9.1.2. ДРУГИЙ, СПЕЦІАЛІЗОВАНИЙ, ЕТАП СЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВОЇ ЦЕРЕБРАЛЬНОЇ РЕАНІМАЦІЇ

Другий, спеціалізований, етап СЛЦР проводить реанімаційна бригада, і він починається з моменту прибуття її на місце, де виникла клінічна смерть. Завдання СЛЦР на другому етапі такі самі, як і на першо

му, крім того, що проводять низку спеціальних діагностичних і лікувальних заходів.

А (див. с. 139). Для забезпечення аїльної прохідності дихальних шляхів

застосовують механічні або електричні аспіратори (для видалення слизу, блювотних мас), повітроводи (Т- або S-подібні, типу Комбітюб), ларингеальні маски, єн-дотрахеальні трубки, стравохідний обтуратор з лицевою маскою (мал. 56).

В (див. с. 139). Для забезпечення адекватної ШВЛ використовують спеціальні носо-лицеві маски й апарати для ШВЛ (ручні дихальні апарати типу РДА-1, РДА-2, мішок Амбу (мал. 57)) або автоматичні респіратори.

С (див. с. 139). Відновлення адекватного кровообігу — проводять закритий масаж серця, як І на попередньому етапі, проте можна застосовувати й відкритий.

D (drugs). Лікарська терапія порушень діяльності серця, корекція метаболічного ацидозу, ОЦК.

Для відновлення спонтанного кровообі-17 застосовують лікарські засоби, за потреби — переливання рідин для збільшення ОЦК і корекції ацидозу. Незалежно від причин припинення кровообігу застосовують адреналін, атропіну сульфат, натрію гідрогенкарбонат.

Адреналін, а- і р-скмпатоміметик, є не-перевершеним засобом із усіх симпатомі-метичних амінів, які застосовують під час СЛЦР. Стимуляція адреналіном р-рецептор і в викликає збільшення ЗПСО (без звуження мозкових і вінцевих судин), підвищує систолічний і діастолічішй тиск під час масажу серця, сприяючи підвищений) мозкового і вінцевого кровотоку, а отже, відновленню самостійних скорочень серця. Стимуляція адреналіном р-рецепто-рів підвищує скоротливість міокарда. Ця властивість адреналіну, ймовірно, має менше значення під час закритого масажу серця, проте стає надзвичайно важливою після відновлення самостійних скорочень серця. Поєднана а- і р-адреноміметична дія сприяє підвищенню ХОС І AT на початку спонтанної реперфузії, що забезпечує підвищення мозкового кровотоку і

146

Мал. 56. Введення стравохідного обтуратора

Мал. 57. Ручні дихальні апарати: а — РДА-1; б — Амбу

припливу крові до інших життєво важливих органів.

У випадках асистолії чи електромеханічної дисоціації (поява деформованих комплексів на ЕКГ) адреналін допомагає відновити самостійну діяльність серця, оскільки підвищує перфузію і скоротливість міокарда. Хоча препарат може викликати фібриляцію шлуночків, особливо у разі зупинення ураженого серця і шлуночкової тахікардії, він полегшує де

фібриляцію і відновлення скорочень серця. При фібриляції шлуночків адреналін переводить дрібиохвильову форму фібриляції на великохвильову, яка легше усувається дефібриляцією. Більше того, адреналін підвищує ймовірність відновлення спонтанного кровообігу після ефективної дефібриляції.

Під час СЛЦР адреналіну гідрохлорид спочатку вводять внутрішньовенно у дозі 1 мг, а за неефективності введення повторюють кожні 3—5 хв. Першу дозу вводять, не чекаючи ЕКГ-діагиозу. За неможливості внутрішньовенного введення адреналіну гідрохлорид (так само, як і атропіну сульфат) можна вводити внутрішньо-серцево або ендотрахеально через інтуба-ційпу трубку. В останньому випадку дозу збільшують у 2 рази. В усіх випадках адреналіну гідрохлорид потрібно розчиняти в 5—10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Не можна вводити адреналіну гідрохлорид в одному шприці з натрію гідрогенкарбонатом. Дітям грудного віку І зокрема новонародженим препарат уводять з розрахунку 0,05 мг/кг.

