5.1.11.3. ЕНДОТРАХЕАЛЬНИЙ НАРКОЗ

За сучасних умов знеболювання більшості оперативних втручань здійснюється під ендотрахеальним (інтубаційним) наркозом.

Еидотрахеальний наркоз порівняно з масковим має низку переваг: 1) запобігання спазму голосових зв’язок, западанню язика, аспірації блговотиих мас, крові, слизу, що забезпечує прохідність дихальних шляхів; 2) створення оптимальних умов для проведення ШВЛ за будь-якого положення хворого (сидячи, на животі, літотомічному, Тренделенбурга тощо); 3) можливість широкого використання міорелаксантів і досягнення достатнього розслаблення м’язів при поверховому рівні наркозу з мінімальною токсичною дією загального анестетика на організм; 4) зменшення шкідливого (мертвого) простору у дихальній системі наркозного апарата порівняно з масковим наркозом; 5) створення умов для активної аспірації з трахеї та бронхів слизу, гною, крові, детриту, блювотних мас; 6) можливість вимкнення з вентиляції окремих ділянок легень (роздільна інтубація бронхів, застосування бронхоблокаторів); 7) можливість виконання оперативних втручань у ділянці голови і шиї.

Разом з тим ендотрахеальиому наркозу властиві деякі недоліки, котрі не спостерігаються за інших методів анестезії:

1) складність методики, яка потребує спеціального устаткування і підготовленості персоналу; 2) подразний вплив ендотрахе-альної трубки на слизову оболонку трахеї;

3) можливість поширений інфекції з вищих відділів дихальних шляхів до нижчих.

Показання: оперативні втручаиїм на органах грудної порожнини, тривалі (по

над 1 год) І травматичні операції на органах черевної порожнини, нейрохірургічні втручаиїм, операції з великою крововтратою, випадки, коли необхідна достатня м’язова релаксація; оперативні втручання у такому положенні хворого на операційному столі, коли порушується механізм дихання і виникає потреба у застосуванні ШВЛ (положення Тренделенбурга, на животі, літотомічнетощо).

Протипоказання: гострі інфекційно-запальні захворювання верхніх дихальних шляхів (трахеїт, ларингіт, фарингіт, риніт та ін.); обмеження за можливих труднощів інтубації трахеї (анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба, звуження гортані або трахеї тощо).

5.1.11.3.1. Методика ендотрахеального наркозу

Введення у наркоз

Перед уведенням у наркоз хворому слід провести інгаляцію кисню протягом 5 — бхв через маску наркозного апарата за напіввідкритим контуром. Уведення в наркоз здійснюють за допомогою засобів для Інгаляційного або неінгаляційного наркозу. Після вимкнення свідомості і зникнення пальпебральиих рефлексів уводять деполяризуючий міорелаксалт (сукцииіл-холін хлорид або його аналоги з розрахунку 1,5—2 мг/кг). Після припинення фібриляції м’язів І настання апное проводять іитубацію трахеї. Введенім у наркоз внутрішньовенними загальними анестетиками проводять за постійної інгаляції хворому кисню.

Інтубація трахеї

Іитубацію трахеї, як иравило, здійснюють через рот за допомогою ларингоскопа під контролем зору (оротрохеольш) або через ніс (назотрахеольна).

Для полегшення оротрахеальної інтубації велике значення має правильне положення голови і шиї хворого. Використовують два положенім.

Перше — класичне положення Джексона (мал. 33, а), коли потилична частина

Види загальної анестезії 93

Мал. 33. Положення голови при інтубації трахеї (А. А. Бунятян Анестезиология и реаниматология, 1988):

а — класичне Джексона; б — поліпшене Джексона; в — неправильне

голови розташована на площині стола, голова закинута, підборіддя підняте догори, нижня щелепа висунута вперед. При цьому вісь гортані, трахеї і край верхніх різців утворюють майже пряму лінію. До недоліків цієї методики інтубації слід віднести збільшення відстані від зубів до ГОЛОСОВОЇ щілини. Ці недоліки усуваються, якщо застосувати друге — поліпшене положення Джексоиа (мал. 33, б). Голова лежить на подушці 10—12 см заввишки і злегка закинута. Осі гортані й глотки майже збігаються, вісь ротової порожнини перебуває під тупим кутом до осей гортані й глотки. Якщо при цьому відтягнути нижню щелепу вперед, то всі три осі утворять майже пряму лінію. Поліпшене

положення полегшує інтубацію й запобігає травмі слизової оболонки гортані. Недосвідчені анестезіологи іноді намагаються максимально закинути голову (мал. 33, в), що утруднює інтубацію.

