Ендемічний висипний тиф (син.: щурячий рикетсіоз, блошиний рикетсіоз, маньчжурський ендемічний тиф, корабельний тиф) — гостра трансмісивна зоо-нозна інфекційна хвороба, спричинювана рикетсіями Музера, яка передається через ектопаразитів мишей і щурів, характеризується доброякісним циклічним перебігом із появою на шкірі розеольозно-папульозного висипу.

ВСТУП. Ендемічний висипний тиф тривалий час плутали з епідемічним висипним тифом через значну подібність їх клінічної картини. Уперше наявність хвороби, що нагадувала епідемічний висипний тиф, але перебігала гю-іншому, у тому числі з меншою летальністю, була запідозрена в Маньчжурії (так званий маньчжурський висипний тиф) під час російсько-японської війни С.С. Боткіним і

С.С. Зимницьким (1906, 1910) і в 1913 р. в СІЛА. У 1926 р. К. Максі, детально вивчаючи захворюваність на висипний тиф у півдеішо-східних штатах США, зробив висновок, що існує інше захворювання, відмінне від епідемічного висипного тифу не тільки за клінічними ознаками, а й за резервуаром інфекції (гризуни), і передачу здійснюють не людські воші, а паразити саме цих гризунів. Ендемічний висипний тиф був грунтовно досліджений Г. Музером, який у 1928 р. виділив відповідну рикетсію з мезотелія оболонок яєчок морських свинок після зараження їх кров’ю хворої людини, установив характерні антигенні властивості збудника і в експериментах на лабораторних тваринах відтворив захворювання. Ним же остаточно були встановлені джерело інфекції (мишоподібні гризуни і щури) та її переносники (їхні ектопаразити — блохи), що стало підставою для назви хвороби “щурячий тиф”. Виділеним рикетсіям у 1931 р. дати видову назву на честь автора, що їх описав, — R. mooseri. Однак у сучасній літературі часто трапляється й назва R. lyphi.

Ендемічний висипний тиф нині реєструють майже на всіх материках. Як правило, його спостерігають у портових містах, що зумовлено високою скупченістю там щурів і мишей. Основними ендемічними регіонами хвороби є узбережжя (особливо Атлантичне) Північної і Південної Америки, Південно-Східної Азії, Австралії, Індії. У Європі хвороба реєструється як завізна в басейнах Середземного, Чорного і Каспійського морів з утворенням вторинних ендемічних осередків, до числа яких входить і Україна. Іноді осередки виявляють у глибині материків, наприклад у Північній Африці, де цей рикетсіоз є найдавнішим, у Мексиці й США у зв’язку з розвитком плодово-ягідних і тваринницьких господарств й заселенням їх гризунами. Через загальну’ легкість перебігу7 хворобу дуже часто не розпізнають і фіксують у медичній документації під багатьма іншими діагнозами.

ЕТІОЛОГІЯ. Збудник хвороби — R. mooseri, яка належить до справжніх Ricketlsiaceae. За морфологічними, біологічними, генетичними, антигенними та імунологічними властивостями рикетсії Музера близькі до рикетсій Провасека, однак не ідентичні їм. За зовнішнім виглядом вони мало чим відрізняються від рикетсій Провасека, однак у 3 рази дрібніші, менше поліморфні, рідше утворюють великі паличкоподібні й ниткоподібні форми, що характерно для рикетсій Провасека. Умови культивування, фарбування, фізико-хімічнї властивості такі само, як і в інших рикетсій.

У рикетсій Музера, як і в рикетсій Провасека, є два антигени: 1) термостабільний, розчинний в ефірі, загальний для цих рикетсій (видонеспецифічний);

ЕНДЕМІЧНИЙ ВИСИПНИЙ ТИФ

2) термолабільний, не розчинний в ефірі, специфічний для певного збудника (видоспецифічний). Натепер рикетсії Музера успішно вирощують у жовтковій оболонці кугрячих ембріонів і в легенях білих мишей.

Рикетсії Музера, як й інші рикетсії, малостійкі в навколишньому середовищі, але порівняно з рикетсіями Провасека їх стійкість вища. У висушеному стані й за низьких температур вони здатні зберігатися протягом тривалого часу.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Ендемічний висипний тиф є зоонозною інфекцією, поширеною серед гризунів — сірих і чорних щурів, європейських та американських підвидів хатніх мишей, які є резервуаром збудника в природі. Сприйнятливими до цієї інфекції можуть бути й інші гризуни (полівки, піщанки, байбаки та ін.), а від гризунів безпосередньо через ектопаразитів можаиве зараження домашніх кішок.

