ЕНТЕРОСОРБЕНТИ

Останніми роками дедалі гострішою й актуальнішою стає проблема ендогенної інтоксикації (ендотоксикоз).

Відповідно до сучасних уявлень, ендотоксикоз є складним, багатофакторним патологічним процесом, який ґрунтується на системній гіпоксії тканин з усіма її складними метаболічними наслідками.

Ендогенна інтоксикація супроводжується підвищеною альтерацією тканин, посиленими процесами катаболізму, недостатністю функції печінки і нирок, розладами в системі макро- і мікроцирку-ляцїї, порушеннями водно-сольового, білкового й інших видів обміну.

Серед кінцевих продуктів метаболізму, потенційно небезпечних через розвиток ендотоксикозу, виділяють аміак, білірубін, жовчні кислоти, залишковий азот, сечовину, креатинін. Вплив на клітину пошкоджувального агента незалежно від його природи призводить до зміни властивостей її мембрани, що спричинює порушення внутрішньоклітинного гомеостазу і виділення токсичних продуктів порушеного метаболізму в інтерстиційний простір і загальний кровотік.

Дослідження останніх років показали, що відповідною реакцією організму на ушкодження і дно токсинів є вивільнення біологічно активних речовин, медіаторів неспецифічного запалення — гістаміну, серотоніну, плазмових і тканинних кінінів, простагландинів, лейко-ірієнів, лізосомних ферментів, анафілотоксинів тощо. Це підвищує

43-6-1765

674

проникність судин мікроциркуляторного русла, спричинюючи грубі мікроциркуляторні розлади, що в свою чергу зумовлює гіпоксію тканин і порушення тканинного обміну. Циркуляторно-метаболічна гіпоксія, що розвивається таким чином, зумовлює локальну інтенсифікацію пероксидного окиснення ліпідів. Отже, тканинна гіпоксія лежить в основі ендотоксикозу, що є головним фактором клініки і патогенезу цілої низки захворювань — аутоімунних, інфекційних, гострих і хронічних захворювань печінки і нирок, сепсису тощо.

Тому дуже актуальними стають пошуки оптимальних засобів і методів детоксикації. З цією метою було створено своєрідну галузь детоксикаційних заходів — екстракорпоральне очищення крові. Однак ці методи (зокрема гемосорбція) мають низку серйозних протипоказань, технічно складні, нерідко супроводжуються побічними ефектами й ускладненнями, а на пізнішому етапі процесу неефективні, спричинюють негативні зрушення з боку мітохондрій і лізосомної системи печінки.

Одним із найпростіших і водночас досить результативним методом детоксикації є ентеросорбція.

Ентеросорбція — це метод, заснований на зв’язуванні і виведенні з травного тракту з лікувальною або профілактичною метою ендогенних і екзогенних речовин, надмолекулярних структур і клітин.

Ентеросорбенти — лікувальні препарати різної структури, що здійснюють зв’язування екзо- й ендогенних речовин у травному тракті шляхом адсорбції, абсорбції, іонообміну, комплексоутворення.

Класифікація сучасних ентеросорбентів ґрунтується на декількох принципах: лікарська форма, структура, природа матеріалу, вид взаємодії сорбівних матеріалів (сорбентів) і зв’язаної речовини (сорбіту).

Класифікація ентеросорбентів

1. За лікарською формою та фізичними властивостями:

а) гранули (СКНП, АДБ, СКТ-6АВЧ);

б) порошок (ентеросорб, хітин, холестирамін, каолін, кар болен);

в) таблетки (карболен, АУВ, «Дністер», гастросорб, лікувальний лігнін);

г) пасти, гелі, суспензії, колоїди (ентеродез, поліфепан-пасі алмагель);

д) волокна (вален — експериментальні зразки);

е) інкапсульовані матеріали;

є) харчові добавки (пектини, мікрокристалічна целюлоза, хінні, хітозан).

2. За хімічною структурою:

а) активоване вугілля;

б) силікагелі;

в) цеоліти;

г) алюмогель;

д) алюмосилікати;

е) окисні й інші неорганічні сорбенти;

є) харчові волокна;

ж) органо-мінеральні та композиційні сорбенти.