Другим класичним засобом, який застосовують під час СЛЦР, є атропіну сульфат. Його доза коливається в межах 0,5 — 1 мг (як правило, 0,1 мл 0,1 % розчину на 10 кг маси хворого). За потреби його можна вводити повторно до максимальної дози близько 2 мг (за винятком випадків отруєння ФОС, коли його дозу можна значно

Загальна реаніматологія та інтенсивна терапія 147

збільшувати). Атропіну сульфат уводять в одному шприці з адреналіном (шляхи введення описано вище). Дітям призначають з розрахунку 0,03 мг/кг.

Атропіну сульфат, н-холіноблокатор, знижує тонус блукаючого нерва, підвищує передсердно-шлуночкову провідність І зменшує ймовірність фібриляції шлуночків унаслідок гіпоперфузії в разі значної брадикардії. Застосування атропіну сульфату на спеціалізованому етапі СЛЦР абсолютно показано у випадках рефрак-терної асистолії або рефлекторного зупинення серця (внаслідок ваговагальних рефлексів).

Натрію гідрогенкарбоиат* починають уводити внутрішньовенно краплинно за pH крові < 7,1 або через 20 хв від початку СЛЦР у дозі 80 мл 8,4 % розчину (1 ммоль натрію гїдрогенкарбонату міститься в 1 мл його 8,4 % розчину або у 2 мл 4,2 % розчину).

Натрію гідрогенкарбоиат застосовують для нейтралізації кислот, що надходять у кров з ішемізованнх тканин після припинення кровообігу. Необхідність корекції метаболічного ацидозу зумовлена тим, що він знижує циркуляторний ефект адреналіну і викликає розширеі-шя судин, знижує скоротливість міокарда і підвищує проникність стінки капілярів. Однак застосування надмірних доз натрію гідро-геикарбонату може призвести до розвитку метаболічного алкалозу, який підвищує спорідненість гемоглобіну до кисню, ЩО порушує передачу кисню від гемоглобіну до тканин і спричинює їх гіпоксію. При застосуванні значних доз натрію гідроген-карбоиату виникають гіпериатріемія і гіпер-осмолярність, що значною мірою позначається иа функціонуванні органів і систем організму (див. с. 165).

Здійснюючи іифузію натрію гідроген-карбонату, слід пам’ятати, що при цьому потрібно продовжувати ШВЛ і обов’язково в режимі гіпервентиляції, оскільки, з’єднуючись з нелеткими кислотами, натрію гідрогеикарбонат утворює вугільну

*Na* • Н* — СО" — натрій • гідроген * карбонат {Прим. ред.У.

кислоту, яка, розпадаючись иа С02 і НгО, призводить до гіперкапііії. Ґіперкапнія може спричинити парадоксальне зниження pH тканин головного мозку, оскільки С02 легше проникає через ГЕБ, ніж йони НСОі або Н+.

Щойно у хворого відновиться самостійний кровообіг, внутрішньовенне введення натрію гідрогенкарбокату потрібно здійснювати тільки під контролем показників КОС, а за pH < 7,1 вентиляцію підтримувати в режимі, за якого забезпечується раС02 в межах 30—35 мм рт. ст.

Під час надання допомоги усі члени реанімаційної бригади повинні чітко знати і виконувати свої обов’язки, не заважаючи один одному під час проведення реанімаційних заходів.

Внутрішньовенну пункцію чи катетеризацію вени (центральної, периферичної) слід проводити під час виконання закритого масажу серця, не припиняючи його.