У гризунів інфекція може тривати довго й безсимптомно. Гризуни заражаються контактним шляхом, у разі поїдання їжі, забрудненої екскрементами хворих тварин, через інфікованих ектопаразитів — щурячих (а іноді котячих) бліх і вошей, які на людині не паразитують, а також певних видів гамазових клішів.

Зараження людей відбувається при потраплянні рикетсій із висохлих фекалій ектопаразитів на слизові оболонки очей, ротової порожнини (у тому числі й з поверхні харчових продуктів), верхніх дихальних шляхів, ушкоджену шкіру, а також унаслідок укусів кліщів, серед яких інфекція може передаватися транс-оваріально.

У людей ендемічний висипний тиф трапляється, як правило, у вигляді спорадичної захворюваності протягом усього року з максимумом у літньо-осінній період, що зумовлено найвищою активністю гризунів і ектопаразитів у цю пору року. Хворобу реєструють переважно серед осіб, що контактують із гризунами; це працівники харчових підприємств, продавці продуктових магазинів, складів, люди, які мешкають у будинках, заселених гризунами, та ін. Під час сезону полювання спостерігають випадки захворювання серед мисливців. Від людини до людини хвороба не передається, однак в умовах значної завошивленості населення інколи можлива передача збудника через людську одежну вошу з виникненням у результаті цього епідемічних спалахів, подібно до епідемічного висипного тифу, як це мало місце в Мексиці, Китаї та Африці.

Після перенесеного захворювання формується стійкий антитоксичний і антибак-терійний імунітет; повторні захворювання і рецидиви не реєструють. У ході інфекційного процесу можливе формування нестійкого ненапруженого перехресного Імунітету між рикетсіями Музера і Провасека, чого не спостерігають після вакцинації.

ПАТОГЕНЕЗ ендемічного й епідемічного висипного тифу принципово не відрізняється, що зумовлено подібністю біологічних властивостей рикетсій Музера і Провасека.

Основні відмінності і причини доброякісного, легшого перебігу щурячого ри-кетсіозу полягають у тому, що:

• патологічний процес у капілярах, прекапілярах і артеріолах виражений значно менше, ніж при епідемічному тифі, хоча має такий само характер (десква-манійно-проліферативний тромбофлебіт, судинний гранульоматоз);

• деструктивні зміни і гранульоми в судинах мозку практично відсутні.

Вплив на організм людини і, зокрема, на її судини при ендемічному висипному тифі здійснюють:

• самі рикетсії, що розмножуються в ендотелії кровоносних судин;

• токсичні субстанції, які циркулюють у крові після руйнування рикетсій;

• алергійний компонент, більше виражений, ніж при епідемічному тифі, що проявляється папульозним характером висипу і відсутністю чіткого зв’язку між кількістю висипних елементів і тяжкістю захворювання.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з МКХ-10 висипний тиф, спричинений Rickettsia typhi, має шифр А75.2. Інкубаційний період триває від 5 до 15 днів. У більшості випадків хвороба починається гостро з гарячки, що протягом 1—2 днів сягає

39—40 °С і супроводжується інтоксикаційними проявами, ознобом, чим раз більшою слабістю, рідко — нудотою, блюванням. Збільшується печінка. Надалі ці симптоми стають більше вираженими, і хвороба перебігає за типом епідемічного висипного тифу, але легше. Тривалість гарячки, як правило, коливається в межах 7—15 днів, частіше 10—13 днів.

На 3—9-й день хвороби в половини хворих з’являється рясний висип, що має такі особливості:

• він може розташовуватися на шкірі всіх ділянок тіла, у тому числі на обличчі, долонях, стопах і підошвах;

• спочатку з’являються червонуваті розеоли до 3—5 мм у діаметрі, які вже через 2—3 дні перетворюються на папули;

• первинні петехії не характерні, вторинні в середині розеольозно-папульоз-них елементів відзначаються украй рідко;

• не характерна поява нових елементів на тих ділянках, де висип уже є;

• з моменту появи висипу нерідко збільшується діапазон між ранковою та вечірньою температурою тіла;

• висип виникає на тлі гарячки, досягаючи максимальної інтенсивності в перші 3—6 днів. До 11—12-ї доби хвороби, а іноді й раніше він зникає без сліду.

Менше виражені, ніж при епідемічному висипному тифі, й зміни з боку ЦНС. Тим не менше головний біль спостерігають майже в усіх хворих; він дифузного характеру, нерідко сильний, зазвичай супроводжує весь перебіг захворювання і припиняється лише за кілька днів до нормалізації температури тіла. Безсоння і збудження настільки рідкісні, що їх можна вважати нехарактерними для цієї хвороби. Тяжко захворювання перебігає лише в осіб похилого віку.

