Частина VII Дихання

Функції легень

                                                                      

ВСТУП

Термін дихання використовують для означення двох процесів: зовнішнього дихання — абсорбції 02 та видалення С02 з організму; та внутрішнього дихання — утилізації 02 та продукування С02 клітинами і газообмін між клітинами та їхнім рідинним середовищем. Особливості утилізації 02 та продукування С02 описано у Розділі 17. Тут розглянемо функції дихальної системи у зовнішньому диханні, тобто в процесах, що відповідають за транспортування 02 до легень та видалення С02 з них. У Розділі 35 описано транспортування 02 та С02 до та від тканин.

Дихальна система складається з органа газообміну (легені) та системи, що виконує вентиляцію легень. Ця система утворена грудною кліткою; дихальними м’язами, які збільшують чи зменшують розмір грудної клітки; ділянками головного мозку, що регулюють роботу мозку; шляхами та нервами, що поєднують головний мозок з м’язами. У спокої за норми частота дихання людини 12-15 разів за 1 хв. Близько 500 мл повітря за один дихальний акт, або 6-8 л/хв вентилюється під час вдихань та видихань. Повітря, яке вдихають, змішується з газом, що міститься в альвеолах, і простою дифузією 02 потрапляє у кров легеневих капілярів, тоді як С02 надходить в альвеоли. Отже, щохвилини 250 мл 02 надходить, а 200 мл С02 вивільнюється з організму людини.

Сліди інших газів, наприклад метан з кишки, теж є у повітрі, яке видихають. Алкоголь та ацетон видихають, якщо вони наявні в організмі у певній концентрації. Загалом можна визначити 250 різних летких речовин у повітрі, яке видихає людина.

                                                                                                                                                                  

ВЛАСТИВОСТІ ГАЗІВ

Відомо, що тиск газу пропорційний до його температури та кількості молів в об’ємі:

П nRT / Ч

Р = У (з рівняння про стан ідеального газу),

де Р — тиск; п — кількість молів; R — стала газу; Т — абсолютна температура; V — об’єм.

                                                                                                                                                                  

Парціальний тиск

На відміну від рідин, гази намагаються заповнити весь доступний для них об’єм. Об’єм, зайнятий деякою кількістю молекул газу за певної температури і тиску (ідеальний), не залежить від складу газу. Тому тиск, що його чинить один газ у суміші газів (парціальний тиск Р), залежить від частки цього газу в суміші, яка формує загальний тиск.

У сухому повітрі 02 становить 20,98%; С02 — 0,04%; N2 — 78,06%; інші інертні гази (як аргон та гелій) — 0,92%. Барометричний тиск Рв на рівні моря — 760 мм рт. ст. (1 атмосфера). Парціальний тиск 02 у сухому повітрі — 0,21 х 760, або 160 мм рт. ст. на рівні моря. Парціальний тиск N2 та інших інертних газів — 0,79 х 760 мм рт. ст., а РСо2 -0,0004 х 760, або 0,3 мм рт. ст. Відсотковий вміст водяної пари в повітрі найбільше залежить від клімату, а парціальні ж тиски окремих газів змінюються незначно. Повітря вдихання насичується водяною парою проходячи до легень. Оскільки Рию при температурі тіла 37°С становить 47 мм рт. ст., то парціальний тиск газів у повітрі, яке досягло легень, Pq2 = 149, РСо2 = 03 мм рт. ст., (включно з іншими інертними газами), PN2 = 564 мм рт. ст. (включно з іншими газами).

Газ дифундує з ділянок високого тиску до ділянок низького, рівень дифузії залежить від концентраційного градієнта і природи бар’єра між цими ділянками. Якщо суміш газів контактує з якоюсь рідиною, то кожний газ із цієї суміші дифундує залежно від його парціального тиску та розчинності. Парціальний тиск газу в рідині — це той тиск, за якого газова складова врівноважена з рідиною і залежить від концентрації молекул цього газу в рідині.

                                                                                                                                                                  

Методи кількісного вимірювання дихання

Дихальні рухи можна визначати за допомогою записування зміни розмірів грудної клітки або спірометрів (див. табл. 17-1), які також дають змогу виміряти об’єми газу, які видихають або вдихають. Оскільки об’єми газу залежать від температури, тиску і кількості води, що насичує їх, то важливо скоректувати ці вимірювання щодо стандартних умов. Чотири найважливіші стандарти та їхні абревіатури наведено у табл. 34-1. Сучасні засоби газового аналізу дають змогу швидко і надійно визначити склад газових сумішей та вміст газів у рідинах тіла. Наприклад, детектори 02 та СО, — чутливі до змін невеликих кількостей 02 та

З0 367 2

Таблиця 34-1. Стандартні правильні умови вимірювання газових об’ємів

CTTC

0°C, 760 mm рт. от., сухість (стандартна

температура і тиск, сухість)

ТТТНВП

Температура тіла і тиск, насиченість водяною

парою

HTTC

Навколишня температура, тиск і сухість

HTTH

Навколишня температура, тиск, насиченість

водяною парою

С02, можуть бути інстальовані в дихальні шляхи чи безпосередньо у судини та тканини. Це забезпечує постійне вимірювання Р0, та РСо2— Довготривале дослідження окси-генації провадять неінвазивним методом з використанням оксигемометра, який звичайно прикріплюють до вуха. Поглинання світла, що проходить через тканину, прямо пропорційне до вмісту оксигемоглобіну в цій тканині, крім того, оксигемометр самостійно обчислює сталу абсорбції самої тканини та інших компонентів, вимірюючи тільки абсорбцію артеріальної крові. За допомогою полум’яного абсорбційного спектроскопа швидко вимірюють С02,

монооксид вуглецю (СО) та низку газів, які використовують в анестезії. Крім цього, гази можна визначати за допомогою методів газової хроматографії та мас-спектрометрії.

                                                                                                                                                                  

АНАТОМІЯ ДИХАЛЬНОЇ СИСТЕМИ Повітроносні шляхи

Повітря, яке вдихають, проходячи через носову порожнину та глотку, нагрівається та зволожується. Далі воно проходить через трахею, бронхи, бронхіоли, дихальні бронхіоли, альвеолярні протоки та досягає альвеол (рис.

34-1).

У проміжку між трахеєю та альвеолами дихальні шляхи діляться 23 рази. Перші 16 Генерацій утворюють провідний відділ дихальних шляхів, який тільки транспортує газ від і до навколишнього середовища. Цей відділ формують бронхи, бронхіоли та термінальні бронхіоли. Решту сім Генерацій — це перехідний та власне дихальні відділи, де й відбувається газообмін. До них належать дихальні бронхіоли, альвеолярні протоки та альвеоли. Цей структурний множинний поділ надзвичайно збільшує сумарний переріз дихальних шляхів: з 2,5 см2 у трахеї до 11 800 см2 в аль-

Рис. 34-1. Структура легені: А — альвеола; АП — альвеолярна протока; ДБ — дихальна бронхіола; ТБ — термінальна бронхіола (модифіковано з Staub NC: Thhe pathophysiology of pulmonary edema. Hum Pathol 1970;1:419).

ФУНКЦІЇ ЛЕГЕНЬ/595

500

Рис. 34-2. Залежність між загальною площею поперечного перерізу та Генераціями дихальних шляхів. Зверніть увагу, як надзвичайно швидко збільшується загальна площа поперечного перерізу в дихальній зоні. Як наслідок, швидкість поширення газу під час вдихання у цій зоні зменшується до дуже низького рівня (відтворено за дозволом з West JB: Respiratory Physiology: The Essentials, 4th ed. Williams & Wilkins, 1990).

веолах (рис. 34-2). Ось чому швидкість плину повітря навіть у дихальних шляхах малого діаметра зменшується незначно.

Альвеоли оточені легеневими капілярами. Отже, повітря та кров розділені тільки альвеолярним епітелієм і капілярним ендотелієм сумарною товщиною десь 0,5 мкм (рис. 34-3). В організмі людини є 300 мільйонів альвеол, а загальна площа їхніх стінок, що контактує з капілярами, становить в обох легенях понад 70 м2.

Альвеоли складаються з двох типів епітеліальних клітин. Альвеолоцити типу І — це плоскі епітеліальні клітини з великою видовженою цитоплазмою, що прилягають до капілярів. Альвеолоцити типу II (зернисті пневмоцити) тонші та містять нерівні цитоплазматичні включення. Ці клітини продукують сурфактант (див. нижче). В альвеолах можна визначити й інші типи епітеліальних клітин; як звичайно, це альвеолярні макрофаги легень (АМЛ), лімфоцити, плазматичні клітини, APUD-клітини (див. Розділ 26) та мастоцити.

Мастоцити (див. Розділ 27) містять гепарин, ліпіди, гістамін та протеази, які беруть участь в алергічних реакціях.

Рис. 34-3. Ділянка міжальвеолярної перегородки у легені дорослої людини. Легеневий капіляр (кап) у перегородці вміщує плазму й еритроцити. Зверніть увагу на близько розташовану ендотеліальну стінку і легеневий епітелій, відділений на місцях волокнами сполучної тканини (вст); ея — ядро ендотелі-альної тканини; яаі — ядро альвеолоцита типу І; а — альвеолярний простір; ам — альвеолярний макрофаг (відтворено за дозволом з Burri PA: Development and growth of human lung. In: Handbook of Physiology, Section 3, The Respiratory System. Fishman AP, Fisher AB [editors]. American Physiology Society, 1985).

