Дифтерія (лат. diphtheria) — гостре антропонозне інфекційне захворювання із повітряно-краплинним механізмом передачі, що характеризується ураженням ротоглотки і дихальних шляхів із розвитком фібринозного запалення в місці інвазії збудника, а також токсичним ураженням серцево-судинно/, нервової систем і нирок.

ВСТУП. Згадки про захворювання, що нагадує дифтерію, є ше у працях Гіппократа в V ст. до н. е. Надалі її описували під назвами “еирійська хвороба”, “єгипетська хвороба”, “задушлива хвороба” тощо. Відомі великі епідемії дифтерії (наприклад, у XVII ст.). У 1820—1860 рр. французький лікар П. Бретонне описав різні клінічні форми “смертельної виразки горла”, він же запропонував назву хвороби — “дифтерит”, а його учень А. Труссо пізніше замінив її терміном, яким користуються і зараз — “дифтерія”. Збудника дифтерії вперше виявив Е. Клебс у 1883 р. У 1884 р. Ф. Лєффлер виділив чисту культуру збудника, а у 1894 р. Е. Беріїїг запропонував для лікування хворих антитоксичну протидифтерійну сироватку. У 1923 р. Г. Рамон отримав дифтерійний анатоксин, який почали застосовувати дія планової вакцинації проти дифтерії.

Імунізація дітей проти дифтерії, яку проводили з 30-х років XX ст., дала змогу до середини 1970-х років практично ліквідувати це захворювання. Хворобу реєстрували у ви гладі поодиноких випадків, але періодично вона нагадувала про себе в різних, навіть розвинених, країнах. Наприкінці 80-х — на початку 90-х років XX ст. почалася епідемія дифтерії, яка охопила переважно республіки колишнього Радянського Союзу; максимум захворюваності припав на Росію й Україну.

Особливістю цієї епідемії було значне переважання дорослих хворих. Ситуація, пов’язана з поширенням дифтерії, свідчить про те, що керовані інфекції залишаються контрольованими лише в разі застосування методів імунопрофілакти

ДИФТЕРІЯ

ки; недотримання ж графіка щеплень, необгрунтована відмова від них негайно призводять до активації епідемічного пронесу.

ЕТІОЛОГІЯ. Збудник Coiynebacterium diphtheriae належить до роду СогупеЬас-terium, родини Corynebacteriaceac, є аеробом, не утворює спор і капсул. Морфологічно являє собою грампозитивну паличку із потовщеннями на кінцях (булаво-подібна форма — тільця Бабепга—Ернста), яка в мазках розташована під кутом одна до одної подібно до латинської літери V. Завдяки булавоподібним морфологічним властивостям вона отримала свою назву (від трен. согупее — дерев’яний молоток, паличка).

За своїми біологічними властивостями коринебактерії дифтерії поділяють на три біовари: mitis (40 сероварів), gravis (14 сероварів) і близький до нього intermedius (4 серовари). Кожен із иих варіантів має токсигенні та нетоксигенні штами; останні не спричинюють захворювання, але можуть трансформуватися в токсигенні (синтез токсину детермінований геном tox’).

Основний фактор патогенності збудника — екзотоксин. Дифтерійний токсин має всі властивості екзотоксинів: виражена тропність до клітин-мішеней (до слизових оболонок, міокарда, нервової системи, трохи менша — до нирок), термола-більність, здатність стимулювати специфічну імунну відповідь і нейтралізуватися антитоксичною сироваткою. Є одним із найсильніших токсинів у природі, поступається лише ботулінічному і правцевому. Складається з двох фракцій (А і В). Фракція В (термостабільна) сприяє зв’язуванню токсину з рецептором і проникненню фракції А в тканини. Своєю чергою, фракція А (термолабільна) забезпечує цитотоксичний ефект.

Дифтерійна паличка стійка в навколишньому середовищі — у дифтерійних плівках, на предметах побуту, у трупах зберігається близько 2 тиж., у воді — до З тюк., але майже миттєво гине під час кип’ятіння і протягом 2—3 хв — під дією звичайних дезінфекційних засобів.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерелом інфекції при дифтерії є хворі па будь-яку клінічну форму, а також бактеріоносії. Бактеріовиділення у хворого починається наприкінці інкубаційного періоду й триває до повної санації ротоглотки, у деяких випадках може формуватися вторинне носійство. При спалахах дифтерії первинними носіями можуть бути до 10 % здорових осіб.

Основний механізм передачі — повітряно-краплинний, рідше — контактний (при дифтерії шкіри). Сприйнятливість до дифтерійної інфекції залежить від напруженості антитоксичного імунітету, індекс контагіозності варіює від 10 до 15 %. Характерна сезонність захворювання — осінньо-зимовий період. Імунітет стійкий антитоксичний, а не антибактерійний; можливі повторні випадки захворювання, а також виникнення інфекції у вакцинованих осіб; в обох випадках перебіг захворювання, як правило, легкий.

