РОЗДІЛ 28. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ЛІМФАДЕНОПАТІЇ

Диференціальна діагностика лімфаденопатій завжди була складною проблемою, але особливого значення вона набун.і за останні роки, коли почастішали як лімфопроліферативні захід» рювання, так і інші хвороби, що супроводжуються системним збільшенням лімфатичних вузлів. Якщо хронічна лімфоїдна лейкемія найчастіше зустрічається в осіб літнього віку, то неходжкіни.м злоякісні лімфоми, інфекційні ураження лімфатичної системи н молодих осіб, тобто в період їхньої найвищої соціальної та професії!мої

активності. У хворих віком до ЗО років 80% лімфаденопатій має доброякісний перебіг, тоді як у хворих віком понад 50 років цей показник становить 40%.

На особливу увагу заслуговують нові дані про те, що деякі лімфо-іроині віруси (віруси герпесу, Т-клітинної лейкемії, вірус гепатиту В іощо) здатні активізувати гени, що кодують антиапоптотичні білки ,юо модулюють експресію клітинних регуляторів апоптозу для забезпе-чсння тривалого виживання інфікованих клітин. У таких випадках іиі иапоптотична дія вірусів маніфестується реакцією з боку лімфа-шчних вузлів, що клінічно проявляється лімфаденопатією.

Окреме місце посідають хронічні імунопроліферативні синдроми (ХІПС), клініка яких часто нагадує лімфопроліферативні захворю-н.іііня, дифузні захворювання сполучної тканини, медикаментозну іпергію, персистувальні вірусні інфекції. Сьогодні 6 імунопроліфера-і інших синдромів окреслено досить чітко, вони ввійшли як самоспині нозологічні одиниці в Міжнародну класифікацію захворювань ІО го перегляду. Діагностику та диференціальну діагностику цих синдромів практично не розроблено.

Необхідно наголосити ще на одному аспекті проблеми системних шмфаденопатій з огляду на значення маси лімфоїдної тканини як іншого з критеріїв нової системи клінічної оцінки імунного статусу: піільшення маси лімфоїдної тканини можна розцінювати як прояв м активації та проліфераціїї, а зменшення — як прояв апоптотичних процесів у клітинах імунної системи.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ ЛІМФАДЕНОПАТІІ

Збільшення лімфатичних вузлів (локальне, регіонарне, м-паралізоване), що може спостерігатися при бактеріальних, вірусних, і’ц’ріїйних, пухлинних та багатьох інших захворюваннях, називають имфаденопатією.

Лімфатична система — основний механізм імунологічного на-і ішду в організмі. Вона складається з розгалуженої сітки сполучених мок собою лімфатичних судин у всіх тканинах організму та лімфоїд-іші тканини: організованої (центральні та периферійні органи) і пеоріанізованої (шкіра, слизові оболонки). Інтерстиційна рідина, нормальні та аномальні клітини, мікроорганізми й антигени надходять до регіонарних лімфатичних вузлів і селезінки. Відтак ■ імфа повертається у венозне русло, переважно через велику грудну протоку, що впадає в праву підключичну вену.

Лімфоїдна тканина дорослої людини становить 1% маси тіла, кі и.мси.лімфатичнихвузлів —від 500 до 700, їхні розміри — 0,3—30 мм. Іімфагичні вузли виконують бар’єрно-фільтраційну функцію, у них

ЧАСТИ "A II. ІМУНОПАТОЛОГІЯ

520

затримуються і знешкоджуються чужорідні елементи, бактерії, віруси, пухлинні клітини тощо, що надходять з током лімфи. V|. І ці антигенні субстанції можна розглядати як етіологічні фактори лімфаденопатії. Так, у разі надходження антигену в кров по аферентних лімфатичних судинах він потрапляє в регіонаріти лімфатичний вузол, де поглинається і переробляється макрофага ми При цьому забезпечується можливість сприйняття антигенною матеріалу специфічними рецепторами Т- і В-лімфоцитів, ню зумовлює їх активацію протягом 24—48 год. Під активацією розумної і. процес перетворення малих зрілих лімфоцитів на великі клітини здатні до поділу, — імунобласти. В-Лімфоцити, що містяться н первинних фолікулах кіркової речовини лімфатичного вузла, швидко розмножуються (проліферують) та диференціюються у плазматичні клітини — продуценти імуноглобулінів. T-Лімфоцити при “зустрічі" з антигеном також активуються, проліферують і диференціюються в один з підтипів Thl чи Th2. Частина Т-лімфоцитів після про ліферації перетворюється на клітини пам’яті, які забезпечуючі, подальше розпізнавання антигену. Під впливом антигенної сі п муляції активуються та проліферують і макрофаги. Наслідком них процесів є різке збільшення об’єму клітинної маси лімфатичних вузлів, їх розмірів. Особливо виражене збільшення лімфатичних вузлів спостерігають на 5—10-ту добу після антигенного вплину через порушення лімфовідтоку з тканин та транссудації плазми і кровоносних судин у зв’язку з підвищенням проникності капілярні під впливом медіаторів імунної відповіді.

