктурних протеїнів в організмі людини виробляються антитіла, які визначають методом імуноблотингу. На сьогодні виділяють 11 генотипів вірусу, більше 100 його субтипів і велику кількість так званих квазівидів. Останні відіграють основну роль у формуванні стійких до лікування штамів вірусу. Генотипи la, lb, 2а, 2Ь, 2с і За становлять понад 90 % усіх ізолятів вірусу, отриманих у Північній і Південній Америці, Європі, Росії, Китаї, Японії, Австралії і Новій Зеландії. Генотипи 4, 5а і 6 відповідно виявляють у Центральній і Південній Африці, Південно-Східній Азії. В Україні та інших країнах СНТ переважають генотипи lb (близько 70 %) і За. Генотип не впливає на прогноз захворювання, але дає змогу спрогнозувати ефективність і тривалість лікування. З генотипом 1 частіше пов’язані висока віремія (понад 1 млн копій/мл, або приблизно 400 000 МО/ мл) і низька відповідь на інтерферонотерапію, хворі з генотипом 4 також погано піддаються лікуванню; генотип 3 частіше спричинює стеатоз печінки.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерелом інфекції є хворі на ВГС чи ХВГС і вірусоносії. У крові вірус з’являється через 1—3 тиж. після інфіїсування.

Провідним механізмом передачі HCV є гемо контактний, можливий і вертикальний. До запровадження тестування крові на наявність HCV найбільше епідеміологічне значення мало переливання крові та її препаратів. Тепер найактуальнішим є інфікування при вживанні парентеральних наркотичних речовин (у

87,5 % наркоманів виявляють антитіла проти HCV, частіше цс генотип За), а також унаслідок маніпуляцій у лікувальних закладах (оперативні втручання, стоматологічні процедури і т. ін.). Передача збудника при гетеро- і гомосексуальних контактах, від інфікованої матері до новонародженого може мати місце, але реалізується значно рідше, ніж, наприклад, при ВГВ. Так, ризик зараження дитини серопозитивною жінкою в середньому становить 2 % і підвищується до 7 % за наявності в крові вагітної РНК вірусу. Якщо жінка під час вагітності продовжує застосовувати внутрішньовенні наркотичні речовини, ризик інфікування дитини зростає до 10 %, при ко-інфекції з ВІЛ — до 20 %. До групи ризику також належать хворі на гемофілію і особи, які знаходяться на гемодіалізі.

Дані шодо стійкості вірусу в навколишньому ссредовищіі обмежені. На відміну від ВГВ забруднення навколишніх предметів кров’ю не є вагомим фактором

ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ГЕМОКОНТАКТНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

ризику передачі інфекції, за виключенням відділень гемодіалізу. Можливість се-роконверсії (появи анти-HCV) після випадкової трансшкірної експозиції від HCV-позитивного джерела становить у середньому 1,8 %, причому здебільшого передача відбувалась у разі використання порожнистих голок. Не було задокументовано випадків передачі через неушкоджені шкіру і слизові оболонки.

Природна сприйнятливість людей до HCV-інфекції велика. Антитіла, що їх виявляють в організмі інфікованої людини, не мають протективних властивостей і їх наявність не захищає від повторного інфікування як гомологічним, так й іншим штамом HCV.

ПАТОГЕНЕЗ. Після проникнення в організм людини вірус переважно реплі-кується в гепатоцитах, хоча може уражувати й клітини крові, підшлункової й щитоподібної залоз, нирок, судин тощо. Така поліорганність зумовлює поліморфізм клінічних симптомів ВГС, а також наявність великої кількості позапечіико-вих проявів. У деяких хворих такі прояви домінують над ураженням самої печінки і зумовлюють значні труднощі насамперед у лікуванні таких хворих. HCV має слабку імуногенність, шо формує вповільнений Т-клітинний і гуморальний імунітет. Упродовж як гострої, так і хронічної фази інфекції РНК вірусу наявна в крові. Особливістю цього вірусу є здатність реплікуватися з великою кількістю мутацій, у результаті чого в крові циркулює багато антигенних варіантів (квазі-видів), шо сприяє униканню імунологічного надзору. Усе це зумовлює великий хроніогенний потенціал цього збудника.

