Вірусний гепатит D

ВГО (син.: дсльта-гепатит, ВГВ із дельта-агентом) — вірусний гепатит із ге-моконтактним механізмом передачі збудника, спричинюваний дефектним вірусом, ре-плікапія якого можлива лише за наявності в організмі поверхневого антигену HBV — HBsAg. У цілому характеризується тяжчими перебігом і наслідками, ніж ВГВ.

ВСТУП. У 1977 р. група італійських учених на чолі з М. Різетто у гепатоцитах хворих на ВГВ виявили невідомий антиген. Спочатку його розцінили як ще один (4-й) антиген ВГВ серед відомих на той час антигенів, у зв’язку з чим він і отримав свою назву (дельта — четверта буква грецького алфавіту). Згодом експериментальне зараження шимпанзе сироватками крові, які містять дельта-антиген, довело, що йдеться про новий вірус — HDV. У 1986 р. американські дослідники на чолі з К.-Ш. Боні уперше повністю описали структуру і послідовність усіх складових геному HDV.

ЕТІОЛОГІЯ. Особливості HDV пов’язані з тим, що в його геномі відсутні ділянки, які кодують білки оболонки вірусу. На початку вивчення вірусу саме цей факт спонукав дослідників віднести його до віроїдів. Але, на відміну від останніх, у нього окрім нуклеїнової кислоти є власний антиген. Тому за сучасною класифікацією вірусів HDV не належить до жодної родини, його вважають єдиним представником нового роду Deltavirus. Це найменший з усіх вірусів людини. Він складається з нуклеокапсиду, шо має дельта-антиген (HDAg) та одноланцюгову РНК негативної полярності. Зовнішня оболонка представлена HBsAg. Існує два різновиди HDAg: з молекулярною масою 24 кДа (HDAg-S) і 27 кДа (HDAg-L) із вираженими відмінностями у життєдіяльності вірусу. Вважають, що форма HDAg-S посилює реплікацію його РНК, а форма HDAg-L бере участь у збиранні вірусних часточок і зменшує швидкість реплікації РНК. Однією із найважливіших властивостей HDV є його здатність пригнічувати реплікацію HBV.

Натепер відомо принаймні три генотипи і декілька субтипів вірусу. Генотип І поширений переважно в Європі, Росії, Північній Америці, Південно-Тихоокеанському регіоні й на Близькому Сході. Генотип II реєструється на о. Тайвань і Японських островах. Генотип III поширений у Південній Америці й Центральній Африці. Усі генотипи HDV належать до одного серотипу.

HDV стійкий в навколишньому середовищі, на нього не діють кислоти та УФО. Вірус можна інактивувати протеазами і лугами. Багатократне заморожування й відтаювання не впливають на його активність.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Основним джерелом інфекції є особи із ХВГВ, інфіковані HDV. Механізм передачі інфекції — гемоконтактний, основний шлях передачі — парентеральний, переважно через кров. Ризик зараження особливо високий у постійних реципієнтів донорської крові та її препаратів (хворі на гемофілію), в осіб, що часто хворіють й отримують парентеральне лікування, споживачів ін’єкційних наркотиків та ін. Можлива трансплацентарна передача збудника, особливо у НВе-позитивних матерів, інфікованих HDV. Перинатальний шлях передачі трапляється нечасто, але розвиток коінфекції HBV і HDV у новонароджених можливий. Можливий і статевий шлях інфікування. Поширеність ВГБ в дітей у слаборозвинутих країнах, ендемічних щодо цього захворювання, за відсутності парентеральних втручань, не виключає передачу інфекції через ушкоджену шкіру (інокуляиійний шлях).

ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ГЕМОКОКТАКТНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

До BrD сприйнятливі хворі на гострий і ХВГВ, особливо носії HBsAg. У світі близько 5 % носіїв HBsAg (18 млн людей) інфіковані HDV. У перехворілих формується стійкий імунітет.

ПАТОГЕНЕЗ. Після потрапляння в організм людини HDV одразу оточує себе HBsAg, далі проникає в гепатоцити, оскільки вони мають на поверхні полімери-зований альбумін, споріднений із HBsAg. На відміну від HBV і HCV позапечінко-ва реплікація збудника BrD не виявлена.

