12.2.1. Г0Л0ВНІ ПРИНЦИПИ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ ХВОРИХ ІЗ ГОСТРОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ ДИХАННЯ

Лікування при ГНД залежно від й виду і ступеня складається із низки заходів:

1. Забезпечення прохідності дихальних шляхів.

2. Поліпшення відтоку мокротиння.

3. Забезпечення ефективності спонтанної вентиляції легень.

4. Штучна і допоміжна вентиляція легень.

5. Оксигенотерапія.

1. Методи відновлення і підтримки прохідності дихальних шляхів:

— потрійний прийом П. Сафара;

— уведення повітропроводів;

— іитубація трахеї;

— — видалення сторонніх тіл;

— конікотомія і трахеостомія;

— протизапальна, протинабрякова і спазмолітична терапія.

Потрійний прийом П. Сафара відновлення прохідності дихальних шляхів є початком СЛЦР (див. с. 137).

V випадках обструкції сторонніми тілами на рівні гортані, глотки і верхнього від

Анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія при патології системи дихання 243

ділу трахеї застосовують два прийоми: різкий поштовх у надчеревній ділянці, спрямований до діафрагми (прийом Геймлі-ха); стискання нижніх відділів грудної клітки. У деяких випадках виконують серію ударів між лопатками (мал. 88).

Уведення ротових і носових повітроводів дає змогу підтримувати прохідність на рівні глотки, запобігаючи западанню язика. Частіше використовують ротоглот-кові повітроводи з гуми, пластмаси, металу.

Повітровід уводять увігнутістю догори, а біля задньої стінки глотки повертають увігнутістю донизу (ротаційна методика).

Інтубацію трахеї викопують через рот (рото-(оро-)трахеальна) або через ніс (носо-(назо-)трахеальна) залежно від мети застосування методу. Головні завдання інтубації трахеї: а) проведення ШВЛ;

б) ізоляція дихальних шляхів для запобігання аспірації шлункового вмісту; в) полегшення дренування дихальних шляхів за неадекватності природних механізмів відтоку мокротиння. Рото- і иосотрахе-альна Інтубація має чіткі показання, переваги і недоліки (див. с. 92). Для термінової ШВЛ частіше використовують ро-тотрахеальиу інтубацію, що технічно виконати легше. Для тривалої ШВЛ до

цільніше використовувати носотрахеаль-ну інтубацію.

2. Поліпшення відтоку мокротиння. При ГНД природні механізми відтоку мокротиння (мукоциліарний і кашльовий) з різних причин завжди порушені, тому нормалізації цього процесу в комплексному лікуванні таких хворих падають особливої уваги.

Усі методи, що сприяють нормалізації відтоку мокротиння, розділяють на чотири групи:

1. Методи, що підвищують реологічні властивості мокротиння:

— аерозольна терапія зволожувачами і детергентами;

— трахеальна інстиляція зволожувачів і детергентів.

2. Методи, що поліпшують активність слизової оболонки дихальних шляхів:

— кондиціювання (зволоження, зігрівання, знезаражування) вдиху вапого газу;

— аерозольна терапія протизапальними засобами, зволожувачами, сурфактантами;

— іифузійна гідратація.

3. Методи, що стабілізують стійку дихальних шляхів:

— застосування бронхорозширюваль-них засобів аерозольним, внутрішньовенним, ентеральиим шляхами;

244 ОКРЕМІ ПИТАННЯ КЛІНІЧНО! АНЕСТЕЗІОЛОГІЇ ТА ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ

— режим спонтанної вентиляції з ПТКВ.

4. Методи, що сприяють видаленню мокротиння:

— постуральний дренаж;

— вібраційний, перкусійний і вакуумний масаж;

— збільшення внутрішньолегеневого тиску, що підвищує колатеральну вентиляцію;

— стимуляція та імітація кашлю;

— бронхіальний лаваж;

— безпосередня аспірація мокротиння;

— туалетна фіброброихоскопія.

