ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

__ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА

Вірусні гепатити (лат. hepatitis virosae, англ. viral hepatitis) — це велика група інфекційних захворювань із переважним ураженням печінки, які мають подібну клінічну картину, але різняться за етіологією, патогенезом, тяжкістю перебігу і наслідками.

ВСТУП. Великий інтерес до вивчення печінки виник ще в античні часи, коли вона вважалася дуже важливим життєвим органом. Це породило безліч легенд. Її описували як вмістище душі, життєвий дух або як джерело крові. В Ассірії ті, хто мав здатність інтерпретувати розміри печінки, ознаки її ураження на поверхні шкіри, мали великий вплив у суспільстві й політиці. Жовтяниця завжди була джерелом серйозного занепокоєння й викликала страх і ненависть. У V ст. до н. е. Гіппократ описав зв’язок жовтяниці й асциту із хворобою печінки, запропонував для лікування асциту парацентез і першим визначив цироз печінки: на його думку, поганою ознакою було поєднання жовтяниці з твердою печінкою. Гален, як і до нього Платон, вважали печінку ділянкою, в якій мешкає частина душі. Авіден-на у своєму “Каноні” в І ст. н. е. звернув увагу на необхідність диференціювати різні види жовтяниці. Також він виявив зв’язок блювання жовчю з біліарною обструкцією, а також залежність між зловживанням вином й ушкодженням печінки. У J669 р. англійський лікар і анатом Ф. Глісон разом з італійським анатомом

М. Матьпігі описав часткову структуру печінки, а печінковій капсулі дати ім’я Глісона. Ці вчені ще не вважали печінку дуже важливим органом в організмі людини, відводили їй лише роль жовчоутворення. Французький лікар Р. Лаєнек у XIX ст. офіційно ввів в обіг термін “цироз” (від грец. kirrhos — оранжево-жовтий колір). Наприкінці XIX ст. С.П. Боткін в історичній лекції “Гострий інфекційний катар жовчних проток” відійшов від загальноприйнятої на той час думки Р. Вір-хова про це захворювання (розвиток жовтяниці внаслідок ураження спільної жовчної протоки з набряканням слизової оболонки й утворенням пробки, що перешкоджає відтоку жовчі) і розглядав жовтяницю як один із симптомів загальної інфекційної хвороби, яка супроводжується ураженням печінки, збільшенням селезінки, нефритом і часто гарячкою. У цій же лекції С.П. Боткін відмітив, шо, за його спостереженнями, причиною цирозу печінки частіше була гостра інфекційна хвороба у людей, шо ніколи не зловживають спиртними напоями.

Початком сучасного етапу вивчення вірусних гепатитів (ВГ) можна вважати 1938 р., коли британські вірусологи Д. Фіндлей і Ф. Маккалум описали спалах (81 особа) гепатиту після імунізації 3J00 людей від жовтої гарячки. Надалі проводилося інтенсивне вивчення проблеми ВГ з використанням епідеміологічних, вірусологічних, клінічних, морфологічних, імунологічних методів, а в останнє десятиліття — методів молекулярної біології і молекулярної імунології.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА

Натепер відомі 8 збудників ВГ, що належать до різних таксономічних груп: А, В, С, D, Е, G, TTV та SEN. Роль останніх трьох у патології людини ще вивчається.

Найбільшу небезпеку для суспільної охорони здоров’я мають ВГ із гемокон-тактним і вертикальним механізмами передачі — В, С, D. Перш за все така небезпека пов’язана з тихі, що пі віруси мають різного ступеня вираженості хроніоген-ний потенціал, що значно підвищує імовірність виникнення небезпечних віддалених наслідків — хронічних форм захворювання, цирозу печінки і гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК), які, у свою чергу, впливають на якість життя хворих і спричиняють значні економічні збитки. Серед усіх ВГ найбільший хроніогенний потенціал властивий ВГС — близько 85 %. ВГ із фекально-ораль-ним механізмом передачі — ВГА і В ГЕ, незважаючи на значне поширення у світі, мають менші соціальні наслідки.