У механізмі розвитку ураження печінки провідну роль відіграє пряма цитопа-тогенна дія HDV на паренхіму, про що свідчить значне переважання некротичних змін над запальними. Проте у деяких хворих із вираженими порушеннями імунітету за відсутності цитопатогенної дії також виявлено ураження гепатоцитів, що не виключає ролі імунного механізму ушкодження печінки.

Можливі два варіанти зараження: коінфекція (у разі одночасного потрапляння HBV і HDV в організм людини) і суперінфекція (у разі зараження HDV осіб, раніше інфікованих HBV.

Коінфекцію прийнято називати гострим гепатитом змішаної етіології (HBV/ HDV), або ВГВ з дельта-агентом. У цьому випадку активна реплікація HDV відбувається лише після утворення достатньої кількості структурних компонентів HBV, насамперед Н BsAg, без якого він не може реплікуватися. При цьому тривалість реплікації HDV лімітується тривалістю HBs-антигенемії та завершується в разі елімінації HBsAg. Таким чином, коінфекція зазвичай має самолімітуючий характер.

Суперінфекція супроводжується розвитком гострого ВГО. У цьому випадку участь HBV у патогенезі захворювання мінімальна, а всі патологічні зміни в печінці зумовлені саме Н DV. Суперінфекція супроводжується тяжким перебігом аж до розвитку фульмінантної форми з вираженим гепатонекрозом або швидко прогресуючого цирозу печінки. Це пов’язано з тим, що у хворих на ХВГВ або носіїв Н BsAg постійно відбувається відновлення останнього, тому HDV знаходить дуже сприятливі умови для швидкої реплікації.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з МКХ-10 у розділі І “Деякі інфекційні та паразитарні хвороби”, блоці “Вірусний гепатит” виділяють:

В 16.0 Гострий ВГВ з дельта-агентом (коінфекція) і печінковою комою

В 16.1 Гострий ВГВ з дельта-агентом (коінфекція) без печінкової коми

В 17.0 Гостра дельта-суперінфекція у вірусоносія ВГВ

В 18.0 ХВГВ з дельта-агентом

Клінічні прояви коінфекції дуже схожі з ВГВ, мають таку ж циклічність, ускладнення і наслідки. Інкубаційний період триває 6—10 тиж.

При гострому ВГВ з дельта-агентом (коінфекція) без печінкової коми дожов-тяничний період починається з розвитку астенічних і диспепсичних проявів: слабість, підвищена втомлюваність, зниження апетиту аж до анорексії. Частіше, ніж при ВГВ, виникає бить у суглобах, особливо великих, а також у правому7 підребер’ї. Друга відмінність від “чистого” ВГВ — підвищення температури тіла до 38 °С і вище у дожовтяничний період, а також тривалість гарячки — до 5 днів. Жовтяничний період характеризується наростанням клінічної симптоматики, збереженням болю в суглобах; можливі субфебрилітет, уртикарний висип на шкірі. Останні два симптоми прогностично несприятливі, указують на подальший тяжкий перебіг гепатиту. Збільшуються печінка і селезінка. Активність амінотрансфераз зазвичай вища, ніж при мопоінфекції ВГВ; також значно підвшцуються показники тимо-

лової проби, що не є характерним для гострого ВГВ. Гіпербілірубінемія триває до

1,5 міс., гіперферментемія — до 2—3 міс. Захворювання частіше має хвилеподібний перебіг із періодами клінічного або клінічно-лабораторного загострення.

При гострому ВГВ з дельта-агентом (коінфекція) і печінковою комою розвиваються симптоми, властиві фульмінатному перебігу ВГВ.

Гостра дельта-суперіпфекція вірусоносія ВГВ може перебігати як у маніфест-ній, так і в стертій формі, але більше ніжу половині випадків усе-таки реєструється епізод жовтяниці.

При ХВГВ з дельта-агентом одужання настає дуже рідко, наслідки майже завжди несприятливі: летальні випадки (при фульмінантіюму перебігу); майже у 80 % хворих розвивається хронічний гепатит із високою активністю і швидким виникненням цирозу.

