9.6.1. ЕНТЕРАЛЬНЕ 30НД0ВЕ ХАРЧУВАННЯ

Ентеральне зондове харчування має

значні переваги перед парентеральним: надходження поживних речовин відбувається природним шляхом. Воно найбільш ефективне у випадках уведення

харчових сумішей безпосередньо у тонку кишку. При цьому немає потреби регулювати подальше надходження поживних речовин у лімфу і кров: це добре виконують ентероцити. Головна складність у клінічній практиці полягає в тому, що оцінка функції тонкої кишки у деяких випадках достатньо не визначена. У випадках післяопераційного парезу тонкої кишки очевидні порушення як перетравлювання їжі, так і всмоктування поживних речовин. Водночас при проведенні еитералыюго зондового харчування під час ШВЛ І порушенні акту ковтання функція тонкої кишки явно не порушена.

Під час критичних станів часто порушується адекватна перфузія та оксигена-ція травного каналу. Це призводить до ушкодження клітин кишкового епітелію з порушенням його бар’єрної функції. Ці порушення поглиблюються, якщо поживні речовини тривалий час не надходять до травного каналу і клітини слизової оболонки значною мірою отримують живлення безпосередньо з хімусу.

Слід пам’ятати, що будь-яка централізація кровообігу відбувається насамперед за рахунок зменшення перфузії кишок і паренхіматозних органів. У критичних станах ситуація поглиблюється під впливом адреиоміметичинх засобів, що їх уводять для підтримання системної гемодина-міки. Відсутність хімусу в просвіті кишок порушує надходження антиоксидантів та їхніх попередників до ентероцитів, зумовлюючи зростання реперфузійних уражень. Печінка за рахунок ауторегулятор-них механізмів страждає від зниження кровотоку менше.

Ураження ентероцитів призводить до оголения кишкових ворсинок, що сприяє розвитку бактеріальної транслокації.

Бактеріальна транслоклція — це проникнення мікроорганізмів травного каналу крізь слизову оболонку кишок у кро-во- чи лімфоток. Це головним чином Escherihia coli, Enterococcus і гриби роду Candida. У підслизовому прошарку бактерії захоплюються макрофагами і транспортуються до лімфатичних вузлів. Після проникнення у кров їх захоплюють і зни

Загальна реаніматологія та інтенсивна терапія 193

щують зірчасті макрофагоцити*. Стійка рівновага порушується у разі ^контрольованого росту мікрофлори кишок і зміни її нормального складу (дисбактеріоз), порушення проникності СЛИЗОВОЇ оболонки, розладу місцевого імунітету кишок.

Дослідження останніх років переконливо свідчать: порушення кишкової бар’єрної функції у хворих, що перебувають у критичному стані, розвиваються досить рано і досягають значного ступеня вже на 4-ту добу. Тому для запобігання розвитку цих явищ ентеральне харчування таких хворих потрібно починати якомога раніше.

Для ентерального зондового харчування використовують пластикові зонди, які вводять у шлунок через нижній носовий хід за можливості до верхніх відділів тонкої кишки.

Після введення зонда у шлунок або тонку кишку аспірують їх вміст і вводять харчові суміші. Якщо зонд розташований у шлунку і через 4 год при пробній аспірації перед черговим уведенням харчової суміші кількість аспірованої рідини перевищує половину попередньо введеної дози, нову дозу не вводять, якщо менше 1/2 — аспіроваиу рідину вводять назад у шлунок і додають половину раціону. Якщо аспірату немає, слід перевірити його локалізацію введенням 20—30 см3 повітря та вислухуванням надчеревної ділянки. Для профілактики аспірації харчової суміші перед годуванням головний кінець ліжка має бути дещо піднятим І залишатися у такому положенні протягом ЗО хв після годування.

Для поліпшення рухової активності кишок використовують такі прокінетики, як метоклопрамід (церукал), цизаприд, а також еритроміцин.

Прокінетики у критичних станах потрібно вводити на початковому етапі еи-терального харчування, якщо зонд міститься у шлунку. За наявності великих залишкових об’ємів харчової суміші у шлунку, незважаючи на введення прокінетиків,

•Клітини Кулфера.

