4.5. ДОДАТКОВІ ЗАХОДИ АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ

4.5.1. ШТУЧНА ВЕНТИЛЯЦІЯ ЛЕГЕНЬ

Одним із широко застосовуваних додаткових засобів анестезіологічного забезпечення е штучна вентиляція легень (див. с. 140.245).

4.5.2. РОЗСЛАБЛЕННЯ М’ЯЗІВ

Важливою умовою виконання багатьох оперативиих втручань е розслаблення м’язів, якого можна досягти трьома методами: використанням глибокого наркозу, провідникової блокади і застосуванням міорелаксантів.

Під час глибокого наркозу розвиваються значні розлади деяких життєво важливих функцій організму, у зв’язку з чим застосування його е небезпечним. Провідникову анестезію також не завжди можна використовувати для цієї мети. За сучасних умов для розслаблення скелетної мускулатури при поверховій загальній анестезії застосовують міорелаксанти. Вибірково пригнічуючи нервово-м’язові сниапси, вони ідеально розслабляють скелетну мускулатуру.

4.5.2.1. МІОРЕЛАКСАНТИ

Міорелаксанти (м’язові релаксанти, курареподібні засоби) поділяють на дві групи — деноляризуючі (короткої дії — сукцинілхолін хлорид, декаметоній) і нелепо ляризуючі: тривалої дії (тубокура-рин хлорид, метокурин, доксакурій, пан-куроній, піиекуроній бромід, галамін); середньої тривалості дії (атракуріум, ве-куроній бромід, рокуроній); короткої дії (мівакурій).

Місце дії міорелаксантів — нервово-м’язовий синапс (мал. 25). Передача імпульсу з рухового нерва на м’яз здійснюється за допомогою ацетилхоліну, котрий синтезується у пресииаптичних нервових закінченнях і міститься у пресинап-тичних пухирцях. Нервовий імпульс викликає виділення ацетилхоліну, який зв’язується з холілергічними рецепторами постсинагітичііоі мембрани, зумовлюючи через низку процесів скорочення м’язових волокон. Механізм дії міорелаксантів пов’язаний з їхньою здатністю блокувати передачу нервових імпульсів (порушення безперервності процесу поляризація — деполяризація — реполяризація).

Міорелаксанти, які подовжують деполяризацію, дістали назву деполярнзую-

Мал. 25. Нервово-м’язовий синапс:

1 — мієлінова оболонка; 2 — неврилема; 3 — аксон; 4 — иітохондрія; 5 — пресннаптичні пухирці; 6 — складки пресннаїттичкої мембрани; 7 — міофібрили; 3 — сарколема; 9 — постсниаптична мембрана; 10 — сияаптична щілина; (і — преснмаптнчна мембрана

68 /p>

чих, а ті, що запобігають їй, — недеполя-ризуючих (конкурентних). Перші займають холінергічні рецептори, деформуючи постсинаптичну мембрану, відкривають натрієві канали, викликають стійку деполяризацію мембран І блокаду проведення нервового імпульсу. Другі конкурують з ацетилхоліном за рецептори на постсинап-тичній мембрані, займаючи його місце, І порушують передачу імпульсу через нервово-м’язовий синапс. Припускають, що великі молекули цих препаратів блокують натрієві Й калієві канали, перешкоджаючи руху йонів і деполяризації.

Таким чином, деполяризуючі міорелак-санти діють як агоністи холінорецтторів, а недеполяризуючі — як конкурентні антагоністи.

Деполяризуючі иіорелаксанти.

Сукцинілхолін хлорид (міорелаксии, лістенон, днтилін) — основний деполяри-зуючий міорелаксант, який сьогодні використовують у клініці (табл. 5).

Це білий дрібнокристалічний порошок, легко розчинний у воді. Його розчини нестійкі: через 3 год препарат втрачає близько 50 % активності. Використовують у вигляді 1—2 % розчину. Після внутрішньовенного введення у дозі 1,5 — 2 мг/кг через 10—15 с викликає фібрилярні посмикування м’язів лиця, шиї, кінцівок, тулуба, котрі продовжуються 15 — 20 с (спастична фаза), після чого настає повне їх розслаблення і апное — фаза розслаблення, яка триває 6 — 8 хв, і поступово відбувається відновлення тонусу м’язів І дихання. Для тривалого розслаблення м’язів препарат уводять повторно по 0,3 — 0,5 мг/кг. Сукцинілхолін хлорид спочатку швидко гідролізується під впливом псевдохолінестєрази крові до сукцннілмо-нохоліну, який у подальшому розщеплюється за допомогою того самого ферменту, а також естерази печінки на бурштинову (янтарну) кислоту і холін. Продукти гідролізу швидко виводяться із сечею.

