Глава 8

Диагностика хронического гастрита

Адекватная диагностика хронического гастрита, как видно из предыдущих глав, должна включать в себя несколько компонентов. Безусловно диагноз хронического гастрита прежде всего морфологический. Тем не менее без других компонентовтакой диагноз не может являться полным. Для установления полного клинического диагноза необходимо правильно диагностировать тип хронического гастрита,оценить степень и распространенность атрофии и других морфологических признаков заболевания (см. Главу 5), а так же вид и выраженность нарушений функций желудка.

Последовательность использования диагностических исследований, по-видимому, должна быть следующая : симптоматологическая диагностика (при которой врач на основе жалоб больного, анамнеза и методов физикального обследования,высказывает предположение о наличии у больного хронического гастрита), эндоскопическая диагностика (с помощью которой уточняется локализация и характеризменений слизистой оболочки желудка, а так же производятся биопсии для последующего гистологического исследования), морфологическая диагностика(окончательно устанавливает тип хронического гастрита и в значительной степени определяет прогноз заболевания), лабораторная диагностика и дополнительные методы исследования (уточняют характер и выраженность функциональных нарушений, что позволяют оптимизировать терапию).

После каждого из таких исследований может быть назначено определенное лечение. После осмотра больного врач вправе назначить только симптоматическую терапию, после эндоскопического исследования и морфологического можно назначить этиопатогенетическую терапию и дополнительные методы позволят ееоптимизировать.

8.1. Симптоматологическая диагностика.

Клиническая картина хронического гастрита в фазе обострения характеризуется рядом симптомов как местного, так и общего характера. Среди местных проявлений ведущее значение принадлежит желудочной диспепсии: тяжесть и давление вподложечной области, возникающие после еды, отрыжка, срыгивание, тошнота,неприятный привкус во рту, особенно по утрам, жжение в эпигастрии и изредкаизжога.

Боль в эпигастральной области возникает сразу после еды, она обычно бывает тупой, не иррадиирует, усиливается при ходьбе и в положении стоя. Острые, при

ступообразные боли не свойственны хроническому гастриту, их появление каждый раз должно вызывать сомнение в обоснованности диагноза гастрита. Особое значение имеет связь болей и диспепсических рассторойств с едой. Так, больные хроническим гастритом отрицательно реагируют на острую, грубую, жареную,копченую пищу и нередко отмечают лечебный эффект молока, каш и слизистыхсупов.

Нередко у больных хроническим гастритом наблюдается кишечная диспепсия, проявляющаяся урчанием и переливанием в животе, метеоризмом, флатуленцией,нарушением стула (поносы, неустойчивый стул).

Запоры и наклонность к ним чаще наблюдаются у больных с Хеликобактерным гастритом и с высокой или нормальной желудочной секрецией, а метеоризм, урчание в животе, склонность к послаблению стула,периодическая диарея послеприема молока или жиров — у больных страдающих аутоиммунным хроническим гастритом с секреторной недостаточностью. Однако наличие у больного хроническим гастритом выраженных проявлений кишечной диспепсии позволяет подозревать поражение поджелудочной железы и кишечника.

Хронический гастрит большей частью не сказывается на на общем состоянии больных. Для него нетипична быстрая потеря массы тела или развивающаяся вкороткий срок анемия. Однако у больных довольно часто наблюдается астенонев-ротический синдром, характеризующийся слабостью, раздражительностью, зябкостью и гипергидрозом конечностей, сердечно-сосудистыми нарушениями (кардиалгия, аритмия, артериальная гипотония и др.). Иногда у больных хроническим гастритом наблюдаются проявления демпинг-синдрома, возникающие вскоре после приема пищи и характеризующиеся внезапной слабостью, сонливостью,бледностью и потливостью. В этот период может резко усиливаться перистальтика кишечника, завершающаяся его опорожнением.

Учет субъективных симптомов имеет важное значение не столько в диагностике хронического гастрита, сколько при дифференциации с другими поражениями желудка и прежде всего с язвой, полипозом и раком, которые нередко сочетаются или возникают на фоне хронического гастрита (подробнее см. Главы 6 и 7).