У цілому, незважаючи на надзвичайно широкий перелік захворювань, об’єднаних у цей синдром, патогенетичну сутиіси. лімфаденопатій можна звести до двох основних механізмів:

— антигенної стимуляції імунокомпетентних клітин, що ми тяться в лімфатичних вузлах, з наступним розвитком реактивної гіперплазії та порушенням лімфовідтоку;

— пухлинного ураження: первинного ( що виходить з лімфоїл них, макрофагальних або судинних елементів), вторинного — мені статичного та внаслідок виникнення екстрамедулярного кроно творення при лейкемічних гемобластозах.

Слід також зазначити, що на ранніх стадіях пухлинних захворю вань лімфаденопатія може спричинюватися клітинною гіперплазії ю лімфоїдних клітин унаслідок їх стимуляції пухлинними антигенами. і не інфільтрацією клітинами новоутворення, що зумовлює негативні результати пункції та біопсії.

ЗагальнЬприйнятої класифікації лімфаденопатій немає. У літери турі найпоширеніший поділ цього синдрому — за етіологічним ііріні

ЗДІЛ 28. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ЛІМФАДЕНОПАТІІ

5/ 1

ципом. Патогенетичному принципу класифікації відповідає виділення реактивних і злоякісних лімфаденопатій, однак залишається нерозшифрованим різномаїття так званих реактивних форм.

На основі багаторічних власних спостережень та даних літератури пропонується класифікація лімфаденопатій, що грунтується на патогенетичному принципі, особливостях клінічного перебігу та цито-морфологічних змінах у лімфатичних вузлах. Класифікація передбачає виділення реактивних змін у лімфатичних вузлах у відповідь на антигенні стимули (екзоантигени — бактерії, віруси, гриби, наразити, алергени; ендоантигени — аутоантигени, онкоантигени), при пухлинних ураженнях (первинних і вторинних), окремо виділено лімфаденопатії при імунопроліферативних синдромах, гранулематозах, імунодефіцитах.

;

КЛАСИФІКАЦІЯ ЛІМФАДЕНОПАТІЇ

1. Реактивна лімфаденопатія:

— інфекційно-запальна;

— алергійна, аутоімунна;

— неспецифічна.

2. Неопластична лімфаденопатія:

— при лімфоїдних новоутвореннях з первинною локалізацією поза кістковим мозком (В-клітинні, Т-клітинні неходжкінські лімфоми, лімфогранулематоз);

— лейкемічна лімфаденопатія (В-клітинна лімфощна лейкемія, хвороба Вальденстрема, плазмоцитома, гострі лейкемії, фаза бластного кризу хронічної мієлоїдної лейкемії);

— метастатичні лімфаденопатії.

3. Лімфаденопатія при хронічних імунопроліферативних синдромах:

— хронічний поліпотентний імунопроліферативний синдром;

— ангіоімунобластна лімфаденопатія;

— ангіофолікулярна лімфаденопатія (синдром Кастлемена);

— синдром Канела—Сміта;

— РОЕМС-синдром;

— синдром Дункана.

4. Лімфаденопатія при гранулематозі:

інфекційної етіології (висипний тиф, черевний тиф, паратифи, бруцельоз, сифіліс, туберкульоз, туляремія, єрсиніоз, пахвинний лімфогранулематоз, токсоплазмоз, трихінельоз, лепра тощо);

нсінфекційної етіології (силікоз, азбестоз, талькоз, бериліоз; унаслідок порушення ліпідного обміну; медикаментозні);

522

— нез’ясовано’і етіології (саркоідоз, хвороба Крона, первини nil біліарний цироз печінки, хронічні гепатити, гранулематої Вегенера тощо).