ПАТОГЕНЕЗ. Загальновизнаним є те, що дифтерійний токсин — це первинний чинник, що зумовлює різні патологічні зміни в організмі людини, бактеріемія при цьому захворюванні не характерна. Тяжкий перебіг дифтерії виникає лише за відсутності або в разі низьких титрів антитоксичних антитіл. У місці проникнення і розмноження збудника під дією дифтерійного токсину та інших додаткових факторів ушкодження (гіалуронідаза, нейрамінідаза) виникає місцева запальна реакція. Перші прояви — це набряк і/або катаральне запалення слизової оболонки мигдаликів, при цьому нейрамінідаза знижує больову чутливість. Згодом токсин

проникає у клітини слизової оболонки, де утворює вогнища місцевого некрозу. Надалї під дією тромбокінази активується перетворення фібриногену на фібрин, унаслідок чого утворюються характерні фібринові плівки. У ділянках, укритих багатошаровим плоским епітелієм (мигдалики, ротоглотка, ніс, статеві органи, очі), фібринова плівка пронизує всю товщу слизової оболонки і міцно до неї фіксується; при цьому патологічний процес може поширюватися, виходячи за межі мигдаликів (мал. 29, див. кольорову вклейку). Таке нашарування визначають як дифтеритичний тип фібринозного запалення. Ці плівки дуже погано знімаються з поверхні, а внаслідок інтенсивного всмоктування токсину під ними у клінічній характеристиці захворювання переважають симптоми інтоксикації. Навпаки, у ділянках, укритих одношаровим циліндричним епітелієм (гортань, трахея, бронхи), характерний розвиток так званого крупозного типу фібринозного запалення (мал. ЗО, див. кольорову вклейку). Такі плівки нещільно з’єднані й легко видаляються, інтоксикаційний синдром не виражений, але небезпека їх відриву й обту-рації дихальних шляхів дуже велика; окрім цього, в разі потрапляння плівки, іцо відірвалася, на біфуркацію трахеї настає миттєва смерть від зупинки серця внаслідок вісцеро-вісперальних рефлексів. Інколи при дифтерії має місце активація вторинної мікрофлори (стрептококів, стафілококів та ін.), шо змінює й маскує місцеві клінічні прояви хвороби.

По лімфатичних шляхах з місця утворення токсин та інші біологічно активні речовини просуваються вглиб тканин, що спричинює збільшення регіонарних лімфатичних вузлів, виникнення токсичного лімфаденіту’ і набряк прилеглих тканин, який може поширюватися на підщелепну ділянку, шию, грудну клітку і далі.

Вважають, що при дифтерії можливе ураження будь-яких клітин організму-‘, особливо при великій концентрації токсину. Частіше за все ушкоджуються так звані клітини-мішені: кардіоміоцити, олігодендрогліоцити, лімфоцити, ендо-теліальні клітини артеріального русла, тромбоцити, гранулоцити. Сам процес зв’язування токсину з рецепторами перебігає в дві стадії: перша — оборотна, триває 8—.12 год; друга — необоротна, завершується протягом 30—60 хв утворенням транспортної системи для A-фрагменту і проникненням токсину в цитоплазму клітини, що робить його недосяжним для дії антитоксичної сироватки.

Установлено значне ослаблення синтезу білка в культурі клітин за наявності дифтерійного токсину. Клітина зазнає енергетичного “голоду”. Наслідком цього є активація метаболізму вуглеводів, що супроводжується значною інтенсифікацією гліколізу (гліколітичний “вибух”). Міокард на відміну від скелетних м’язів має відносно малий потенціал активності ферментів гліколізу, тому цей механізм компенсації швидко виснажується. Гіпоксія, що розвивається, поглиблює специфічну дію токсину.

Зазначені вище процеси відбуваються в разі дії дифтерійного токсину на будь-яку клітину й зумовлюють ушкодження різних органів і систем. Виключенням є головний мозок, щитоподібна залоза, а також хрящі, кістки, зв’язки, клітини яких характеризуються дуже низьким рівнем метаболізму. Це пов’язано з тим, тцо дифтерійний токсин не проходить крізь їхні захисні бар’єри,

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з МКХ-10 дифтерію поділяють на такі клінічні форми:

І. За локалізацією патологічного місцевого процесу:

А36.0 Дифтерія глотки (дифтерійна мембранозна ангіна, тонзилярна дифтерія)

ДИФТЕРІЯ

А36.1 Дифтерія носоглотки

А36.2 Дифтерія гортані (ларинготрахеїт дифтерійний)

А36.3 Дифтерія шкіри

А36.8 Інша дифтерія (переднього відділу носа, очей, статевих органів та ін.)

А36.9 Дифтерія, неуточнена

У клінічній класифікації розрізняють такі варіанти дифтерії:

II За поширенням патологічного процесу:

1. Локалізована — процес не виходить за межі одного анатомічного утвору.

2. Поширена — процес переходить на прилеглі анатомічні утвори.

3. Комбінована — поєднання уражень різної локалізації.