УСКЛАДНЕННЯ. У разі фульмінатного перебігу виникає ГП Е, при цирозі печінки можуть бути кровотечі. Можливі ГЦК, автоімунні прояви. Летальність висока.

ДІАГНОСТИКА. При неускладпеному перебігу в загальному аналізі крові спостерігається лейкопенія з лімфомононитозом, при виникненні ГПЕ можливий розвиток помірного лейкоцитозу з нейтрофільозом. Зміни у біохімічних аналізах крові аналогічні таким при інших ВГ.

Специфічна діагностика ґрунтується на виявленні маркерів активної реплікації вірусів у ПЛР: РНК HDV та ДНК HBV. З перших днів жовтяниці у сироватці крові виявляють HBsAg, анти-HBcIgM, HBeAg, HDVAg та апти-дельта IgM (основний маркер). Слід пам’ятати, що приблизно у 20 % хворих не вдається виявити анти-дельта IgM, a IgG можуть з’яшіятися лише на ЗО—60-у добу захворювання. Тому без повторного визначення анти-дельта IgG захворювання діагностувати дуже складно.

ЛІКУВАННЯ. Проводять так само, як при ВГВ. Усі хворі на гострий ВГВ мають бути госпіталізовані. Специфічна терапія відсутня.

ПРОФІЛАКТИКА. Вакцини проти HDV не існує, сіле щеплення проти HBV забезпечує захист і від дельта-інфекнії. Неспецифічна профілактика така само, як і при ВГВ.

                                                                                                                

Основні положення * •

• ВГВ (дельта-гепатит. ВГВ з дельта-агентом) — вірусний гепатит із гем о контактним механізмом передачі збудника, спричинюваний дефектним вірусом, реплікація якого можлива лише за наявності в організмі поверхневого антигену HBV — HBsAg. У цілому характеризується тяжчими перебігом і наслідками, ніж ВГВ.

• За сучасною класифікацією вірусів Н DV не належи ть до жодної родини, його вважають єдиним представником нового роду Deltavirus. Це найменший з усіх вірусів людини. Він складається з нуклсокапсиду, що має дельта-ані иген (HDAg) та одноланцюгову РНК негативної полярності. Зовнішня оболонка представлена HBsAg.

• Натепер відомо три генотипи і кілька субтипів HDV. Генотип І поширений переважно в Європі, Росії, Північній Америці, Південно-Тихоокеанському регіоні й на Близькому Сході, генотип II с на о. Тайвань і Японських островах, генотип III — у Південній Америці й Центральній Африці. Усі генотипи HDV належать до одного серотипу. Вірус стійкій у навколишньому середовищі, на нього не діють кислоти та УФО. Багатократне заморожування й відтаювання не впливають на його активність.

• Основним джерелом інфекції слугують особи із ХВГВ, інфіковані HDV. Механізм передачі інфекції — гемоконтактний, основний шлях передачі — парентеральний, пере-

ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ГЕМОКОНТАКТНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

важно через кров. Іноді відбувається трансплацснтарний механізм, перинатальний шлях трапляється нечасто. Можливий статевий шлях інфікування, не виключається передача інфекції інокуляційно. До ВГО сприйнятливі хворі на гострий ВГВ і ХВГВ. У перехворілих формується стійкий імунітет.

• Після потрапляння в організм людини HDV одразу оточує себе HBsAg, далі проникає в гепатоцити. На відміну від HBV і HCV позапечіккова реплікація збудника ВГО не виявлена. У механізмі розвитку ураження печінки провідну роль відіграє пряма цито-патогенна дія HDV на паренхіму, про що свідчить значне переважання некротичних змін над запальними. Проте можливий також імунний цитоліз.

• Можливі два варіанти зараження: коінфекція (у разі одночасного потрапляння HBV та HDV в організм людини) і суперінфекція (у разі зараження HDV осіб, раніше інфікованих HBV).

• Виділяють гострий ВГВ з дельта-агептом (коінфекція) і печінковою комою, гострий ВГВ з дельта-агентом (коінфекція) без печінкової коми, гостру дельта-суперінфскцію вірусоносія гепатиту В. ХВГВ з дельта-агентом.

