Геморагічна гарячка Марбург (англ. Marburg fever, син.: Марбурзька вірусна хвороба, церкопітекова гарячка) — гостра вірусна природно-осередкова хвороба, яка характеризується тяжким перебігом, вираженим геморагічним синдромом, ураженням печінки, травного каналу, ЦНС і часто закінчується летально.

ВСТУП. Хвороба належить до інфекцій, що їх регулюють Міжнародні медико-санітарні правила 2005 р. Перші спалахи захворювання описані в 1967 р. серед співробітників лабораторій із виробництва вірусних препаратів у Марбурзі і Франкфурті (Німеччина) і Загребі (Югославія), які мали контакт з органами, культурами тканин і кров’ю однієї партії африканських зелених мавп (Cercopithecus aethiops), завезених з Уганди. Із 73 мавп, що були доставлені в Марбург, відразу померло 3, але їх розтин не проводили. Під час цього спалаху серед людей мали місце випадки хвороби поміж персоналу госпіталю в разі контакту з кров’ю перших захворілих. У результаті спалахів нового інфекційного захворювання було зафіксовано: 23 хворих і 5 померлих у Марбурзі, 6 хворих і 2 померлих у Франкфурті, 3 хворих у Белграді. Через 3 міс. Р. Зігерт, В. Шленська та X. Шу вперше виділили вірус хвороби із крові й печінки померлих людей. Згодом було зареєстровано поодинокі випадки (у тому числі й контактного зараження від первинних хворих) гарячки Марбург у ПАР, Кенії, Уганді, Зімбабве. Найбільші спалахи цієї хвороби відбулися в ДР Конто в 1998—2000 рр. (загалом 154 захворілих, 123 померлих — летальність 83 %) і в 2004—2005 рр. в Анголі, де захворіло 374 особи, з яких 323 померло (летальність 88 %). Описано також окремі випадки завезення хвороби людьми з Африки до Європи і США. Хвороба ендемічна для деяких східних і південних регіонів Африки (зареєстровано випадки в Кенії, ПАР, Зімбабве, Уганді, Кенії, ДР Конго й Анголі).

Актуальність проблеми зумовлена спрощеними шляхами передачі інфекції від хворих людей, легкістю зараження персоналу лабораторій, який працює із зеленими мавпами, і людей, які потрапляють в ендемічні зони. Значна небезпека поширення інфекції в інші країни існує в разі перевезення інфікованих мавп і людей в інкубаційний період або на ранній стадії захворювання. Швидка діагностика у тих випадках, коди може виникнути підозра на геморагічну гарячку Марбург, є важливим моментом у розгортанні системи протиепідемічних заходів.

ЕТІОЛОГІЯ. Збудник належить до родини Filoviridae. Віріони тонкі (від лат. filum — нитка), містять ліпідну зовнішню оболонку, яка оточує спіральний нуклеокапсил. Геном складається з однієї молекули одноланцюгової РНК. У біологічному матеріалі вірус Марбург достатньо стійкий до нагрівання. У крові й плазмі він інак-тивується впродовж 30 хв при 60 °С, у 10 % суспензії печінки мавп — упродовж 1 год при 56 °С. У суспензії печінки і тканинах вірус зберігається за кімнатної тем

ператури протягом 5 тиж., за температури 70 °С — упродовж року. УФО інактивує його впродовж ЗО с — 2 хв. Вірус чутливий до дії розчинників жирів: етилового ефіру, хлороформу, дсзоксихолату. Антигенний склад вірусу Марбург вирізняється дуже високою специфічністю. Єдиний вірус, який має з ним антигенну схожість, — це вірус гарячки Ебола, що належить до тієї самої родини.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Первинне джерело зараження в усіх випадках залишилося невідомим. Пошуки в місцях виникнення нових випадків гарячки Марбург не дали поки що остаточного результату. Лише в перкопітекових мавп, яких, як і людей, вважають вторинними джерелами збудника, виявлено антитіла до вірусу Марбург. Останніми роками існує думка, що основне первинне джерело збудника — це печерні кажани, зокрема єгипетський фруктовий; у них було виявлено антитіла до вірусу Марбург, але достовірно виділити сам вірус у численних кажанів поки шо не вдалося. Хворі ж часто занедужували після тривалого огляду печер або праці у рудниках. В експерименті чутливими до вірусу є морські свинки; також вивчено розмноження вірусу в організмі комара Aedes aegypti.