III. За характером місцевого ураження:

1. Катаральна — набряк із ціанотичним відтінком, який переважає гіперемію,

2. Острівцева — на тлі набряку й ціанозу виявляють плівки у вигляді острівків різної величини, які не з’єднуються між собою.

3. Плівчаста — уражені ділянки вкриті щільними плівками сірого кольору, які майже не знімаються або залишають після зняття поверхню, що кровоточить.

Однією із клінічних форм дифтерії є бактеріоносійство.

І. За формою бактеріоносійства виділяють:

1. Реконвалесцентне — у перехворілих на дифтерію.

2. Носійство у здорових осіб.

//. За тривалістю бактеріоносійство поділяють на:

1. Короткочасне — збудник виділяється до 2 тиж.

2. Середньої тривалості — від 2 тиж. до 1 міс.

3. Затяжне — більше 1 міс.

4. Хронічне — від 6 міс. до кількох років.

Інкубаційний період захворювання триває 2—10 днів. Головним критерієм тяжкості перебігу є ступінь токсикозу. Критерії його визначення однакові при дифтерії мигдаликів і глотки, але дещо різняться при інших формах — дифтерії переднього відділу носа, дифтерійному ларинготрахеїті та дифтерії іншої локалізації.

Субклінічнии перебіг частіше проходить під діагнозом “носійство С. diphtheriae”. Клінічні прояви (як місцеві, так і загальні) практично відсутні. Біль у горлі не турбує. Самопочуття хворого не порушене. Цей варіант перебігу можна виявити під час бактеріологічного дослідження, яке проводять при спалахах захворювання.

Легкий перебіг характеризується незначним токсикозом: загальна слабість помірна, температура тіла протягом усієї хвороби може залишатися нормальною або су^бфебршіьною. Порушень гемодинаміки немає. Шкірні покриви без змін. Місцеві зміни — переважно катаральні, у деяких випадках — острівцеві; рідко трапляється локалізована плівчаста форма дифтерії мигдаликів і/або носоглотки. Набряк мигдаликів і піднебінного язичка помірний. Можуть збільшуватися підщелепні лімфатичні вузли. Біль у горлі відсутній або незначний. Ураження міокарда може виникати і при цих формах у пізні терміни; його характерною особливістю є доброякісний перебіг.

Перебіг середньої тяжкості- Дифтерія мигдаликів і дифтерійний назофарингіт — найчастіша локалізація при цьому ступені тяжкості. Захворювання починається гостро, характерним с помірний токсикоз. Хворі скаржаться на загальну слабість,

розбитість, ломоту в тілі, головний біль. Температура тіла зазвичай сягає 38—

38,5 °С, але може залишатися і субфебрильною. Біль у горлі часто помірний, не є провідним симптомом. При огляді проявляють блідість шкірних покривів, незначний ціаноз губ і слизових оболонок; у ротоглотці — характерне фібринове нашарування на мигдаликах, яке може поширюватися на м’яке піднебіння, язичок та ін. (поширена форма; мал. З!, див. кольорову вклейку), а також на сусідні анатомічні ділянки (комбінована форма). Процес може мати однобічний характер. Пальпуються збільшені, дешо болючі підщелепні лімфатичні вузли. Може з’явитися незначний набряк у підщелепній ділянці. Перебіг часто ускладнюється міокардитом і/або поліневритом. Іноді виявляють мононеврит у вигляді парезу м’якого піднебіння. Ці ускладнення носять переважно сприятливий характер і наслідків не залишають.

Тяжкий перебіг може траплятися при локалізованих формах, але частіше — при поширених і комбінованих. Характерними ознаками захворювання є гострий початок, висока температура тіла в перші дні. Надалі можливе її зниження до субфебрильної і/або навіть нормальної на тлі значного погіршення стану. Хворі скаржаться на головний біль, ломоту в тілі, утруднене дихання, безсоння, значну загальну слабість, відсутність апетиту, іноді — блювання. Біль у горлі нерідко с другорядним симптомом. Хворого більше турбує відчуття "‘клубка у горлі”, утруднення ковтання. При загальному огляді привертають увагу виражена блідість шкіри, ціаноз губ, носогубного трикутника, нігтьових фаланг. Під час огляду мигдаликів і горла виявляють ціаноз, значно виражений набряк. Нерідко слизову оболонку оглянути не вдасться, тому що вона вкрита суцільним брудно-сірим нальотом. Мигдалики змикаються, унеможливлюючи огляд ротоглотки. Об’єктивно: глухість тонів серця, тахікардія, іноді — аритмія, брадикардія або навіть ембріокардія (унаслідок порушень провідності). Навіть за невеликого фізичного навантаження виникає задишка, яка поступово зникає у спокої. Часто з’являється набряк шиї різної локалізації — від підщелепної ділянки до ключиць і нижче. Збільшені задиьошийні та підщелепні лімфатичні вузли; чітко їх про-пальпувати не завжди вдається через набряк підшкірної жирової клітковини. Хвороба швидко прогресує. Знижується AT, задишка зберігається і в спокої. Майже завжди виявляють ранній міокардит із порушеннями провідності, серцевого ритму і проявами недостатності кровообігу. Поліневрити з’являються наприкінці 1-го тижня хвороби. Досить часто приєднується ураження нирок.