5. Лімфаденопатія при імунодефіциті:

— первинних: унаслідок порушення функцій фагоцитів (синдром Чедіака—Хігасі, синдром Джоба), гіпоплазії загрудниниоі залози (синдром Ді Джорджі), агаммаглобулінемії тощо;

— вторинних: унаслідок променевих уражень, порушення харчу вання та білкового обміну, ятрогенних впливів тощо.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ЛІМФАТИЧНИХ ВУЗЛІВ

Діагностика синдрому лімфаденопатій повинна розио чинатися з повного клінічного обстеження хворого, при цьому особливу увагу приділяють даним огляду та пальпації лімфатичній вузлів.

Фізикальні методи (огляд, пальпація, вимірювання).

Рекомендується така послідовність обстеження:

1. Лімфатичні вузли голови та шиї (ретельне обстеження поти личної ділянки, починаючи від її центру до вушних раковин, при вушних ділянок, задньої шийної ділянки; після цього обстежують піл нижньощелепний і підборідний трикутники, надключичні ділянки).

2. Пахвові лімфатичні вузли визначають пальпаторно від кожної пахвової ямки донизу на 20 см по грудній клітці.

3. Обстеження пахвинних лімфатичних вузлів проводять шляхом пальпації пахвинної ділянки від лобка зовні, паралельно до пах винних складок.

Досліджують також ліктьові та підколінні лімфатичні вузли.

Аналіз отриманих у результаті пальпації даних дає змогу зроби і м висновок з урахуванням наступних ознак:

1) локалізація виявлених змін;

2) встановлення розмірів лімфатичних вузлів;

3) консистенція лімфатичних вузлів;

4) наявність болючості під час пальпації;

5) спаяність лімфатичних вузлів між собою, з прилеглими іка нинами та шкірою;

6) наявність на шкірі звиразкувань, нориць.

Що вважають «нормою» для лімфатичних вузлів? Нормальні .їїїм фатичні вузли мають м’якоеластичну консистенцію, бобоподібну цію круглу форму, гладеньку поверхню, вони неболючі, помірно рухомі, не спаяні з прилеглими тканинами, шкіра над ними не змінена.

ЗДІЛ 28. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ЛІМФАДЕНОПАТІІ

523

Щодо розмірів неуражених лімфатичних вузлів, єдиної думки in- існує. Деякі автори вважають: в нормі поверхневі лімфатичні їли таких незначних розмірів, що їх не вдається пропальпувати. Д І. Воробйов у праці “Руководство по гематологии” (1985) допускає максимальні розміри “нормальних” лімфатичних вузлів: для поверхні них шийних, піднижньощелепних та пахвових — до 1,5—2 см, ішчінінних — до 3 см. Ю.І. Бородін у монографії “Функциональная іінліомия лимфатического узла” (1997) наводить наступні розміри емфатичних вузлів:

1 руни лімфатичних вузлів

Мінімальний розмір, мм

Максимальний розмір, мм

1 либокі шийні

8/3/25

15/5/4

1 Ісіпральні пахвові

5,5/25

20/3/27

Поверхневі пахвинні

5,5/5/2

22/12/2

ЬрИЖОВІ

1

52

Поперекові

1

ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ПРИ СИНДРОМІ ЛІМФАДЕНОПАТІІ

Ультразвукове дослідження (УЗД) лімфатичних вузлів (периферійних,

черевної порожнини, заочеревинних)

УЗД лімфатичних вузлів шиї дає змогу суттєво доповнити їх фі ні кальне обстеження. Для цього використовують маленькі датчики ‘ щісокою розрізнювальною здатністю від 7,5 до 10 МГц. Шийні емфатичні вузли до 5 мм завдовжки, тому їх важко візуалізувати під мис УЗД. Вони мають овальну або бобоподібну форму, їхня паренхіма і імоехогенна або проміжної ехогенності, а жирова тканина біля воріт иv па ііперехогенна. Патологічно збільшені шийні лімфатичні вузли мішонжки понад 8 мм.

іа ехогенністю паренхіми вузла неможливо відрізнити запальний процес від неопластичного.