КЛІНІЧНІПРОЯВИ. Згідно з МКХ-10 виділяють:

В 17.1 Гострий ВГС В18.2 ХВГС

Гострий ВГС. На жаль, більшість форм первинного інфікування перебігає

без будь-яких клінічних ознак, тому на сьогодні приблизно у 80 % хворих цей гепатит уперше діагностують уже на стадії хронічного процесу, у гіршому випадку — на стадії декомпенсованого цирозу печінки, що дало характерну назву цьому збуднику — “лагідний убивця”. За даними різних авторів, кількість гострих форм ВГС не перевищує 10—20 % загальної кількості інфікованих; усі дослідження з цього приводу характеризуються невеликою кількістю учасників, що в сукупності з утрудненням діагностики гострої інфекції (відсутність антитіл) унеможливлює розроблення системних рекомендацій щодо ведення таких хворих. Інкубаційний період у середньому триває 7—28 тиж. Клінічні прояви у дожовтя-ничний період відсутні. Симптоми жовтяничного періоду (нездужання, нудота, біль у правому підребер’ї тощо) неспецифічні і трапляються при гострих гепатитах іншої етіології. Тяжкі й фульмінантні форми гострого ВГС є дискутабельни-ми. У разі клінічно маніфестного ВГС симптоми захворювання спостерігають упродовж 2—12 тиж.

ХВГС розвивається приблизно у 80 % інфікованих. Його клінічними ознаками є збільшення печінки і селезінки, гіперферментемія і наявність анти-HCV у крові не менше ніж протягом 6 міс. за умови виключення інших хронічних захворювань печінки. Будь-яких специфічних клінічних симптомів ураження печінки немає. Діагноз грунтується переважно на лабораторних даних. ХГВС може характеризуватися як нормальною, так і підвищеною активністю амінотрансфераз. У всіх хворих у крові виявляють анти-HCV та/або РНК вірусу.

ВІРУСНІ ПЛАТИТИ

Нормальну активність амінотрансфераз мають приблизно 25 % хворих. Цю категорію хворих найчастіше виявляють випадково під час скринінгового обстеження або серед донорів.

Підвищену активність амінотрансфераз мають близько 75 % хворих. Захворювання у них також має безсимптомний перебіг, незначно виражений астенічний синдром не корелюс з активністю процесу у печінці. При пункційній біопсії виявляють тяжчі ураження. Уживання алкоголю, гепатотоксичних препаратів і наявність імунодефіциту збільшують ризик розвитку в цих хворих цирозу печінки протягом 5—10 років.

НСV-індукований цироз печінки є причиною щорічної летальності щонайменше 3000—4000 хворих. Частота розвитку цирозу печінки становить 3—4 % на рік і посідає перше місце серед причин трансплантації печінки.

Усі форми ХВГС можуть перебігати із багатьма нозапечінковими проявами, їх частота у різних країнах варіює від 38 до 74 %. До провідних лозапечінкових симптомів належать змішана кріоглобулінемія (у тому числі і мезангіокапідярний гломерулонефрит), імунна тромбоцитопенія, синдром Шегрена, вузликовий поліартрит, автоімунний тироїдит, цукровий діабет 2-го типу, синдром Бехчета, червоний плоский лишай і багато інших. Ці прояви не лише ускладнюють природний перебіг захворювання, а й зумовлюють значні труднощі у лікуванні таких хворих.

ДІАГНОСТИКА. У зв’язку із неспецифічністю клінічної, картини різних форм HCV-інфекції детальний діагноз переважно грунтуються на комплексній лабораторній діагностиці.

Обов’язковому обстеженню на ВГС підлягають:

• особи, що вживають парентерально наркотичні речовини;

• хворі на гемофілію, що отримували фактори згортання крові до 1987 р.;

• хворі, яким проводили гемодіаліз (незалежно від давності проведення);

• особи з незрозумілим підвищенням активності амінотрансфераз;

• пацієнти, яким переливати кров та Ті компоненти, проводили пересадку органів до липня 1992 р. (в Україні — з 2003);

• діти, що народилися від інфікованої матері;

• медичні працівники, пожежники, робітники рятувальних служб у разі потрапляння інфікованої крові на слизові оболонки і ділянки ушкодженої шкіри;

• ВІЛ-інфіковані;

• статеві партнери HCV-інфікованих.

Специфічна діагностика. Поетапна діагностика ВГС включає імунологічні, молекулярно-генетичні методи і пункційну біопсію печінки.

1. Імунологічні методи. Визначення анти-HCV проводять методами ІФА 3-го покоління. їх чутливість і специфічність становить 99 %. Слід зазначити, шо в деяких випадках негативний тест на анти-HCV не виключає інфекції. До таких належать випадки гострого ВГС й імунодефіцитні стани. Антитіла до протеїнів, що кодуються зоною РНК HCV, NS3 і NS5, не є абсолютними маркерами ані гострого, ані хронічного гепатиту.