Гіпертоксичний перебіг. Для нього характерні ті самі прояви, шо і для тяжкого перебігу, але розвиваються вони надзвичайно швидко; уже на 1-у—3-ю добу від початку хвороби може настати смерть від ІТШ. Особливістю перебігу’ є те, що місцеві прояви іноді значно відстають від заіальнотоксичних. Це ускладнює діагностику. На слизовій оболонці м’якого і твердого піднебіння можуть з’являтися геморагії. Тоді плівки набувають чорното кольору, що є небезпечною ознакою і свідчить про розвиток ДВЗ-синдрому. Варіантом гіпертоксичного перебігу є геморагічна дифтерія, яка характеризується раннім розвитком ДВЗ-синдрому. Це проявляється геморагічним просочуванням фібринових нашарувань, значним набряком шиї, геморагіями на шкірі та крововиливами у різні внутрішні органи.

Дифтерія мигдаликів і дифтерійний фарингіт мають низку загальних особливостей, що дає змогу’ відрізнити їх від інших захворювань, у тому числі від дифтерії

з іншою локалізацією первинного вогнища. Діагноз є вірогідним при поєднанні

2—3 симптомів, зазначених нижче:

• початок захворювання зазвичай гострий;

• при всіх варіантах, окрім субклінічного, має місце загальної нтоксикдційний синдром, вираженість якого далеко не завжди корелює з місцевими змінами, особливо у перші дні хвороби;

• є нашарування на мигдаликах або інших лімфоїдних утворах у ротоглотці, що мають фібриновий, плівчастий характер;

• біль у горлі помірний, часто не відповідає характеру місцевих змін;

• голос нерідко набуває гугнявого відтінку;

• набряк слизової оболонки ротоглотки і ціаноз переважають над гіперемією;

• підщелепні й шийні лімфатичні вузли збільшені не завжди, якщо збільшені — помірно болючі під час пальпації;

• можливий набряк підшкірної жирової клітковини підщелепної ділянки від незначного (набряк локалізується лише у підщелепній ділянці) до поширеного (досягає ключиць і нижче);

• набряк щільний, безболісний, шкіра над ним не змінена (окрім геморагічних варіантів), може бути асиметричним і однобічним;

• відсутній виражений антитоксичний ефект від антибактерійної терапії, але відмічається швидке поліпшення вже через кілька годин після введення ПДС. Це властиво всім формам дифтерії будь-якої локалізації і тяжкості.

Дифтерія гортані і трахеї (ларинготрахеальна дифтерія, дифтерійний круп) як самостійна форма у дорослих реєструється досить рідко, зазвичай розвивається у поєднанні з дифтерією мигдаликів і/або носоглотки. Розрізняють локалізовану (уражується лише гортань) і поширену форми (окрім гортані уражуються трахея і навіть бронхи). При ларинготрахеальній дифтерії загальноінтоксикаційний синдром виражений досить помірно завдяки меншому всмоктуванню токсину. Тяжкість стану зумовлюється розвитком вираженої гіпоксії внаслідок порушення прохідності дихальних шляхів, обтурації їх плівками; що нижче рівень патологічного процесу (бронхи і навіть бронхіоли), то більше виражені ознаки ГДН. Дифтерія гортані має легший перебіг у дорослих, ніж у дітей. Це пов’язано з анатомічними особливостями дитячого віку. Тому класична тріада дифтерійного крупу характерна саме для дітей — сиплий голос, грубий гавкітливий кашель і голосне стенотичне дихання. Ці прояви можуть бути відсутні у дорослих.

Дифтерійний круп у своєму розвитку’ послідовно проходить три стадії:

I стадія — катаральна, коли під час ларингоскопії виявляють лише набряк і ціаноз/гіперемію слизової оболонки гортані. При цій стадії загальний стан хворого порушений мало — незначна загальна слабість, відсутність апетиту’, температура тіла може залишатися нормальною або субфебрильною. Клінічні симптоми наростають поступово. За кілька годин з’являються вологий кашель, сиплість голосу; за добу кашель стає гавкітливим.

II стадія — стенотична. Через 2—3 доби за відсутності ефекту від лікування круп переходить у наступну стадію. Виникає утруднення при вдиханні повітря, дихання стає голосним, з’яаляеться втягнення міжреберних проміжків. Голос афонічний, кашель беззвучний. Хворі неспокійні, не можуть знайти зручне положення в ліжкуг Наростає ціаноз губ, кінчика носа, пальців. Тони серця ириглу-

цгені, посилюється тахікардія. AT може дещо знижуватися. Тривалість цього періоду варіює від кількох годин до 2—3 діб.