УСКЛАДНЕННЯ. На сьогодні у зв’язку із застосуванням антибіотиків ускладнення трапляються рідко, а летальні випадки не реєструють узагалі. Серед ускладнень можливі тромбофлебіти нижніх кінцівок, синусити, запалення середнього вуха, рідше пневмонії, що виникають унаслідок приєднання вторинної мікрофлори.

ДІАГНОСТИКА щурячого рикетсіозу грунтується на основі комплексу епідеміологічних і клінічних симптомів, а вирішальними у встановленні діагнозу є серологічні дослідження в динаміці, Слід ураховувати такі дані епідеміологічного анамнезу, як перебування в портах та Інших місцевостях, несприятливих щодо ендемічного висипного тифу; ймовірність інфікування харчових продуктів і побутових предметів екскрементами гризунів; період підвищення захворюваності; наявність кліщів і бліх.

Клінічні критерії діагностики:

• гострий початок захворювання з високої температури тіла, шо в наступні дні набуває постійного характеру, головний біль, біль у м’язах і суглобах, у попе-реку;

ЕНДЕМІЧНИЙ ВИСИПНИЙ ТИФ

• поява з 5—7-го дня рясного розеольозно-папульозного висипу не тільки на тулубі й кінцівках, а й на долонях, стопах і обличчі;

• майже повна відсутність иетехій, геморагій;

• відсутність ознак тяжких уражень ЦНС і ССС в осіб молодого і зрілого віку.

У більшості загальнолабораторних показників зміни мінімальні й нехарактерні, але дуже часто спостерігають помірне підвищення активності АсАТ, менше — АлАТ, ЛДГ, ЛФ.

Специфічна діагностика ґрунтується насамперед на серологічних реакціях з діагностикумами із рикетсій Музера. На відміну від епідемічного висипного тифу при ендемічному використовують РЗК для розпізнання хвороби і ретроспективного уточнення етіології перенесеного раніше захворювання. Діагностичний титр при однократній постановці — 1:160, однак надійнішим є метод парних сироваток зі збільшенням титру в 4 рази. Реакція стає позитивною наприкінці 1-го — на початку 2-го тижня із максимумом на 3—4-му тижні й зберігається після перенесеної хвороби в невисоких титрах протягом усього життя.

РА проводять у двох варіантах: на предметному склі (мікроскопічний метод) із діагностичним титром 1:40 і в пробірках (макроскопічний метод) — 1:160. Ця серологічна реакція має серйозні недоліки: здебільшого пізні терміни виявлення (на 3-му тижні хвороби); нестійкість і швидка інактивація аглютинінів у сироватках у разі їх неправильного зберігання може призвести до діагностичної помилки; необхідність постановки паралельної реакції з рикетсіями Музера і Провасека. Нині з успіхом використовують РНІФ, ІФА і ПЛР.

Біологічну пробу із внутр і шньоо мере винним зараженням самців морських свинок чи білих щурів кров’ю хворих на ендемічний висипний тиф для виявлення скротального феномену (розвиток рикетсіозного періорхіту) проводять у разі виникнення труднощів інтерпретації серологічних реакцій.

ЛІКУВАННЯ. Принципи і методи лікування такі самі, як і при лікуванні хворих на епідемічний висипний тиф. Доцільність госпіталізації визначають індивідуаль-но, оскільки хвороба перебігає переважно в легкій і середньотяжкій формах, а хворі не становлять небезпеки для оточення. Наявність педикульозу є абсолютним показанням госпіталізації хворих. Після ретельної санітарної обробки хворий може перебувати в загальній палаті. Режим залежить від тяжкості його стану.

Етіотропне лікування відповідає такому при епідемічному висипному тифі: призначення доксицикліну або левоміцетину до 3-го дня нормальної температури тіла. Через значущість апергійного компонента хворі на ендемічний висипний тиф обов’язково отримують сучасні протиалергійні лікарські засоби. При тяжкому перебігу застосовують інтенсивну терапію.

ПРОФІЛАКТИКА. Основою профілактики є системне знищення гризунів, особливо у портових містах, а також запобігання завезенню їх із прибулими суднами. У разі значної чисельності щурів необхідно забезпечити захист приміщення від них (особливо продуктових складів і магазинів) для уникнення забруднення продуктів харчування екскрементами інфікованих тварин. Важливе значення має своєчасне виявлення осередку щурячого рикетсіозу з подальшою обов’язковою дератизацією і дезінсекцією в них. За відсутності переносників хворий на ендемічний висипний тиф небезпеки для оточення не становить. Вакцинацію не проводять.