Сучасні ларингоскопи дають змогу вводити трубку у трахею тільки праворуч від клинка, тому акестезіолог має тримати ларингоскоп у лівій руці, відтискуючи клинком язик ліворуч догори. Перед уведенням ларингоскопа потрібно пальцями розтулити губи, щоб уникнути ушкодження їх унаслідок притиснення клинком до зубів. Якщо інтубацію виконують за допомогою ларингоскопа з прямим клинком, то Його просувають уперед, доки не стане видно надгортанник, кінець клинка підводять під надгортанник і разом з коренем язика відтискують догори (мал. 34, а). При застосуванні зігнутого клинка його кінець просувають до язиково-надгортанної складки, потім корінь язика разом із надгортанником дещо піднімають і відводять догори (мал. 35). Після цього, як і при застосуванні прямого клинка, стає добре видно

Мал. 34. Послідовне положення прямого клинка ларингоскопа 1 картава прямої ларингоскопії (в, б)

94 /p>

6

Мал. 35. Положения зігнутого клинка ларингоскопа типу Макінтоша при ларингоскопії (о); положення інтубаційної трубки у трахеї (б)

голосову щілину, яка за глибокої м’язової релаксації і апное мас трапецієподібну або трикутну форму (див. мал. 34).

У разі надто глибокого введення клинка замість надгортанника видно вхід до стравоходу. У таких випадках клинок ларингоскопа дещо відтягують назад до виявлення надгортанника. Потрібно стежити, щоб під час піднімання надгортанника догори зовнішній кінець клинка не натискував на різці верхньої шелепи, оскільки це може призвести до їх ушкодження.

Трубку вводять у трахею під контролем зору і просувають уперед до зникнення за голосовими зв’язками всієї надувної муфти, а коли її немає, кінець трубки просувають на 3—5 см нижче голосової щілини. Для контролю за правильністю інтубації погрібно натиснути на грудну клітку хворого і визначити струмінь

повітря, шо виходить з інтубаційної трубки. За допомогою мішка наркозного апарата слід зробити вдування газової суміші у легені хворого. Після цього мають рівномірно розширитися грудна клітка, з’явитися дихальні шуми над обома легенями і струмінь повітря з інтубаційної трубки у фазі видиху.

У разі введення трубки в один з головних бронхів на протилежному боці над поверхнею грудної клітки дихальні шуми не вислуховуються. При введенні трубки у стравохід під час штучного дихання спостерігається екскурсія надчеревної ділянки, а не грудної клітки, немає дихальних шумів над поверхнею легень і незабаром з’являється ціаноз.

Вибираючи клинок ларингоскопа, потрібно враховувати, що у хворих із довгою шиєю легше виконати інтубацію за допомогою прямого клинка, а з товстою короткою шиєю, великим язиком, коротким деформованим надгортанником -зігнутого.

Інколи за наявності особливих показань застосовують назотрахеальну інтубацію.

Гі виконують під контролем ларингоскопи і наосліп. При ньому беруть ендотрахе-альиу трубку на 1 мм в діаметрі меншу, ніж для оротрахеальної інтубації.

Перед інтубацією зрошують слизову оболонку носових ходів розчином ЛІДО-каїну гідрохлорнду з адреналіну гідро-хлоридом (1 : 10 000) для збільшення їх просвіту. Потім ендотрахеальну трубку вводять у нижній носовий хід (зріз має бути повернутим до носової перетинки). Після проходження її у носову частину глотки проводять пряму ларингоскопію і під контролем зору трубку вводять у трахею. Якщо при цьому виникають труднощі, трубку до голосової щілини спрямовують за допомогою ііітубаційних щипців (мал. 36).