Пункція порожнини серця. Після обробки операційного поля антисептиком здійснюють пункцію грудної клітки в ділянці III—IV міжребер’я, відступивши иа 1 —2 см від лівого краю груднини. Голку просувають спереду назад, постійно підтягуючи поршень шприца. З появою у шприці крові (показник потрапляння голки в порожнину серця) просування голки припиняють, після чого вводять 10—15 мл розчину згаданої суміші адреналіну гідрохло-риду чи атропіну сульфату.

Внутрішньом’язовий шлях уведення лікарських засобів під час СЛЦР е неприйнятним, оскільки неможливо заздалегідь визначити швидкість абсорбції препарату з місця ін’єкції, отже, неможливо точно контролювати початок і тривалість дії лікарської речовини.

Е. (elektrocardiografy) — ЕКГ-діагно-стнка порушень діяльності серця, що викликали припинення кровообігу, є одним із термінових завдань, оскільки від цього залежить характер подальших терапевтичних заходів.

Застосовують різні види електрокардіографів. Серед сучасних моделей можна відмітити вітчизняний апарат UCARD-200

148

Мал. 58. Еклектрокардіограф U CARD-200

б —\Ґ~У^У~

Мал. 59. ЕКГ під час припинення кровообігу:

а — асистолія; 6 — електромеханічна дисоціація; фібриляція шлуночків серця; е — велнкохлильом; t — дрібно-хвильова

(мал. 58), який одночасно реєструє ЕКГ і за допомогою вбудованої телеметричної системи передає результати через модем чи мобільний телефон. Крім того, апарат має захист від імпульсу дефібрилятора, шо дає змогу його використовувати під час проведення дефібриляції. Наявність дисплея дає змогу проводити моніторинг ЕКГ і ЧСС. Апарат зберігає в пам’яті фрагменти останніх ЗО ЕКГ.

Під час клінічної смерті на ЕКГ виявляють:

— асистолію — ізолінія, що свідчить про припинення електричної активності серця (мал. 59, аУ,

— «неефективне серце» — електрична активність серця збережена, а скорочення різко ослаблені або їх немає (мал. 59, б);

— фібриляцію шлуночків (дрібнохви-льову, великохвильову) — виявляється у вигляді безладних зубців різної амплітуди, серцевих комплексів при цьому немає (мал. 59, в; 60).

F. (fibrillation) — дефібриляція.

. У випадках, коли на ЕКГ реєструється фібриляція шлуночків, проводять дефібриляцію.

Електричну дефібриляцію проводять для одночасної деполяризації усіх волокон міокарда електричним струмом. Це пригнічує патологічні вогнища збудження і сприяє встановленню ритмічності скорочень серця.

Можливі наслідки дефібриляції:

— відновлення самостійних скорочень серця;

— виникнення асистолії;

— продовження фібриляції шлуночків серця.

За рекомендаціями ACLS (Advansed Cardiac Life Support) (2000) у випадках фібриляції шлуночків або нілуиочкової тахікардії протягом першої хвилини СЛЦР тричі проводять електричну дефібриляцію за наведеною методикою.

Один електрод дефібрилятора ДІ-03 (мал. 60), змащений електропровідним гелем або обгорнутий марлевою серветкою, змоченою ізотонічним розчином натрію хлориду, підкладають під нижній кут лівої лопатки, другий, грудний електрод, також обгорнутий марлевою серветкою І змочений тим самим розчином або електропровідним гелем, притискають до грудної клітки ліворуч на рівні III—IV міжребер’я по середньоключичній лінії (сагітальне розташування електродів — мал. 61). Можна застосовувати два грудних електроди: один встановлюють над верхівкою серця — V міжребер’я, ліворуч від груднини, но середньоключичній лінії, другий — праворуч від груднини на рівні II міжребер’я на пригруднинній лінії (фронтальне розміщення електродів — мал. 62).