                                                                                                                

Основні положення

• Ендемічний висипний тиф є гострою зоонозною інфекцією, спричинюваною рикет-сією Музсра, яка характеризується доброякісним циклічним перебігом із появою на шкірі розеольозно-папульозного висипу.

• Джерелом збудника в природі є щури і миші, рідше полівки, піщанки, байбаки, украй рідко — домашні коти. Переносниками слугують блохи і воші гризунів.

• Зараження людей відбувається в разі потрапляння рикетсій із висохлих фекалій ектопаразитів на слизові оболонки очей, ротової порожнини (у тому числі й з поверхні харчових продуктів), верхніх дихальних шляхів, ушкоджену шкіру, а також унаслідок укусів певних видів гамазових кліщів, серед яких інфекція може передаватися трансоваріально.

• Патологічний процес у капілярах, прекапілярах і артеріолах виражений значно менше, ніж при епідемічному висипному тифі, хоча мас такий само характер (десквамапійло-проліферативний тромбофлебіт, судинний іранульоматоз). Деструктивні зміни і гранульоми в судинах мозку практично відсутні. Проте алергійний компонент хвороби значно вираженіший, ніж при епідемічному виси і гному тифі.

• Клінічні симптоми нагадують такі при епідемічному висипному тифі, але зазвичай хвороба перебігає легше. Характерними є рясний розеольозно-папульозний висип на шкірі тулуба, кінцівок, обличчя, долонь і стоп із 3—9-го дня хвороби, відсутність ознак тяжкого ураження ЦНС і ССС.

• Основними методами специфічної діагностики ендемічного висипного тифу є РЗК, РА, РНІФ, 1ФА, ПЛР. Біологічну пробу із внутрішньоочеревинним зараженням самців морських свинок чи білих щурів кров’ю хворих на ендемічний висипний тиф для виявлення характерного скротального феномену (розвиток рикетсіозного періорхіту) проводять у разі виникнення труднощів інтерпретації серологічних реакцій.

• Ефективними засобами стіотропного лікування хворих на ендемічний висипний тиф є доксициклін або левоміцетин.

• Специфічну профілактику щурячого рикетсіозу не проводять.

                                                                                                                

Питання для самоконтролю

1. Схарактеризуйте актуальність ендемічного висипного тифу, його ендемічні осередки в світі.

2. Які етіологія ендемічного висипного тифу і властивості збудника?

3. Назвіть джерело інфекції при ендемічному висипному тифі та шляхи інфікування.

4. Опишіть особливості патогенезу ендемічного висипного тифу, його відмінності від епідемічного висипного тифу.

5. Якими клінічними ознаками характеризується ендемічний висипний тиф?

6. Дайте характеристику висипу при ендемічному висипному тифі.

7. Які ускладнення і клінічні критерії ендемічного висипного тифу?

8. Укажіть методи специфічної діагностики ендемічного висипного тиф)у.

9. За допомогою яких методів проводять лікування хворих па ендемічний висипний тиф?

10. Назвіть основні заходи профілактики.

                                                                                                                

Тести для самоконтролю 1

1. Збудником ендемічного висипного тифу є:

A. Рикетсія Провасека

B. Рикетсія Музера

C. Рикетсія цуцугамуші

D. Рикетсія рикетсії

E. Рикетсія акарі

2. Резервуаром інфекції в природі при ендемічному висипному тифі є:

МАРСЕЛЬСЬКА ГАРЯЧКА

A. Велика рогата худоба

B. Свині

C. Щури

D. Собаки

E. Птахи

3. Який характер висипу при ендемічному висипному тифі?

A. Уртикарний

B. Петехіальний

C. Розеол ьозно-папул ьозний

D. Розеольозно-везикульозний

E. Пустульозний

4. Характерною ознакою екзантеми при ендемічному висипному тифі є:

A. Відсутність кореляції між тяжкістю хвороби і кількістю елементів висипу

B. Чітка кореляція між тяжкістю хвороби і кількістю елементів висипу

C. Наявність везикул

D. Етапність появи висипу

E. Локалізація висипу лише на тулубі

5. Для етіотропного лікування ендемічного висипного тифу застосовують:

A. Пеніцилін

B. Мебендазол

C. Ампіцилін

D. Метронідазол

E. Доксициклін

                                                                                                                

Еталони відповідей

1 — В; 2 — С; 3 — С; 4 — А; 5 — Е.

Інфекційні хвороби: підручник / За ред. О.А. Голубовської