Крім описаних вище використовують інші методики інтубації трахеї: сліпу оро-або назотрахеальну інтубацію за пальцем; інтубацію за допомогою світловоду і з використанням фібробронхоскопа.

У тих випадках, коли інтубацію за допомогою прямої ларингоскопії здійснити

Вили загальної анестезії 95

Мал. 36. Методика інтубації тра- Мал. 37. Іитубація за допомогою світловоду;

Хеї за ДОПОМОГОЮ анестезіологіч- а — сиітловіді» Прикріпленою ендотрахеальмою трубкою; 6 — введення світло-НИХ ЩИПЦІВ колу: 8 — Світлова плвиа на передній поверхні шиї при потраплянні у трахею

не вдається, або за підозри иа ушкодження шийного відділу хребта застосовують тактильну інтубацІю — наосліп під контролем пальця. При цьому Н і Ш пальцями лівої руки, введеними глибоко у ротову порожнину, аиестезіолог знаходить надгортанник і відтискує його догори, а оравою рукою під контролем пальця вводить трубку в голосову щілину.

В окремих випадках (анкілоз чи артрит скронево-нижньощелепних суглобів або Інші причини, що обмежують відкривати! рога, погіршення рухливості шийного відділу хребта) доводиться вдаватися до інтубації через ніс наосліп без ларингоскопа. Її викопують під місцевою або загальною анестезією зі збереженим спонтанним диханням. Аиестезіолог уводить трубку в трахею, орієнтуючись иа дихальні шуми.

Іитубація трахеї може бути полегшена застосуванням ларингоскопа з волоконною ОПТИКОЮ.

Методика інтубації за допомогою світлового провідника також не передбачає використання ларингоскопа. Подібно до звичайного провідника світловий вводять у просвіт інтубаційної трубки, яку згинають після цього під кутом 90*. Язик захоплюють марлевою серветкою і підтягують уперед. Трубку проводять до гортані і спостерігають за шкірою шиї. Світлова пляма збоку свідчить про те, що трубка потрапила до грушоподібної ямки, а зникнення її — до стравоходу. Якщо трубка потрапила у трахею, пляма спостерігається по середній лінії і стає яскравішою.

Після цього провідник дещо підтягують, трубку просувають углиб, провідник витягають (мал. 37).

У разі ускладненої інтубації в анамнезі або встановленої за тестом Малам-паті можна застосувати інтубацію за допомогою фіброброихоскопа. Під візуальним контролем тубус фібробронхоскопа просувають до надгортанника, проводять через голосову щілину, а потім по ньому просувають у трахею ендотрахеальну трубку (мал. 38).

Мал. 38. Іитубація трахеї за допомогою фїбро-бронхоскопа

96 /p>

Мал. 39. Стравохідно-грахеальна трубка Комбітюб: а — введення трубки; 6 — розміщення у стравоході; в — розміщення у трахеї

Як альтернативу у випадках складної інтубації для швидкого і надійного забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів під час оперативних втручань або проведення реанімаційних заходів використовують двопросвітну стравохідію-тра-хеальну трубку Комбітюб (кал. 39). Перевагою цієї трубки є те, що ЇЇ вводять пацієнту наосліп, без ларингоскопа і прохідність дихальних шляхів гарантована за будь-якого розміщення трубки — як у стравоході, так і в трахеї. При цьому дихальні шляхи надійно захищені від аспірації шлункового вмісту.

Якщо операцію виконують за життєвими показаннями і методи ііпубації, названі вище, здійснити неможливо (пухлина або туберкульоз гортані, запальний процес у порожнині рита або глотки), інгаляційний наркоз проводять через трахеостоиічну трубку.

Підтримання наркозу

Підтримання наркозу на потрібному рівні здійснюють за допомогою одного із загальних анестетиків або їх поєднання. У процесі оперативного втручання фракційно вводять деполиризуючі або недеполяризу-ючі міорелаксанти. Введення припиняють після зникнення потреби у міорелаксації.