/// стадія — асфіктична — характеризується ознаками ГДН, що наростає. Дихання часте, поверхневе, аритмічне, посилюється ціаноз. Хворі намагаються зайняти більш зручне для дихання положення. Пульс частий, аритмічний, AT знижується. Від значної гіпоксії страждає перш за все ЦНС, що проявляється сплутаністю свідомості, потім її втратою, судомами і смертю.

Якщо патологічний процес поширюється на трахеобронхіальне дерево, клінічні симптоми можуть наростати дуже швидко. З моменту появи перших ознак захворювання до смерті від асфіксії проходить від кількох годин до 2—3 діб. Особливу загрозу представляє наявність плівок у трахеї. Рухове збудження хворого і кашель сприяють відторгненню плівок. Потрапивши на біфуркацію трахеї, вони призведуть до раптової смерті.

Дифтерія переднього відділу носа належить до досить рідкісних клінічних варіантів. За характером патологічного процесу її поділяють на такі форми: а) катаральну; б) катарально-виразкову; в) плівчасту.

Дифтерія іншої локалізації — очей, шкіри, ран, зовнішніх статевих органів — майже завжди вторинна.

Комбінований варіант дифтерії. Найчастіше трапляються такі комбінації: дифтерія мигдаликів і задньої стінки глотки (дифтерія ротоглоткя); дифтерія мигдаликів і передніх відділів носа; дифтерія мигдаликів і гортані. Тяжкість комбінованих варіантів на порядок вища, ніж ізольованої форми.

УСКЛАДНЕННЯ дифтерії можуть виникнути в будь-який період хвороби, але частіше для кожного періоду характерні певні ускладнення. Терміни їх появи мають прогностичне значення.

Міокардит — найчастіше ускладнення дифтерії. Він розвивається як у ранні терміни (з 1 -то тижня хвороби до середини 2-го — ранній міокардит), так і пізні (із середини 2-го до 6-го тижня — пізній міокардит). Що вищий ступінь токсикозу, то ймовірність виникнення дифтерійного міокардиту більша. Окрім того, що раніше розвивається міокардит, то тяжче його перебіг і гірші наслідки; він є головною причиною летальних наслідків у хворих на дифтерію (мал. 32, див. кольорову вклейку).

Ураження нервової системи також виникає у ранні (1—2-й тиждень) і пізні (до

4—6-го тижня) терміни, проявляється частіше моторними, а не сенсорними розладами. У ранні терміни виникають ураження черепних нервів. З’являється парез м’якого піднебіння, голос стає гугнявим. Хворі не в змозі ковтати рідку їжу. Блювотний рефлекс відсутній. Ураження інших пар черепних нервів може зумовити параліч акомодації, птоз, іноді — парез диневого нерва та інші розлади. Процес може бути одно- або двобічним. Пізніше виникають мляві паралічі за типом моно- або поліневритів. Клінічні прояви залежать від локалізації ураження. Частіше спостерігають ураження м’язів гортанної і ротової частини горла, кінцівок — пара- і тетраларези. Рідко уражуються м’язи діафрагми, а також виникають паралічі за типом паралічу Ландрі. Дифтерійні парези і паралічі мають зворотний характер, їх тривалість — до 2—6 міс. і більше.

Ураження нирок зумовлене безпосередньою дією дифтерійного токсину (токсичний нефроз); ступінь його вираженості мінімальний і не призводить до роз

витку ГНН та інших фатальних наслідків. Проявляється мікрогематурією, лейко-цитурією, циліндрурією, протеїнурією. ГНН при дифтерії зумовлена вторинними чинниками: гіповолемією і ДВЗ-синдромом на 5—20-у добу захворювання; поліор-ганною недостатністю і ятрогенними причинами (уведення надмірних доз ПДС, призначення аміноглікозидів).

ІТШ є найтяжчим ускладненням дифтерії, але трапляється вкрай рідко. Виникає на 1-у—3-ю добу захворювання і відповідає клінічним проявам гіперток-сичного перебігу хвороби. При цьому фази шоку (І—НІ) можуть так швидко змінювати одна одну, що чітку межу між ними визначити часто не вдається. Слід пам’ятати, шо ДВЗ-синдром є складником ІТШ. ДВЗ-синдром може проявлятися носовими кровотечами, крововиливами на слизових оболонках і шкірі, геморагічним просочуванням нальотів, набряклою підшкірною жировою клітковиною шиї. Поява ДВЗ-синдрому є небезпечною ознакою й значно погіршує прогноз.

Основними причинами смерті при дифтерії є ураження серця, асфіксія при дифтерії дихальних шляхів, ДВЗ-синдром із розвитком ГНН або гострого респіраторного дистрес-синдрому, приєднання вторинної бактерійної флори.

ДІАГНОСТИКА. Кііінічна діагностика ґрунтується на виявленні відповідних ознак. Вірогідним діагноз є при поєднанні двох-трьох з вищезазначених проявів (див. Дифтерія мигдаликів).