                                                                                                                                                                  

Бронхи та їхня іннервація

Стінка трахеї та бронхів складається з хрящової тканини та порівняно невеликого об’єму гладких м’язів. Її внутрішня поверхня вкрита війчастим епітелієм, а також містить слизові та серозні залози. Війки доходять аж до респіраторних бронхіол. Проте залоз, як і хрящової тканини, вже нема серед епітелію бронхіол та термінальних бронхіол. Однак тут міститься значно більше гладких м’язів, особливо якщо врахувати кількість м’язів, причетних до витончення стінок бронхіол. Стінки бронхів та бронхіол іннервує автономна нервова система. Тут розміщена велика кількість мускаринових рецепторів, і імпульсація від холіноре-цепторів зумовлює бронхоконстрикцію. У бронхіальному епітелії та гладких м’язах наявні р2-адренорецептори. Певна частина м’язів бронхів взагалі не іннервується. Деякі з них, розміщені у холінових закінченнях, нейтралізують ацетилхолін. Бронходилатацію з одночасним збільшенням бронхосекреції спричинює подразнення р2-адренорецеп-торів (див. табл. 13-2), тоді як о^-адренорецептори галь-

Рис. 34-4. Тиск крові (мм рт. ст.) у малому (легеневому) та великому (системному) колах кровообігу (модифіковано і відтворено за дозволом з Comroe JH Jr: Physiology of Respiration, 2nd ed. Year Book Medical Publishers, 1974).

Легенева

артерія

Легенева

вена

Бронхолегеневий артеріальний анастомоз

Бронхо-

легенева

вена

Бронхіальна артерія Бронхіальна вена х Непарна вена

Рис. 34-5. Співвідношення між бронхіальним та легеневим кровопостачанням. Легеневі артерії створюють легеневу мережу капілярів. Бронхіальна артерія А забезпечує кров’ю мережу капілярів В, С, D. Мережа В — це бронхіальні капіляри, що забезпечують бронхіоли, які анастомозують з легеневими капілярами і впадають у легеневі вени. Мережа С — бронхіальні капіляри, що проходять до більшості бронхів; ці судини утворюють бронхолегеневі вени, які переходять у легеневі вени. Мережа капілярів D — це бронхіальні капіляри, що забезпечують кров’ю часткові та сегментарні бронхи. Вони утворюють справжні бронхіальні вени, які впадають у непарну або міжреберні вени. Ділянки, позначені темним кольором, мають низький вміст 02 (відтворено за дозволом з Murray JF: The Normal Lung. Saunders, 1986).

мують цей процес. Крім того, простежується додаткова нехолінергічна неадренергічна іннервація бронхіол, що теж зумовлює бронходилатацію; є докази й того, що ВІП -це трансмітер, що спричинює бронходилатацію.

                                                                                                                                                                  

Легеневий кровообіг

Майже вся кров людського тіла проходить через легеневі артерії та легеневе капілярне ложе, де вона насичується киснем, і через легеневі вени повертається до лівого передсердя (рис. 34-4). Особливі, значно меншого діаметра, бронхіальні артерії відходять від системних артерій та формують капіляри, поєднані з бронхіальними венами чи анастомозують з легеневими капілярами або легеневими венами (рис. 34-5). Бронхіальні вени впадають у непарну вену. Бронхіальний кровообіг забезпечує поживними речовинами бронхи і плевру. Насиченість лімфатичними судинами найбільша порівняно з будь-яким іншим органом (див. рис. 34-1).

Інші аспекти легеневого кровообігу описані нижче.

                                                                                                                                                                  

МЕХАНІКА ДИХАННЯ

                                                                                                                                                                  

Вдихання та видихання

Легені та грудна стінка мають еластичну будову. У нормі між ними є тільки тонкий прошарок рідини. Легені легко ковзають по грудній стінці, однак протидіють відділенню від неї, як, наприклад, два зволожені кусники скла легко ковзають один по одному, проте роз’єднати їх доволі склад

но. Тиск у просторі між легенями і грудною стінкою (внут-рішньоплевральний тиск) є субатмосферним (див. рис. 34-

3). Легені під час дихання розтягуються, наприкінці кожного видихання зусилля легень віддалитись від грудної стінки урівноважені здатністю грудної стінки відхилитись у протилежному напрямі. У випадках розгерметизації грудної клітки (наприклад, отвір у грудній стінці) легені колап-сують (спадаються); коли вони втрачають свою еластичність, то грудна стінка розширюється і стає бочкоподібною.

Акт вдихання є активним процесом. Скорочення дихальних м’язів збільшує об’єм грудної порожнини. Внут-рішньоплевральний тиск в основі легень, який звично становить близько -2,5 мм рт. ст. (щодо атмосферного) на початку вдихання, знижується до -6 мм рт. ст. Легені переходять у стан більшого об’єму. Тиск у дихальних шляхах стає дещо негативним, і повітря надходить до легень (рис.

34-6). Наприкінці вдихання від моменту, коли сили розтягнення легень та грудної стінки втрачають урівноваженість, сила розтягнення легень спрямовує грудну стінку в положення видихання. Тиск у дихальних шляхах стає незначно позитивним, і повітря виходить з легень. У цілому дихальні м’язи в акті видихання не задіяні, тому його вважають пасивним процесом. Тільки на початку вдихання простежується скорочення деяких дихальних м’язів, що уповільнює видихання.

Сильне зусилля вдихання може знизити внутрішньо-плевральний тиск до -ЗО мм рт. ст. і більше, зумовлюючи значний ступінь наповнення легень. Якщо вентиляція

ФУНКЦІЇ ЛЕГЕНЬ / 597

Тиск, мм рт. ст.

Об’єм, л

Рис. 34-6. Зміни внутрішньоплеврального (внутрішньогрудного) та внутрішньолегеневого тисків щодо атмосферного тиску під час вдихання та видихання. Зверніть увагу: якби не було повітряної та тканинної резистентності, то внутрішньоплевральний тиск відображала б штрихова лінія, тоді як справжня крива тиску зміщена ліворуч унаслідок цих резистентностей (див. також рис. 34-15).

збільшується, то об’єм видихання легень теж збільшується шляхом скорочення експіраторних м’язів і зменшення об’єму внутрішньогрудного простору

                                                                                                                                                                  

Легеневі об’єми

Об’єм повітря, що надходить до легень під час кожного вдихання (або об’єм повітря, що виходить з легень під час кожного видихання) називають дихальним об’ємом. Об’єм повітря, який можна вдихнути під час максимального вдихання понад дихальний об’єм, називають резервним об’ємом вдихання.

Об’єм повітря, який можна видихнути під час максимального видихання понад дихальний об’єм, називають резервним об’ємом видихання.

Об’єм повітря, що залишається в легенях після максимального видихання, є залишковим. На рис. 34-7 показані легеневі об’єми за умов норми та їхні комбінації. Простір повітроносних шляхів, заповнений газом, який не переходить у кров легеневих судин, називають об’ємом мертвого простору.

Життєва ємність — це найбільший об’єм повітря, який можна вдихнути після максимального вдихання, часто він є клінічним показником функції легень, даючи корисну інформацію як про силу дихальних м’язів, так і про інші аспекти акту дихання. Частина життєвої ємності, яку видихають під час першої секунди форсованого видихання (FEVr з англ. forced expiration volume — об’єм форсованого видихання першої секунди) (рис. 34-8) дає важливу додат

кову інформацію. Інколи життєва ємність є в межах норми, a FEVj знижується завдяки підвищеному опору дихальних шляхів, наприклад, під час бронхоспазму в разі бронхіальної астми. Об’єм повітря, який вдихають за 1 хв (легенева вентиляція, хвилинний дихальний об’єм), у нормі сягає 6 л (500 мл кожного вдихання х 12 вдихань/хв). Максимально можлива вентиляція (ММВ), яку часто називають максимальною дихальною ємністю, є тим найбільшим об’ємом газу, який може ввійти в легені або вийти з них за 1 хв у разі максимально напруженого дихання. У нормі ММВ становить 125-170 л/хв.

                                                                                                                                                                  

Дихальні м’язи

Рух діафрагми спричинює зміну внутрішньогрудного об’єму в межах 75%. Охоплюючи дно грудної порожнини, діафрагма нависає над печінкою і рухається донизу під час вдихання як поршень. Хода руху діафрагми виносить від

1,5 до 7,0 см під час глибокого вдихання (рис. 34-9).

Діафрагма складається з трьох частин: реберної, що створена волокнами, дотичними до зв’язок хребців; центрального сухожилля, до якого прикріплені волокна реберної частини; ніжки діафрагми. Центральне сухожилля водночас є внутрішньою частиною перикарда. Волокна ніжок охоплюють з обох боків стравохід і можуть перетискати його в разі скорочення. Оскільки реберна частина та ніжки діафрагми іннервовані різними волокнами діафрагмаль-ного нерва, то, відповідно, можуть скорочуватись незалежно. Наприклад, під час блювання та відригування внутріш-

РОВд

7Y

Максимальний рівень вдихання

ДО

7ШП

ш

ш

(V

РОВд

.1

Рівень видихання у спокої

1L

ЗО

Максимальний рівень видихання

6,0

Об’єм, л

2,7

2,2

1,2

0

РОВд — резервний об’єм вдихання ДО — дихальний об’єм РОВид — резервний об’єм видихання ЗО — залишковий об’єм

Об’єм, л

Чоловіки

Жінки

ґ РОВд

3,3

1,9

| Ємність вдихання

Життєва ємність \ ДО

0,5

0,5

L РОВид

1,0

0,7

| Функційна ємність

ЗО

1,2

1,1

Загальна легенева ємність

6,0

4,2

Дихальний хвилинний об’єм (у спокої) — 6 л/хв Часова життєва ємність — 83% від загальної за 1 с; 97% за 3 с

Альвеолярна вентиляція (у спокої) — 4,2 л/хв Робота стокійного дихання — 0,5 кгм/хв

Максимальна форсована вентиляція — 125-170 л/хв Максимальна робота дихання — 10 кгм/дихання

Рис. 34-7. Об’єми легень та деякі динамічні показники дихання. Діаграма вгорі праворуч відтворює покази спірометра у часі.