Слід зауважити, що контроль за глибиною сучасного багатокомпонентного наркозу за клінічними ознаками утруднений. Клінічні тести визначення глибини наркозу зиачною мірою втратили свою цін

ність, оскільки більшість із них пов’язана з функцією скелетної мускулатури. Виходячи зі сказаного, при ендотрахеаль-ному наркозі практично розрізняють дві стадії — поверхову і глибоку.

При поверховому наркозі зберігається реакція зіниць на світло і сльозотеча, а після припинення дії міорелаксаитів визначаються Й інші ознаки нед остатньої глибини анестезії. У разі надмірного поглиблення наркозу з’являються порушення гемодинамики та інші ознаки передозування.

Більшість оперативних втручань на органах грудної і черевної порожнин виконують із ШВЛ, котру проводять за допомогою дихальних апаратів, рідше вручну за допомогою дихального мішка. Кожний із цих методів має свої переваги й недоліки. При проведенні ШВЛ за допомогою дихального мішка переваги полягають у тому, що анестезіолог відразу виявляє розгерметизацію системи апарат—легеня (від’єднання трубки тощо), порушення прохідності дихальних шляхів за зміною напруження дихального мішка. Крім того, цей метод дає змогу рано визначати відновлення самостійного дихання і проводити допоміжну вентиляцію легень.

Водночас вентиляція легень за цим методом має істотні недоліки. Руки анесте-зіолога постійно зайняті, він не має можливості підгримувати параметри ШВЛ. Ручне дихання потребує значного напруження.

Усі ні недоліки усуваються при застосуванні апаратної ШВЛ. Визначаючи ре

Види загальної анестезії 97

жим ШБЛ при апаратному диханні, слід враховувати початкові значення параметрів легеневої вентиляції.

Проведення ШВЛ припиняють після відновлення адекватного дихання, однак потрібно враховувати й інші ознаки: дезін-тубацію проводять тільки після повного відновлення свідомості хворого, кашльо-вого рефлексу, м’язової сили (хворий може підвести голову, потиснути руку та ін.), нормального кольору шкіри. При самостійному диханні в акті вдиху не повинні брати участі допоміжні м’язи і втягуватися міжреброві проміжки. Слід дочекатися відновлення синхронного грудного і діа-фрагмальиого дихання. Об’єктивним показником неефективності спонтанної вентиляції легень є поява ціанозу шкіри і ге-модинамічних порушень після прилииен-пя ШВЛ (артеріальна гіпертензія чи гіпотензія, тахікардія, аритмія серця тощо).

У хворих, котрі перебувають у тяжкому стані, перед дезінтубацією, навіть при відновленні самостійного дихання досліджують газовий склад крові і визначають її КОС. Якщо при диханні повітрям напруження кисню та вуглекислого газу в артеріальній крові наближається до нормальних значень, вентиляція легень ефективна.

Закінчення наркозу

Під час епдотрахеального наркозу найвідповідальнішим е останній етап анестезії — вихід хворого з наркозу. Це пов’язало з тим, що організм під час наркозу перебував у особливих умовах (релаксація м’язів, пригнічення рефлекторної активності, ШВЛ газовими сумішами з високим вмістом кисню). Після пробудження організм знову перебудовується, що потребує,налруження його адаптаційних систем. їх перевантаження може призвести до зриву компенсації. Тому аиесте-зіолог зобов’язаний забезпечити повільне виведення з наркозу, компенсувати порушення гомеостазу, що виникли у цей час. Швидкість пробудження залежить від виду загального анестетика, тривалості наркозу, характеру оперативного втручай-

4

ня, ступеня патофізіологічних порушень тощо.

Інгаляцію ефіру для наркозу і мето-ксифлураиу слід припиняти раніше, ніж інгаляцію фторотану, ізофлурану, десфлу-рану, діазоту оксиду, оскільки пробудження після наркозу першими двома анестетиками відбувається повільніше. Як правило, анестезіологи прагнуть до того, щоб пробудження наставало відразу після закінчення операції. Проте за пізнього припинення введення міорелаксантів, коли не відновлюється дихання, наркоз підтримують навіть після закінчення операції до повного його відновлення (відновлення свідомості за наявності інтубаційної трубки у трахеї хворі переносять тяжко).

Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.