До недеполярязую чнх міорелзкеан-тів належать насамперед тубокурарин хлорид (тубарии), алкалоїд трубчастого кураре І низка синтетичних препаратів (див. табл. 5).

Тубокурарин хлорид (тубарии) — білий кристалічний порошок, легко розчинний у воді. Через 3—5 хв після внутрішньовенного введення викликає розслаблення скелетних м’язів. М’язи розслаблюються повільно і послідовно, починаючи з м’язів лиця, шиї, кінцівок, передньої черевної стінки і закінчуючи міжреброви-ми м’язами і діафрагмою. Відновлення тонусу м’язів відбувається у зворотному порядку. Доза різних препаратів, потрібна для повного розслаблення м’язів, значно коливається. Тубокурарин хлорид під час наркозу застосовують у дозі 0,3—0,5 мг/кг. Фібриляція м’язів при цьому не виникає, апное продовжується 15—60 хв і приблизно стільки ж часу триває розслаблення м’язів живота. Препарат у низьких дозах спричинює розслаблення м’язів живота на 40 — 80 хв без апное. Повторне введення препарату викликає активнішу і тривалішу дію, тому його вводять у дозі в 3—4 рази меншій від початкової.

Вплив міорелаксантів на організм. На центральну нервову систему міорелаксаи-ти особливо не впливають, на серцево-судинну — різні препарати діють по-різному. Сукцинілхолін хлорид після звичайної прекедикації на AT не впливає, без премедикації підвищує його иа 20— ЗО мм рт. ст., іноді зменшує ЧСС (ваго-трошшй ефект).

Тубокурарин хлорид, ардуан, панку-роній, тракріум спричинюють зниження артеріального тиску на 10—20 мм рт. ст. (гаигліоблокуючий ефект). Галамін часто викликає збільшення частоти пульсу на 10—20 за 1 хв.

Міорелаксанти не мають виразного впливу на функцію печінки і нирок, глюко-кортикоїдну функцію надниркових залоз, системи згортання крові. ІСТОТІІІШІ ЗМІНИ відбуваються в електролітному складі крові. Рівень калію сироватки крові збільшується після введення сукцинілхолін хлориду та його аналогів на 0,5 ммоль/л І зменшується після введення тубокурарин хлориду. До особливостей впливу тубокурарин хлориду І тракріуму на організм слід віднести їх гістаміногенну дію, яка не властива для інших міорелаксантів.

Таблиця 5. Клініко-фармакологічіїі властивості міорелаксантів

Властивості міорелаксантів

Параметри

препарату

недсполярнзуючйх

дсіюлярмзуючйх

Тубокурарин

хлорид

(тубарин)

Ардуан

(піпекурій бромід)

Паикуроній

(павулои)

Галам 1н

(флекседнл)

Тракріум

Сукцинілхолін хлорид (дитилін, міорелаксин, лістенон)

Форма випуску

В ампулах по 2 мл 1 % розчину (10 мг/мл)

В ампулах по 4 мг сухого препарату з розчинником (4 мл в ампулі)

У флаконах по 10 мл 0,1 % розчину <1 мг/мл)

В ампулах по 5 мл 2 % розчину (20 мг/мл)

В ампулах по 2,Sma 1 % розчину

В ампулах по 5 і 10 мл 2 % розчину (10 і 20 мг/мл)

Початкова доза, мг/кг

0,4-0,5

0,04-0,06

0,04-0,06

1.3-1,5

0,3-0.6

1,5-2.0

Підтрммувальна доза, мг/кг

0,2—0,3

0,02-0,03

0,02-0,03

0,6-1,0

0,1-0,2

0,5-1,0

Тривалість блокади, кв

60-80

50-60

50-60

15-20

15-35

5-7

Вплив на серцево-судинну систему

Зниження AT на 15—20 мм рт. ст.