Усі зазначені методи використовують, як правило, у різноманітних поєднаннях.

Кондиціювання видихуваного газу потрібне у всіх випадках ГНД, коли дихання здійснюється через інтубаційну трубку або трахеостому, оскільки при цьому повітря не проходить через порожнину носа і носову частину глотки, де отримує близько 75 % вологи й тепла і очищується від мікробів. Для кондиціювання використовують каскадні зволожувачі, в яких газ проходить над поверхнею води (проточний випарник), чи барботери, в яких газ пропускають крізь воду. Реверсивний зволожувач (штучний ніс) — це увімкнений у дихальний контур рулон металевої фольги, на якій волога і тепло під час видиху конденсуються, а під час вдиху повертаються до легень.

Аерозольну терапію застосовують не тільки для зволожешія дихальних сумішей, а й для безпосереднього впливу на стінку дихальних шляхів. Використовують парові й ультразвукові інгаляції. За допомогою парових інгаляцій зволожуються лише верхні дихальні шляхи, оскільки пара конденсується на них і не досягає бронхіол та альвеол. Ультразвукові інгаляції дають можливість зволожувати глибші відділи трахеобронхіального дерева. Однак холодний туман, що виникає при цьому, подразнює слизову оболонку, що за тривалого використання навіть при не-ушкоджених легенях призводить до гіпоксемії внаслідок накопичення рідини в альвеолах. Тому доцільно парові й ультразвукові Інгаляції застосовувати почергово. Вирішального значення в запобіганні

згущенню мокротиння надають не розрідженню його засобами, що вводять через дихальні шляхи, а проведенню регідрата-дійної терапії.

При значному підвищенні густини мокротиння застосовують муколітичні засоби.

Аерозольну терапію слід поєднувати з постуральным дренажем, перкусійним і вібраційним масажем грудної клітки, дихальною гімнастикою.

У випадках, коли всі ці маніпуляції не дають бажаного ефекту, проводять механічну стимуляцію кашлю. Для цього вводять катетер через ніс до гортані, що викликає кашльовий рефлекс, а під’єднати аспіратора полегшує видалення мокротиння. У разі його висихання здійснюють операцію мікротрахеостомії (пунктують, потім катетеризують трахею). Через катетер через кожні 1,5—2 год вводять З— 5 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 1,5 % розчину натрію гідрогеикар-бонату з антибіотиками. Температура розчинів має бути 30—32 *С, оскільки холодні гіпертонічні і гіпотонічні розчини негативно впливають на війчастий епітелій дихальних шляхів.

У вкрай тяжких випадках під загальною анестезією Іитубують трахею і промивають бронхіальне дерево — застосовують лаваж (від франц. laver — мити). Для цього хворого укладають на бік і в трахею вливають 10—20 мл 1,5 % розчину натрію гідрогепкарбонату. Для видаленій секрету із основи легень хворому надають положення з опущеним головним кінцем (постуральный дренаж), повертають з боку на бік, під час кашлю додатково стискують грудну клітку, постукують під час видиху, проводять вібромасаж. Усі ці прийоми сприяють просуванню секрету до великих бронхів. Потім пацієнта перевертають на інший бік і за постійного вібраційного масажу з періодичним стисканням грудної клітки аспірують мокротиння. Процедуру повторюють на другому боці і т. д., іноді багато разів протягом кількох годин до повного відновлення прохідності дихальних ШЛЯХІВ (мал. 39). Найефективнішим методом санації трахеобронхіального дерева є туалетна фіброброихоскопія.

Анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія прм патології системи дихання 245

При аспірації мокротиння через іиту-баційну або трахеостомічну трубку треба суворо дотримуватися правил асептики: проводити процедуру в масці, стерильних рукавичках, стерильним пластиковим або резиновим катетером.

