Геморагічна гарячка Ласса (Lassa fever, син.: Ласса гарячка) — гостра ви-сококонтагіозна зоонозна природно-осередкова хвороба» яка характеризується тяжким перебігом, високою летальністю, тромбогеморагічним синдромом, виразковим стоматитом і фарингітом, міокардитом, ураженням органів дихання, печінки, нирок, судинної системи і ЦНС. Належить до групи висококонтагіозних вірусних геморагічних гарячок. Ця хвороба ендемічна для країн Західної і Центральної Африки, підпадає під регуляцію Міжнародними медико-санітарними правилами 2005 року.

ВСТУП. Перші випадки були помічені ше в 1950-і роки, однак їх вважали за атиповий перебіг відомої тоді жовтої гарячки. Хвороба була чітко відокремлена від інших у 1969 р., коли в м. Ласса (Північно-Західна Нігерія) виник спалах із внутрішньолікарняними випадками зараження. Дещо пізніше спалах відбувся у м. Джос (Нігерія). У 1970 р. Д. Казалс-Арієт, С. Баклі й У. Даунс виділили збудника, при цьому Д. Казалс-Арієт тяжко захворів на гарячку Ласса, але вижив. Один із його медичних техніків заразився й помер. Упродовж наступних років у деяких медичних закладах спостерігати тяжкі летальні випадки гарячки Ласса у медичного персоналу внаслідок зараження від хворих. На сьогодні ВООЗ вважає, що ця гарячка найчастіше трапляється в країнах Західної (С’єрра-Леоне, Нігерія, Ліберія, Гвінея, Сенегал, Малі) і Центраіьної (Заїр, Центрально-Африканська Республіка, Буркіна-Фасо) Африки.

При цьому щорічно реєструють від 350 до 500 тис. випадків зараження місцевих жителів, однак у більшості з них гарячка перебігає без летальних наслідків. Загальний коефіцієнт летальності становить 1 % (близько 5000 осіб), а серед госпіталізованих пацієнтів (переважно тяжкі форми) і заражених медичних працівників — аж до 15 %. Смерть зазвичай настає протягом 14 днів від початку хвороби. Особливо тяжко хвороба перебігає в жінок на пізніх термінах вагітності — у III триместрі вагітності смерть матері та/або загибель плода відбувається більше ніж у 80 % випадків.

Актуальність інфекції полягає ще й у тоіуту, що зареєстровані окремі завезені випадки захворювання в Європі, СІЛА, Японії, Ізраїлі; у разі несвоєчасного і недостатнього вжиття протиепідемічних заходів ие може призвести до серйозних спалахів.

ЕТІОЛОГІЯ. Збудник — PHKL-вмісний вірус роду Arenavirus, родини Arenaviridae. Має віріон сферичної форми, ліпідну оболонку, на якій розміщені ворсинки. При електронній мікроскопії всередині частинок вірусу виявлено близько 10 дрібних рибосом, що нагадують пісок (від лат. arenaceus — пісчаний), звідки й пішла назва родини вірусів. Добре культивується в клітинах нирок зеленої мавпи і на 4—5-й день дає нитопатичний ефект. У разі зараження новонароджених білих мишей розвивається безсимптомна інфекція, при якій вірус тривалий час (80 днів) виділяється із сечею. Дорослі миші за умови введення вірусу гинуть. Вірус стійкий у навколишньому середовищі, зберігається в крові і біологічних секретах упродовж тривалого часу. Чутливий до ефіру, хлороформу, інактивується р-пропіонлактоном у концентрації 0,1—1,15 %. Збудник гарячки Ласса належить до І групи особливо небезпечних патогенів (Україна) або до IV групи ризику за сучасними міжнародними стандартами ВООЗ, робота з ним потребує забезпечення максимального рівня захисту.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Первинним джерелом інфекції в природних осередках є бага-тососковий шур (Mastomys natalensis), поширений у Західній Африці, що живе як у африканській савані, так і із урбанізованих районах, особливо з поганими санітарними умовами. Нсй щур, як правило, залишається клінічно здоровим, але виділяє протягом усього життя вірус із випорожненнями і сечею. Вторинним джерелом інфекції може стати хвора людина впродовж всієї хвороби, при цьому заразними можуть бути всі виділення.

