Гіпоглікемія

Діагноз гіпоглікемії визначають при рівні глюкози в крові менше 2,2 ммоль/л. Частоту виявлення гіпоглікемії подано у табл. 21.

Клінічні прояви гіпоглікемії починаються з появи очної симптоматики: ністагм, плаваючі очні яблука, зниження тонусу очних м’язів, зникнення окулоцефального рефлексу. У дитини з’являються пронизливе монотонне лементування, гіподинамія, мляве ссання, м’язова гіпотонія, зригування, тахікардія, тахіпное, тремор, блідість шкіри, пітливість, напади нерегулярного дихання, апное, ціаноз, схильність до гіпотермії, судоми.

У 30-50 % дітей гіпоглікемія перебігає безсимптомно. Причиною цього є висока активність мозку щодо утилізації кето-

Таблиця 21. Частота гіпоглікемії на 1000 новонароджених

(Н. Оотіпіск, К. ВасЬтапп, 1979)

Категорії дітей

Частота

Доношені новонароджені

Новонароджені з перинатальною патологією (асфіксія, ацидоз, переохолодження)

15-17

Гіпотрофія новонароджених

50-60

Недоношені новонароджені з масою тіла при народженні менше 2501 г

50-60

Недоношені новонароджені з масою тіла при народженні

менше 10-го перцентиля

Близнюки з великою різницею в масі тіла

Новонароджені від матерів із цукровим діабетом, виявленим тільки під час вагітності

Новонароджені від матерів, що постійно вживають інсулін

нових тіл, за рахунок яких він може покривати 15-30 % енергетичних потреб.

Неонатальна гіпоглікемія, як клінічно виражена, так і без-симптомна, може призвести до віддалених психоневрологічних розладів. Особливо висока ймовірність їхнього виникнення при рецидивуючих неонатальних гіпоглікеміях.

Клінічна класифікація неонатальних гіпоглікемій

(Р. Швартц, М. Корнблат, 1976)

1. Рання неонатальна гіпоглікемія (перші 6-12 год життя). Група ризику: діти зі ЗВУР, від матерів із цукровим діабетом, тяжкою ГХН або асфіксією.

2. Класична транзиторна гіпоглікемія (в інтервалі 12-168 год після народження, частіше — 24-84 год). Група ризику: недоношені, діти зі ЗВУР, будь-якою перинатальною патологією, близнюки, поліцитемія.

3. Вторинна гіпоглікемія (57 % усіх випадків неонатальної гіпоглікемії). Виникає незалежно від віку в новонароджених із перинатальними ураженнями нервової системи, сепсисом, порушеннями дихання, гіпоксією і ацидозом, гіпо- і гіпертермією, крововиливами в надниркові залози, раптовим припиненням внутрішньовенних інфузій глюкози, а також у дітей, матері яких перед пологами приймали антидіабетичні препарати, глю-кокортикоїди, саліцилати або інші інгібітори синтезу простагландинів.

4. Персистуюча гіпоглікемія (після 7-го дня життя). Причини: гіперінсулінізм (незидіобластома, аденома підшлункової залози, гіперплазія бета-клітин острівцевого апарату під впливом тяжкої ГХН, цукрового діабету в матері, синдрому Бекві-та — Відемана); недостатня гормональна активність гіпофіза, надниркових залоз, щитовидної залози; спадкові аномалії обміну (глікогенози, галактоземія, фруктоземія, лейциноз, ти-розинемія й ін.)

Діабетична фетопатія — це особливий випадок неонаталь-ної гіпоглікемії, що розвивається через компенсаторний гіперін-сулінізм дитини при цукровому діабеті у матері. При цьому стані у новонароджених дуже часто відзначаються гіпокальціємія, гіпо-магніємія, непряма гіпербілірубінемія, серцева недостатність.

Рання неонатальна гіпоглікемія перебігає безсимптомно у 80 % дітей. Класична транзиторна гіпоглікемія у 80 % новона

роджених має клінічні прояви, триває довгий час, переважає у хлопчиків. Ця форма гіпоглікемії — прояв недостатніх резервів глікогену і затримки розвитку глюконеогенезу. При ГХН гіпоглікемія виявляється у 18 % випадків, у дітей після ЗПК — у 31 %.