Для профілактики ателектазу й гіпоксії під час аспірації зовнішній діаметр катетера не повинен бути більшим за половину отвору інтубаційної трубки. Щоб запобігти закупорці катетера, на його кінці роблять бічні отвори, а щоб легше було його просувати в головні бронхи, кінець катетера має певну кривизну. Після трахеаль-ної та бронхіальної аспірації обов’язково проводять оксигенацію протягом 2—3 хв.

Катетер під’єднують до електроаспіра-тора, фіксують і за відкритого бічного коліна трійника, тобто вимкненого вакууму, вводять у трахею на максимальну глибину (мал. 90, в). Вмикають вакуум, закривають пальцем бічне коліно трійника і, повертаючи навколо поздовжньої осі, катетер поступово виймають (мал. 90, б).

Для запобігання гіпоксії аспірацію не слід продовжувати більше 20 с, особливо у тяжких хворих із нестабільною гемоди-памікою і недостатністю серця, оскільки підвищене надходження крові до серця під час аспірації може поглибити його недостатність. Небажані й трахеовагусні рефлекси; викликають брадикардію. У таких хворих під час процедури потрібно контролювати ЧСС і в разі виникнення брадикардії негайно припинити аспірацію.

За потреби повторних аспірацій протягом тривалого часу, а також у випадках тривалої ШВЛ застосовують трахеосто-мію (зменшення шкідливого простору і полегшення санації трахеобронхіального дерева). Для цього мають бути суворі показання: трахеостомія призводить до функціональної неповноцінності газообміну.

Недоліки. При диханні через трахеостому вимикається рефлекс із носової частини глотки, що підтримує активність дихального центру. Крім того, зменшуються коливання внутрішньогрудного тиску, що зумовлює зниження венозного притоку до серця. Недоліки трахеостомії пов’язані також з відсутністю зігрівання,

зволоження й очищення вдихуваиої суміші, що має місце під час дихання через ніс.

Ускладнення: ушкодження судин лід час операції, пролежні й арозивні кровотечі , стенозування трахеї тощо. Зважаючи на зазначене, трахеостомію слід застосовувати тільки в тих випадках, коли залишати іитубаційну трубку в трахеї неможливо через загрозу пролежнів. Як правило, силіконові (зменшують вплив иа слизову оболонку трахеї) термопластичні трубки можуть залишатися у трахеї 5— 8 діб Із заміною через 36— 48 год.

3. Забезпечення ефективності спонтанної вентиляції легень здійснюють за допомогою спеціальних режимів дихання:

— з позитивним тиском у кінні видиху;

— з безупинним позитивним тиском протягом усього дихального циклу;

— осциляторна модуляція дихання тощо;

— з постійно переміжним тиском.

Найпростішим І найпоширенішим методом є режим спонтанного дихання з позитивним тиском у кінці видиху (СД із ПТКВ).

Режим ПТКВ поліпшує газообмін в альвеолах за рахунок того, що завдяки зменшенню легеневого об’єму крові збільшується розтяжність легень. Крім того, режим ПТКВ запобігає ранньому експіраторному закриттю дихальних шляхів і сприяє розправленню мікроателєктазів, що значно поліпшує оксигенацію крові.

Проведення спонтанного дихання з ПТКВ показано у випадках РДС дорослих І новонароджених, набряку легень, пневмонії, ателектазу, загострення хронічних неспецифічних захворювань легень, тривалої іммобілізації в ліжку.

Сеанси СД Із ПТКВ провод ять 3—4 рази на день тривалістю по ЗО—40 хв або кожної другої годиш по 10 хв. ПТКВ не слід використовувати у хворих із гострою недостатністю кровообігу.

4. Штучну вентиляцію легене частіше застосовують, коли інші методи лікування при ГНД є неефективними. Головним завданням ШВЛ є підтримка достатньої оксигенації організму і видалення вуглекислого газу. Крім того, ШВЛ запобігає великим енерговнтратам на дихання.