Передача вірусу між гризунами реалізується контактним шляхом. Зараження людей у природних осередках відбувається частіше в сухий сезон, під час вживання води із джерел, інфікованих сечею гризунів, термічно необроблених продуктів, забруднених щурами, а також при вдиханні контамінованого виділеннями гризунів пилу. Зараження часто може відбуватися побутовим шляхом у разі низької санітарної гігієни в домашніх умовах за наявності в житлі гризунів.

Передача вірусу серед людей реалізується різними шляхами: контактним — із кров’ю, випорожненнями, сечею хворих (через мікротравми шкіри, при контакті з інфікованими предметами), зрідка статевим або вертикальним шляхом. Епідеміологічних даних, що підтверджують повітряно-краплинний механізм передачі гарячки Ласса між людьми, немає. Раніше реєструвати часті внутрішньолікарняні спалахи захворювання внаслідок зараження медичного персоналу через інструменти, інфіковані кров’ю, Однак тепер такі спалахи спостерігають нечасто, а більшість із них відбувається в общинах, де збудник передається від людини до людини при тісному контакті.

Імунітет майже не вивчений. Хвороба тяжче перебігає в осіб, які вперше прибули в ендемічні осередки. Антитіла до вірусу Ласса видаляють у 50 % корінного населення Західної Африки, переважно в чоловіків віком 20—40 років, у 10 % працівників медичних лікувальних закладів, тоді як клінічні ознаки хвороби — лише у 0,2 % населення. Це свідчить про значне поширення інапарантних форм інфекції, можливість легкого перебігу хвороби. У перехворілих виявляють антитіла впродовж 5—7 років після одужання.

ПАТОГЕНЕЗ. Вірус проникає через кон’юнктиву, слизові оболонки органів дихання, травного каналу, ушкоджену шкіру. На місці вхідних воріт інфекції жодних змін немає. В інкубаційний період вірус реплікується у клітинах СМФ і через

3—17 днів (у середньому 7—10 днів) потрапляє в кров, зумовлюючи розвиток клінічних проявів хвороби. У крові вірус циркулює близько 2 тиж.

Згодом спостерігають генералізацію інфекції з гематогенною дисемінацією вірусу й ураженням багатьох органів і систем. Після стадії первинного розмноження вірусу відбувається дисеміноване ураження судин, розмноження в клітинах паренхіматозних органів, що супроводжується розвитком патологічних змін у міокарді, легенях, печінці, нирках, селезінці, наявністю вірусу у великих концентраціях в усіх рідинах організму, особливо в крові, сечі, серозних випотах і ексудатах.

Важливою патогенетичною ланкою є ушкодження судин зі збільшенням їх проникності, що призводить до виходу білка плазми, води, електролітів у позасу-динний простір і, відповідно, до розвитку гіповолемічного шоку і гемоконцентра-ції. Втрата рідини можлива також унаслідок кровотечі, блювання і діареї. Виникають глибокі розлади гемостазу, розвивається ДВЗ-синдром. Крововиливи (частіше дифузного характеру) найбільше виражені в міокарді, легенях, головно

ГАРЯЧКА ЛАССА

му мозку, кишках, печінці. Велику роль у розвитку описаних змін відіграють імунні комплекси з фіксацією їх на базальних мембранах клітин.