чи високого ризику аспірації слід застосовувати постпілоричний доступ. У таких випадках спочатку треба спробувати ввести зонд за воротар пасивно, а якщо це неможливо — за допомогою фіброгастро-дуодеиоскопа.

На сьогоднішній день для зондового харчування використовують харчові суміші різних фармацевтичних фірм. Вони можуть бути низько- або високомолеку-лярними. Низькомолекулярні суміші складають на основі спеціально оброблених поживних речовин, високомолекулярні — це суміші збалансованих розчинів на основі натуральних харчових продуктів. До їх складу входять також нерозчинні форми, які завдяки низькому вмісту баластних речовин відносно легко засвоюються. Серед багатьох харчових сумішей перевагу віддають суміші Bcrlamin modular, яка дає можливість забезпечувати енерго-потреби організму. Це полімерна збалансована суміш на основі молочного (50 %) і соєвого (50 %) білків. Порошок у кількості 225 г (енергетична цінність 4 200 кДж (1000 ккал)) розводять у 850 мл води, його можна змішувати з їжею. 1 л розчину з енергетичною цінністю 6,8 кДж/мл (1 —1,7 г ккал/мл) містить 38,2 г білка, 34,2 г жиру (в тому числі 20 г ненасиче-них жирних кислот), 137,7 г вуглеводів (без глютену і лактози). Осмоляриість отриманого розчину 300—340 мосм/л. Додатково до цієї суміші випускають чотири види модулів (глутаміи, середньо-ланцюгові тригліцериди, мальтодекстрил, ферментована клітковина), які сприяють швидшому засвоєнню і поповненню енергії, а також смакові добавки (ваніль, кава тощо).

9.6.2. ПАРЕНТЕРАЛЬНЕ ХАРЧУВАННЯ

Парентеральне харчування широко застосовують в інфузійній терапії як один з важливих методів лікування за неможливості застосування ентерального харчування.

Головним завданням парентерального харчування є забезпечення організму пластичними та енергетичними субстратами,

194

щоб запобігти розпаду тканинного білка хворого і створити умови для синтезу нового білка.

Поряд з повним широко використовують часткове парентеральне харчування,

що задовольняє потреби організму не повністю і розраховане передусім на зниження катаболізму власних протеїнів хворого.

Часткове парентеральне харчування передбачає введення сумішей меншої концентрації у периферичні вени, повне — лише у великі вени (підключичну, внутрішню яремну, стегнову).

Показання до повного парентерального харчування:

1) органічна або функціональна недостатність тонкої кишки (непрохідність, масивна резекція чи інші операції на тонкій кишці), операції на стравоході та шлунку;

2) нориця тонкої кишки, регіокарний ентерит, панкреатит;

3) потреба у швидкому і масивному надходженні до організму енергетичних субстратів (тяжка травма, опіки, травма головного мозку);

4) відмова від їжі (наприклад, при розладах психіки),

В останніх двох випадках поряд з парентеральним застосовують зондове харчування.

Часткове парентеральне харчування показане для компенсації дефіциту окремих субстратів, коли харчування через рот є недостатнім.

Існує правило 7 днів або 7 % втрати маси, за яким парентеральне харчування показане, коли хворий не приймає їжі протягом 7 днів або при щоденному зважуванні втрачає 7 % маси тіла. Якщо дефіцит маси тіла становить 10 % фізіологічної норми, це свідчить про розвиток кахексії внаслідок дефіциту білка та енергії.

Згідно з прийшлою «Класифікаційною системою АТС» до препаратів для парентерального харчування належать розчини амінокислот, вуглеводів, жирові емульсії, а також комбіновані розчини амінокислот, електролітів, вуглеводів. Умовно всі лікарські засоби для парентерального харчування можна розподілити на 2 групи: засоби енергетичного харчування (роз

чини вуглеводів і жирові емульсії) та препарати білкового харчування (розчини амінокислот і комбіновані препарати).