ньочеревний тиск збільшується завдяки скороченню реберних волокон. У період, коли волокна ніжок розслаблені, відбувається переміщення вмісту шлунка в стравохід. Значення волокон ніжок діафрагми в акті ковтання описане в Розділі 26.

Рис. 34-8. Об’єм газу, що його вдихає нормальний дорослий чоловік під час форсованого вдихання, демонструючи ФОВд1 і життєву ємність (ЖЄ) (відтворено за дозволом з Crapo RO: Pulmonary-function testing. N Engl J Med 1994;331:25. Massachusetts Medical Society, 1994).

Іншими важливими інспіраторними м’язами (вдихання) є зовнішні міжреберні м’язи, які проходять косо, вперед і вниз від ребра до ребра. Точка опори ребер міститься на хребті, тому під час скорочення міжреберних м’язів піднімаються ребра, розташовані нижче. Це штовхає грудину допереду та збільшує передньо-задній діаметр грудної клітки. Поперечний діаметр теж збільшується, однак не настільки. Як діафрагма, так і зовнішні міжреберні м’язи в змозі самотужки підтримувати достатню вентиляцію легень. Перетин спинного мозку над третім шийним сегментом призводить до фатальних наслідків, якщо не задіяна штучна вентиляція легень, тоді як перетин нижче п’ятого шийного сегмента — ні, бо діафрагмальний нерв, що відходить від шийних сегментів С35, залишається неушкодженим. Навпаки, у хворих з білатеральним паралічем діафрагмаль-ного нерва, проте зі збереженням іннервації міжреберних м’язів дихання затруднене, та достатнє для підтримання життя. Драбинчасті й грудинно-ключично-соскоподібні м’язи шиї є допоміжними м’язами вдихання і допомагають підняти грудну клітку в разі посиленого дихання.

Зменшення внутрішньогрудного об’єму та посилене вдихання простежуються під час скорочення експіраторних м’язів (видихання). Внутрішні міжреберні м’язи діють саме так, тому що проходять косо вниз і назад від ребра до ребра й штовхають реберну клітку донизу під час скорочення. Скорочення м’язів передньої черевної стінки теж допомагає видиханню, тягнучи грудну клітку донизу і всередину,

ФУНКЦІЇ ЛЕГЕНЬ / 599

Рис. 34-9. Рентгенографія грудної клітки у випадку максимального видихання (ліворуч) і максимального вдихання (праворуч). Штрихова біла лінія відображає межі легень у разі максимального видихання (відтворено за дозволом з Comroe JH Jr: Physiology of Respiration, 2nd ed. Year Book Medical Publishers, 1974).

а в разі збільшення внутрішньогрудного тиску ще й піднімаючи діафрагму.

                                                                                                                                                                  

Голосова щілина

Під час вдихання дещо скорочуються відвідні м’язи гортані. Це приводить до відведення голосових зв’язок та відкривання голосової щілини. Під час ковтання привідні м’язи рефлекторно скорочуються, голосова щілина закривається, що попереджує потрапляння їжі, рідин чи блювотиння у легені. У хворих, що втратили свідомість або перебувають під анестезією, закриття голосової щілини може бути неповним, тому блювотиння може досягти трахеї і спричинити запальну реакцію легень (аспіраційна пневмонія).

М’язи гортані іннервовані гілками блукаючого нерва. Якщо відвідні м’язи паралізовані, то виникає інспіраторний стридор. Якщо ж паралізовані привідні м’язи, то їжа і рідина мають змогу потрапити в трахею, спричинюючи аспі-раційну пневмонію та набряк легень. Двобічна ваготомія в шийному відділі спинного мозку, проведена на експериментальних тваринах, зумовлює повільний розвиток фатальної легеневої недостатності та набряк легень. Набряк легень настає у кінцевій стадії аспірації, проте інколи виникає в разі трахеотомії, проведеної перед ваготомією.

                                                                                                                                                                  

Тонус бронхів

У цілому гладкі м’язи бронхіальної стінки допомагають диханню. Бронхи під час вдихання розширюються, а під час видихання звужуються. Розширення (бронходилата-цію) регулює симпатична, а звуження (бронхоконстрикцію) — парасимпатична іннервація. Стимулювання чутливих

рецепторів дихальних шляхів подразниками та хімічними речовинами (такими як сульфурдіоксид) зумовлює рефлекторну бронхоконстрикцію через холінергічну іннервацію. Холодне повітря теж спричинює бронхоконстрикцію; подібно діють і фізичні вправи, бо форсоване дихання, що характерне для них, супроводжується охолодженням дихальних шляхів. У додаток, м’язи бронхів оберігають бронхи від кашлю. Зафіксовано циркадний ритм тонусу бронхів з максимальною схильністю до констрикції близько 6 год ранку та властивістю до максимальної дилатації о 18 год вечора. Як зазначено вище, бронходилатацію зумовлює ВІП. З іншого боку, речовина Р спричинює бронхоконстрикцію, подібно до дії аденозину через вплив на А,-рецептори (див. Розділ 4), як і інші цитокіни та модулятори запалення. Роль цих субстанцій у патогенезі астми розглянута в Розділі 37, однак значення їх у фізіології регулювання бронхіального тонусу остаточно не з’ясоване.

                                                                                                                                                                  

Еластичність легень і грудної стінки

Зв’язок між рухом легень і грудної клітки можна розглянути на прикладі живих об’єктів. В експерименті ніздрі обстежуваному закривають спеціальною прищіпкою, і людина дихає тільки ротом через спірометр, у якому є спеціальний клапан для вимірювання тиску. Як тільки людина вдихне деякий об’єм повітря, клапан спрацьовує і перекриває подальше його надходження. Потім відбувається записування тиску повітря в дихальних шляхах; дихальні м’язи в цьому разі розслаблені. Записування тиску повторюють під час кожного вдихання і видихання різних об’ємів повітря. Криву співвідношення тиску в дихальних шляхах до об’єму повітря називають кривою релаксації

тиску (рис. 34-10) для всієї дихальної системи. За об’єму газу в легенях наприкінці кожного видихання тиск дорівнює нулю (об’єм релаксації, що дорівнює об’єму функцій-ного залишкового простору). Тиск позитивний у разі більшого об’єму повітря в легенях і негативний у випадку меншого. Співвідношення зміни об’єму легень до зміни тиску в дихальних шляхах (AV/AP) відображає здатність легень і грудної клітки до розтягу (еластичність). У нормі ця залежність простежується за такого тиску, коли крива релаксації найкрутіша, а об’єм наближається до 0,2 л/см Н20. Важливе значення в цьому разі має об’єм повітря в легенях. Наприклад, особи з одною легенею мають приблизно половину AV за деякого АР. Співвідношення дещо збільшується у випадку вимірювань під час видихання, на відміну від вдихання. Тому інформативніше вивчати криву тиск-об’єм під час усього акту дихання. Крива зміщується донизу і праворуч (еластичність зменшується) унаслідок легеневої недостатності та інтерстиційного легеневого фіброзу (рис. 34-11) і догори та ліворуч (еластичність зростає) у разі емфіземи (див. Розділ 37). Отже, це співвідношення є статистичним мірилом взаємодії легень і грудної стінки. Резистентність легень і грудної стінки зумовлена різницею тисків та залежить від об’єму потоку повітря. Вимірювання її є динамічнішим і залежить від опору повітря в дихальних шляхах.

                                                                                                                                                                  

Поверхневий натяг альвеол

Еластичність легень суттєво залежить від поверхневого натягу плівки рідини, що вкриває стінку альвеол. Значення цієї складової за різних дихальних об’ємів можна виміряти в разі видалення легень з тіла експериментальних тварин та почергового наповнення їх фізіологічним розчином і

повітрям, одночасно вимірюючи внутрішньоплевральний тиск. Оскільки фізіологічний розчин знижує поверхневий натяг альвеол до нуля, то крива тиск-об’єм визначить тільки еластичність легеневої тканини (рис. 34-12). Крива, отримана внаслідок надування легень повітрям, сумарно визначає еластичність легеневої тканини та поверхневий натяг альвеол. Різниця між двома кривими значно зменшується зі збільшенням легеневих об’ємів. Поверхневий натяг альвеол є також меншим, ніж очікуваний поверхневий натяг у випадку застосування водно-повітряної суміші.

                                                                                                                                                                  

Сурфактант

Зниження поверхневого натягу зі зменшенням об’єму альвеол зумовлене наявністю сурфактанту (речовини ліпідної природи) у рідині, що покриває поверхню альвеол. Сурфактант — це суміш дипальметилфосфатидилхоліну (ДПФХ) та інших ліпідів і білків (табл. 34-2). Якби поверхневий натяг у разі зменшення об’єму альвеол під час видихання не знижувався, то згідно з законом Лапласа альвеоли просто б колабували (див. Розділ ЗО). В альвеолах, як у сферичних структурах, сила тиску розтягнення відповідає подвійній силі натягу, поділеній на радіус (Р=2Т/г). Якщо Т не зменшується під час зменшення г, то сила напруження перевищує тиск розтягнення. Отже, сурфактант дає змогу уникнути набряку легень. З’ясовано, що без сурфактанту тиск поверхневого натягу альвеол знизився б до 20 мм рт. ст., унаслідок чого розпочалась би вільна трансу-дація плазми і крові в альвеоли.