246

Мал. 89. Положення хворого, в яких краще дренуються певні ділянки

Анестезіологічне забезпечення та Інтенсивна терапія при патології системи дихання 247

трахеобронхіального дерева (цифрами позначено порядок бронхів)

248

Мал. 90. Техніка аспірації із трахеї (а, 6) (пояснення в тексті)

Абсолютні показання:а)зупинка дихання; б) патологічні типи дихання; в) значне зменшення ХОД.

Значно більше відносних показань:

— зниження ра02 до 60 мм рт. ст. і нижче при диханні 100 % киснем;

— тяжка недостатність серця;

— значна інтоксикація;

— набряк легень;

— різні патологічні стани, що призводять до зменшення дифузійної поверхні легень.

Для надання екстреної допомоги використовують найпростіші методи ШВЛ: з рота до рота, з рота до носа, мішком Амбу

через иосо-лицеву маску. Більш тривалу ШВЛ здійснюють за допомогою респіраторів.

Для обчислення параметрів ШВЛ за дихальним об’ємом використовують різноманітні номограми. Однак найкраще параметри ШВЛ підбирають для хворих, які перебувають у свідомості. Хворий відчуває нестачу повітря за неефективності вентиляції або розпирання — у разі її надлишку. Хвилинний об’єм вентиляції має перевищувати у 1,5—2 рази розрахований, а тиск на вдиху становити 20—ЗО см вод. ст. Як правило, ЧД встановлюють у межах 20—25 за 1 хв. Оптимальне співвідношення фаз вдиху і видиху — (1: 1,5)-(1 : 2).

Безпеки ШВЛ досягають збігом фаз дихання хворого і респіратора. Несин-хрошіість призводить до значного підвищення внутрішньолегеневого тиску, неефективності вентиляції і погіршення стану хворого. Для синхронізації дихання використовують режим гіпервентиляції, призначають транквілізатори, наркотичні анальгетики, а за неефективності — міо-релаксаити,

У разі тривалої ШВЛ потрібно постійно контролювати ра02 і раС02‘, раОг має бути в межах норми чи дещо підвищеним, а рлСОг — зниженим до 30—35 мм рт. ст.

Недоліки. Поряд з позитивним ефектом ШВЛ може спричинювати несприятливі ефекти: за тривалої ШВЛ розтяжність легень поступово зменшується внаслідок ателектазування різних зон легень, зумовленого порушенням дренажної функції дихальних шляхів і вентиляційно-пер-фузійних співвідношень, деструкцією сурфактанту та іитерстиціальним набряком легень.

1. Дренування легень порушується через відсутність механізмів кашльового очищення легень, а мукоциліарний шар ушкоджується через недостатнє зволоження слизової оболонки. Тому при ШВЛ особливу небезпеку становить загальна дегідратація або недостатнє зволоження дихальної суміші.

2. Якщо ШВЛ проводять за принципом вдування, визначити режим вентиляції,

Анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія при патології системи дихання 249

що забезпечує фізіологічне вентиляційно-перфузійпе співвідношення, неможливо. Альеволярно-капіляриа дифузія, що поліпшується на початку ШВЛ, може надалі порушуватися через потовщення альвеолярно-капілярної мембрани.

3. ШВЛ порушує регуляцію дихання і часто є перешкодою для відновлення самостійного дихання внаслідок порушення вуглекислотного гомеостазу, а також спотворення ефекту розтягання легень і грудної стішш, а отже, інформації до дихального центру і регуляції зміни вдиху на видих.

4. Тривала ШВЛ може бути причиною інтерстидійлих набряків, пов’язаних головним чином з активізацією системи волю-морецептори —» гіпоталамус -» гіпофіз -» -> вазопресин —» альдостерон і збільшенням реабсорбції води в нирках. Що вищий середній внутрішньо грудний тиск під час ШВЛ, то більше зростає рівень вазопресину і зменшується діурез.