При всіх ВГ у печінці виникають подібні патоморфологічні зміни — мезенхі-мально-запальний, цитолітичний, холестатичний синдроми, але механізм їх виникнення (тобто ушкодження тканини печінки) різний. Так, HVA, HVC, HVD справляють пряму питопатогенну дію, HVB — опосередковану через систему імунітету. Подібні патоморфологічні зміни зумовлюють і подібність лабораторних показників.

Синдром цитолізу гепатоцитів — локальне ураження мембрани гепатоцитів, унаслідок чого деякі ферменти (АтАТ, АсАТ, ГГТП, ЛДГ. га ін.), що знаходяться в ній, можуть проникати у кров; їхня активність визначається як лабораторні маркери цитолізу. Також у результаті цитолізу в крові з’являються різні фракції білірубіну. Основною функцією гетатоциту є захват непрямого білірубіну з крові, його перетворення на прямий білірубін шляхом кон’югації із глюкуроновою кислотою (глюкуронізація) і виведення із клітини (гепатоциту) у жовчні протоки. При неускладнених формах ВГ порушується лише функція виведення білірубіну з гепатоциту, зв’язування ж із глюкуроновою кислотою не змінюється, унаслідок чого в крові підвищується фракція прямого білірубіну. Навпаки, при масивному гепатонекрозі (що зумовлює ознаки печінкової недостатності) страждає і процес глюкуронізації, тому в крові питома частка непрямого білірубіну збільшується аж до його переважання над прямою фракцією. Таким чином, фракції білірубіну є одним із лабораторних показників тяжкості перебігу ВГ.

Під час оцінювання біохімічних маркерів цитолізу слід ураховувати, що АлАТ, ГГТП і ЛДГ5є цитоплазмовими ферментами, а АсАТ — цитоплазмово-мітохонд-ріальним ферментом (у клітині у співвідношенні 1:3). Це також важливо для визначення тяжкості ураження гепатоцитів (при тяжкому ураженні збільшується частка цитоплазмово-мітохондріальних ферментів) й уточнення його етіології (наприклад, значно підвищена активність ГГТП свідчить про наявність токсичного чинника або прогресивного фіброзу печінки). Клінічно цитоліз проявляється загальною слабістю, жовтяницею, потемнінням сечі і посвітлішанням калу, збільшенням печінки. Виражений цитоліз інколи може супроводжуватися гарячкою.

Синдром холе стазу — зменшення кількості жовчі, яка надходить у дванадцятипалу кишку. Це тяжкий синдром, що погано піддається лікуванню. Виділяють позапечінковий (при обтурацй позапечінкових жовчних шляхів) і внутрішньопе-чінковий (при паренхіматозних ураженнях печінки, у тому числі при ВГ) холес-таз. Основними лабораторними маркерами холсстазу є підвищення в крові активності І1Ф, ГГТП, рівня жовчних кислот, холестерину і прямого білірубіну.

ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

До провідних клінічних проявів синдрому холестазу належать свербіж шкіри, жовтяниця, при тривалому перебігу — ксантоми, ксантелазми, темна сеча. У таких хворих підвищений ризик розвитку’ ендотоксинемії та різних септичних ускладнень, особливо в осіб похилого віку. Під час огляду хворого привертає увагу жовтяниця із зеленуватим відтінком, розчухи шкіри. Дефіцит надходження жовчі у кишки супроводжується появою стеатореї, синдрому мальабсорбції. При тривалому холестазі (3—5 років) розвивається цироз печінки.

Мезенхімально-запальний синдром проявляється проліферативно-інфільтративними процесами і характеризується зміненими білково-осадовими пробами (нині частіше використовують тимолову пробу).

ПАТОМОРФОЛОГІЯ. При гострих гепатитах печінка зазвичай збільшена, із заокругленими краями, гіперемована (“червона печінка”). У тяжких випадках, що закінчуються смертю, печінка зменшується в розмірах, капсула зморщена. На розрізі — жовта, строката внаслідок чергування зон гіперемії і некрозу (мал. 39, див. кольорову вклейку). У разі підгострої дистрофії печінка ше строкатіша: жовтувато-зелені ділянки чергуються з червоними (підгостра червона дистрофія). Па-томорфологічні зміни охоплюють паренхіму печінки, жовчовивідні міжчасточкові проточки, характеризуються поліморфізмом змін і залежать від стадії процесу.