Фо ефо ліпіди складаються з гідрофільної “головної” частини і двох паралельних гідрофобних “хвостових” частин з жирних кислот (див. Розділ 1). Хвостовими

Літри Літри

Загальна

легенева

ємність

Функційна залишкова ємність

Залишковий об’єм

Рис. 34-10. Взаємозв’язок між внутрішньоплевральним тиском та об’ємом. Середня крива є кривою тиску релаксації дихальної системи, тобто крива статичного тиску, отримана для різного ступеня роздутих чи стиснутих легень; внутрішньолегеневий тиск (тиск еластичного натягу) вимірюють, коли дихальні шляхи закриті. Об’єм релаксації визначає точка, коли натяг грудної клітки і легень урівноважений. Нахил кривої відповідає натягу легень та грудної стінки. Криві максимального вдихання та видихання свідчать про тиск у дихальних шляхах, який утворюється під час максимального вдихання та видихання.

ФУНКЦІЇ ЛЕГЕНЬ / 601

Рис. 34-11. Криві статичних співвідношень тиск-об’єм для видихання у нормальних осіб та осіб з тяжкою емфіземою і легеневим фіброзом (модифіковано та відтворено за дозволом з Pride NB, Macklem РТ: Lung mechanics in disease. In: Handbook of Physiology. Section 3, The Respiratory System. Vol. Ill, part 2. Fishman AP [editor]. American Physiology Society, 1986).

частинами вони спрямовані у просвіт альвеол. Поверхневий натяг альвеол прямо пропорційний до концентрації сурфактанту в одиниці площі. Молекули фосфоліпідів відштовхуються одна від одної зі збільшенням об’єму альвеол під час вдихання та зі збільшенням поверхневого натягу. І навпаки, ці ж молекули щільно об’єднуються, якщо поверхневий натяг зменшується під час видихання.

Сурфактант виробляють альвеоцити типу II (рис. 34-13). Типові пластинчасті тільця, — мембранозв’язані органели, — містять веретена фосфоліпідів, які утворюються в цих клітинах і секретуються в просвіт альвеол шляхом екзоцитозу. Ліпідні трубочки, які називають тубулярним мієліном, формуються з використаних тілець, а сам тубу-лярний мієлін утворює плівку фосфоліпідів. Деякі про-теїноліпідні комплекси сурфактанту синтезуються в альвео-лоцитах типу II шляхом ендоцитозу і рециклізують.

Будова фосфоліпідної плівки сурфактанту значно зумовлена наявністю білків, провідну роль у цьому відіграють чотири унікальні білки SP-A, SP-B, SP-C, SP-D. Наприклад, SP-A є великим глікопротеїном, що містить у структурі домен, подібний за будовою до колагену. Він виконує різноманітні функції, у тім числі регулює синтез та секрецію сурфактанту альвеоцитами типу II за механізмом зворотного зв’язку. Білки SP-B і SP-C менші, вони сприяють утворенню мономолекулярної плівки фосфоліпідів. Подібно до SP-A, SP-D теж є глікопротеїном, хоча функція його ще не визначена. Однак SP-A і SP-D належать до групи білків, задіяних у формуванні вродженого імунітету.

Сурфактант відіграє важливу роль під час народження людини. Хоча плід виконує дихальні рухи внутрішньо-

Рис. 34-12. Зв’язок тиск-об’єм у легенях кота після видалення їх з організму. Повітря — легені роздуті повітрям (роз) і без повітря (сп). Фізіологічний розчин — легені роздуті фізіологічним розчином і без нього (відтворено за дозволом з Morgan ТЕ: Pulmonary surfactant. N Engl J Med 1971 ;284:1185).

утробно, та все-таки легені до пологів колабовані. Після народження дитина робить декілька потужних рухів вдихання, і легені розправляються. Сурфактант оберігає легені від повторного колапсу. Дефіцит сурфактанту є важливою причиною респіраторного дистрес-синдрому новонароджених (РДСН; хвороби гіалінових мембран) — важкого захворювання легень, яке виникає у немовлят, народжених перш, ніж почала діяти їхня система сурфактанту. Поверхневий натяг легень у таких немовлят настільки високий, що в багатьох ділянках альвеоли зазнали спадіння (ателектаз). Додатковим фактором формування РДСН є затримка рідини в легенях. У пренатальному періоді епітеліальні клітини легень виділяють рідину, у якій міститься СР. Під час народження відбувається абсорбція цими клітинами Na+ через натрієвий канал епітеліальних клітин (NaEK), і рідина повторно абсорбується з Na+. Довготривала недорозвину-тість NaEK спричинює легеневі аномалії в разі РДСН.

Призначення в інгаляціях тільки фосфоліпідів дає незначний ефект у випадку лікування РДСН. Однак сьогодні можна використати для інгаляцій синтетичний сурфактант або сурфактант, добутий з бичачих легень. їхнє застосування під час пологів з профілактичною і замісною метою значно знизило важкість перебігу РДСН та, на жаль, не знизило частоти хронічних легеневих захворювань у немовлят, які вижили.

Таблиця 34-2. Склад сурфактанту

Складова

Вміст, %

Дипальмітолфосфатидилхолін

62

Фосфатидилгліцерин

5

Інші фосфоліпіди

10

Нейтральні ліпіди

13

Білки

8

Вуглеводи

2

Рис. 34-13. Утворення і метаболізм сурфактанту. Пластинчасті тільця (ПТ) утворені альвеолоцитами типу II і секретовані екзоцитозом. Вивільнений з пластинчастих тілець матеріал перетворюється у тубулярний мієлін (ТМ) і є ймовірним джерелом фосфоліпідної поверхневої плівки (ПП). Частину сурфактанту поглинають альвеолярні макрофаги, проте більшість — ендоцитоз альвеолоцитами типу II; Я — ядро; ГЕС -їранулярна ендоплазматична сітка; КТ — композитні тільця (відтворено за дозволом з Wright JR: Metabolism and turnover of lung surfactant. Am Rev Respir Dis 1987; 136:426).

Сформованість системи сурфактанту часто спричинює виникнення часткових (сегментарних) ателектазів у пацієнтів, які зазнали кардіохірургічного втручання з використанням штучної вентиляції легень та зупинкою самостійного дихання. Крім того, дефіцит сурфактанту є чинником деяких патологій, що супроводжуються непрохідністю головного бронха, оклюзією однієї легеневої артерії чи довготривалою інгаляцією 100% 02. Виявлено зменшення вмісту сурфактанту в легенях курців. Цікаві результати дослідження щодо надлишку ліпідів і білків сурфактанту в експериментальних мишей з нокаутом гена GM-CSF. Значення GM-CSF в гемопоезі описане у Розділі 27. Важливо, що патологічні зміни, виявлені в легенях мишей з нокаутом гена, подібні до змін у легенях людей з легеневим альвеолярним протеїнозом.

                                                                                                                                                                  

Робота під час дихання

Завдяки роботі дихальних м’язів еластичні тканини грудної стінки і легень розтягуються (еластична робота). Під час руху нееластичних тканин (віскозна резистентність) дихальними шляхами проходить повітря (табл. 34-

3). Оскільки добуток тиску на об’єм (г/см2 х см3 = гх см) має те саме значення, що й робота (сила х відстань), то роботу під час дихання визначають за допомогою кривої релаксації тиску (рис. 34-10 і 34-14). Нарис. 34-14 загальна еластична робота, що відповідає вдиханню, є в ділянці АВСА. Зазначимо, що крива тиску релаксації всієї дихальної системи відмінна тільки для легень. Ділянка ABDEA відображає фактичну еластичну роботу, затрачувану на збільшення об’єму самих легень. Значення еластичної роботи, витраченої на наповнення всієї дихальної системи,

Таблиця 34-3. Складові роботи дихання під час спокійного вдихання і внесок кожної у відсотках

Нееластична робота Віскозна резистентність (7%) Повітряна резистентність (28%) Еластична робота (65%)

менше порівняно з затраченим на наповнення тільки легень, тому частково ця робота відбувається завдяки еластичній енергії, збереженій у грудній стінці. Еластична енергія грудної клітки (ділянка AFGBA) дорівнює енергії, яку отримують легені (ділянка AEDCA).

Резистентність тертя під час руху повітря порівняно мала в разі спокійного дихання, однак зі зміною об’єму легень у період вдихання й видихання та зміною внутріш-ньоплеврального тиску ця резистентність суттєво змінюється (див. рис. 34-6). Ось чому гістерезисна крива відрізняється від прямої лінії залежності тиску від об’єму легень (рис. 34-15). На схемі зона AXBYA відображає роботу, витрачену на подолання резистентності дихальних шляхів і легеневої тканини. Енергія, затрачувана на рух повітря в дихальних шляхах, збільшується в разі турбулентності руху під час швидкого дихання порівняно з тим, коли повітряний потік ламінарний.