• Клінічні прояви коінфекції дуже схожі з ВГВ, мають таку ж циклічність, ускладнення і наслідки. Частіше, ніж при ВГВ, виникає біль у суглобах, особливо великих, а також у правому підребер’ї. Друга відмінність від ВГВ — підвищення температури тіла до 38 °С і више у дожовтяпичний період, а також тривалість гарячки до 5 днів. Жовтяничний період характеризується наростанням клінічної симптоматики, збереженням болю в суглобах; можливі субфебридітет, уртикарний висип на шкірі. Активність амінотрансфераз зазвичай вища, ніж при моноінфекпії HBV; також, значно підвищуються показники тимолової проби, що не є характерним для гострого ВГВ. Захворювання частіше має хвилеподібний перебіг із періодами клінічного або клінічно-лабораторного загострення.

• При ХВГВ з дельта-агентом одужання настає дуже рідко, наслідки майже завжди несприятливі: летальні випадки (при фульмінантному перебігу’); майже у 80 % хворих розвивається хронічний гепатит із високою активністю і швидким виникненням цирозу, ГЦК.

• Специфічна діагностика ґрунтується на виявленні маркерів активної реплікації вірусів у ПЛР: РНК HDV і ДНК HBV. З перших днів жовтяниці у сироватці крові виявляють HBsAg, анти-HBclgM, HBeAg, HOVAg та анти-дельга igM (основний маркер).

                                                                                                                

Питання для самоконтролю

1. Дайте визначення ВГО.

2. Опишіть етіологію захворювання.

3. Які особливості епідеміології BTD?

4. Опишіть патогенез BFD.

3. Дайте визначення понять “коінфекція” і “суперінфекція” при BTD.

6. Наведіт ь клінічну класифікацію захворювання.

7. Перерахуйте особливості клінічного перебігу ВГО.

8. Які ускладнення виникають при ВГГ)?

9. Назвіть особливості специфічної діагностики ВГО.

10. Укажіть методи лікування і профілактики ВГО.

                                                                                                                

Тести для самоконтролю

1, Збудник дельта-гепатиту належить до:

A. Бактерій

B. Найпростіших

C. Вірусів

D. Грибів

E. Пріонів

2. Яке твердження характеризує HDV?

А. Це ДНК-вмісний вірус

В. Власна зовнішня оболонка відсутня

Е. Обгортання вірусу HBsAg

С. Нестійкий до кислот

6. На відміну від моноінфекції HBV для

D. Не має генотипів

поєднання HBV і HDV характерно:

Е. Нестійкий до низьких температур

А. Підвищення активності АлАТ

Який механізм передачі інфекції власти-

В, Астенічні прояви

вий для HDV?

С. Гарячка у дожовтяничний період

А. Трансмісивний

D. Гіпербілірубінемія

В. Фекально-оральний

Е. Диспепсичні розлади

С. Повітряно-краплинний

7. При поєднанні HBV і HDV може виникати

D, Гемоконтактний

на відміну від одного ВГВ:

Е. Усі перераховані вище механізми

А. Артралгії з ураженням великих суг-

До шляхів передачі HDV ве належить:

лобів

А. Статевий

В. Артралгії з ураженням малих суглобів

В. інокуляшйний

С. Диспепсичні розлади

С. Парентеральний

D. Жовтяниця

D. Трансплацентарний

Е. Підвищення тимолової проби

Е. Харчовий

8. Для діагностики тяжкості BED головним

Яка ланка патогенезу не характерна для

маркером є:

ВГО?

A. HDAg

А. Суперінфекція

В. Анти-HBclgIVt

В. Позапечінковс поширення вірусу

С. Анти-HDAgIgG

С. Коінфекція

D. Анти-HDAglgM

D. Цитопатичний ефект

Е. HBsAg

Еталони відповідей:

1 — С; 2 — В; 3 — D; 4 — Е; 5 — В; 6 — С; 7 — Е; 8 — D.

Інфекційні хвороби: підручник / За ред. О.А. Голубовської