Несприятливим ефектам тривалої ШВЛ можна запобігти і своєчасно їх усунути спеціальними методами і режимами вентиляції.

Усе більшої популярності при різних формах ГНД набирає метод високочастотної вентиляції легень (ВЧВЛ), який полягає в тому, що ШВЛ проводиться з частотою, що перевищує фізіологічну норму в 4 —15 разів (160 — 300 циклів на 1 хв), а ДО, як правило, встановлюється меншим, ніж об’єм шкідливого простору. При цьому відбувається конвекція вдихуваної суміші до альвеолярно-капілярної мембрани з наступною дифузією СОгі зберігається періодична зміна вдиху і видиху. За такого режиму вентиляції оксигенація крові зазвичай достатня.

Позитивні властивості ВЧВЛ зумовлені саме малим об’ємом вдиху, що супроводжується незначним підвищенням виу-трішньолегеневого тиску і відповідно малою зміиою гемодинамічних показників. Крім того, збільшується ФЗЄЛ, що і забезпечує достатню оксигенацію крові, при цьому середній вііутрішньоплевральний і внутрішиьолегеневий тиск залишається без змін. Це дуже важливо для поліпшен

ня відтоку крові від головного мозку у разі його набряку або внутрішньочерепної гіпертензії. Також не порушується лімфовідтік, практично не змінюється кількість сурфактанту і внутрішньосудин-ний об’єм рідини в легенях, значно знижується альвеолярний шунт.

Таким чином, з огляду на позитивні властивості ВЧВЛ можна сформулювати такі показання до її застосування:

1) ГНД при «жорстких* легенях, що розкриваються за допомогою ШВЛ тільки за великого тиску на вдиху, що є небезпечним через порушення кровообігу і можливість баротравми легень (бронхо-обструктивний синдром, фіброз легень, ригідність грудної клітки тощо);

2) ГНД, зумовлена великим альвеолярним шунтом (РДС дорослих і новонароджених, аспіраційннй синдром, крупозна пневмонія тощо);

3) ГНД у випадках негерметичності легень (травма легені, бронхо-нлевральні нориці, операції на дихальних шляхах, ецдобронхіальні маніпуляції у разі негер-метичпості дихальних шляхів тощо).

Останнім часом усе ширше використовують струминні режими штучної вентиляції без герметизації дихальних шляхів, Цей метод інтенсивної терапії при ГНД полягає в аспірації повітря спрямованим струменем будь-якого газу. Через ін’єкційну голку в тубус бронхоскопа, ін-тубаційну трубку безпосередньо в дихальні шляхи періодично подають тонкий струмінь кисню, до якого підсмоктується атмосферне повітря, що надходить у легені, — відбувається вдих. Коли кисневий струмінь припиняється, настає видих під впливом еластичної тяги легень. Тривалість і об’єм вдиху залежать від тривалості подачі й тиску струменя кисню,

5. Оксигенотерапія є обов’язковим заходом лікування при ГНД для усунення чи зменшення гіпоксемії. При порушенні співвідношення вентиляції і пер-фузії, оксигенотерапія сприяє підвищенню концентрації кисню навіть у мало-вентильованих альвеолах. Оксигенотерапію слід обережно застосовувати у випадках гіповентиляції з гіперкапнією.

250

Коли стимулятором дихання є гіпоксичні чинники, усунення гіпоксемії призводить до подальшого погіршення вентиляції і зростання гіперкаппії. Тому оксигенотерапія безпечна тільки у хворих з гіпоксемією у поєднанні з гінокапнією. У хворих з гіперканнією оксигенотерапію на фоні спонтанної легеневої вентиляції слід проводити під контролем газового складу крові і клінічних даних. У разі зменшення легеневої вентиляції, виникнення дихальної аритмії і наростання гіперкапнії інгаляцію кисшо потрібно зменшувати або припиняти.