Індекс контагіозності при зараженні людини від мавп у лабораторіях становить 59 %. Передача вірусу здійснюється контактним шляхом через уражені шкіру і слизові оболонки (ротової порожнини, очей) у разі потрапляння на них інфікованої крові, сечі, виділень із носової частини горла.

Для передачі вірусу від людини людині необхідний тісний контакт із захворілим. В інкубаційний період передача інфекції не відбувається. Зараження виникає внаслідок контакту із фізіологічними рідинами (випорожненнями, блювотними масами, сечею, слиною і виділеннями з дихальних шляхів) із високою концентрацією вірусів, особливо якщо в цих рідинах міститься кров. Передача вірусу може відбуватися через інфіковану сперму (вірус було виявлено у спермі через 7 тиж. після клінічного одужання).

У міру розвитку хвороби пацієнти стають все більш заразними і найбільшу небезпеку для оточення становлять на стадії тяжкого перебігу хвороби. Тісний контакт із тяжкохворим під час догляду за ним у домашніх або лікарняних умовах, а також певна практика поховання в африканських країнах є основними шляхами зараження. Передача вірусу через забруднене устаткування для ін’єкцій або в результаті уколу голкою призводить до розвитку вкрай тяжких форм хвороби, швидкого погіршення стану і найвищої летальності (гемоконтактний шлях).

Серологічне обстеження населення різних вікових груп, які проживають у місцях, де реєструється захворювання, та інших регіонах Африки, виявило антитіла у жителів Зімбабве, Заїру, Кенії, Ліберії, Нігерії, Судану. Незважаючи на очевидність наявності в Африці природних осередків, де зберігається вірус Марбург, дотепер не вдалося уточнити їх територіальне розміщення й екологічні чинники, що зумовлюють існування в природі чи періодичну появу високопатоген-ного для людини вірусу.

ПАТОГЕНЕЗ. Інфікування організму відбувається в разі потрапляння вірусу в ротову порожнину або на кон’юнктиву під час контакту з інфікованими тваринами чи хворою людиною. Медичний персонал заражається під час роботи з хворими внаслідок порізів чи уколів, якщо кров або секційний матеріал, шо містить вірус, потрапляє на ушкоджені ділянки шкіри. Гематогенно вірус розноситься в різні органи й тканини, розмножується в багатьох паренхіматозних органах (зокрема, у печінці, селезінці, легенях; ймовірно, у надниркових залозах і кістковому

ГАРЯЧКА МАРБУРГ

мозку). Патологічні зміни в цих органах є наслідком прямої дії вірусу. Із організму збудник виділяється із секретом із носової частини горла й очей, із сечею, спермою. Гістологічні зміни в печінці мають вигляд фокальних некрозів з утворенням еозинофільних тілець, а також невеликих овальних і серпоподібних базо-фільних включень у всіх тканинах, у тому числі в міокарді, легенях, селезінці. Постійними ознаками є тромбоцитопенія, зниження рівня низки факторів згортання в плазмі крові (II, V, VII, VIII і X), ураження стінок кровоносних судин, значне підвищення їх проникності. При гарячці Марбург у процес задумається ЦНС: виникають симптоми застою в судинах мозку, набряк і гіперемія м’якої і павутинної оболон, гліальні вузликові ушкодження в сірій і білій речовині і навіть у деяких корінцях спінальніїх нервів. -Зміни в ЦНС бувають настільки вираженими, що можуть стати причиною смерті хворого, а клінічні прояви, що виникають при цьому, відповідають клінічній картині енцефаліту.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з МКХ-10 хвороба, спричинювана вірусом Марбург, має. шифр А98.3. Інкубаційний період становить 2—16 днів; при первинному зараженні він триває в середньому 3—7 днів, при вторинному — 5—9 днів. Продро-мальний період відсутній. Починається захворювання гостро, зі швидкого підвищення температури тіла впродовж кількох годин до 39—40 °С, часто з ознобом, збереженням її на високому рівні протягом 7—8 днів і подальшим поступовим зниженням. З перших днів хвороби виникають ознаки загальної інтоксикації; хворих турбують головний біль, розбитість, біль у м’язах і суглобах, колючий біль у грудях, що посилюється при вдиху, іноді сухий кашель. Виникають відчуття сухості і біль у горлі, кон’юнктивіт, гіперемія слизової оболонки ротової частини горла; на твердому і м’якому піднебінні, язиці з’являються везикули, поверхневі ерозії без вираженого некрозу (на відміну від гарячки Ласса). Підвищується тонус м’язів, особливо жувальних м’язів, шиї і спини; під час пальпації вони болючі.