Неприпустимими є такі діагнози: ангіна з носійством C.d.; ГРЗ з носійством

C.d. Слід пам’ятати, що діагноз дифтерії — перш за все клінічний діагноз. За критеріями Європейської ради керівників національних програм країн Східної і Центральної Європи з розширеної програми імунізації (1992) підтвердженим випадком вважається вірогідний випадок і позитивна культура С. diphtheriae. Виявлення здатності до вироблення токсину рекомендоване, але не є обов’язковим у типових випадках. Позитивний результат мікроскопічного дослідження мазків недостатній для того, щоб бути альтернативою бактеріологічному дослідженню.

Загальний аналіз крові характеризується помірним, а при тяжких формах — вираженим лейкоцитозом зі зрушенням лейкоцитної формули вліво, ШО.Е помірно збільшена. Визначення активності таких ферментів, як АсАТ, КФК, ЛДГ, рівня електролітів (К, Na, Сі); сечовини, креатиніну; коагулограми та інших показників є необхідним у тих випадках, коли виникають питання про ступінь ушкодження тих чи інших органів і систем з метою корекції. При дифтерійному крупі слід визначити показники КОС.

Специфічна діагностика. За наявності типової клінічної картини спеціальні методи діагностики є підтверджуючими, а не вирішальними при встановленні діагнозу дифтерії.

Для бактеріоскопія ного дослідження беруть матеріал по периферії ураженої ділянки за допомогою тампона. Тонкий мазок фарбують за Грамом. Уже через

1—2 год можна отримати попередню відповідь. Цей метод є орієнтовним, оскільки не дає змоги відрізнити С. diphtheriae від інших коринебактерій. Негативний результат ще не є підставою для скасування діагнозу.

Бактеріологічне дослідження є найвірогіднішим підтвердженням діагнозу дифтерії. Його виконують амбулаторно і/або в стаціонарі з метою виділити культуру С. diphtheriae і вивчити її токсигенні властивості. При обстеженні контакт

них осіб бактеріологічне дослідження проводять одноразово, за підозри на дифтерію — триразово до початку лікування, Уже через 24 год лабораторія може надати попередній висновок про наявність або відсутність у культурі С. diphtheriae. У разі вивчення токсітгенних властивостей терміни отримання остаточного результату подовжують до 72 год.

Виділення нетоксигенного штаму С. diphtheriae у хворого із клінічною картиною дифтерії або будь-якими іншими змінами в ротоглотці (якщо хворий перебував у доведеному осередку дифтерії), особливо на тлі лікування антибіотиками, слід розцінювати як підтвердження діагнозу дифтерії.

Серологічне дослідження дає можливість підтвердити діагноз. У РПГА досліджують парні сироватки. Про достовірність діагнозу свідчить наростання титру антитіл у 4 рази і більше. Якщо при першому дослідженні антитіла не виявлено, необхідно провести ще два дослідження. Якщо лікувальну сироватку не вводили, то друге, а в разі потреби — і трете, дослідження проводять з інтервалом 7—10 днів. Під час госпіталізації кров для першого дослідження беруть до введення ЛДС; наступне дослідження проводять не раніше ніж через 10—14 діб після введення лікувальної сироватки. Це дає змогу виключити можливість впливу ПДС на результат дослідження.

ЛІКУВАННЯ. Усі хворі на дифтерію, незалежно від її клінічної форми і ступеня тяжкості, підлягають обов’язковій госпіталізації до інфекційного стаціонару в найближчі терміни. До відділення інфекційної реанімації госпіталізують:

• хворих з тяжким гіпертоксичним перебігом;

* хворих на дифтерійний круті.

Режим визначається ступенем тяжкості хворого, клінічною формою і періодом хвороби. При середньотяжкому перебігу’ показаний ліжковий, а при тяжкому і гіпертоксичному — суворий ліжковий режим на термін не менше ніж 2 тиж. Далі режим залежить від стану хворого, наявності й характеру ускладнень. За хворими потрібне постійне спостерігання.

Харчування хворого здійснюють за нормами столу’ № 2. Лише при дифтерії гортані через утруднене ковтання слід давати їжу рідкої або напіврідкої консистенції невеликими порціями через 3—4 год. У разі значного болю в горлі й ознак порушення ковтання застосовують зондове харчування.

Головним засобом лікування хворого на дифтерію є ПДС. Вона нейтралізує лише токсин, який циркулює у крові, і не діє на той токсин, що вже є всередині клітин. Від своєчасності введення ПДС значною мірою залежать частота ускладнень і наслідки хвороби. ПДС треба вводити негайно під час госпіталізації хворого із дотриманням загальноприйнятих правил шодо введення гетерогенних сироваток. Залежність дози від ступеня тяжкості хвороби наведено нижче.