Розмножуючись у клітинах печінки, вірус спричинює виникнення тяжкого гепатиту з вогнищами еозинофільного й ацидофільного некрозу печінкових часточок. Виражені дистрофічні і некробіотичні зміни виявляють у ниркових клубочках. Але гостра печінкова та ниркова недостатність не розвиваються.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. У МКХ-10 гарячка Ласса має шифр А96.2. Клінічна картина хвороби характеризується широким спектром проявів — від інапарантних і суб-клінічних форм до блискавичних. Легкі і навіть субклінічні форми гарячки Ласса нерідко лише випадково виявляють у природних осередках. При тяжких маніфес-тних формах інкубаційний період триває 3—17 днів, у середньому 7—10 днів. Продромальних симптомів немає, початок хвороби гостріш. У ранній стадії хвороби (1-й тиждень) досить швидко підвищується температура тіла, до якої приєднуються симптоми загальної інтоксикації. Хворі скаржаться на загальну слабість, нездужання, головний біль і біль у м’язах, запаморочення; часто спостерігають блювання, діарею, іноді з домішкою крові, біль у животі, набрякання й гіперемію обличчя, кон’юнктивіт. Нерідко турбують біль і сухість у горлі, зумовлені розвитком виразкового фарингіту, розлади ковтання, сухий кашель і біль у грудях під час дихання. Наростають симптоми загальної інтоксикації (розбитість, астеніза-ція, міалгія), з’являються розлади свідомості. Нерідко виникає екзантема, частіше геморагічного характеру. У ротовій частині горла на 3-й день хвороби на дужках, мигдаликах, м’якому піднебінні спостерігають некротично-виразкові ураження жовтувато’-сірого відтінку, оточені зоною яскравої гіперемії. Надалі кількість виразково-некротичних елементів зростає, вони можуть зливатися, нальоти можуть мати вигляд фібринових плівок. На 5-у добу можуть посилюватися біль у надчеревній ділянці, нудота, блювання, діарея. Нерідко розвивається гіяоволемічний шок (сухість шкіри і слизових оболонок, ніаноз, зниження AT, олігурія, судоми).

Згодом приєднуються клінічні прояви множинних органних уражень — гепатит, енцефалопатія, пневмонія, ексудативний плеврит, набряк легень, міокардит, чітко проявляється ДВЗ-синдром із численним внутрішніми і зовнішніми кровотечами, розвивається ГСН. При тяжкому перебігу’ хвороба триває до 2—3 тиж. і закінчується летально. Виражений геморагічний синдром — дуже несприятлива ознака.

На 4-му тижні хвороби при сприятливому перебігу починається зворотний розвиток патологічних проявів. Одужання настає повільно, тривало зберігаються загальна слабість, підвищена втомлюваність, нерідко полисіння, зниження слуху (у половини пацієнтів через кілька місяців він відновлюється). Вірус виділяють із сечі протягом 3—9 тиж., із сперми — протягом 3 міс.

УСКЛАДНЕННЯ: гірофузні кровотечі, делірій, психози, загострення хронічних або активація латентних інфекцій.

Летальність варіює від 41—50 % у африканців, до 64 % — у європейців. Особливо несприятливий перебіг хвороби у вагітних: смерть настає майже у 80 % випадків.

ДІАГНОСТИКА гарячки Ласса грунтується на результатах клінічного і лабораторного дослідження, Велике значення для встановлення попереднього діагнозу мають перебування в ендемічній зоні (Західна або Центральна Африка) не більше

ІНФЕКЦІЇ, ЩО ЇХ РЕГУЛЮЮТЬ МІЖНАРОДНІ МЕДИКО-САН1ТАРНІ ПРАВИЛА 2005 РОКУ

ніж за 17 днів до розвитку хвороби, догляд за хворими з гарячкою і геморагічним синдромом. За клінічними симптомами відрізнити гарячку Ласса від інших геморагічних гарячок украй важко, тому потрібно проводити негайну специфічну діагностику.

У загальному аналізі крові спостерігають лейкопенію зі зміною на лейкоцитоз, лімфопенію, тромбоцитопенію, збільшення ШОЕ. У загальному аналізі сечі — протеїнурію, гематурію, циліндрурію. Під час біохімічного дослідження виявляють підвищення активності АлАТ і ше більше — АсАТ; якщо остання більше ніж у 3 рази вища за норму, це вважається несприятливою ознакою для подальшого прогнозу. Відбуваються зміни в коагулограмі й тромбоеласгограмі, що свідчать про ДВЗ-синдром, гіперазотемію, ацидоз.

Специфічна діагностика. Абсолютною діагностичною ознакою захворювання є виділення вірусу (у спеціальних лабораторіях) із крові і слизу з носової частини горла впродовж 2 тиж. від початку хвороби, а із сечі — впродовж 1 міс. Стабільно високий рівень віремії (більше 6—8 логарифмів на початку хвороби) разом із врї-сокою активністю АсАТ є дуже несприятливим (до 80 % хворих із такими результатами помирають). Серологічні дослідження проводять за допомогою РНІФ (у половини хворих до 5-го дня хвороби є IgM, до 2-го тижня вони позитивні вже у 100 % захворілих). Можливе використання ІФА. Також за допомогою монокло-нальних антитіл виявляють антиген вірусу, використовують ПЛР.