Через 3—4 дні приєднується ураження травного каналу. З’являються тяжка водяниста діарея, біль у животі, нудота й блювання. Діарея може тривати 1 тиж. На цій стадії хвороби пацієнти мають виснажений вигляд: очі глибоко заналі, обличчя із загостреними рисами і відсутністю будь-якої міміки, крайня апатія, що нагадує холерний алгід.

У половини хворих зі світлою шкірою на 4—5-й день хвороби на тулубі й сідницях з’являється макулопапудьозний висип, що поширюється на верхні кінцівки, шию, обличчя. У деяких хворих на її тлі можуть виникати везикульозні елементи, які завжди є на м’якому і твердому піднебінні; згодом вони трансформуються у поверхневі виразки.

На 5—7-й день у хворих розвивається геморагічний синдром, який проявляється гематомами в місцях ін’єкцій, крововиливами в шкіру, кон’юнктиву (мал. 58, див. кольорову- вклейку). слизову оболонку ротової порожнини, раптовими кро-вотечами з носа, ясен, шлунка, кишок, матки, а також гематурією. Можливі психічні й неврологічні розлади, порушення свідомості; характерним є раптове виникнення стану прострації. Наприкінці 1-го, іноді на 2-му тижні ознаки токсикозу досягають максимальної вираженості. При цьому хворі нерідко помирають.

Тривалість вираженої стадії хвороби становить до 2 тиж., період одужання затягується до 3—4 тиж. У цей час спостерігають періодичний біль у животі, зниження апетиту, тривалі психічні розлади,

УСКЛАДНЕННЯ. У гострий період найчастішими ускладненнями є кровотечі, дегідратація. Також загрожують життю хворого ГСН, мозкова кома, зрідка ГНН. Можуть розвиватися психоз, панкреатит. До пізніх ускладнень належать поперечний мієліт, увеїт, алопеція, орхіт. Під час окремих спалахів летальність сягала 88 %.

ДІАГНОСТИКА. Клінічні критерії: гострий початок захворювання, тяжкий перебіг, швидкий розвиток гарячки із симптомами інтоксикації, тяжкими розладами травного каналу з 3-го дня, виснаження і зневоднювання хворого, поява з 4—5-го дня макулопапульозного висипу з типовою локалізацією, розвиток на 2-му тижні хвороби геморагічного синдрому, тяжкі ураження ДНС (розлади свідомості, менінгеальний синдром).

Епідеміологічні критерії; можливий зв’язок захворювання з перебуванням у тих регіонах Африки, де можливе інфікування вірусом Мар бурт (мандрівки у природні осередки гарячки Марбург, дослідження тканини африканських мавп, контакт із печерними кажанами або хворими людьми).

Збудник гарячки Марбург належить до І групи особливо небезпечних пато-генів (Україна) або до IV групи ризику за сучасними міжнародними стандартами ВООЗ, робота з ним поіребує забезпечення максимального рівня захисту. Підчас дослідження периферичної крові спостерігають лейкопенію, яка надалі може змінюватися на лейкоцитоз із зрушенням вліво і різким збільшенням ШОЕ, тромбоцитопенію, появу незрілих лейкоцитів, анемію, анізоцитоз, иойкілоцнтоз, базо-фільну зернистість еритроцитів. За допомогою біохімічних методів дослідження виявляють гіпокаліємію, гіпонатріємію, зниження рівня білка в плазмі крові, підвищення активності амінотрансфераз, гіперазотемію, гіпокоагуляцію, ацидоз. В анаїізі сечі — протеїнурія, мікро- і макрогематурія.