Джерелами енергії парентерального харчування є глюкоза, фруктоза, сорбіт і ксиліт. Фруктоза проникає через клітинні мембрани ліпоцитів без допомоги інсуліну і перешкоджає ліполізу; сорбіт під впливом сорбітдегідрогенази перетворюється на фруктозу (фруктоза у великих дозах може спричинити підвищення вмішу молочної кислоти у крові); ксиліт сприяє підвищенню продукції сечової кислоти, що може призвести до ушкодження нирок. Енергетична цінність 1 л 20 % розчину глюкози становить близько 3 350 кДж (800 ккал) (1г глюкози — 18 кДж (4,3 ккал)).

Сорбіт за енергетичною цінністю майже не поступається глюкозі (1г сорбіту — 16 кДж, або 3,9 ккал). В організмі він швидко залучається до загального обміну речовин. На 80 — 90 % утилізується в печінці й накопичується у вигляді глікогену.

Вітчизняний препарат сорбілакт містить 20 % сорбітолу і 1,6 % натрію лактату. Його можна застосувати для парентерального харчування, корекції КОС, для зменшення інтоксикації, поліпшення мікроциркуляції, функції печійки і нирок, стимуляції перистальтики кишок у випадках підвищеного внутрішньочерепного тиску і набряку мозку.

Найбільшу енергетичну цінність мають жирові емульсії (1г жиру — 38,9 кДж (9,3 ккал)). Енергетична цінність 1 л жирової емульсії становить 8 370 кДж (2000 ккал).

Недоліки: озноб, гарячка, головний біль, генатоспленомегалія, анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія.

Відносні протипоказання: шок, нефротнчний синдром, тяжкі ураження печінки, розлади згортання крові.

Доза: 1—2 r/кг на добу з додаванням у кожний флакон по 4 000 ОД гепарину. Швидкість інфузії спочатку становить 5 крап/хв, поступово збільшується до 20 крап/хв.

Для забезпечення пластичних потреб організму вводять амінокислоти і гідролізати.

Загальна реаніматологія та інтенсивна терапія 195

Найважливішим правилом парентерального харчування (золоте правило) е створення позитивного балансу азоту для підтримання належної інтенсивності білкового обміну. Для цього використовують препарати, які містять амінокислоти з вуглеводами, електролітами, вітамінами й мікроелементами. Головною вимогою до цих препаратів е обов’язковий вміст усіх незамінних амінокислот, синтез яких в організмі людини не здійснюється. Це валін, ізолейцин, метіонін, треоиін, триптофан, фенілаланін, лізин.

При захворюваннях серця, легень, нирок І печінки застосування поліамінокис-латних препаратів обмежують унаслідок порушеного засвоєння білка. У хворих із тяжкою недостатністю печінки перевищення інфузії амінокислот може призвести до розвитку печінкової енцефа-лопатії. Призначення амінокислотних сумішей може також спричинитися до погіршення фукції зовнішнього дихання.

Виділяють три головних симптоми не-сприйнання білка: азотемію, легеневу дисфункцію, порушення психічного стану.

Сьогодні на світовому фармацевтичному ринку представлено велику кількість комбінованих розчинів амінокислот загального і спеціального призначення. Найчастіше використовують інфезол-40 (Німеччина), моріамін (Японія), поліамін (Росія).

Останнім часом застосовують вітчизняний препарат амінол. За рівнем терапевтичної дії він істотно переважає раніше використовувані білкові гідролізати і відповідає міжнародним стандартам парентерального харчування.

Уведення поліамінокислотних сумішей потрібно проводити зі швидкістю 1 мл/(кг • год), або 15—25 крап/хв. Перевищення цієї швидкості призводить до втрати амінокислот із сечею.

Протипоказання до застосування амідолу та інших амінокислот: порушення обміну амінокислот, тяжка гепато-латія, анурія, гіпергідратація, метаболічний ацидоз.

Проводячи часткове парентеральне харчування на короткий строк, обмежу

ються переливанням 1500 мл 10 % розчину глюкози з електролітами і 1000 мл 5 % розчину кристалічних амінокислот иа добу.