У період розпалу хвороби виявляють такі варіанти дистрофічних змін:

1. Зерниста дистрофія — найчастіший тип дистрофічних змін. Характеризується збільшенням клітин; гепатоцити заокруглені, цитоплазма розріджена, грубозерниста. Така дистрофія охоплює клітини всієї печінкової часточки.

2. Гідропічна дистрофія: клітини набряклі, цитоплазма прозора, ядра погано забарвлюються, інколи в них помітні ознаки каріолізису. Переважно уражуються перицентральні ділянки часточок. Такий вид дистрофії розглядають як коліква-ційний некроз. При значному набряку клітини сильно збільшуються, набувають форми кулі або балона (балонна дистрофія); виглядають пустими, нагадують клітини рослин, лише у перинуклеарних відділах незначні скупчення битка. Глікоген у клітинах відсутній.

3. Коагуляційна дистрофія. Гепатоцити значно зменшуються, цитоплазма ущільнюється, інтенсивно забарвлюється. У частині клітин ядра не помітні. Округлі утвори з малими органелами (тільця Каунсільмена) вважають клітинами, зміненими внаслідок коагуляційного некрозу.

При холестатичпих формах ВГ спостерігається відкладення пігменту в гепа-тоцитах, розширення жовчовивідних проточок у центральних ділянках і портальних трактах. При фульмінантному гепатиті множинні вогнища колікваційного і коагуляційного некрозу, переважно у центральних ділянках часточок печінки, зливаються у масивні некрози з порушенням архітектоніки паренхіми. Виявляють розширені синусоїди, численні крововиливи. Якщо ж нронес припиняється і починається регенерація, то в ділянках збереженої паренхіми з’являються вузли регенерації, що складаються із 2—3-ядерних гепатоиитів. На місці некротичних змін виникають великі ділянки сполучної тканини.

Морфологічним свідченням хронічних гепатитів поряд із ВГ-маркерними позитивними результатами є наявність фіброзу, лімфогістіопитна інфільтрація, некрози (ступінчастий або мостоподібний), батонна або жирова дистрофія гепатоиитів. За інтенсивністю цих ознак у біопсійному матеріалі, визначають гістологічну активність хронічного гепатиту. Таким чином, під час оцінювання тяжкості процесу в печінці

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА

враховують ступінь клінічної активності (клінічно-лабораторні дані) та індекс гістологічної активності (ІГА). Основним критерієм активності хронічного вірусного гепатиту насамперед є вираженість змін ІГА, допоміжними критеріями можуть бути ступінь печінкової інтоксикації, астеновегетативного, диспептичного, автоімунного синдромів, рівень підвищення активності АлАТ і АсАТ, ступінь збільшення печінки і селезінки, порушення білково-синтетичної та інших функцій печінки.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з МКХ-ІО у розділі І “Деякі інфекційні та паразитарні хвороби”, блоці “Вірусні гепатити” виділяють:

В15 Гострий ВГА

В 15.0 В ГА з печінковою комою В 15.9 ВГА без печінкової коми

В16 Гострий ВГВ

В 16.0 Гострий ВГВ з дельта-агентом (ко-інфекція) і печінковою комою В 16.1 Гострий ВГВ з дельта-агентом (ко-інфекція) без печінкової коми В 16.2 Гострий ВГВ без дельта-агента з печінковою комою В 16.9 Гострий ВГВ без дельта-агента і без печінкової коми

В17 Інші гострі ВГ

В17.0 Гостра дельта-суперінфекція у вірусоносія ВГВ В17. і Гострий ВГС В 17.2 Гострий ВГЕ В 17.8 Інші уточнені гострі ВГ В 17.9 Гострий ВГ, неуточнений

В18 Хронічний ВГ

В18.0 Хронічний ВГВ з дельта-агентом В 18.1 Хронічний ВГВ без дельта-агента В 18.2 Хронічний ВГС В 18.8 Інший хронічний ВГ В 18.9 Хронічний ВГ, неуточнений

В19 ВГ неуточнений

В 19.0 Неуточнений ВГ з печінковою комою В 19.9 Неуточнений ВГ без печінкової коми

При гострому перебігу ВГ виникає розмаїття клінічних проявів — від суб-клінічного (безсимптомного) та інапарантного (найлегшого) до фульміяантного (найтяжчого). Патоморфологічною ознакою тяжкості перебігу є ступінь некрозу печінки, але оскільки вона не має больових рецепторів, основним критерієм оцінки тяжкості перебігу захворювання є самопочуття хворого.