Разом з тим неходжкінська лімфома має найхарактерніші і призвукові ознаки. Це великі вузли, їхня паренхіма різко гіпо-‘■ її н піна, іноді настільки, що має вигляд кіст. Можна візуалізувати пі тральну артерію вузла, оточену цією різко гіпоехогенною п.ірі-нхімою. Збільшені лімфатичні вузли, уражені лімфомою чи мі-1 ас газами з регіонарних неоплазм, подібні до таких при неходж-■- и іс-ькііі лімфомі, однак часто візуалізуються низької інтенсивності

дезорганізовані ехосигнали як результат великої кількості акустич і їм ч поверхонь. Оскільки глибокі вузли шиї тісно прилягають по судин, вони нерідко можуть стискати їх. Дуже важливо пронесім диференціацію між стисненням судин лімфатичними вузлами пі тромбозами вен.

Під час УЗД органів черевної порожнини не вдається вияви і м лімфатичні вузли діаметром до 1 см (тобто незмінені). Комп’ютери.і томографія (КТ) має більшу розрізнювальну здатність, тому і її допомогою можна виявити нормальні та збільшені лімфатичні ву ти в черевній порожнині та заочеревинному просторі. Під час У’ІЛ лімфатичних вузлів черевної порожнини необхідно ідентифікува і м відповідні судини і простежити їхній хід, виявити параваскулярпі ехонегативні утворення. Збільшені лімфатичні вузли розміщені біля воріт печінки, селезінки, нирки, в очеревині, а також навколо черевного стовбура аорти і вздовж підшлункової залози. Діамеїр нормальних лімфатичних вузлів не перевищує 1 см, за винятком ділянки позаду ніжок діафрагми (лімфатичні вузли діаметром попав 0,6 см вважають патологічними). При УЗД збільшені вузли однорідно гіпоехогенні, а коли досягають дуже великих розмірів, то можуп. бути майже анехогенні. Цей феномен пояснюють їхньою гомогенної! і структурою. Доброякісно змінені лімфатичні вузли в черепиці порожнині мають видовжену форму. Якщо біля воріт такого пу ми за допомогою КТ виявляють жир, то це також вважають ознакою їхньої доброякісності.

При УЗД заочеревинного простору можна виявити різні варіан ш збільшення лімфатичних вузлів: ізольоване збільшення, злинні утворення, що поширюються вперед з прихребтового простору 11 змінами нормальних контурів аорти чи зміщуючи сусідні органи внаслідок їх компресії. Загалом УЗД-картина патологічно зміненім лімфатичних вузлів заочеревинного простору характерна: ізольовані гіпоехогенні вузли чи поліглобулярна картина конгломерату іОпн. шених лімфатичних вузлів достатні для встановлення діаміни лімфаденіту. Таку саму сонографічну картину має нейрофіброми невеликих розмірів та заочеревинний фіброз, при якому можуп. визначатися гіпоехогенні утворення, що часто є джерелом діаміні тичних помилок.

Рентгенологічні методи дослідження лімфатичних вузлів

Конвенційна рентгенографія. Цей метод найчастіше викорис юну ють для оцінки лімфатичних вузлів грудної клітки, які мають денні більші розміри, ніж в інших органах, через часті інфекції дихальнії*

шляхів, іноді визначають їхнє звапніння. За верхню межу норми приймають діаметр вузла 1 см. Загальна кількість лімфатичних вузлів грудній клітці становить близько 100, рентгенографія дає змогу ‘•цінити лише деякі з них. Рентгенологічне дослідження в передньо-ішіній та бічних проекціях допомагає діагностувати лімфаденопатію имліть великих (не менше 2—3 см у діаметрі) лімфатичних вузлів иоріт легенів, середостінних, передосердних та прихребтових. У цьому pa іі кардинальною ознакою є зміна їхніх контурів. На особливу увагу вслуговують під час обстеження наступні ділянки: аорто-легеневий • •і нір, трахео-бронховий кут, верхні притрахейні ділянки з обох боків, ирихребтова складка, правий серцево-трахейний кут та деякі інші. У пацієнтів з добре наповненими легенями у вільному загруднинному ириграхейному просторі (у передньому середостінні) виявляють об’ємні утворення або збільшені лімфатичні вузли.

В інших частинах тіла звичайне рентгенографічне дослідження часто неінформативне для оцінки ураження лімфатичної системи, мі винятком оглядової рентгенографії черевної порожнини, за іономогою якої можна виявити збільшення печінки, селезінки та і»,пінених лімфатичних вузлів.