Ступінь тяжкості хвороби

Доза ПДС, МО

Легкий

ЗО 000 — 40 000

Се реді І ьої тяжко с ті

50 000 — 80 000

Тяжкий

90 000 — 120 000

Дуже тяжкий

120 000 — 150 000

Найбільший ефект бід уведепня ПДС спостерігають у перші три доби від но-чатку хвороби. Хворим із легким і середньотяжким перебігом ПДС призначають внутрішньом’язово, з тяжким і дуже тяжким — переважно внутрішньовенно в ізотонічному розчині з частотою крапель S—12 за 1 хв поєднано з ГКС. У разі потреби ПДС уводять повторно через S—12 год. Це здійснюють у тому випадку, якщо відсутній антитоксичний ефект від першого введення. Слід використовувати сироватку іншої серії, але призначати її в тій само дозі. Доцільність уведення ПДС 3 рази і більше сумнівна. ПДС при внутрішньом’язовому введенні циркулює в крові до 12—14 діб. У разі адекватного вибору дози її цілком вистачає для того, щоб нейтралізувати дію токсину. Слід пам’ятати, що токсин циркулює в крові до 12 год. Токсиноутворення продовжується, доки зберігається місцевий патологічний процес.

Повторні багатократні введення ПДС збільшують вірогідність виникнення алергій них реакцій. Незалежно від терміну поступлення хворого до стаціонару ПДС уводять за наявності змін на слизовій оболонці рото глотки і з урахуванням ступеня інтоксикації. У разі пізньої госпіталізації (у період реконвалесценції, коли токсикоз і місцеві зміни відсутні) ПДС не показана, оскільки має лише антитоксичну дію і не впливає на дифтерійну паличку. Антитоксичну специфічну терапію обов’язково поєднують із антибакгерійними засобами.

Етіотропна терапія. Найефективнішими препаратами для лікування дифтерії є:

• бензилпеніцилін по 1 млн ОД 6 разів на добу внутрішньом’язово;

• азитроміцин по 0,5 г 2 рази на добу;

• кларитроміцші по 0,5 г 2 рази на добу.

Курс лікування має тривати до ліквідації місцевого процесу, але не менше ніж 5—7 діб.

Патогенетична терапія спрямована на зменшення загальноінтоксикаційних проявів, нормалізацію гомеостазу і діяльності ССС, а також профілактику ускладнень. Жорстких схем патогенетичного лікування не існує.

Для стабілізації електролітного стану і КОС внутрішньовенно призначають переважно полійонні розчини — “Ацесоль”, “Трисоль”, 5 % розчин глюкози та інші розчини під контролем концентрації електролітів крові. Гідратацію необхідно підтримувати на достатньому рівні — до 2500 мл на добу. У разі розвитку міокардиту і/або ураження нирок кількість рідини слід зменшити до 1000—1500 мл на добу.

При тяжкому перебігу7 дифтерії натогенетично обгрунтованим є застосування інгібіторів протеаз у загальнотераневтичних дозах. Також призначають препарати, що покращують реологічні властивості крові і мікроциркуляцію.

Метою терапії дифтерійних міокардитів є забезпечення адекватної гемодина-міки. Показані НПЗП, ГКС. Недоцільним є призначення у найближчі терміни серцевих глікозидів. При тяжкому міокардиті окрім метаболічної терапії обгрунтованим є використання симпатоміметичних амінів і бета-блокаторів. Лікування ГСН здійснюється шляхом призначення сечогінних препаратів (насамперед салу-ретиків), які зменшують навантаження на міокард. Краще лікування міокардиту проводити спільно з кардіологом.

При крупі хворі отримують відволікальну терапію: парові інгаляції, НПЗП, седативні засоби. При стенозі II—III ступеня необхідна інтубація або навіть трахеотомія з переведенням на ШВЛ.

При ураженні нервової системи додатково призначають неостигмін, вітаміни групи В, яоотропи. У період реконвалесценції — масаж, ЛФК.

Ураження нирок не потребують проведення специфічної терапії.

ПРОФІЛАКТИКА. Специфічна профілактика включає планову вакцинацію і ревакцинацію населення згідно з Національним календарем щеплень. Здійснюють її вакцинами, що містять адсорбований дифтерійний анатоксин (АКДП, АКДП-М, АД-М).

Неспецифічна профілактика передбачає своєчасну ізоляцію хворих і носіїв гоксигенних коринебактерій. Виписувати хворих потрібно після 2-кратного негативного бактеріологічного дослідження слизу з ротоглотки. У закритих колективах після ізоляції хворого протягом 7 діб проводять термометрію й огляд контактних осіб, однократно здійснюють їм бактеріологічне дослідження.

Основні положення

• Дифтерія — гостре антрононозне інфекційне захворювання, іцо характеризусться ураженням ротоголотки і дихальних шляхів із розвитком фібринозного запалення в місці інвазії збудника, а також токсичним ураженням серцево-судинної, нервової систем і нирок.

• Збудник С. diphtheriae здатен до синтезу основного фактора патогенності — екзотоксину, який за силою поступається лише ботуліиічному і правцевому токсинам.

• Усі клінічні прояви захворювання є наслідком дії екзотоксину, бактеріемія при цьому захворюванні майже відсутня. Екзотоксин має троїшість до епітелію слизових оболонок, міокарда, нервової системи, менше — до епітелію нирок.