Загальна робота дихання в спокої є в межах від 0,3 до 0,8 кгм/хв. Вона суттєво зростає у випадку фізичного навантаження, проте в будь-якому разі кожна особа витрачає під час фізичного навантаження на саме дихання лише 3% від усієї затрачуваної енергії. Робота, потрібна для

с;

о

ю

о

ш

0

X

0

І—

0

Трансмуральний тиск, см водяного стовпця

Рис. 34-14. Крива тиску релаксації у загальній дихальній системі (Р ) і криві релаксації тиску для легень (Рл) та в грудній клітці (Р ). Трансмуральний тиск для легень визначено як внутрішньолегеневий мінус внутрішньоплевральний, для стінки грудної клітки — як внутрішньоплевральний мінус зовнішній (барометричний), для загальної дихальної системи -як внутрішньолегеневий мінус барометричний тиск (модифіковано з Mines AH: Respiratory Physiology, 3rd ed. Raven Press).

ФУНКЦІЇ ЛЕГЕНЬ / 603

Внутрішньоплевральний тиск, мм рт. ст.

Рис. 34-15. Схематичне зображення змін тиску та об’ємів під час спокійного вдихання (лінія АХВ) та видихання (лінія BZA). AYB — лінія натягу.

дихання, значно зростає за таких хворіб, як емфізема, астма, набуті вади серця із задишкою та ортопное. Співвідношення еластичності до напруги у дихальних м’язах майже таке, як у скелетних та серцевому м’язах, і коли м’язи перерозтягнуті, то вони скорочуються з меншою силою, їхня втома та недостатність (нагнітальна недостатність) супроводжуються неадекватною вентиляцією легень (див. Розділ 37). З невідомих причин амінофілін збільшує силу скорочення діафрагми людини, тому його використовують для лікування недостатності вентиляції легень.

                                                                                                                                                                  

Відмінності вентиляції та кровопостачання у різних частинах легень

У вертикальному положенні вентиляція одиниці об’єму легень ліпша в базальних відділах, а не у верхівці. Причина полягає в тому, що на початку вдихання внутрішньоплевральний тиск менш негативний у базальній частині легень порівняно з верхівкою (рис. 34-16). Якщо різниця між внут-рішньолегеневим та внутрішньоплевральним тиском стає меншою, ніж на верхівці, то легені менше розтягуються. І навпаки, якщо легені розтягуються більше, то максимальний об’єм легені зростає. З огляду на жорсткість легень збільшення їхнього об’єму на одиницю супроводжується меншим підвищенням тиску, ніж тоді, коли легені були попередньо більше розтягнуті і вентиляція збільшується в базальній частині легень. Кровопостачання теж більше у цій ділянці порівняно з верхівкою (див. нижче). Зміна кро-воплину від верхівки до базальних відділів є значиміша від відповідних змін вентиляції легень. Тому співвідношення вентиляції-перфузії є менше в основі легень і більше на верхівці.

Деякі відмінності вентиляції та перфузії від верхівки до основи легень приписують земному тяжінню. Ці зміни нівельовані в положенні лежачи, і маса легень у положенні стоячи робить внутрішньоплевральний тиск нижчим у базальному відділі. Проте нещодавні космічні польоти засвідчили невідповідність вентиляції та кровопостачання

Внутрішньоплевральний тиск, см водяного стовпа

Рис. 34-16. Внутрішньоплевральні тиски у положенні стоячи та їхній вплив на вентиляцію. Зверніть увагу, оскільки внутрішньоплевральний тиск є атмосферним, то більший від’ємний внутрішньоплевральний тиск на верхівці утримує легені у більш розтягнутому положенні на початку вдихання. Подальше збільшення об’єму на одиницю збільшення внутрішньо-плеврального тиску менше, ніж на початку, бо розширення легень є важчим (відтворено за дозволом з West JB: Ventila-tion/Blood Flow and Gas Exchange, 3rd ed. Blackwell, 1977).

в різних частинах легень, що простежуються в стані невагомості у космонавтів. Очевидно, є ще й досі невідомі факти, які також беруть участь у створенні такої відмінності.

З’ясовано, що в разі дуже малих об’ємів легень, особливо після форсованого видихання, внутрішньоплевральний тиск в основі легень може перевищувати атмосферний тиск у дихальних шляхах, що призведе до колапсу дихальних шляхів малого діаметра, наприклад респіраторних бронхіол (закриття дихального шляху). У старших людей та пацієнтів з хронічними легеневими захворюваннями еластичні властивості легень послаблені, що веде до зниження внутрішньоплеврального тиску. Тому перекриття дихального шляху може виникнути в основі легень у положенні стоячи і без форсованого видихання за об’ємів, більших від залишкової функційної ємності легень.

Клінічне значення впливу гравітації на вентиляцію виявляється у поліпшенні артеріальної оксигенації у хворих з одностороннім легеневим захворюванням, що лежать на боці здорової легені. У випадку з немовлятами ця залежність обернена, хоча й досі не з’ясовано, з яких причин.

                                                                                                                                                                  

Мертвий простір та нерівномірна вентиляція

Оскільки газообмін у дихальній системі відбувається тільки в термінальній частині дихальних шляхів, то газ, який міститься в решті дихальних шляхів, вилучений з газообміну кров’ю легеневих капілярів. У нормі об’єм цього мертвого простору приблизно відповідає масі тіла у

фунтах. Наприклад, якщо людина має масу 68 кг (150 фунтів), то тільки перші 350 з 500 мл повітря вдихання надходять в альвеоли. І навпаки, з кожним видиханням перші 150 мл становить газ мертвого простору і тільки наступні 350 мл надходять з альвеол. Отже, альвеолярна вентиляція — це об’єм повітря, що надходить до альвеол за 1 хв. Звісно, альвеолярна вентиляція менша, ніж хвилинний дихальний об’єм. Зверніть увагу, що через мертвий простір поверхневе швидке дихання зумовлює меншу альвеолярну вентиляцію, ніж повільне глибоке дихання за однакових хвилинних дихальних об’ємів (табл. 34-4).

Важливо розрізняти анатомічний мертвий простір (об’єм дихальної системи, за винятком альвеол) та загальний (фізіологічний) мертвий простір (об’єм газу, який не обмінюється з кров’ю, так звана втрачена вентиляція). У здорових осіб ці два мертві простори ідентичні, проте під час хворіб частина альвеол вилучена з газообміну, а частина гіпервентильована. Об’єм газу в неперфузованих та гіпервентильованих альвеолах, потрібний для артеріалі-зації в альвеолярних капілярах, є частиною газового об’єму мертвого простору (неврівноваженого). Анатомічний мертвий простір можна виміряти, аналізуючи криву одиничного дихання N2 (рис. 34-17). Після звичайного вдихання особа якнайглибше вдихає чистий 02, потім видихає рівномірно так, щоб вміст N2 можна було виміряти. Початковий газ, який видихають (фаза І), — це газ, що заповнював мертвий простір і який не вміщує N2. Далі йде суміш газів мертвого простору та альвеолярного газу (фаза II), а потім альвеолярний газ (фаза III). Об’єм мертвого простору — це об’єм газу, який видихають від пікового вдихання до середини фази II (див. рис. 34-17).

Фазу III на кривій N2 одиничного акту дихання позначають як кінцевий об’єм (КО), вона проходить у фазу IV, під час якої вміст N2y газі, що його видихають, збільшується. Показник КО — це об’єм у легенях понад залишковий, за якого дихальні шляхи зменшуються. Він залежить від частин легень, що починають змикатися, оскільки трансмуральний тиск у цих ділянках знижується (див. вище). Газ у верхніх ділянках легень більше збагачений N2, ніж газ у нижніх залежних частинах, бо альвеоли у верхніх частинах розтянуні на початку вдихання 02 (див. вище), тому N2 у них менше змішується з 02. Також виявлено, що у більшості нормальних осіб крива фази III має легко позитивний нахил перед досяганням фази IV. Це свідчить, що саме під час фази III відбувається поступове пропорційне збільшення газу, що його видихають і який надходить з порівняно збагачених N2 верхніх частин легень.

Характер вентиляції в легенях також можна оцінити за допомогою інгаляції радіоактивного ізотопу інертного газу

Таблиця 34-4. Вплив зміни частоти і глибини дихання на альвеолярну вентиляцію

Частота дихання

30/хв

10/хв

Дихальний об’єм

200 мл

600 мл

Хвилинний об’єм

6 л

6 л

Альвеолярна

вентиляція

(200-150)х30 =1500 мл

(600-150)х 10 =4500 мл

6 Легеневий об’єм, л 0

Рис. 34-17. Крива одиничного дихання N2. Після звичайного вдихання особа глибоко вдихає чистий 02, потім повільно видихає. Наведено зміни концентрації N2y газі, який видихнули; різні фази відображені на кривій римськими цифрами; МП — мертвий простір; КО — кінцевий об’єм; РО — резервний об’єм.

ксенону (ІІЗХе) та моніторингу органів грудної клітки з визначенням рівня радіації. Ділянки, у яких простежується низька радіоактивність, відповідають поганій вентиляції.

Загальний мертвий простір можна обчислити з РСо2 У повітрі, яке видихають, РСо2 артеріальної крові та дихального об’єму (рівняння Бора)

Ресо2 х Уд0 — Расо2 х (Vfl0 — VMn) + РіСо2 х VMn,

де РеСо2 _ експіраторний газ (який видихають); ДО -дихальний об’єм; Расо2 — артеріальний газ; VMn — мертвий простір; РІСо2 — інспіраторне повітря (яке вдихають).

Значення РіСо2 х VMn таке мале, що ним можна знехтувати, і рівняння обчислюють для VMn. Якщо, наприклад: РеСо2 = 28 мм рт. ст.; Расо2= 40 мм рт. ст.; VR0 = 500 мл; то Умп=150мл.