До клінічних критеріїв тяжкості належать:

• загальна слабість, запаморочення;

• відчуття “провалу”;

• страхітливі сновидіння або безсоння;

• анорексія, нудота;

• м’яка консистенція печінки, зменшення ЇЇ розмірів;

• поява печінкового запаху (foetor hepatica);

• будь-які прояви геморагічного синдрому (кровоточивість ясен, геморагії на шкірі, шлунково-кишкові, маткові, носові кровотечі тощо);

• зміна брадикардії на тахікардію;

• іноді — порушення зору та слуху.

ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

Найбільш прогностично несприятливими є так звані фульмінантні (від лат. fulmen — блискавичний) форми ВГ. Вони характеризуються швидким наростанням печінкової недостатності впродовж кількох днів або навіть годин, що вказує на масивний некроз печінки і накопичення у крові неребротоксичних речовин. Гостра печінкова недостатність проявляється різким погіршенням загального стану, слабістю, шо прогресивно наростає, постійною нудотою, багаторазовим блюванням, анорексією. Жовтяниця зазвичай посилюється. За початком і швидкістю виникнення симптомів печінково-клітинної недостатності виділяють різні варіанти перебігу фульмінантного гепатиту — від кількох годин від початку хвороби (із летальним наслідком у 1-у добу) до 2—9 тиж. із повільнішим розгортанням симптомів. Зрідка фульмінантний гепатит може розвиватися при відносно невисокій гіпербілірубінемії, іноді стан погіршується на тлі зменшення жовтяниці. Характерним є геморагічний синдром: на шкірі численні нетехії, екхімози; блювотні маси зазвичай із домішкою свіжої крові або нагадують кавову гущу; кровоточивість у місці ін’єкцій. Виникають носові, шлункові, кишкові, маткові кровотечі, іноді — гематурія. У частини хворих знижується діурез, з’являються одутлість обличчя і набряки повік, дещо пізніше зрідка може розвиватися асцит. Ураження ССС проявляється тахікардією, гіпотензією. На ЕКГ у частини хворих виявляють подовження інтервалу О—Тіз широким зубцем Т, на ФКГ — передчасну появу II серцевого тону (прискорена діастола). Уражуються й інші органи і системи (у коматозній стадії розвивається пневмонія, іноді — набряк легень та ін.).

Характерною ознакою є прогресивне зменшення розмірів печінки. Спочатку вона стає дряблою, м’якою, “тістуватою”, зі стоншеним краєм, болючою під час пальпації; нерідко виникає мимовільний біль. Також виявляють зменшення зони печінкової тупості. У разі прогресування процесу розміри печінки швидко (протягом кількох годин — 1—2 днів) зменигуються, вона стає недоступною для пальпації, печінкова тупість не визначається (симптом пустого підребер’я). Небезпечним проявом масивного некрозу печінки є печінковий запах, зумовлений посиленим розпадом білка і порушенням процесів деметилювання з метіоніну, унаслідок чого в повітрі, що видихається, значно підвищується рівень метилмер-каптану.

Перебіг фульмінантного ВГ поділяють на стадії за ступенем нервово-психічних розладів (гостра печінкова енцефалопатія — ГПЕ), спричинених накопиченням у крові неребротоксичних речовин:

У стадія (прекома І) — стадія передвісників. Характерні емоційна лабільність (ейфорія, шо змінюється апатією, нудьгою, пригніченим станом), психічна стомлюваність. Сон поверхневий, неспокійний, чутливий, бувають страхітливі сновидіння; постійно виникає інверсія сну (сонливість удень, безсоння вночі). Наявні рухові розлади, зазвичай досить рано змінюється почерк (“проба письма”), дещо пізніше хворі не можуть скласти із сірників просту геометричну фігуру. Зміни на ЕЕГ мінімальні.