• За своїми біологічними властивостями коринебактерії дифтерії поділяють на зри біова-ри: mitis (40 сероварів), gravis (14 сероварів) і близький до нього intermedius (4 серова-ри). Кожен із пих варіантів має токсигенні та нетоксигеннІ штами; останні не спричинюють захворювання, але можуть трансформуватися в токси генні (синтез токсину детермінований геном tox+).

• Джерелом інфекції при дифтерії с тільки людина (хвора або бактеріоноеій). Основний механізм передачі — повітряно-краплинний, але може бути й контактний (наприклад, при дифтерії шкіри).

• Екзотоксин проникає у клітини слизової оболонки ротоглотки, де піт дією тромбокі-нази активується перетворення фібриногену на фібрин, унаслідок чого утворюються характерні фібри нові плівки, виникають так звані дифтеритний і крупозний типи фібринозного запалення залежно від виду епітелію.

• Основними ускладненнями дифтерії є асфіксія, міокардити, полінейропатії та нефрозонефрити. Ризик виникнення ускладнень виший при тяжких формах і несвоєчасному лікуванні.

• Основним методом діагностики є виділення збудника при бактеріологічному дослідженні та серологічні реакції. Бактеріосколічний метод є орієнтовним і не може підтверджувати або скасовувати діагноз.

• Найефективнішим методом лікування є своєчасне введення ПДС і призначення анти-бактерійної терапії. Дія ПДС поширюється лише на токсин, що циркулює у кровоносному руслі; при зв’язуванні його з тканинами нейтралізація сироваткою неможлива.

• Профілактика дифтерії включає вакцинацію і ревакцинацію населення, а також своєчасне виявлення, ізоляцію хворих й обстеження контактних осіб.

ДИФТЕРІЯ

                                                                                                                

Питання для самоконтролю

1. Дайте харак теристику збудника дифтерії.

2. Які джерело, механізм, шляхи передачі при дифтерії?

3. Які органи уражуються при диф терії?

4. Наведіть класифікацію дифтерії.

5. Які особливості плівок при дифтерії гортані?

6. Назвіть основний фактор агресії дифтерійної палички.

7. Опишіть механізм утворення специфічних плівок при дифтерії.

8. Які особливості перебігу дифтерії гортані?

9. Назвіть метоли специфічної лабораторної діагностики дифтерії.

10. Перерахуйте ускладнення, що можуть виникнути при дифтерії.

11. Які ускладнення специфічні для дифтерії?

12. Укажіть причини смерті при дифтерії.

13. За допомогою яких препаратів проводять етіотропну терапію дифтерії?

14. Назвіть дози ПДС при різних ступенях тяжкості.

15. Які заходи включає профілактика дифтерії?

                                                                                                                

Тести для самоконтролю

1. Який механізм зараження при дифтерії?

A. Повітряно-краплинний

B. Статевий

C. Трансмісивний

D. Фекально-оральний

E. Ґемоконтакткий

2. Причиною крупу при дифтерії є:

A. Фібриновий наліт

B. Набряк слизової оболонки рото глотки

C. Парез голосових зв’язок

D. Збільшення підщелепних лімфатичних вузлів

E. Утруднене носове дихання

3. Кашель, неспокій, вимушене положення тіла при дифтерії характерні для:

A. Міокардиту

B. Дифтерійного крупу

C. Пневмонії

D. ДВЗ-сипдрому

E. Полінейропатії

4. Основним фактором патогенності збудника дифтерії є:

A. Некро тизуючий фактор

B. Нейрамінідаза

C. Тромбокілаза

D. Екзотоксин

E. Гемаглютинін

5. Який імунітет після перенесеної дифтерії?

A. Нестерильний

B. Нестійкий

C. Не формується

D. Антибактерійний

E. Антитоксичний

6. Специфічним ускладненням дифтерії може бути:

A. Міокардит

B. Ендокардит

C. Гепатит

D. Менінгіт

E. Отит

7. Специфічна терапія при дифтерії полягає

у призначенні:

A. НПЗП

B. Антитоксичної сироватки

C. Дсзінтоксиканійної терапії

D. Нормального людського імуногло-буліну

0. ГКС

8. Який спосіб уведення ПДС?

A. Підшкірно

B. Інгаляційно

C. Внутрішньоартсріально

D. Внутрішньом’язово

E. Усередину

9. Виділення С. diphtheriae tox {+) у хворих з ангіною слід розцінювати як:

A. Дифтерію

B. Ангіну

C. Показання до повторного бактеріологічного дослідження

D. Показання до проведення серологічного дослідження

E. Ангіну з носійством дифтерійної палички

10. Клінічно-діагностичним критерієм дифтерії с:

A. Меншгешгьний синдром

B. Діарейшш синдром

C. Фібринові ПЛІВКИ

D. Птоз повік

E. Ціаноз слизової оболонки рото глотки

                                                                                                

Еталони відповідей

1 — А; 2 — А; 3 — В; 4 — D; 5 — Е; 6 — А; 7 — В; 8 — D; 9 — А; 10 — С.

Інфекційні хвороби: підручник / За ред. О.А. Голубовської