При осмотре больных часто отсутствуют признаки заболевания. Редко наблюдаются похудание, бледность кожных покровов, признаки гиповитаминоза (за-еды в углах рта, кровоточивость десен, гиперкератоз, ломкость ногтей, преждевременное выпадение волос), которые встречаются только у больных аутоиммунным хроническим гастритом и гастритом А + В с синдромом недостаточности пищеварения и всасывания.

Язык часто обложен белым или желто-белым налетом с отпечатками зубов на боковой поверхности.

Живот обычно мягкий, иногда несколько вздут, при глубокой пальпации нере

дко у больных аутоиммунным хроническим гастритом или хроническим гастритом А + В определяется разлитая болезненность в области эпигастрия, а при хели-кобактерном гастрите — локальная болезненность в пилородуоденальной зоне.

Тяжелый аутоиммунный хронический гастрит может сопровождаться мегалоб-ластным кроветворением и/или нарушениями нервной системы вследствие дефицита витамина B!2. В связи с присоединившейся к гастриту анемией у больных появляются повышенная утомляемость, сонливость, потеря жизненного тонуса.У части из них возникают боли и жжение во рту или в языке, симметричные парестезии в нижних и/или верхних конечностях. Наблюдаются некоторое снижение массы тела и утрата аппетита. Гораздо реже встречаются нарушения походки,мочеиспускания, импотенция, расстройства зрения и совсем редко — галлюцинации и даже психические расстройства.

При обследовании обычно обнаруживают лакированный язык; в случае более выраженной анемии — бледность кожи и некоторую желтушность склер. Неврологическое обследование позволяет выявить утрату вибрационной чувствительности, пассивной подвижности, а иногда и другие признаки поражения боковыхи задних столбов спинного мозга. При исследовании крови обнаруживается мега-лобластная анемия, иногда наблюдается увеличение нейтрофильных гранулопи-тов с 5 или большим числом ядерных сегментов. Диагноз пернициозной анемииможет быть подтвержден на основании исследования костного мозга в результате выявления признаков мегалобластного кроветворения.

Хеликобактерный гастрит иногда может проявляться язвенноподобной симптоматикой: умеренно выраженными голодными болями, ночными болями в эпи-гастрии, тошнотой и даже рвотой после приема пищи, отрыжкой кислым и изжогой. Эти симптомы обусловлены повышением желудочной секреции и моторно-эвакуаторными нарушениями, которые возникают в результате инфицирования HP (подробнее см. Главу 5).

8.2. Эндоскопическая диагностика.

Эндоскопическое исследование имеет важное значение для дифференциальной диагностики хронического гастрита. В частности при проведении гастродуодено-скопии можно выявить язву, полип или новообразование желудка, а кроме того подтвердить наличие хронического гастрита. Но сделать это не так просто, поскольку расхождения в диагнозе гастрита эндоскописта и морфолога обычноочень велики. Возможно это связано с тем, что многие термины принятые в морфологии механически перенесены в эндоскопическую диагностику. Так, например,Сиднейская система предлагает эндоскопически диагностировать атрофическийгастрит, а иногда можно встретить в заключении эндоскописта термин поверх

ностный гастрит. Следует заметить, что эти термины имеют совершенно определенное морфологическое значение и ими может оперировать только морфолог. Наиболее удачный, на наш взгляд, подход состоит в том, что эндоскопист какможно подробнее описывает картину слизистой оболочки, указывает локализацию как диффузных, так и очаговых изменений и формирует свое заключение в предположительном стиле. Безусловно заключение может быть и утвердительным, но только в том случае если для этого имеются веские основания. Если приэндоскопии был обнаружен ряд визуальных признаков (о них речь ниже) и определено наличие HP уреазным методом или цитологическим, что можно сделать непосредственно при гастродуоденоскопии, то в эндоскопическом заключении совершенно обоснованно можно указать диагноз — Хеликобактерный хронический гастрит или НР-ассошшрованный хронический гастрит. Если при гастродуоденоскопии используется pH-метрия, то в заключении эндоскопист может отметитьи состояние секреторной функции. В целом можно сказать, что чем больше дополнительных методик использует эндоскопист, тем ближе он к истинномудиагнозу.

Хронический гастрит, Л.И. Аруин, 1993