II стадія (прекома 2, “загрозлива кома ”). Свідомість сплутана: хворі дезорієнтовані в часі, просторі, особистості. Періодично втрачають свідомість, багато сплять, монотонно кричать, стогнуть; характерні провали в пам’яті. Найпростіші завдання типу “показати язик”, “закрити очі” тощо виконують із зусиллям. Поведінка немотивована (шукають неісіїуючі предмети та ін.). Періодично виникає психомоторне збудження, яке часто супроводжується клоніко-тонічними судома-

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА

ми. Під час нападів збудження хворі агресивні, намагаються вставати, бігти; можуть бути галюцинації (печінковий делірій). Психомоторно збудження змінюється депресією, сонливістю. Нервово-м’язовий статус типовий: координація порушена, рухи загальмовані, обережні, переривчасті; з’являється періодичне м’язове посіпування. Характерний тремор язика, може виникати астсриксис (печінковий тремор) — тремтіння пальців, кінцівок. Очні, сухожилкові й черевні рефлекси знижені, ністагм. Унаслідок парезу кишок наростає метеоризм. На ЕЕГ виявляють характерні порушення і дезорганізацію альфа-ритму, стійкі тета- і дельта-хвилі.

III стадія (кома 1). Повна втрата свідомості, однак зі збереженням реакції на сильні зовнішні подразники (біль, холод). Хворі неспокійні. Характерні маскоподібне обличчя, м’язове посіпування, стереотипні рухи; тремор посилюється, судоми частішають. Виникають ригідність м’язів потилиці, гіперкінези, патологічні рефлекси Бабинського, Гордона, клонус стопи. Зіниці розширені, реакція на світло млява (“блукаючі5‘ очі). Сухожилкові рефлекси різко знижені, рогівковий рефлекс ослаблений. У зв’язку з парезом непосмугованих м’язів настає затримка сечовиділення при наповненому сечовому міхурі, виникає різке здуття живота. На ЕЕГ порушення різко виражені, переважають гіперсинхронні дельта-хвилі.

IV стадія (кома 2, заключна стадія печінкової коми, глибока кома). Початком її вважають повне зникнення реакції на сильні зовнішні подразники. Свідомість відсутня. Розлади нервово-психічного статусу максимально виражені, арефлексія. Характерні глибокі розлади дихання: періодичне дихання за типом Куссмауля або Чейна—Стокса, швидко настає параліч дихання.

ДІАГНОСТИКА. До лабораторних критеріїв тяжкості перебігу належать:

• збільшення фракції непрямого білірубіну в крові;

• зниження рівня прямого білірубіну в крові;

• зниження активності амінотрансфераз, насамперед АлАТ;

• зниження рівня альбуміну крові;

• зниження протромб і нового індексу (ПТІ);

• у гемограммі — зміна лейкопенії на лейкоцитоз.

ЛІКУВАННЯ. Усі гострі ВГ мають однотипний підхід у лікуванні неускладнсних форм. Основним принципом є режим харчування (дієта № 5 за Певзнером), уживання ентеросорбентів, можливе призначення дееен с и б і л ізувальних засобів і вітаміну С. Перевантаження схеми лікування непотрібними і неефективними препаратами призводить до небажаних наслідків, провідним з яких є виникнення так званих холестатичних форм гепатиту через медикаментозне ураження печінки.

Для лікування хронічного ВГ застосовують препарати інтерферону і нуклео-зидні/нуклеотидні аналоги, лікування досить високовартіснс й тривале. Попри певні досягнення останніх років остаточне питання про вилікування хронічного ВГ досі не може бути вирішено внаслідок швидкого формування резистентності до препаратів завдяки мутаціям вірусів.

ПРОФІЛАКТИКА. Основним методом запобігання ВГ є неспецифічна і специфічна профілактика. Неспецифічна профілактика ВГ із фекально-оральним механізмом передачі включає:

• забезпечення якісною водою, безпечними в епідеміологічному відношенні продуктами харчування;

ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

• створення умов, шо гарантують виконання санітарних норм і правил під час заготовки, транспортування, збереження, а також технології приготування й реалізації продуктів харчування;

• дотримання правил особистої гігієни.

Неспецифічна профілактика гемоконтактних ВГ має бути направлена на активне виявлення джерела інфекції й розрив природних і штучних шляхів зараження.

Специфічна профілактика (пасивна й активна) на сьогодні розроблена лише для ВГА і ВГВ.

Інфекційні хвороби: підручник / За ред. О.А. Голубовської