Специфічна діагностика. Для вірусологічного дослідження беруть кров, будь-який геморагічний ексудат, сечу, рідину передньої камери ока, сперму. Проводять виділення вірусу шляхом зараження морських свинок, у культурі клітин мавп. Наявність антитіл ідентифікують за допомогою серологічних реакцій (ІФА, РЗК). Для експрес-діагностики у крові хворих визначають наявність вірусу або його антигенів методом РНІФ. Також за допомогою моноклональних антитіл виявляють антиген вірусу, використовують ПЛР. Зворотний цикл опосередкованої ізотермічної ампліфікації транскриптази (RT-LAMP) можна застосовувати для швидкого вияаїїення вірусу Марбург.

ЛІКУВАННЯ. Хворих розміщають у палатах інтенсивної терапії із низьким тиском і витяжною індивідуальною вентиляцією, що запобігає внутрішньолікарняній передачі інфекції. Потрібно обмежити процедури, під час яких можна травмувати шкіру, не вводити препарати внутрішньо.м’язово.

Етіотропну терапію не розроблено. Застосування рибавірину, на відміну від його призначення у разі гарячки Ласса, не дало бажаного ефекту. Уведення сироватки перехворілих людей рідко дає профілактичний і терапевтичний ефект. Основне значення має патогенетична терапія: проводять комплекс заходів, спрямованих на боротьбу із зневоднюванням, геморагічним синдромом. У разі приєднання вторинної бактерійної інфекції призначають антибіотики.

ПРОФІЛАКТИКА. Хворі на гарячку Марбург підлягають обов’язковій госпіталізації і суворій ізоляції в окремому боксі. Для їх перевезення використовують транспортні ізолятори. Також дотримуються суворих заходів профілактики шодо запобігання контактам медичного персоналу з кров’ю, слиною, сечею, мокротин

ГАРЯЧКА МАРБУРГ

ням хворих (робота в індивідуальних засобах захисту). Розроблено рекомендації ВООЗ щодо запобігання завезенню інфекції з мавпами та іншими тваринами в неендемічні країни. Мандрівників інформують щодо можливого зараження при огляді печер. Специфічну профілактику не розроблено, проводяться дослідження експериментальної вакцини.

                                                                                                                

Основні положення

• Геморагічна гарячка Марбург — вірусне природно-осередкове інфекційне захворювання, спричинюване відповідним вірусом, що підпадає під регуляцію Міжнародних мсди-ко-санігарних правил 2005 р. Відомі випадки виникнення захворювання і навіть невеликі спалахи в країнах Європи і США. часто внаслідок контакту з африканськими зеленими мавпами,

• Хвороба ендемічна для деяких східних, центральних і південних регіонів Африки. її випадки зареєстровано серед копачів, мандрівників, співробітників лабораторій, які мали контакт з органами, культурами тканин і кров’ю африканських зелених мавп.

• Збудник належить до родини Filoviridae, достатньо стійкий у навколишньому середовищі, входить до складу І групи особливо небезпечних патогенів або IV групи ризику за сучасними міжнародними стандартами ВООЗ; робота з ним потребує забезпечення максимального рівня захисту.

• Джерело інфекції достеменно невідоме; імовірно, це печерні кажани. Резервуар інфекції — африканські зелені (церкопітекові) мавпи, у яких інфекція може мати безсимп-томний перебіг.

• Передача вірусу здійснюється контактним шляхом через уражені шкіру і слизові оболонки, при контакті із вірусовмісним матеріалом (медичний персонал, персонал лабораторій), а також статевим шляхом.