Для повного парентерального харчування враховують добову потребу, масу тіла, характер патологічного процесу, можливу тривалість харчування. Крім стандартних схем проведення повного парентерального харчування можливий Індивідуальний підхід. Призначають 20— 40 % розчин глюкози, 10 % — амінокислот, 20 % — жирових емульсій.

Важливо дотримуватися певних правил:

а) темп уведення харчових речовин не повинен перевищувати темпу їх утилізації (для глюкози не більше 0,5 г/(кг — год));

б) введення сумішей амінокислот і гідролізатів проводити одночасно з уведенням джерел енергії: иа кожний грам азоту, що вводиться, має надходити кількість суміші енергетичною цінністю 837 кДж (200 ккал);

в) водорозчинні вітаміни (аскорбінову кислоту, тіаміну хлорид) вводять у подвійних дозах нормальної вікової добової потреби щодня, мікроелементи поповнюють переливанням 2—3 рази на тиждень плазми крові; введення жиророзчинних вітамінів є необхідним для проведення тривалого повного парентерального харчування (у таких випадках потрібно компенсувати й потребу у фосфатах — ЗО — 60 ммоль на добу).

Для компенсації ОЦК і створення оптимальних умов для транспорту субстратів парентерального харчування переливають плазму крові та альбумін. Ці інфузійні середовища не придатні для парентерального харчуваїшя через відносно тривалий період напіврозпаду (альбумін — близько 1,5 міс.).

Парентеральне харчування, особливо тривале, може спричинювати ускладнення:

— сепсис внаслідок тривалої катетеризації вен;

— гіперосмолярна кома внаслідок переливання розчинів глюкози у високих концентраціях;

196

— гіперхлоремічний метаболічний ацидоз;

— повітряна емболія;

— порушення згортання крові внаслідок переливання жирових емульсій;

— недостатність серця внаслідок перевантаження судинного русла.

Щоб запобігти зазначеним недолікам парентерального харчування, останнім часом у багатьох країнах світу широко використовується методика «усе в одному». Для проведення такого внутрішньовенного харчування використовують пласти-ковнй контейнер місткістю 3 л, у якому змішують всі інгредієнти харчування (жири, вуглеводи, амінокислоти, електроліти, мікроелементи, вітаміни).

Система «усе в одному» має такі переваги перед використанням окремих харчових речовин:

1) зведення до мінімуму маніпуляцій, а отже, небезпеки інфікування;

2) економія часу медсестер;

3) скорочення й економія технічного оснащення, зокрема кількості насосів та ІнфузІйних систем;

4) зручність проведення парентерального харчування в домашніх умовах;

5) запобігання такому грізному ускладненню, як недостатність легень (у хворих із недостатніми дихальними резервами у разі застосування висококонцеитрованих розчинів глюкози виникає дуже високий

ризик недостатності дихання; призводить до підвищеного утворення СОа і утруднення переходу від ІІІВЛ до самостійного дихання);

6) знижується ризик гіперглікемії і гіперосмолярної некетоацндогичної коми (у хворих із сепсисом внаслідок гіпер-метаболізму надлишкове введення глюкози посилює гіперглікемію І пов’язані з цим ускладнення);

7) за використання методики «усе в одному» значно рідше трапляється бактеріальна і мікозна інфекція;

8) щільність небілкової енергетичної цінності становить 667 кДж/г (159,6 ккал/г), що дуже близька до оптимальної — 628 кДж/г (150 ккал/г), тоді як за звичайної методики 795 кДж/г (180,9 ккал/г);

9) у випадках цілодобової інфузії жирові емульсії краще засвоюються в суміші за методикою «усе в одному».

Недоліки:

1. Склеювання жирових часточок і утвореній великих грудочок, що можуть спричинювати жирову мікроемболію капілярів легень, головного мозку, нирок і селезінки.

2. Можлива оклюзія катетера внаслідок потрапляння інфекції й утворення мікробних тромбів.

3. Не вирішене питання оптимальної пропорції жирів і глюкози.


Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.