Діагностика. Після народження дитини з групи ризику слід провести моніторинг рівня глюкози в крові. Перше дослідження проводять через ЗО 60 хв після народження. При виявленні гіпоглікемії у новонародженого необхідно контролювати глюкозу крові кожні 12 год до нормалізації показника, потім -кожні 4 год. У деяких клініках проводять моніторинг рівня глюкози за «правилом четвірок»: у групах високого ризику неона-тальної гіпоглікемії рівень глюкози визначається 4 рази з інтервалом ЗО хв, потім 4 рази — з інтервалом 1 год, 4 рази — 2 год, 4 рази — 3 год, 4 рази — 4 год і далі 2 рази на добу до 5-ї доби життя.

Лікування. При безсимптомній гіпоглікемії в межах 1,1 — 2,2 ммоль/л лікування починають з орального введення 5-10%-го розчину глюкози (якщо немає протипоказань для ентерально-го введення рідини). Більш низькі показники рівня глюкози крові навіть за відсутності клінічної симптоматики потребують внутрішньовенного введення глюкози. При наявності симптомів гіпоглікемії глюкозу завжди вводять внутрішньовенно. Спочатку внутрішньовенно струминно вводять 10%-й розчин глюкози зі швидкістю 2 мл/хв (0,2 г/(кг-хв)). Потім переходять на крапельне введення цього ж розчину зі швидкістю 3,6-4,8 мл/(кг-год), чи 6-8 мг/(кг-год). Гіпоглікемія зникає через 4—5 хв. На кожні 100 мл 10%-го розчину глюкози, що вводиться, додають 2 мл 10%-го розчину кальцію глюконату, 2 ммоль/кг натрію хлориду, а дітям старше 3 діб — 1,5-2 ммоль/кг калію хлориду. Після того як рівень глюкози досягне 2,78 ммоль/л і дитина почне добре ссати, поступово кількість 10%-го розчину глюкози зменшують, переходячи на введення 5%-го розчину глюкози, а потім на інтрагастральне введення.

Якщо для підтримки нормального рівня глюкози в крові потрібне введення більш інтенсивне, ніж 12-15 мг/(кг-хв) (7,2-9 мл/(кг-год) 10%-го розчину глюкози), то доцільно призначити медикаменти, що збільшують рівень глюкози в крові: глюкагон, гідрокортизон, ефедрин, соматотропін, діазоксид.

Глюкагон вводять дозою 0,1-0,3 мг/кг двічі на день. З огляду на те, що цей препарат спричинює мобілізацію запасів глі

когену, недоношеним дітям і дітям зі ЗВУР вводити його не рекомендується. Найдоцільніше застосовувати цей препарат при встановленому дефіциті глюкагону. Глюкагон здатний спричинити гіпоглікемію по закінченні своєї дії (феномен рикошету), тому його застосовують у поєднанні з уведенням глюкози.

Більш широкого застосування набув гідрокортизон дозою 5-10 мг/(кг-добу) на 2 введення внутрішньовенно. Глюкокор-тикоїди знижують споживання глюкози тканинами, підвищують чутливість до ендогенного глюкагону і стимулюють ГЛЮ-конеогенез. У 80 % дітей введення препарату протягом 5-7 дн приводить до нормалізації глікемії.

При персистуючій гіпоглікемії дуже важливо провести ди-ференційну діагностику її причин. При виявленні дефіциту гормону росту призначають замісну терапію (гормон росту 1 2 мг/кг через день). Діазоксид — похідне тіазидів, здатний пригнічувати секрецію інсуліну й активувати процеси глікогено-лізу, збільшуючи рівень глюкози крові. Введення препарату починають через рот добовою дозою 5-10 мг/кг на 3 прийоми. Початкову дозу поступово збільшують до одержання очікуваного ефекту. При відсутності ефекту від дози 15-25 мг/(кг-до-бу) препарат варто відмінити через його неефективність. Ефедрин, введений дозою 0,05-0,1 мг/кг 3 рази на день, має гліко-генолітичну дію.

Якщо при персистуючій гіпоглікемії не вдається досягти стійкої нормоглікемії і співвідношення інсулін/глікемія перевищує 0,5, потрібна консультація хірурга в зв’язку з можливою аденомою-незидіобластомою підшлункової залози і необхідністю панкреотомії.

Перинатологія, В. М. Запорожан М. Л. Аряєв, 2000