• Характерними ознаками є гострий початок, швидкий розвиток гарячки із симптомами інтоксикації, ураженням травного каналу, печінки, зневоднюванням хворого; можливі макулопаїїульозний висип, везикульозно-ерозивний стоматит, розвиток вираженого геморагічного синдрому, тяжкі ураження ЦНС. Перебіг захворювання часто тяжкий і закінчується детально.

• Підтверджують діагноз шляхом зараження морських свинок, культивації вірусу в культурі клітин мавп. Наявність антитіл визначають підчас проведення серологічних реакцій (ІФА, РЗК, РНІФ), за допомогою моноклональних антитіл виявляють антиген вірусу. Також використовують ПЛР, зворотний цикл опосередкованої ізотермічної ампліфікації іранскри її гази (RT- LAM Р).

• Етіотропну терапію не розроблено. Основне значення має патогенетична терапія, спрямована па боротьбу із зневоднюванням, геморагічним синдромом.

• Хворі на гарячку Марбург підлягають обов’язковій госпіталізації і суворій ізоляції в окремому боксі. Застосовують засоби індивідуального захисту медичного персоналу,

• Специфічну профілактику’ не розроблено. Є рекомендації ВООЗ щодо запобігання завезенню інфекції з мавпами та іншими тваринами в неендемічні країни. * 1

Питання для самоконтролю

1. Дайте визначення гарячки Марбург.

2. Яка актуальність гарячки Марбург на сучасному етапі?

3. Назвіть можливе джерело інфекції, резервуар і механізм зараження при цьому захворюванні.

4. Які особливості етіології і патогенезу гарячки Марбург?

5. Укажіть клінічні прояви захворювання.

6. Назвіть ускладнення хвороби та її наслідки.

7. Які зміни в лабораторних аналізах виявляють у хворих на гарячку Марбург?

8. Назвіть методи специфічної діагностики цього захворювання.

9. Які принципи лікування хворих на гарячку Марбург?

10. Укажіть правила госпіталізації і виписування хворих зі стаціонару, методи профілактики.

                                                                                                                

Тести для самоконтролю

1. Збудник гарячки Марбург належить до:

A. Аренавірусів

B. Флавівірусів

C. Філовірусів

D. Буньявірусів

E. Тогавірусів

2. Природним резервуаром гарячки Марбург є:

A. Щури

B. Польові миші

C. Мавпи

D. Собаки

E. Кліті

3. Гарячка Марбург у природних умовах реєструється в:

A. Азії

B. Південній Америці

C. Австралії

D. Африці

E. Європі

4. Який основний механізм зараження гарячкою Марбург?

A. Фекально-оральпий

B. Вертикальний

C. Трансмісивний

D. Повітряно-краплинний

E. Контактний

5. Коли з’являється діарея при гарячці Марбург?

A. На 3—4-й день

B. Із самого початку

C. На 2-му тижні

D. На 3-му тижні

E. На 4-му тижні

6. Геморагічний синдром при гарячці Марбург розвивається:

A. На початку захворювання

B. На 2-у—3-ю добу

C. На 5—7-у добу

D. На 2-му тижні

E. Не з’являється взагалі

7. Вірус Марбург у хворої людини можна виділити із:

A. Крові

B. Сечі

C. Геморагічного ексудату

D. Рідини передньої камери ока

E. Усі відповіді правильні

8. Який характер найчастіше має екзантема при гарячці Марбург?

A. Макулопапульозний

B. Петехіальний

C. Везикульозний

D. Пустульозний

E. Уртикарпий

9. Для етіотропного лікування гарячки Марбург ефективний засіб:

A. Ацикловір

B. Ремантадии

C. Занамівір

D. Пеніцилін

E. Не існує

10. Основним заходом профілактики гарячки Марбург під час контакту з хворим є:

A. Вакцинація живою вакциною

B. Вакцинація рекомбінантною вакциною

C. Уведення анатоксину

D. Ужиття фторхінолонів

E. Використання захисного костюму

                                                                                                                

Еталони відповідей 1

1 — С; 2 — С; 3 — D: 4 — Е; 5 — А; 6 — С; 7 — Е; 8 — А; 9 — Е; 10 — Е.

Інфекційні хвороби: підручник / За ред. О.А. Голубовської