3. За механізмом сорбції:

а) адсорбенти;

б) абсорбенти;

в) іонообмінні матеріали;

г) сорбенти з поєднаними механізмами взаємодії;

д) сорбенти з каталітичними властивостями.

4. За селективністю:

а) селективні монофункціональні;

б) селективні бі-, поліфункціональні;

в) неселективні.

Основні медичні вимоги до ентеросорбентів. Сучасні ентеро-сорбенти мають відповідати наступним критеріям:

1. Не бути токсичними. У процесі проходження травним трактом препарати не повинні розщеплюватися до компонентів, які під час усмоктування здатні прямо або опосередковано впливати на органи й системи.

2. Не травмувати слизові оболонки. Треба усунути механічні, хімічні й інші види несприятливої взаємодії ентеросорбентів зі слизовою оболонкою порожнини рота, стравоходу, шлунка і кишок, що призводять до ушкодження органів.

3. Повинні евакуюватися з кишок, не спричинюючи розвиток процесів, які зумовлюють диспептичні явища.

4. Повинні мати високу сорбційну ємність щодо компонентів хімусу, що видаляються; щодо неселективних сорбентів — зведена до мінімуму можливість утрати корисних компонентів.

5. Не повинні зумовлювати десорбцію речовин у процесі евакуації і зміни pH середовища, здатні призвести до несприятливих проявів.

6. Повинні мати зручну фармацевтичну форму препарату без негативних органолептичних властивостей, що дає змогу застосовувати його протягом тривалого часу.

7. Повинен справляти сприятливий вплив або не чинити ніякого впливу на процеси секреції та біоценоз мікрофлори травного тракту.

Пероральне приймання сорбенту передбачає його присутність у порожнині кишки як відносно інертного матеріалу, тобто, реактивні

676

зміни в тканині кишок повинні бути мінімальними і такими, що простежуються під час зміни раціону.

Механі з м и лікувальної дії ентеросорбентів залежать від виду сорбентів і структури сорбатів (токсинів і ксенобіотиків), шляхів надходження отрут в організм, стадії токсикозу, стану обміну між кров’ю й ентеральним середовищем.

Існує декілька визначень токсичних речовин, які справляють ушкоджувальну дію на організм. До токсинів (отрут) належать речовини, які незалежно від шляху проникнення спричинюють порушення функціонування біологічних систем (гомеостазу) на різних рівнях організації організму. Токсини — це неоднорідні за структурою і природою неорганічні й органічні речовини, продукти життєдіяльності бактерій, рослин і тварин. У кожному конкретному випадку існує різна тропність цих речовин до окремих видів адсорбентів, що необхідно враховувати в разі введення ентеросорбентів. За всіх шляхів проникнення в організм (через травний тракт, шкіру, слизові оболонки, органи дихання) токсини потрапляють у кров і розподіляються по органах і тканинах із можливою альтерацією в зоні проникнення, а також вибірковою дією на певний орган або систему. У процесі розподілу токсичні компоненти в нативному або трансформованому вигляді крізь секрет слизової оболонки, печінки і підшлункової залози надходять у просвіт шлунка і кишок, звідки знову можуть всмоктуватися в кров.

Для багатьох токсичних речовин характерна соматогенна стадія отруєння, коли первинні ушкодження збільшують накопичення в організмі ендогенних токсинів. До них належать: 1) бактеріальні екзо- й ендотоксини, які надходять у кров з ентерального середовища і гнійних вогнищ; 2) кінцеві метаболіти і проміжні продукти обміну речовин у високих концентраціях; 3) біологічно активні речовини різних класів у концентраціях, що перевищують фізіологічні; 4) пероксидні продукти; 5) протеолітичні, ліполітичні й інші види ферментів. Ендогенні продукти також здатні розподілятися між кров’ю, тканинами й ентеральним середовищем відомими шляхами масообміну.

Механізми лікувальної дії ентеросорбції пов’язані з прямим і опосередкованим ефектами.