За цим рівнянням можна також визначити мертвий анатомічний простір, якщо замінити РаСо2 на альвеолярний Рсо2 (Расо2)> який є значенням РСо2 в останні 10 мл у експіраторному газі (див. нижче). Значення РаСо2 є середнім для газу з різних альвеол, пропорційним до їхньої вентиляції, без урахування перфузованості. Він є протилежним до РаСо2, який урівноважений тільки з перфузованими альвеолами і, отже, в осіб з неперфузованими альвеолами більший, ніж РаСо2

Хоча можна перебувати під водою і дихати за допомогою трубки, виведеної над поверхнею води, та зазначимо, що трубка впливає на збільшення об’єму мертвого простору. З кожним мілілітром об’єму трубки глибина вдихання буде збільшуватись на 1 мл для забезпечення однакового об’єму повітря в альвеолах. Отже, якщо об’єм трубки буде великим, то дихання може стати занадто обтяженим. Крім того, потрібні додаткові зусилля проти тиску навколишньої води для розтягнення (збільшення об’єму) грудної клітки.

                                                                                                                                                                  

ГАЗООБМІН У ЛЕГЕНЯХ Забір альвеолярного повітря

Теоретично все, крім перших 150 мл, які видихають кожного разу, — це газ, який був в альвеолах (альвеолярне

ФУНКЦІЇ ЛЕГЕНЬ/605

повітря), однак тут є також деяка кількість газової суміші, утвореної на межі між мертвим простором та альвеолярним повітрям (див. рис. 34-17). Тому саме останню порцію експіраторного повітря беруть для аналізу. Використання сучасної апаратури з пристосованим автоматичним клапаном дає змогу зібрати останні 10 мл газу, видихнутого під час дихання у спокої. На рис. 34-18 зображено порівняння складу альвеолярного газу з інспіраторним та експіраторним повітрям.

З рівняння альвеолярного газу можна також обчислити Paq2:

Рао2 = Ріо2 “ Расо2 ( Р’Ог + (1 — Fio2) і Р )>

де Fio2 — частка молекул у сухому газі; Ріо2~ частка молекул в інспіраторному повітрі; R — дихальний коефіцієнт (див. Розділ 17).

                                                                                                                                                                  

Склад альвеолярного повітря

Кисень продовжує дифундувати з газу, що міститься в альвеолах, у кров’яне русло, а С02 дифундує до альвеол з крові. У стані рівноваги повітря, яке вдихають, змішується з альвеолярним газом, заміщаючи 02, що є у крові, на С02, який потрапляє до альвеол. Частину такої суміші видихають. Вміст 02 в альвеолярному газі згодом зменшується, а вміст С02 збільшується до наступного вдихання. Якщо об’єм газу в альвеолах близько 2 л наприкінці видихання (функційний залишковий об’єм, див. рис. 34-7), то кожний 350 мл приріст повітря, який вдихають або видихають,

Повітря, яке Газ, який

вдихають видихають

Тканини

Рис. 34-18. Парціальний тиск газів (мм рт. ст.) у різних частинах дихальної системи і кровообігу.

порівняно мало впливає на Pq2 та Рсо2— Крім того, склад альвеолярного газу сталий не тільки у спокої.

                                                                                                                                                                  

Дифузія через альвеолокапілярну мембрану

Гази дифундують з альвеол у кров легеневих капілярів і протилежному напрямі через тоненьку альвеолокапілярну мембрану, що складається з легеневого епітелію, капілярного ендотелію та їхніх зрощених базальних мембран (див. рис. 34-3). Ті чи інші сполуки надходять з альвеол у капілярну кров, досягаючи рівноваги за 0,75 с, — час, протягом якого кров переходить у легеневі капіляри в спокої, що також залежить від реакції сполук з речовинами у крові. Наприклад, оксид азоту, який використовують як газ для анестезії, не взаємодіє, і N20 досягає рівноваги за 0,1 с (рис. 34-19). У такому випадку кількість N20, що надходить, не є обмежена дифузією, а лише кількістю крові, що протікає через легеневі капіляри, тобто лімітована плином крові. З іншого боку, гемоглобін еритроцитів поглинає монооксид вуглецю на такому високому рівні, що парціальний тиск СО у капілярах стає дуже низьким, і рівновага не досягається за 0, 75 с у крові легеневих капілярів. Тому перехід СО не обмежений перфузією у спокої, а стабільно лімітований дифузією. Кисень є посередині між N20 та СО, його поглинає гемоглобін, тому він має меншу авідність, ніж СО, і в рівновазі з капілярною кров’ю лише упродовж 0,3 с. Отже, його поглинання також лімітоване перфузією.

Дифузійна ємність легень для газу, що потрапляє в середину дихальної системи, прямо пропорційна до площі поверхні альвеолокапілярної мембрани й обернено пропорційна до її товщини. Дифузійну ємність для CO (DlCo) вимірюють як показник дифузійної ємності, бо його поглинання лімітоване дифузією. Значення DlCo пропорційне

0 0,25 0,50 0,75

Час, с

Рис. 34-19. Поглинання різноманітних сполук у разі проходження через легеневі капіляри (за 0,75 с); N20 не зв’язується у крові, тому його парціальний тиск у крові підвищується швидше, ніж в альвеолах. Натомість, СО швидко поглинають еритроцити, тому його парціальний тиск досягає лише частини від того ж тиску в альвеолах. Показники для 02 посередині.

до кількості СО, що надходить у кров (VCo), розділеній на парціальний тиск СО у крові, що надходить у легеневі капіляри. Виняток простежується для давніх курців: у них парціальний тиск дорівнює майже нулю, тому ним можна знехтувати, і рівняння стане таким:

Нормальний рівень для Dlco у стані спокою дорівнює 25 мл/хв/мм рт. ст. Він підвищується втричі під час фізичного навантаження, оскільки відбувається дилатація капілярів, і збільшується кількість активних капілярів.

В альвеолярному газі Ро2 у нормі становить 100 мм рт. ст. (див. рис. 34-18), a Pq2 крові, що потрапляє в капіляри, -40 мм рт. ст. Дифузійна ємність для 02, подібна до такого ж показника СО у спокої, дорівнює 25 мл/хв/мм от. ст., і Ро2 крові підвищується до 97 мм рт. ст., що нижче від альвеолярного Р Зниження Р0^ до 95 мм рт. ст. в аорті відбувається завдяки фізіологічному шунту (див. нижче). Значення Dlq2 збільшується до 65 мл/хв/мм рт. ст. або й більше під час навантаження і зменшується в разі захворювань, таких як саркоїдоз і бериліоз (отруєння берилієм), що спричинюють фіброз стінок альвеол. Іншою причиною легеневого фіброзу є надлишок секреції PDGF (див. Розділ

27) альвеолярними макрофагами з остаточним стимулюванням сусідніх мезенхіальних клітин.

Значення РСо2 венозної крові 46 мм рт. ст., тоді як у альвеолярному повітрі — 40 мм рт. ст., і С02 за Градієнтом тисків дифундує з крові у альвеоли. РСо2 крові, що відтікає від легенів, дорівнює 40 мм рт. ст.; С02 вільно проходить через біологічні мембрани, тому дифузійна ємність легень для С02 є вища, ніж ємність для 02. З цього огляду ретенція С02 є рідкісною проблемою для хворих з альвеолярним фіброзом, тоді як саме зменшення дифузійної ємності для 02 є важким для них.

                                                                                                                                                                  

КРОВООБІГ У ЛЕГЕНЯХ Кровоносні судини легень

Кровоносні судини легень подібні до системних (див. Розділ 30), за винятком того, що стінки легеневої артерії та її великих відгалужень на 30% товстіші, ніж стінка аорти. Дрібні артеріальні судини легень не подібні до системних артеріол, бо їхні ендотеліальні трубки мають у стінках порівняно малу кількість гладких м’язів. У стінках пост-капілярних судин гладкі м’язи є у незначній кількості. Легеневих капілярів багато, вони множинно анастомозують так, що кожна альвеола оточена капілярним кошиком.

                                                                                                                                                                  

Тиск, об’єм та кровоплин

За винятком двох незначних кількісно випадків, кров, вигнана з лівого шлуночка, потрапляє до правого передсердя, далі її виштовхує правий шлуночок, роблячи м’язи легеневих судин унікальними. Вони нагромаджують кров у руслі такою мірою, що плин стає таким же, як у всіх інших органах організму. Один з винятків — частина бронхіального кровоплину. Як зазначено вище, тут є анастомози між бронхіальними капілярами та легеневими капілярами й

венами, і, отже, частина бронхіальної крові потрапляє у бронхіальні вени, а частина — у легеневі капіляри та вени, обходячи правий шлуночок. Іншим винятком є кров, що тече від вінцевих артерій у камери лівої половини серця (див. Розділ 32). Оскільки дрібні фізіологічні шунти створюються з огляду на такі два винятки, то кров у системних артеріях має Ро2на 2 мм рт. ст. нижчий, ніж кров, що врівноважена з альвеолярним повітрям і, отже, насичення гемоглобіну є меншим на 0,5% (див. Розділ 35).

У цілому судинну систему легень розтягує низький тиск. Легеневий артеріальний тиск — близько 24/9 мм рт. ст., середній тиск — близько 15 мм рт. ст., тиск у лівому передсерді — 8 мм рт. ст. під час діастоли, так що градієнт тиску у легеневій системі досягає 7 мм рт. ст. порівняно з 90 мм рт. ст. у системному кровообігу (див. рис. 34-4). Цікаво, що зниження тиску від легеневих артерій до капілярів порівняно мале, а зниження тиску у венах — помітне.