Після встановлення електродів заряджають дефібрилятор до 3—4 кВ (200 Дж) (для дорослих). Потім відмикають електрокардіограф, припиняють ШВЛ і масаж

Мал. 60. Дефібрилятор Д1-03

Загальна реаніматологія та інтенсивна терапія 149

Мал. 61. Стрілове (сагітальне) розміщення електродів дефібрилятора

серця. За командою лікаря, який проводить дефібриляцію, всі повинні відійти від хворого і не торкатися його, а також металевих частин ліжка. Помічник натискає клавішу розряду. У сучасних моделях апаратів кнопку нанесення електричного розряду вмонтовано в ручку одного з електродів, що спрощує проведення маніпуляції.

Після дефібриляції слід зняти залишковий заряд дефібрилятора, натиснувши клавішу н Скиданняь. Установивши стрілку вольтметра на поділці «0>, можна знову підключити електрокардіограф (монітор) і оцінити результати дефібриляції. Паралельно відновлюють масаж серця і ШВЛ. Тривалість припинення зовнішнього масажу серця і ШВЛ для проведення маніпуляції не повинна перевищувати 5 — 6 с.

Рівень розряду дефібрилятора залежить від конституції пацієнта. У дорослих спочатку застосовують розряд 3 —4 кВ

(200 Дж). За неефективності маніпуляцію повторюють таким самим розрядом, а втретє доводять до максимальної напруги — 7 кВ (360 Дж). У дітей до року застосовують розряд 0,5 — 1 кВ (50 — 70 Дж); 1 —3 років — 1 кВ (75 Дж); 4 — 7 років — 1,5 кВ (100 Дж); 7—10 років — 2—2,5 кВ (125—150 Дж); 12—16 років — 2,5-3,5 кВ (150-200 Дж).

За неефективності трьох сеансів дефібриляції (якщо на ЕКГ зберігаються ознаки фібриляції шлуночків) внутрішньовенно вводять адреналіну гідрохлорид — 1 мг і через 1 хв повторюють дефібриляцію розрядом 360 Дж.

За неефективності четвертого сеансу дефібриляції за рекомендаціями ACLS (2000), ERCG (European Resuscitation Council Guidelines) (2000) внутрішньовенно вводять кордарон (аміодарон) у дозі 300 мг на 20 мл 5 % розчину глюкози, після чого знову повторюють дефібриляцію розрядом 360 Дж. Повторні сеанси дефібриляції проводять доти, доки на ЕКГ зберігаються ознаки фібриляції шлуночків.

Якщо після цих заходів кровообіг не відновлюється, слід визначити потребу введення інших протиаритмічних засобів, зокрема лідокаїну гідрохлориду — у дозі 1 — 1,5 мг/кг (максимально 3 мг/кг). За неефективності кордарону чи лідокаїну гідрохлориду можна ввести новокаїнами по ЗО мг/хв (максимально 17 мг/кг). За

Мал. 62. Лобове (фронтальне) розміщеная електродів дефібрилятора

150

наявності гіпомагшємії вводять магнію сульфат.

Зміна в останні роки алгоритмів основних заходів СЛЦР при фібриляції шлуночків за рекомендаціями ACLS (2000) ґрунтується на дослідженнях ARREST (Amiodaron in Out-of-Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachycardia) (1999), якими було переконливо доведено, що поліпшення прогнозу виживання при застосуванні кордарону (аміо-дарону) у пацієнтів з фібриляцією шлуночків становить майже ЗО %. Це означає, що при застосуванні кордарону із 10 пацієнтів із зупиненням серця, рефракторним до повторної електричної дефібриляції, додатково врятовано до госпіталізації ще одного пацієнта. Така дія кордарону зумовлена тим, що він зменшує опір вінцевих судин і підвищує вінцевий кро-вотік, а також зменшує потребу міокарда в кисні, що сприяє збільшенню енергетичних резервів. Потрібно враховувати, що для розведення кордарону слід використовувати тільки 5 % розчин глюкози. Ізотонічний розчин натрію хлориду для цього не застосовують. Також розчин кордарону не змішують з іншими препаратами в одному шприці.