2. Молекулярно-генетичні методи направлені на визначення вірусу в крові хворого і є основними для підтвердження діагнозу ХВГС. З цією метою використовують якісні й кількісні дослідження. Якісне дослідження дає змогу встановити наявність чи відсутність вірусної РНК у крові, кількісне — виявити кількість віру

ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ГЕМОКОНТАКТНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

су б крові у числовому еквіваленті. .Існують кількісні ті напівкількісні дослідження. За допомогою кількісних досліджень визначають концентрацію вірусу в конкретного хворого методами, що ґрунтуються на ПЛР. В Україні частіше використовують ПЛР. З метою стандартизації концентрацію вірусної РНК виражають у МО/ мл. Інші методи кількісного визначення РНК вірусу (напі в кількісний, копії/мл) не можна застосовувати для оцінювання віремії через неможливість порівняти результати, які були отримані навіть з однієї лабораторії, тому що робочі діапазони концентрацій у різних наборів неоднорідні.

Наступним етапом діагностики є генотипування вірусу. Слід зазначити, що у невеликої кількості хворих (менше 3 %) не вдається визначити генотип вірусу, приблизно в 1—4 % випадків захворювання виявляють одразу два генотипи.

Методи кількісного визначення вірусного навантаження і генотипування є найбільш високовартісними, тому їх застосування потрібне лише в разі проведення специфічної терапії.

3. Пункційна біопсія печінки необхідна для отримання даних про ступінь фіброзу печінки. Натепер для визначення ступеня гістологічних змін у печінці це єдиний метод вірогідної діагностики. Розроблені біохімічні методи виявляють лише термінальні стадії фіброзу і не дають змоги оцінювати проміжні стадії. У СІЛА і країнах Західної Європи дія оцінювання ступеня фіброзу широко застосовують системи ISHAK і METAVIR. В Україні використовують систему визначення гістологічної активності, запропоновану Р. Кноделем у 1981 р. Згідно з даними цих систем, лікування безумовно показане на стадії мостоподібного фіброзу. За відсутності фіброзу і в разі незначного фіброзу, коли лікування ще не показане, особливо у хворих, що мають нормальні показники активності амінотрансфераз, біопсію використовують для спостерігання за динамікою змін у печінні. З цією метою її проводять кожні 4—5 років.

Особливості діагностики гострого ВГС. Виявлення РНК HCV на тлі анти-HCV не дає змоги відрізнити гострий ВГС від загострення ХВГС. У гостру фазу сероконверсія (тобто поява антитіл до HCV) може виникати через 1—2 міс. після цитолізу гепатоцитів, який проявляється підвищенням рівня АлАТ. Лише через 2—10 тиж. від початку захворювання у крові можна визначити антитіла до ядерного (core) антигену класу IgM, потім IgG. Антитіла до неструктурних білків у гостру фазу хвороби частіше не виявляють. Таким чином, за відсутності специфічних тестів на гострий ВГС точність його діагностики невелика. Найбільш вірогідним діагноз гострого ВГС є за наявності РНК вірусу в крові й відсутності антитіл до core-антигену; також потрібно враховувати дані епідеміологічного анамнезу.

ЛІКУВАННЯ. Метою противірусного лікування гострого та хронічного процесу є стійке зникнення вірусу із крові (відсутність РНК вірусу), яке не виявляється методами діагностики, та нормалізація активності амінотрансфераз.

Призначають комбінації препаратів інтерферону і рибавірину. Головним пре-диктором ефективної терапії є генотип вірусу. З метою підвищити ефективність лікування хворих, уражених генотипом І, на сьогодні розроблено нові препарати — інгібітори вірусної протеази. У процесі лікування проводять моніторинг безпеки й ефективності терапії.

Тривалість гострого ВГС 24—72 тиж. Загальні принципи лікування такі само, як при інших вірусних гепатитах.

ПРОФІЛАКТИКА. Специфічної профілактики (вакцинації) ВГС натепер не існує. Хворим на ХВГС рекомендують вакцинацію проти ВГА і ВГВ для запобігання тяжкому ггеребіг>г цих захворювань у разі інфікування.

Неспецифічна профілактика складається із дотримання гігієнічних заходів (індивідуальні зубні іцїтки. приладдя для гоління тощо). Потрібно відмовитися від внутрішньовенного введення наркотичних речовин. Якщо це неможливо, слід виключити багаторазове чи спільне використання шприців, ватних тампонів та ін. Оскільки ризик передачі ВГС статевим шляхом дуже малий, нема потреби користуватися презервативами тим, хто впродовж тривалого часу має одного партнера. В іншому разі треба обов’язково користуватися презервативами. Особи, інфіковані ВГС, повинні відмовитися ізід донорства (крові, органів, тканей і сперми).