Лімфангіографія. Цей метод цінний для діагностики клінічно обмежених форм лімфаденіту і тривалий час використовувався для оцінки лімфатичних вузлів нижніх кінцівок та черевної порожнини ю рівня цистерни грудної протоки. Сьогодні від цього методу підмовилися на користь К.Т. Разом з тим, за даними деяких авторів |Л II. Михайлов, 1989), на лімфограмах можна побачити збільшення ичфатнчних вузлів, що недоступні для пальпації, та визначити і iino структуру. При гематосаркомах у їхній структурі виявляють 11 ні и частість, пухирчастість, сітчастість, лакуни, дефекти. Для Іі.іінііх стадій типовою є дрібнозерниста структура з поодинокими Цю множинними дефектами накопичення. У подальшому дефекти іііги.шуються в розмірах, структура стає крупнозернистою. На кінцевих ■ і інпях виявляють великі дефекти, що зливаються із серпоподібними м’иімками контрастної речовини, яка накопичується по периферії з v імпрсіїням картини так званих мильних бульбашок.

І Іри хронічному лімфаденіті в усіх контрастованих лімфатичних иV мах визначають однаково виражену різку гіперплазію та структуру, пін м.надує бавовну.

І Іри гострому лімфаденіті на лімфограмах — збільшення лімфа-іінших вузлів, при цьому гранули контрастної речовини розташовані

і……ill площі рентгенівського зображення. Вони відокремлюються

шш,і від одної полями просвітлення, що зумовлено гіперплазією іім<|ншімої та ретикулярної тканини, гіпертрофованими фолікулами

526

або розростанням сполучної тканини. Неконтрастовані ділянки мають деякі особливості: гіпертрофовані фолікули діаметром

3—4 мм у вигляді округлих чітко обмежених стільників або пухир ців просвітлення. Лімфоїдно-ретикулярна гіперплазія дає на лімфо грамі численні неконтрастовані ділянки, що обмежують гранули контрастованої речовини. Така картина характерна для дифузних реактивних і неспецифічних лімфаденітів. У деяких онкологічних центрах до лімфографії вдаються з метою контролю ефективної н лікування хвороби Ходжкіна, однак цей метод рідко використовую п. через труднощі успішного встановлення канюлі в поверхневі лімфи тичні судини.

КТ лімфатичних вузлів. Поява КТ стала революційним методом візуалізації лімфатичних вузлів. Різної щільності лімфатичних вуипи та жирової тканини достатньо для того, щоб розрізнити нормальні та збільшені лімфатичні вузли практично в усіх ділянках тіла. Лін-необхідно зазначити, що і цей метод недостатній для верифікації лімфом, а також неможливо візуалізувати лімфатичні вузли, мг оточені жировою тканиною. Більше того, за допомогою КТ неможливо відрізнити злоякісно перероджені лімфатичні вузли ми реактивно збільшених, тобто, точність у діагностиці метастазів рам в ці структури обмежена. На ранніх етапах метастазування єдиним надійним критерієм КТ є розмір лімфатичних вузлів, який можна використовувати для контролю ефективності терапії. Разом з тим ш допомогою КТ можна відрізнити залишкові патологічні процеси ш а фіброзних змін у лімфатичних вузлах.

Незважаючи на вищезгадані обмеження, КТ залишається най кращим методом візуалізації лімфатичної системи завдяки відносиш простоті виконання та інтерпретації отриманих даних. Крім того, К І дає змогу проводити точну пункційну біопсію патологічних вогнінм розміром всього 1 см у важкодоступних ділянках тіла, тобто, КТ тепгр використовують як малоінвазивний метод прямого цитологічної<і підтвердження діагнозу. Перспективи його застосування пов’язані і розширенням молекулярно-генетичних маркерів злоякісних лімфом (імунофенотипування, ГІЛР, дослідження хромосом тощо).

Магнітно-резонансна томографія (MPT). МРТ як метод візуалі іапм має більші можливості контрастування тканин, ніж КТ. Як і при К І лімфатичні вузли можна відрізнити від прилеглої жирової тканини за рахунок різниці релаксаційних характеристик, зокрема найкращу візуалізацію дає час Т1-релаксації. Однак надії на можливій і. диференціювати нормальні або реактивно збільшені лімфатичні ну чи від злоякісних за допомогою МРТ не виправдались. Незважаючи на те що існують значні розбіжності в часі ТІ- і Т2-релаканіН

І ЗДІЛ 28. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ЛІМФАДЕНОПАТІІ

527

і моя кісних та незлоякісних уражень (за рахунок відмінностей у имісті води, білковому складі та структурі тканини), характеристики