Об’єм крові у легеневих судинах постійно дорівнює 1 л, з якого менше 100 мл є у капілярах. Середня швидкість крові у корені легеневої артерії така ж, як в аорті (близько 40 см/с). Вона зменшується швидко, потім незначно збільшується у великих легеневих венах. Для переходу еритроцитів легеневих капілярів потрібно близько 0,75 с у спокої і 0,3 с або менше під час навантаження.

                                                                                                                                                                  

Капілярний тиск

Тиск у легеневих капілярах становить 10 мм рт. ст, тоді як онкотичний тиск — 25 мм рт. ст., так що градієнт тиску спрямований досередини і дорівнює 15 мм рт. ст., утримуючи альвеоли вільними від рідини. Коли тиск у легеневих капілярах перевищує 25 мм рт. ст., наприклад, це може відбутися в разі “недостатності у зворотному напрямі” лівого шлуночка — з’являються застійні явища у легенях і як наслідок — набряк легень. У хворих зі стенозом мит-рального отвору простежується хронічне прогресувальне збільшення тиску в легеневих капілярах і поширені фіб-ротичні зміни у легеневих судинах.

                                                                                                                                                                  

Вплив ґравітації

Земне тяжіння теж частково впливає на кровообіг у легенях. У положенні стоячи верхні частини легень людини перебувають над рівнем серця, а базальні — на цьому рівні або нижче. Очевидно, це дещо впливає на градієнт тиску у легеневих артеріях від верхівки до нижніх відділів легень, оскільки діє гравітація і кінцево лінійно збільшується легеневий кровоплин від верхівок до базальних відділів легень (рис. 34-20). Тиск у капілярах на верхівці легень близький до атмосферного тиску в альвеолах. Легеневий артеріальний тиск у нормі вже достатній для підтримки перфузії, однак якщо він зменшується або альвеолярний тиск збільшується, то деякі капіляри колабують; тому не відбувається газообмін в уражених альвеолах, і вони стають частиною фізіологічного мертвого простору.

У середній частині легень легеневий артеріальний та капілярний тиск перевищує альвеолярний, проте тиск у легеневих венулах може стати нижчим, ніж альвеолярний тиск під час нормального вдихання, тому вони колабують. З огляду на це кровоплин визначений швидше різницею легеневого артеріоальвеолярного тиску, ніж різницею легеневого артеріовенозного. Поза констрикцією кров “падає”

ФУНКЦІЇ ЛЕГЕНЬ/607

с

о

00

о

х

о

о

X

00

Верхівка Нижній відділ

Вертикальна відстань уздовж легень

Рис. 34-20. Порівняння кровопостачання від верхівки до нижніх частин легені у положенні стоячи. Значення кровоплину масштабовані так, що сталому кровоплину відповідає значення 100.

у легеневі вени, які і збирають ту кількість крові, що плине через звужені судини. Це називають ефектом водоспаду. Очевидно, якщо ступінь констрикції зменшується, і легеневий кровообіг збільшується, то артеріальний тиск збільшується щодо базальних відділів легень.

У нижніх ділянках легень альвеолярний тиск є нижчим, ніж тиск у всіх частинах легеневого кровообігу, і плин крові визначений різницею артеріовенозних тисків.

                                                                                                                                                                  

Вентиляційно-перфузійне співвідношення

Співвідношення легеневої вентиляції до легеневого кровоплину для цілої легені-у стані спокою становить 0,8 (4,2 л/хв вентиляції поділено на 5,5 л/хв швидкості кровоплину). Очевидно, що порівняно вагомі відмінності в такому вентиляційно-перфузійному співвідношенні у різних частинах нормальної легені є наслідком впливу гравітації, а місцеві зміни часті під час хвороби. Якщо вентиляція в альвеолах зменшується щодо її перфузії, то Р в альвеолах знижується, бо до них надходить менше 02, і РСо2 підвищується, оскільки менше С02 видихають. Протилежно, якщо перфузія зменшується щодо вентиляції, то Рсо2 знижується, бо менше С02 надходить, і Pq2 підвищується, оскільки менше 02 потрапляє у кров. Такі впливи показані на рис. 32-21.

Як зазначено вище, вентиляція, як і перфузія, у положенні стоячи зменшується лінійно від базальних відділів до верхівки легень. Крім того, співвідношення вентиляція-перфузія є високим у верхніх відділах легень. Про це свідчать факти ураження легень туберкульозом. Високе вентиляційно-перфузійне співвідношення на верхівках легень створює умови для схильності появи туберкульозу у цих ділянках, оскільки порівняно високий альвеолярний Pq2 забезпечує прекрасне середовище для росту туберкульозних бактерій.

Поширена неоднорідність вентиляції та перфузії у легенях може сприяти ретенції С02 і зниженню системного

артеріального Р Наслідки неоднорідності в разі хворобливих станів описані у Розділі 37.

                                                                                                                                                                  

Депонація крові у легенях

Завдяки розтяжності легеневі вени є важливим резервуаром для депонації крові. У нормі, коли особа лягає, легеневий об’єм крові збільшується на 400 мл, а коли встає, — ця кров надходить у загальний кровообіг. Така зміна є причиною зменшення життєвої ємності у лежачих хворих і відповідальна за появу ортопное в разі серцевої недостатності (див. Розділ 33).

                                                                                                                                                                  

Регулювання легеневого кровоплину

Досі остаточно не з’ясовано, чи легеневі вени та артерії регульовані відокремлено, хоча констрикція вен збільшує легеневий капілярний тиск, а констрикція легеневих артерій збільшує навантаження на праву половину серця. Малі артерії з діаметром у декілька сотень мікрометрів є головним місцем для судинної резистентності.

На легеневий кровоплин впливають як активні, так і пасивні фактори. Тут відбувається автономна іннервація легеневих судин, і подразнення шийного симпатичного ганглія зменшує кровопостачання майже на 30%. Судини також відповідають на гуморальні фактори, що циркулюють. Рецептори, що реагують і кодують відповідь, наведені у табл. 34-5. Багато дилататорних відповідей є ендотелій-залежними, уважають, що вони впливають через вивільнення N0 (див. Розділ 31). У разі легеневої гіпертензії наявна недостатність ендотеліальної NOS.

Пасивні фактори, такі як хвилинний серцевий об’єм та сила земного тяжіння, також суттєво впливають на легеневий кровоплин. Місцеві пристосування перфузії до вентиляції визначені місцевим впливом 09 або його недостатністю. У випадку навантаження хвилинний серцевий викид збільшується, і легеневий артеріальний тиск пропорційно поволі підвищується, однак не завдяки вазодилатації.

_і_і_Ь_1_

0 50 100 150

Ро2, мм рт. ст.

Рис. 34-21. Вплив зменшення або збільшення співвідношення ветиляція-перфузія (VA/Q) на РС02і Р02 у альвеолах. Малюнки над кривою відображають альвелу і легеневий капіляр, чорні ділянки — місця блокади. У разі повної обструкції повітряних шляхів до альвеол Рсо і Р02 наближаються до значень у змішаній венозній крові (\/). У разі повної блокади перфузії РСОг і Р наближаються до значень у газі, який видихають (відтворено за дозволом з West JB: Ventilation/Blood Flow and Gas Exchange, 3rd ed. Blackwell, 1977).

Таблиця 34-5. Рецептори гладких м’язів легеневих артерій і вен1

Рецептори

Підтип

Реакція

Залежність від ендотелію

Автономної нервової системи

Адренергічні

«і

Скорочення

Ні

«2

Розслаблення

Так

Р2

Розслаблення

Так

Мускаринові

м3

Розслаблення

Так

Пуринові

р*

Скорочення

Ні

Р

Розслаблення

Так

Тахікінін

NK,

Розслаблення

Так

nk2

Скорочення

Ні

ВІП

9

Розслаблення

?

CGRP

?

Розслаблення

Ні

Гуморальні

Аденозин

А,

Скорочення

Ні

а2

Розслаблення

Ні

Ангіотензин II

AT,

Скорочення

Ні

ANP

ANPa

Розслаблення

Ні

ANPB

Розслаблення

Ні

Брадикінін

В,?

Розслаблення

Так

в2

Розслаблення

Так

Ендотелій

ета

Скорочення

Ні

ЕТВ

Розслаблення

Так

Гістамін

Н,

Розслаблення

Так

н2

Розслаблення

Ні

5-НТ

5-НТ,

Скорочення

Ні

5-НТ,с

Розслаблення

Так

Тромбоксан

ТР

Скорочення

Ні

Вазопресин

V,

Розслаблення

Так

1 Модифіковано та відтворено за дозволом з Barnes PJ, Lin SF: Regulation of pulmonary vascular tone. Pharmacol Rev 1995;47:88.

У цьому разі більше еритроцитів рухається через легені без будь-якого зменшеного насичення 02 гемоглобіну і, очевидно, загальна кількість 02, що надходить у системний кровообіг, збільшується. Капіляри розширюються, і спочатку неперфузовані капіляри беруть участь у постачанні крові. Кінцевий ефект — відчутно збільшений легеневий кровоплин.