Сьогодні в клінічній практиці широко застосовують ентеро-сорбентк різного походження. Як сорбенти частіше використовують харчові волокна (целюлозу, пектин, лігнін), вуглі, силікагелі, органо-мінеральні й композиційні речовини.

Проводять активну роботу зі створення і практичного застосування комплексних препаратів природного походження. На

фармацевтичному ринку України представлено значну кількість ентеросорбентів.

Ентеросгель. У разі внутрішнього застосування справляє детоксикаційну дію.

Механізм дії: препарат адсорбує з кишкового вмісту і крові (крізьмембранно з капілярів ворсинок слизової оболонки кишок) токсичні речовини, продукти незавершеного метаболізму, інкорпоровані радіонукліди. Усуває прояви токсикозів, поліпшує функцію кишок, печінки, нирок, нормалізує показники крові й сечі, обволікає слизову оболонку шлунка і кишок, запобігає ерозивним процесам і захищає від них. Ентеросгель у кишках не всмоктується.

Показання. Застосовують для дезінтоксикації організму при урологічних захворюваннях (пієлонефрит, полікістоз нирок, нефролітіаз), що супроводжуються хронічною нирковою недостатністю; в разі токсико-інфекційних уражень печінки (токсичний гепатит А й В) і холестазу різної етіології, що супроводжуються нирковою недостатністю й алергійними реакціями; при гестозах вагітних; при гастриті зі зниженою кислотністю й ентероколіті, шкірних захворюваннях (діатез, дерматит тощо); у фазу інтоксикації; при гнійно-септичних процесах, що супроводжуються інтоксикацією; діареї; харчових токсикоінфекціях; алкогольному синдромі.

Застосування. Перед прийманням 1 столову ложку ентерос-гелю (15 г) розтирають у ЗО мл води. Приймають усередину 3 рази на день за 1,5—2 год до їди або через 2 год після вживання їжі чи лікарських засобів. Добова доза препарату для дорослого — 45 г. Тривалість курсу лікування — 7—14 діб.

У разі тяжких форм захворювання протягом перших 3 днів призначають подвійну дозу, а за необхідності (механічна жовтяниця, цироз печінки) можливе тривале (понад 6 міс) застосування препарату.

Особливі вказівки. При гастриті з підвищеною кислотністю під час перших приймань препарату рекомендується за 15—20 хв вживати 1/2 чайної ложки питної соди.

Смекта. Активна речовина — діоктаедричний смектит. Випускають у вигляді сухої речовини для приготування суспензії в пакетиках по 10 або ЗО штук в упаковці (1 пакетик містить 3 г активної речовини).

Механізм дії. Смекта — лікарський засіб природного походження, що характеризується високим рівнем плинності своїх компонентів і завдяки цьому — відмінною обволікальною здатністю.

Як стабілізатор слизового бар’єру проникає в слиз і збільшує тривалість його існування, створюючи фізичний бар’єр, що захищає

678

слизову оболонку травного тракту від негативної дії Н+-іонів, кишкових мікроорганізмів, їхніх токсинів та інших подразників.

Смекга має виражені сорбційні властивості, що пояснюється її листоподібною структурою. Попри це, ефект набрякання виражений незначно.

Показання. Симптоматичне лікування болю, пов’язаного із захворюваннями стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки, кишковою колікою; гостра і хронічна діарея, особливо в дітей.

Застосування. Дорослим звичайно призначають по 3 пакетики на день (розчинити їхній вміст у 1/2 склянки води). Для одержання однорідної суспензії потрібно поступово висипати в рідину порошок, рівномірно його розмішуючи.

Дітям віком до 1 року призначають 1 пакетик на день, від 1 до 2 років — 2 пакетики на день, віком понад 2 роки — 2—3 пакетики на день.

Уміст пакетика розчиняють у дитячому ріжку, розрахованому на 50 мл води, і розподіляють на декілька приймань протягом дня або добре розмішують із яким-небудь напіврідким продуктом (каша, компот, пюре, дитяче харчування).

Побі чні явища. В окремих випадках можлива поява закрепу, що зникає після зменшення дози препарату.