■ ш палів перекриваються настільки, що їхня діагностична цінність і чи конкретного пацієнта обмежена. За допомогою МРТ можна лише ні. якою мірою відрізнити фіброз лімфатичного вузла від запалення ,іГю пухлини. Таким чином, у встановленні лімфаденопатії перевагу піддають КТ, за винятком випадків алергії на препарати йоду. Зате М І’Т залишається найточнішим методом для діагностики дифузних ,іі)о вогнищевих уражень кісткового мозку. При первинних формах .’ініження кісткового мозку (мієлома, лейкемія, лімфома на стадії ісНкемізації) МРТ дає найточнішу інформацію про поширеність іфіїження та його динаміку. За допомогою МРТ можна контролювати ншишковий пухлинний ріст у кістковому мозку після проведеного мкунання лімфом. Якщо на Т2-“суспендованих” серіях інтенсивність гпі малів від утворень низька, то це розцінюють як фіброз, але якщо протягом 6 міс після лікування інтенсивність сигналів зберігається м.і високому рівні, — як залишки пухлини. Про рецидив пухлини і иідчить повторна поява ділянки в кістковому мозку з високою мпенсивністю сигналу на місці ознак фіброзу. Перспективним иіііічається застосування частинок надпарамагнітного заліза оксиду, і по іахоплюється ретикулоендотеліальною системою і накопичується в имфатичних вузлах. Попередні дослідження показали, що нормальні ммфатичні вузли добре накопичують цю речовину, на відміну від ічоякісно змінених.

Радіонуклідні методи дослідження лімфатичних вузлів. На жаль, ini і осування мічених моноклональних антитіл та лімфоцитів поки іііо і іе мало успіху у візуалізації і диференціації нормальних лімфатичнії ч вузлів від злоякісних. Разом з тим отримано вірогідні результати під час використання галію-67 для оцінки ефективності лікування имфом. Сьогодні з радіонуклідних методів використовують фотонну емісійну КТ, однак ці методи ше проходять клінічні випробування

■ новими метаболічними агентами для прямого спостереження за мпвболічною активністю тканин, уражених патологічним процесом іноіитивне зображення лімфатичних вузлів за допомогою FDG-ппокози — маркера анаеробного метаболізму — тісно корелює з ііннииістю метастазів).

І н ким чином, візуалізація лімфатичної системи за допомогою н и і рументальних методів залишається невирішеною проблемою. На

одні практично жоден з методів не дає змоги відрізнити злоякісні Имфніичні вузли від нормальних. Практичне значення ці методи м по 11, для діагностики стадії злоякісних лімфом та контролю за їнім ■тушінням. Цитоморфологічні методи залишаються найнадійнішими Ш" НИМ поетики злоякісного процесу в лімфатичній системі.

ЦИТОМОРФОЛОГІЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ЛІМФАТИЧНИХ ВУЗЛІВ

Методика забору тканини лімфатичного вузла на дослід ження, основні вимоги до біопсії:

1) вибирають найбільший та найщільніший лімфатичний вузол, що з’явився найпершим;

2) для біопсії найбільш придатні шийні лімфатичні вузли з огляду на їхнє поверхневе розташування (видалення пахвинних лімфатичних вузлів вимагає обширного оперативного втручання, а біопсія пахвових лімфатичних вузлів не завжди інформативна;

3) біопсія повинна бути ексцизійною, а не інцизійною (повне видалення лімфовузла, а не його частини);

4) після видалення лімфатичного вузла і промивання в ізотонія йому розчині натрію хлориду проводять його розріз і виготовлення відбитків для цитологічних, гістохімічних та імунохімічних дослід жень, надалі — фіксацію та гістологічне дослідження;

5) тканину лімфатичного вузла відразу відправляють до пато морфологічної лабораторії.

Такі умови забору тканини дають можливість виконати цитоло гічне (мазки-відбитки, в яких клітини не змінили форму піл впливом формаліну) і гістологічне дослідження, виділити лімфоцити для імунофенотипування, імуногістохімічного аналізу, провести мікробіологічний та вірусологічний аналіз.