При оксигенотерапії найчастіше використовують Інсуфляцію зволоженого кисню через носоглоткові катетери (мал. 91, а) діаметром 0,3—0,4 см, уведені па глибину 10—12 см. Катетери з більшим діаметром уводити не слід, оскільки вони перекривають носові ходи і носове дихання. При подачі кисню 6—7 л/хв його концентрація у вдихуваному повітрі досягає 35 —40 %, що достатньо для лікування у тяжких випадках ГНД. Для зволоження і зігрівання кисень пропускають крізь пористі фільтри, занурені у нагріту до 40—50 *С воду.

У тяжких випадках і за неможливості використовувати носові катетери застосовують герметичні маски (мал. 91, б, в)

Мал, 91. Методи оксигенотерапіїг а — через носоглотковий катетер; 6 — через носо-лицеву маску; з-за допомогою кисневого тента; г — барокамера «Ока»

для подачі повітряно-кисневої суміші. Дим методом можна забезпечити вищі концентрації кисню (понад 70 %). Проте тривале вдихання гіпероксидних сумішей може призвести до метаплазії епітелію дихальних шляхів, пригнічення рухів війок війчастого епітелію, кисневої інтоксикації з порушенням функції окисних ферментів і надмірним утворенням лероксидних радикалів, які ушкоджують клітинні мембрани. Кисень у високих концентраціях сприяє ушкодженню сурфактанту, розвитку мікроателектазів. Однак у разі тяжкої гіпоксемії як тимчасовий захід необхідне призначення 100 % кисню, хоч оптимальною його концентрацією у випадках тривалого застосування є ЗО—40 %.

Терапевтичний ефект при гіпоксії має гіпербарична оксигенація (ГБО). При диханні 100 % киснем під підвищеним тиском 304 кПа (3 атм) в кожних 100 мл плазми крові розчиняється до 7 мл кисню. Оскільки вміст рідини в організмі становить близько 50 л, можна підрахувати, що киснева ємність організму становить близько 3,5 л. Здатність організму набагато збільшувати кисневу ємність крові при диханні киснем під підвищеним тиском є основою для використання ГБО за таких станів, коли гемоглобін цілком або частково вилучається із процесу дихання, тобто в разі анемічної чи токсичної гіпоксії. ГБО при 304 кПа (3 атм) може компенсувати кровотечу, що дорівнює втраті 50 % гемоглобіну.

Важливим ефектом ГБО є здатність компенсувати метаболічні погреби оргаиіз-

Анестезіологічне забезпечення та Інтенсивна терапія при патології системи дихання 251

му в кисні у випадках зниження кровотоку в окремих ділянках тіла (ішемічні ушкодження, порушення трофіки тощо)- При підвищенні вмісту кисню в артеріальній крові до 25 % за об’ємом можна задовольнити метаболічні потреби тканин за зниження швидкості кровотоку навіть наполовину.

ГБО має значний вплив не тільки на тканини організму, а й у випадках анаеробної інфекції.

Останнім часом за тимчасової нездатності легень забезпечувати адекватний газообмін, наприклад при РДСД, жировій емболії, тотальній пневмонії та інших захворюваннях, застосовують метод екстра-корпоральної мембранної оксигенації.

Мембранний оксигенатор — це дві тонкі рівнобіжні кулі з полімерної плівки, між якими протікає кров. Іззовні плівку оточує 100 % кисень. Через мікропори плівки вільно проходять кисень і вуглекислий газ, а плазма і клітини крові затримуються. Рух крові забезпечує спеціальний насос, що забирає кров з однієї судини і повертає її до іншої.

Дифузійна здатність «мембранної легені» наближається до здатності альвеолярно-капілярної мембрани. Таким чином, ексгракорноральна мембранна оксигенанія здатна підтримувати адекватний газообмін у тканинах організму.

Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.