Ізотоп 133Хе можна використовувати для визначення місцевого легеневого кровоплину, вводячи фізіологічний розчин з газом внутрішньовенно та проводячи моніторинг органів грудної клітки. Газ швидко надходить в альвеоли, які перфузовані нормально, проте недостатньо входить у такі, що погано перфузовані. Іншою технікою для визначення місцевих погано перфузованих ділянок є введення макроаґреґатів альбуміну, що помічені радіоактивним йодом. Такі агрегати досить великі, щоб заблокувати капіляри та малі артеріоли, і вони депонують лише в судинах, через які кров буде протікати, коли вони досягнуть легень. Хоча, це виглядає парадоксально в разі вивчення хворих з порушенням легеневого кровотоку внаслідок судинної обструкції. Ця методика безпечна, оскільки вводять порівняно мало частинок, які блокують лише невелику кількість легеневих судин і швидко виходять з організму.

Унаслідок обструкції бронхів чи бронхіол у гіповенти-льованих альвеолах розвивається гіпоксія. У такій ділянці недостатність 02, безперечно, впливає безпосередньо на гладкі м’язи судин, створюючи констрикцію, і кров іде в обхід на відстані від гіпоксичної ділянки. Нагромадження С02 приводить до місцевого зменшення pH, що, відповідно,

сприяє вазоконстрикції у легенях на противагу вазодила-тації, яка виникає в інших тканинах. І навпаки, зменшення кровоплину у частині легені знижує альвеолярний РСо2 У такій ділянці, а це приводить до констрикції бронхів, що підходять до неї, і як наслідок, змінюється вентиляція на відстань від ділянки з погіршеною перфузією.

Системна гіпоксія також спричинює констрикцію легеневих артеріол і, отже, збільшення легеневого артеріального тиску.

                                                                                                                                                                  

Легенева гіпертензія

Підтверджене підвищення легеневого артеріального тиску простежується у новонароджених (див. Розділ 32) та дорослих. У дорослих причина здебільшого невідома. Підвищення легеневого артеріального тиску може бути у людей, які вдихають кокаїн, і в осіб, що вживають декс-фенфлюрамін та споріднені препарати для пригнічення апетиту, що збільшують рівень позаклітинного серотоніну. Підвищення тиску безпосередньо призводить до розвитку симптомів серцевої недостатності (правої половини) і смерті. Доцільне лікування вазодилататорами, у тім числі з простацикліном (епопростенол). Є випадки, коли цілющий вплив простацикліну виявлявся не тільки у вазодилатації, а й у судинному ремоделюванні. Проте його складно використовувати, оскільки треба вводити внутрішньовенно.

                                                                                                                                                                  

Емболія легень

Однією з функцій легень у нормі є відфільтровування маленьких кров’яних тромбів, це відбувається без будь-

ФУНКЦІЇ ЛЕГЕНЬ/609

яких симптомів. Коли емболи блокують велику гілку легеневої артерії, то провокують підвищення артеріального легеневого тиску і швидке поверхневе дихання (тахіпное) Підвищення легеневого артеріального тиску, безумовно приводить до рефлекторної вазоконстрикції через симпатичні нервові волокна. Хоча є й інший погляд: рефлек торної вазоконстрикції не буде, коли великі гілки легеневда артерій блоковані. Тахіпное — це рефлекторна відповіді на активування легеневих рецепторів з вагусною іннервацією, що закривають стінки судин (див. табл. 36-2), бо виявляється вплив серотоніну, який вивільняється з тромбоцитів на місці утворення ембола.

                                                                                                                                                                  

ІНШІ ФУНКЦІЇ ДИХАЛЬНОЇ СИСТЕМИ Захисні механізми у легенях

Дихальні шляхи, що проходять від зовнішнього сере довища до альвеол, виконують багато різних функцій окрім транспортування газів. Вони зволожують і охолоджують або зігрівають повітря, яке вдихають так, щоб вонс не було ні дуже гарячим, ні холодним, а наближалося де температури тіла у момент, коли досягне альвеол. Бронхіальний секрет містить секреторні імуноглобуліни (IgA; див. Розділ 27) та інші речовини, що допомагають протистояти інфекції і підтримують цілісність слизової. Крім того, епітелій приносових пазух продукує NO, який є бактеріостатичним і допомагає уникнути інфікування.

Легеневий епітелій містить цікаву групу протеаз активних рецепторів (PARs — від англ. protease-activated receptors), які, якщо вони активовані, вивільняють ПГЕ2, а той, відповідно, захищає епітеліальні клітини. Такі рецептори також наявні у шлунко-кишковому тракті; вони активовані, коли тромбін або трипсин частково перетравлює ліґакди, прив’язані до них. Ізоформи PAR2 є формою рецепторів у дихальних шляхах.

Альвеолярні макрофаги легень (АМЛ; пилові клітини) є іншим важливим компонентом захисних механізмів у легенях. Подібно до інших макрофагів (див. Розділ 27), такі клітини походять з кісткового мозку. Вони є активними фагоцитами і перетравлюють бактерії, що їх вдихаюгь, і дрібні частинки. АМЛ також допомагають руху антигенів для імунологічної атаки і секретують речовини, що три-тягують гранулоцити до легень, як і такі речовини, щости-мулюють утворення гранулоцитів та моноцитів у кутковому мозку. їхня роль у патогенезі емфіземи описана ▼ Розділі 27. Макрофаги поглинають велику кількість речовин, що містяться у цигарковому димі, і можуть вивиьняти лізосомальні продукти у позаклітинний простір. Це започатковує запальну реакцію. Частинки кремнезему таасбес-ту також зумовлюють вивільнення лізосомальних еізимів.

Різноманітні механізми дають змогу уникнути ютрап-ляння сторонніх тіл у альвеоли. Волосся у ніздрях відфільтровує частинки понад 10 мкм у діаметрі. Бльшість із частинок такого розміру залишаються на слизових оболонках носа і глотки, оскільки вони не йдуть запотоком повітря, що прямує вниз до легень. Вони закріпляються на або біля мигдаликів і аденоїдів — великих іагромад-жень імунологічно активної лімфоїдної тканині на стінці глотки. Частинки діаметром 2-10 мкм здебільїюго пада

ють на стінки бронхів, коли повітря плине уповільнено через дрібні повітроносні шляхи. Вони зумовлюють рефлекторну бронхоконстрикцію та кашель (див. Розділ 14). Такі частинки виводять назовні з легень також війковий “ескалатор”. Епітелій дихальних шляхів від передньої третини носа до початку дихальних бронхіол є війковим, і війки, що вкривають слизову, ритмічно координовано рухаються з частотою 1000-1500 циклів за 1 хв. Війковий механізм здатний виводити частинки зі швидкістю 16 мм/ хв. Частинки до 2 мкм у діаметрі переважно досягають альвеоли, де їх поглинають макрофаги. Важливість таких захисних механізмів є очевидною, коли пригадати, що у сучасних містах кожний літр повітря може містити декілька мільйонів часточок пилюки та подразнювальних речовин.

У випадку ураження скоротливості війок переміщення слизовою фактично не відбувається. Це призводить до хронічних синуситів, повторних легеневих інфекцій та брон-хоектазів. Війкову нерухомість можуть зумовити різноманітні забруднювачі повітря або ж вона може бути вродженою. Одна з вроджених форм — синдром Картаґенера, за якого нема аксонемального димеїну — АТФ-азного молекулярного двигуна, що започатковує циліарні рухи (див. Розділ 1). Такі хворі також є безплідними, оскільки їхні сперматозоїди втрачають рухомість і часто мають situs inversus (зворотне розташування внутрішніх органів), тому вважають, що війки, потрібні для ротації внутрішніх органів, не функціонують під час ембріонального розвитку.

                                                                                                                                                                  

Метаболічні та ендокринні функції легень

Крім газообмінних, легені виконують декілька метаболічних функцій. Вони виробляють сурфактант для місцевого використання, як зазначено вище. Легені також містять фібринолітичну систему, яка розчиняє тромби у легеневих судинах. Вони вивільняють декілька речовин, які потрапляють у системну артеріальну кров (табл. 34-6) і виводять інші речовини, що досягають їх через легеневі артерії. Простагландини виходять з кровообігу, проте їх також синтезують легені і вивільняють у кров, коли розтягнута легенева тканина.

Таблиця 34-6. Біологічно активні речовини, що їх метаболізують легені

Синтезовані і використовувані у легенях

Сурфактант

Синтезовані або депоновані і вивільнювані у кров

Простагландини

Гістамін

Калікреїн

Частково виводяться з крові

Простагландини Брадикінін Аденін нукпеотиди Серотонін Норадреналін Ацетилхолін Активовані у легенях Ангіотензин І -» ангіотензин II

Легені активують один гормон. Фізіологічно неактивний декапептид ангіотензин І перетворюється у судинозвужувальний альдостероностимулювальний октапептид ангіотензин II у легеневому кровообігу (див. Розділ 24). Великі кількості ангіотензиноперетворювального ензиму, відповідального за таке активування, розміщені на поверхні ендотеліальних клітин легеневих капілярів. Перетворювальний ензим також інактивований брадикініном. Час кровообігу через легеневі капіляри — менше 1 с, проте 70% ангіотензину І, що досягає легені, конвертується у ангіотензин II за одиничне проходження через капіляри.

На поверхні легеневих ендотеліальних клітин ідентифіковано інші чотири пептидази, однак їхня фізіологічна роль не з’ясована.

Виведення серотоніну або норадреналіну зменшує кількість таких вазоактивних речовин, що потрапляють у системний кровообіг. Багато інших вазоактивних гормонів проходять через легені, не метаболізуючись. До них належить адреналін, дофамін, окситоцин, вазопресин і ангіотензин II. Крім того, як зазначено у Розділі 26, різноманітні аміни та поліпептиди секретовані нейроендокринними клітинами у легенях.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

Вільям Ф. Ґанонґ. Фізіологія людини