Виготовлення гістологічних препаратів, аналіз структури пі цитології лімфатичного вузла — основа діагностики захворювань, що перебігають з лімфаденопатією. Злиття фолікулів, утворення великих центрів розмноження при реактивному імунобластному лімфаденіті нагадує гістологічну картину злоякісної лімфоми. При поствакцинальному лімфаденіті також можливе проникнення імунобластів у капсулу лімфатичного вузла, поява великої кількосі і мітозів, особливо якщо вузол видалений до 10-го дня після щеп лення.

У диференціації цих процесів важливу роль відіграє цитологія ний аналіз матеріалів тонкоголкової пункційної біопсії та під битків лімфатичних вузлів, узятих для біопсії: при реактивному процесі типових бластів мало, переважають імунобласти та зрілі лімфоцити.

У зв’язку зі складністю з’ясування природи синдрому лімфаде нопатії і величезним значенням цитологічного та гістологічною заключення в сумнівних випадках оцінка біоптованого матерів пу повинна проводитися кількома незалежними експертами.

ЗДІЛ 28. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ЛІМФАДЕНОПАТІІ

529

Дослідження клітин лімфатичного вузла шляхом імунофенотипуван-

ни. Для проведення імунофенотипування тканину лімфатичного вузла ішіурюють у середовище для культури тканин або ізотонічний розчин натрію хлориду, подрібнюють і пропускають через сито, лімфоцити центрифугують у градієнті щільності. Імунофенотипування лімфом іі|Х)водять і простішим методом, виділивши лімфоцити з периферійної крові. Здебільшого фенотип циркулюючих лімфоцитів і тканинних пухлинних клітин співпадає, однак найточнішу інформацію можна тримати за допомогою тканинного імунофенотипування.

Цитогенетичний аналіз. Цитогенетичні методи діагностики лімфом було запроваджено в останні 10 років. Одним з них є електрофорез ДІ1К лімфоцитів. Як відомо, на ранніх стадіях дозрівання в В-клітинах відбувається перестановка генів імуноглобулінів, а в Т-клітинах — перестановка генів Т-клітинного рецептора. Цей процес дає змогу клітинам виробляти молекули, що розпізнають усі антигени, з якими і юдина може зіткнутися протягом життя.

Кожна клітина переставляє свої гени по-різному, тому електрофоретична рухливість такого гена різна і відрізняється від не-мсреставленого гена. Рухливість непереставленого гена прийнято називати зародковою лінією. Оскільки неопластична трансформація мри лімфомах відбувається після перестановки генів антигенних рецепторів, то клон трансформованих лімфоцитів має однакову конформацію генів антигенних рецепторів, а отже, однакову електрофоретичну рухливість. Поява на електрофореграмі ДНК нової смуги, окрім зародкової, свідчить про моноклональний процес. Якщо ця смуга товста і значно відрізняється від зародкової, то це підтверджує паї поз лімфоми. Крім цього, метод електрофорезу ДНК допомагає сіочмити клітинну лінію, якщо це не вдається встановити шляхом імунофенотипування. Наявність електрофоретичних даних на кпристь перестановки генів імуноглобулінів за відсутності даних про перестановку генів Т-клітинного рецептора свідчать про В-клітинну інмфому.

До встановлення точного діагнозу хворим з лімфаденопатією не п/иі шачають гормональні, цитостатичні препарати, фізіотерапевтичні процедури.

Контроль за хворими з цим синдромом здійснюється амбулаторно іемагологом та імунологом.

11 ствердження наявності синдрому лімфаденопатії:

пальпацією (локалізація, розміри, консистенція, болючість, іміна кольору шкіри над ними, спаяність лімфатичних вузлів між кобою, з прилеглими тканинами, тривалість і темпи їхнього збільшеним, причинний фактор, динаміка під час лікування тощо);

И П 1 ГА б

530

— інструментальними методами (УЗД, КТ, МРТ) — локалізація, розміри, структура воріт, капсули лімфатичних вузлів тощо;

— наявність паралельного збільшення селезінки (пальпація. УЗД, КТ);

— наявність супутньої В-симптоматики (гарячка, схуднення, збільшення ШОЕ, аутоімунопатії).

Після того як факт синдрому лімфаденопатії підтверджено, уточнено його особливості, проводять диференціально-діагностичний пошук, що ґрунтується на виявленні симптомів захворювань, які могли бути йот причиною. Визначення природи лімфаденопатії потребує в кожному конкретному випадку ретельного клінічного, інструментального, лабо раторного та цитоморфологічного дослідження.

Клінічна імунологія та алергологія: Підручник Г.М. Драннік