Помірна гангліо-блокуюча дія у великих дозах

Помірна гангліо-блокуюча дія у великих дозах

Тахікардія внаслідок ваголітич-ної дії

Артеріальна гіпотензія, помірна брадикардія

Брадикардія, блокади

Пстаміногенний

ефект

Значний

Не викликає

Не викликає

Не викликає

Значний

Не викликає

Протипоказання

Бронхіальна астма, недостатність печінки, нирок, міастенія

Друга половина вагітності, недостатність печінки, нирок, міастенія

Друга половина вагітності, недостатність печінки, нирок, міастенія

Друга половина вагітності, порушення серцевого ритму, неперс-носність йоду, недостатність нирок, міастенія

Бронхіальна астма, порушення серцевого ритму, недостатність печінки, нирок, міастенія

Гілеркаліємія (при опіках, краш-синдром, гемоліз), глаукома, грудний вік, попередній прийом препаратів наперстянки

Основні етапи анестезіологічного забезпечення оперативного втручання

70 /p>

Щодо переходу різних міорелаксантів крізь плаценту встановлено, що після введення 6 — 9 мг тубокурарин хлориду нормальна рухова активність плода припиняється і відновлюється після застосування антидотів кураре. Сукцинілхолін хлорид викликає м’язову релаксацію плода тільки у великих дозах (8 — 10 мг/кг),

Деіюляризуючі міорелаксанти підвищують внутрішньочерепний і внутрішпьооч-ний тиск, недеполяризуючі його не змінюють.

Показання: 1) розслаблення м’язів при іитубації трахеї, ендоскопії, репозиції кісткових відламків, вправленні кісток при вивихах; 2) створення оптимальних умов проведення операцій під поверховим рівнем наркозу; 3) вимкнення дихання за потреби переведення на ШВЛ у хворих на правець, під час епілептичного стану; 4) зняття ознобу і ригідності м’язів під час штучної гіпотермії.

Протипоказання: 1) обтурація верхніх дихальних шляхів, коли ШВЛ за допомогою маски може бути неефективною, а інтубацію важко виконати (анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба, пухлини ротової порожнини, шийного відділу хребта, деформації трахеї); 2) наповнений шлунок: можлива регургітація; 3) міастенія: тривалість дії різко зростає; 4) для депо-лярнзуючих — глаукома (небезпека тривалого підвищення впутрішньоочного тиску), поширені опіки, гінеркаліємія (поглиблюють її); S) бронхіальна астма (обережно через гістаміногеїший ефект тубокурарин хлориду); артеріальна гіпотензія (ган-гліоблокуючий ефект); порушення функції нирок (виділяються із сечею).

Добираючи міорелаксант, потрібно враховувати тривалість майбутнього оперативного втручання. Усі міорелаксанти вводять внутрішньовенно, і тільки за неможливості здійснити внутрішньовенну ін’єкцію (у дітей, у разі опіків) можна вводити внутрішиьом’язово, внутрішньо-кістково, підшкірно. Міорелаксанти потрібно вводити тільки після вимкнення свідомості. Необхідною умовою їх застосування є проведення ШВЛ. Як правило, їх застосовують у випадках комбіно

ваного ендотрахеального наркозу і тільки як виняток — маскового наркозу або наркозу з використанням ларингомаски з допоміжною (субанкойні дози) або штучною вентиляцією легень. Деноляризуючі міорелаксанти застосовують для полегшення інтубації трахеї і підтримання міо-плегії у разі нетривалих оперативних втручань (1 — 1,5 год).

Показанням до повторного введення є поява спонтанного дихання або м’язового тонусу. Чергову дозу визначають з урахуванням тривалості дії попередньої дози.

Якщо операція тривала, після інтубації трахеї вводять недеполяризуючі міорелак-сапти. їх уводять повторно у разі появи опору на вдиху, напруження м’язів передньої черевної стінки. Дія недеполяризую-чих міорелаксантів посилюється при застосуванні одночасно з ефіром і менше — із фторотаиом і еифлураном. Зважаючи на здатність тубокурарин хлориду знижувати AT, при поєднанні з фторотаиом його слід використовувати обережно.

Враховуючи те, що чутливість хворих до міорелаксантів варіює, слід проводити моніторинг нервово-м’язової передачі. Це особливо важливо у випадках, коли при анестезії планується застосування міорелаксантів: під час тривалої анестезії, яка погребує повторних дрібних доз міорелак-сантів; при іпфузії міорелаксантів в умовах відділення ЇТ; у випадках дисфункції нирок і печінки; нервово-м’язових порушень; підвищеної чутливості до міорелак-сайтів в анамнезі або за уповільненого відновлення нервово-м’язової передачі.

Моніторинг нервово-м ’язової переда чі проводять стимуляцією периферичного нерва і регістрацією м’язової відповіді за допомогою різних режимів стимуляції. Найшнрше використовують тетанічну стимуляцію, поодинокий стимул, подвійну імпульсну стимуляцію, серію з чотирьох імпульсів (англ. — train of four, TOF).

Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.