ЛІКУВАННЯ. Усіх хворих обов’язково госпіталізують у спеціалізовані інфекційні відділення з режимом ізоляції; їхні виділення підлягають негайному знезараженню. Погрібно обмежити процедури, під час яких можна травмувати шкіру, не вводити препарати внутрішньом’язово. ВООЗ вважає ефективним застосування рибавірину в ранню стадію захворювання: перша доза — 2г (0,03 г/кг) внутрішньовенно, потім 1 г (0,015 г/кг) кожні 6 год упродовж 4 днів, далі 0,5 г (0,0075 г/кг) кожні 8 год ще 6 днів. Цей препарат ослаблює тяжкість перебігу і знижус летальність. Парентеральна форма не завжди доступна, і при спалахах гарячки Ласса ВООЗ звертається безпосередньо до виробників для поставок її в осередки інфекції. Як специфічну терапію іноді застосовують 250—500 мл плазми крові перехворілих на гарячку Ласса, але її призначення обмежене 1-м тижнем хвороби, у разі введення в пізніші терміни стан хворих може погіршуватися. Останнім часом переважає думка, що в разі застосування рибавірину введення плазми перехворілих недоцільне.

Основою лікування є патогенетична терапія. Використовують комплекс засобів, які відновлюють водний баланс, нормалізують ОЦП, усувають геморагічні розлади, покращують функцію печінки, нирок. Для регідратанії збалансовані сольові розчини вводять внутрішньовенно краплинно, проводять боротьбу з ДВЗ-синдромом, призначають еритроцитну масу, кріопреципітат, судинні і дихальні аналептики, оксигенотерапію. При розвитку ГНН показаний гемодіаліз, плазма-ферез. За появи ускладнень призначають антибіотики, ГКС. У III триместрі вагітності негайне переривання її сприяс одужанню жінки. Плід має лише один із десяти шансів на виживання незалежно від того, яку тактику застосовують, тому дії лікаря мають бути завжди спрямовані на збереження життя матері. Після аборту жінкам призначають таке само лікування, як і іншим пацієнтам з гарячкою Ласса.

ГАРЯЧКА ЛАССА

ПРОФІЛАКТИКА. Необхідне суворе дотримання і проведення карантинних заходів. Хворого ізолюють у бокс, за можливості — у спеціальні пластикові або скляно-металеві кабіни з автономним життєзабезпеченням і зниженим тиском. Тривалість ізоляції хворих — не менше ЗО днів від початку захворювання. Персонал повинен працювати в захисному одязі (халати, респіратори, захисні окуляри). Проводять ретельну поточну й остаточну дезінфекцію, спалюють трупи померлих. За потреби транспортування хворих суворо дотримуються заходів профілактики поширення інфекції.

Контактних осіб госпіталізують в ізолятори. Переконливих даних на користь застосування рибавірину для постскспозипійної профілактики гарячки Ласса, згідно з даними ВООЗ, немає. За людьми, які контактували з хворими на гарячку Ласса, спостерігають упродовж 17 днів (максимальний термін інкубації).

Небезпечними є кров і сеча, тому не лише бактеріологічні, а й звичайні клінічні і біохімічні дослідження проводять з дотриманням усіх заходів безпеки. Лабораторії, які досліджують матеріал, отриманий від хворих, мають працювати в режимі роботи з біоагентами 1 групи патогенності (Україна) або IV групи ризику за градацією ВООЗ.

Профілактичні заходи у природних осередках спрямовані на знищення гризунів. Необхідно пояснювати жителям ендемічних осередків небезпеку відлову багатососкових шурів. Особливо слід захищати предмети побуту’ й харчові продукти від забруднення сечею гризунів і пилом, шо містить їх екскременти. Специфічну’ профілактику не розроблено.

                                                                                                                

Основні положення

• Геморагічна гарячка Ласса — тяжка в ис о коко нтаг і о з н а вірусна інфекція, на яку поширюються Міжнародні медико-санітарні правила 2005 р. Хвороба є ендемічною для

країн Західної і Центральної Африки.