Алгоритм заходів СЛЦР при фібриляції шлуночків (за рекомендаціями ACLS, 2000)

Протягом 1 ХВИЛИНИ Дефібриляція — 200 Дж (оцінити ритм) За неефективності Дефібриляція — 200 Дж (оцінити ритм) За неефективності Дефібриляція — 360 Дж (оцінити ритм) За неефективності Закритий масаж серця (частота компре-сій 100 на 1 хв)

Інтубація трахеї

Перевірка справності дефібрилятора ШВЛ (12 на 1 хв) асинхронно із закритим масажем серця

Внутрішньовенно 1 мг адреналіну гідро-хлориду (за відсутності венозного доступу — 2 — 3 мг у розведенні 1 : 10 000 у трахею)

Дефібриляція — 360 Дж (інтервал між 3-ю І 4-ю дефібриляцією не більше 1 хв)

За неефективності

Кордарои (аміодарон) — 300 мг у 20 мг 5 % розчину глюкози внутрішньовенно (за відновлення фібриляції шлуночків — 150 мг)

За неефективності

Повторювати дефібриляцію — 360 Дж і внутрішньовенне введення адреналіну гідрохлориду — 1 мг через КОЖНІ З хв

За неефективності

Введення (лідокаїну гідрохлориду, ио-вокаїиаміду, магнію сульфату, натрію гідрогенкарбонату ).

СЛЦР в умовах клініки має деякі особливості.

У випадках припинення кровообігу і дихання в клініці є можливість швидкого початку ШВЛ за допомогою апаратів ШВЛ, тому, як правило, здійснюють інту-бацію трахеї і ШВЛ проводять через інту-баційну трубку.

Якщо за постійного моніторингу фібриляція шлуночків виявляється через 10— 20 с після припинення кровообігу, потрібно негайно провести дефібриляцію, навіть до початку ШВЛ і зовнішнього масажу серця.

В умовах клініки є також можливість для здійснення прямого масажу серця.

Показання: 1) тампонада серця; 2) рана серця; 3) розриви міокарда; 4) наявність значної деформації хребта, що ускладнює проведення закритого масажу (сколіоз, лордоз, кіфоз); 5) зміщення середостіння (пневмо-, гемоторакс, ателектаз легень після пневмонектомії); 6) під час операцій на органах грудної порожнини; 7) глибока гіпотермія.

Методика відкритого масажу серця. Без спеціальної підготовки й анестезії роблять розріз у IV—V міжребер’ї на 2 см ліворуч від лівого краю груднини і закінчують на рівні середньої або задньо! пахвинної лінії. Після розкриття грудної порожнини в неї вводять руку і починають масаж серця, стискуючи його з частотою 90 —100 на 1 хв. Якщо через ЗО — 60 с серцева діяльність не відновлюється, розкривають осердя (перикард) і роблять масаж оголеного серця. Щоб рука не защем-лювалася ребрами, доцільно застосовува

Загальна реаніматологія та інтенсивна терапія 151

ти раїюрозширювач, а за Його відсутності потрібно перетнути одне із прилеглих ребер. Частіше здійснюють масаж однією рукою. При цьому великий палець руки кладуть на передню поверхню серця, а чотири інших підводять під його задню поверхню. Масаж здійснюють стисканням шлуночків долонною поверхнею пальців (не кінчиками/). Недотримання цього правила може стати причиною ушкодження серцевого м’яза. Якщо серце дуже великих розмірів, а рука реаніматолога порівняно невелика, масаж однією рукою може виявитися неефективним. У таких випадках роблять масаж серця обома руками.

Під час оперативних втручань на органах черевної порожнини можна виконувати масаж серця через діафрагму.

Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.