У разі поранення медичного персоналу порожнистими голками під час проведення маніпуляцій особі з явним ВГС необхідно максимально випустити кров шляхом натискування на ділянку поранення й обробити її 70 % розчином етилового спирту. Такі працівники повинні проводити біохімічні дослідження крові і крові на наявність антитіл до HCV протягом щонайменше 6—12 міс, після інциденту. Офіційних рекомендацій щодо призначення їм превентивного лікування не існує. При помилковому переливанні інфікованої крові та її препаратів також не показане превентивне лікування.

                                                                                                                

Основні положення

• ВГС — аятроіюнозне захворювання, що у більшості випадків мас первинно-хронічний перебіг і тяжкі наслідки.

• Збудником захворювання є вірус, що містить РНК, має 11 відомих на сьогодні генотипів і близько 100 субтипів.

• Найбільшу небезпеку в поширенні ВГС становить внутрішньовенне введення наркотичних речовин.

• Основними наслідками захворювання е розвиток хронічного гепатиту, цирозу печінки і ГЦК.

• Особливостями ХВГС є латентний або малосимптомний перебіг захворювання протягом багатьох років ("ласкавий убивця”).

• Перебіг захворювання може супроводжуватися великою кількістю позапечінкових проявів (30—75 % хворих), які в деяких випадках домінують над ураженням печінки, маскують клінічну картину й ускладнюють проведення специфічної терапії.

• Основним методом діагностики ХВГС є виявлення РНК вірусу в крові.

• Стандартом противірусної терапії є застосування інтерферонів і рибавірину, вивчається ефективність призначення інгібіторів вірусної протеази хворим, ураженим генотипом І.

• Специфічної профілактики (вакцинації) ВГС натепер не існує.

• Хворим на ХВГС рекомендують вакцинацію проти ВГА і ВГВ для запобігання тяжкому перебігу них захворювань у разі інфікування.

                                                                                                                

Питання для самоконтролю 1

1. Дайте визначення захворювання.

2. Назвіть основні властивості HCV.

3. Укажіть сучасні дані про поширеність вірусу .в світі й Україні.

4. Хто є джерелом інфекції при ВГ’С?

ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ГЕМОКОНТАКТНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

5. Я кі генотипи вірусу реєструють в Україні?

6. Які наслідки ВГС є найнебезпечнїшими?

7. Перерахуйте провідні позапечінкові симптоми захворювання.

8. Укажіть особливості перебігу ХВГС.

9. Назвіть основні методи підтвердження діагнозу.

10. Які противірусні препарати застосовують для лікування ХВГС?

11. Назвіть методи профілактики захворювання.

12. Вакцинація проти яких ВГ показана хворим на ВГС?

                                                                                                                

Тести для самоконтролю

1. Збудником ВГС є:

A. Гепаднавірус

B. Арбовірус

C. Флавівірус

D. Ентеровірус

E. Респіраторно-синіїитІальний вірус

2. Який механізм передачі збудника?

A. Аліментарний

B. Аерозольний

C. Парентеральний

D. Трансмісивний

E. Фекально-оральпий

3. Джерелом інфекції слугують:

A. Гризуни

B. Макаки

C. Людина і тварини

D. Людина

E. Птахи

4. Найнебезпечнішим шляхом передачі вірусу є:

A. Внутрішньовенне застосування нар-коти чних речовин

B. Вертикальний шлях передачі

C. Стоматологічні маніпуляції

D. Контакт із тваринами

E. Водний шлях передачі

5. Які генотипи вірусу найчастіше виявляють в Україні?

A. 1 і 4

B. 1 і З

C. 5 і 6

D. 4 і 6

E. 1 і 6

6. До особливостей перебігу ХВГС належить: 1

A. Жовтяниця

B. Безеимптомний перебіг

C. Ураження ЦНС

D. Розвиток ГНН

E. Розвиток поліневриту’

7. Який основний метод підтвердження діагнозу ХВГС?

A. Загальний аналіз крові

B. Визначення РНК вірусу

C. Біохімічний аналіз крові

D. Серологічні реакції

E. Вірусологічний метод

8. До основних методів лікування ХВГС належить:

A. Патогенетичне лікування

B. Симптоматичне лікування

C. Противірусна терапія

D. Застосування вакцин

E. Дезінтоксикаційна терапія

9. Основним противірусним препаратом для лікування ХВГС є:

A. а-інгерферони

B. Азидотимідин

C. Ациклавір

D. Ламівудин

E. Ремантадин

10.3 метою профілактики захворюваїгня:

A. Проводять вакцинацію

B. Застосовують анатоксин

C. Застосовують імуної лобулін

D. Уводять антитоксичну сироватку

E. Рекомендують неспецифічні методи профілактики

Еталони відповідей

1 — С; 2 — С; 3 — D; 4 — А; 5 — В; 6- В; 7 — В; 8 — С; 9 — А; 10 — Е.

Інфекційні хвороби: підручник / За ред. О.А. Голубовської