• Первинним джерелом інфекції в природних осередках є багатососковий щур. Також джерелом інфекції с: хвора людина, виділення якої заразні. Зареєстровано внутрішнь-одікарняні спалахи гарячки Ласса, випадки зараження медичного персоналу через інструменти, інфіковані кров’ю.

• Провідними симптомами хвороби с гарячка, виражені геморагічні розлади з розвитком тяжкого ДВЗ-синдрому, некротично-виразкові ураження ротової частини горла, екзантема. Можливий розвиток пневмонії, набряку легень, міокардиту, гепатиту, ексудативного плевриту, перикардиту, асциту, які значно ускладнюють перебіг хвороби, а також

ген.

• Особливо несприятливий перебіг хвороби у вагітних, частіше в III триместрі. Плід майже завжди гине.

• Лабораторна діагностика грунтується на виділенні вірусу із крові, слизу із носової частини горла, тканин, узятих під час автопсії; виявленні IgM-антитіл у сироватці крові під час проведення РНІФ, ІФА; виявленні антигенів вірусу.

• Для етіотроппої терапії застосовують рибавірин. Основою лікування є патогенетична терапія: відновлення водно-електролітною балансу, нормалізація ОЦП, усунення геморагічних розладів, покращання функції печінки, нирок.

• Необхідне суворе дотримання і проведення карантинних заходів. Специфічну профілактику не розроблено. Профілактичні заходи спрямовані на знищення гризунів, захист предметів побуту, харчових продуктів, води від забруднення сечею і екскрементами шурів.

                                                                                                                

Питання для самоконтролю

1, Дайте визначення гарячки Ласса.

2, Яка актуальність хвороби на сучасному етапі?

3, Яка етіологія гарячки Ласса, властивості збудника?

4, Назвіть /джерела інфекції і механізми зараження при гарячці Ласса.

5, Які основні ланки патогенезу захворювання?

6, Назвіть клінічні прояви гарячки Ласса.

7, Які ускладнення характерні для гарячки Ласса?

8, Укажіть клінічні та лабораторні критерії діагностики, методи специфічної діагностики гарячки Ласса.

9, Яке етіотропне і патогенетичне лікування проводять хворим на гарячку Ласса?

10, Назвіть методи профілактики гарячки Ласса.

                                                                                                                

Тести для самоконтролю

1. Збудник гарячки Ласса належить до:

A. буньявірусів

B. Фдавівірусів

C. Філовірусів

D. Аренавірусів

E. Тогавіруеів

2. Гарячка Ласса поширена у:

A. Південній Африці

B. Західній Африці

C. Північній Африці

D. Південній Америці

E. Південно-Схід ній Азії

3. Природним резервуаром гарячки Ласса є:

A. Багатососкові щури

B. Польові миші

C. Кліщі

D. Комарі

E. Кажани

4. Яким шляхом не передасться гарячка Ласса вщ людини до людини?

A. Статевим

B. Парентеральним

C. Контактним

D. П о.вітря.н о-кралл инни м

E. Рановим

5. При гарячці Ласса не спостерігається:

A. Висип

B. Набряк обличчя і шиї

C. Плеврит, перикардит

D. Гепатит

E. Орхіт

6. Характерними для гарячки Ласса є виразки:

А. Шлунка

                                                                                                                

Еталони відповідей

B. Шкіри

C. Ротової частини горла

D. Дванадцятипалої кишки

E. Прямої кишки

7. Підвищення активності якого фермента є вкрай несприятливим для прогнозу при гарячці Ласса?

A. АзАТ

B. ЛФ

с. ггтп

D. ЛДГ

E. АсАТ

8. У загальному аналізі крові в період розпалу гарячки Ласса виявляють:

A. Ансозинофілію

B. Лімфодитоз

C. Лімфоленію

D. Тромбоцитоз

E. Нормальну ШОЕ

9. Який матеріал досліджують у хворого на гарячку Ласса дія підтвердження діагнозу?

A. Кров і спинномозкову рідину

B. Кров і сечу

C. Мокротиння, випорожнення

D. Слину, сечу, випорожнення

E. Усі біологічні рідини

10. При гарячці Ласса як етіотропний засіб застосовують:

A. Ацикловір

B. Анатоксин

C. Рибавїрин

D. Ганцикловір

E. Пеніцилін

Інфекційні хвороби: підручник / За ред. О.А. Голубовської