Протипоказання. Кишкова непрохідність; підвищена чутливість до компонентів препарату.

Особливі вказівки. Адсорбівні властивості препарату можуть змінювати швидкість і (чи) ступінь всмоктування іншої лікарської речовини. Тому рекомендується давати будь-який інший лікарський засіб до або після приймання смекти. На це треба зважати під час використання будь-якого сорбенту.

Антрален — новий вітчизняний ентеросорбент. За хімічним складом — вуглецевий ентеросорбент з низьким вмістом зольних елементів. Випускають у вигляді таблеток по 0,25 г.

Механізм дії. У разі приймання всередину справляє дез-інтоксикаційну дію, нормалізує загальноклінічні та біохімічні показники, знижує рівень білірубіну (загального й непрямого), трансаміназ, холестерину, креатиніну, сечовини, підвищує загальний рівень білка. Препарат впливає і на імунну систему: підвищує рівень Т-лімфоци-тів, знижує рівень ЦІК.

Отже, антрален дає детоксикаційний (адсорбує токсичні речовини, продукти незавершеного метаболізму) та імуномодулівний ефект.

Показання:

— гострі й хронічні захворювання печінки (гострий і хронічний гепатит, холецистит);

— захворювання нирок (пієлонефрит, гломерулонефрит, хронічна ниркова недостатність);

— гострі отруєння;

— алергійні захворювання (алергійний дерматит, поліноз, бронхіальна астма);

— аутоімунні захворювання (РА, СЧВ, розсіяний склероз).

Застосування. Призначають по 3 таблетки 3 рази на день за

1,5 год до їди, запивати 1 склянкою води. В разі виражених проявів захворювання і гострих станів дозу можна збільшити до 5 таблеток З рази на день або призначити по 3 таблетки 5 разів на день протягом 2—3 днів, а потім перейти на звичайну дозу.

Протипоказання. Непрохідність кишок.

Особливі вказівки. Хворим зі схильністю до закрепу рекомендують дещо збільшити питний режим, дотримувати дієти зі споживанням клітковини, щодня робити очисні клізми.

Мікотон — новий вітчизняний препарат. Комплекс природних біополімерів, одержуваних із клітинних стінок вищих базидіальних грибів. Складається з хітину в мікрофібрилярній формі (70 %), (3-1,3- і р-1,6-глюконатів в амфотерній формі (20 %), меланінових пігментів (10 %).

Механізм дії. Завдяки своєму хімічному складу (наявності макромолекул хітину, глюканів і меланінів) мікотон одночасно справляє комплексну сорбційну, антиоксидантну й імуномодулівну дію.

Хітин додає мікотону унікально високих сорбційних властивостей щодо іонів важких металів (Pb, Hg, Ві, Сг) і радіонуклідів (U, Pu, Am, Са), тому вживання цього препарату дає змогу виводити з організму важкі метали й радіонукліди, не порушуючи його електролітного обміну. Крім того, завдяки великій питомій поверхні мікрофібрил хітину (понад 1000 м2 на 1 г матеріалу) мікотон сорбує багато ендотоксинів, що накопичуються внаслідок порушення функцій печінки, нирок, шлунка і кишок.

Імуномодулівний ефект мікотону пов’язують з дією присутніх у препараті глюканів на макрофаги й Т-лімфоцити.

Меланіни, які містить мікотон, є потужними біопротекторами.

У разі призначення препарату хворим із хронічними захворюваннями печінки відзначалося посилення транспортної функції альбуміну, зниження рівня ЦІК, нормалізація ІРІ (мал. 57).

Показання:

— хронічні захворювання печінки (хронічний вірусний гепатит, цироз);

Транспортна функція альбумінів

Мал. 57. Імунотропні ефекти мікотону в хворих з хронічними захворюваннями

— хронічні захворювання нирок (пієло-, гломерулонефрит);

— алергійні захворювання;

— гострі отруєння.

Застосовують також як перев’язувальний матеріал, кровоспинний, знеболювальний і протизапальний засіб, що прискорює загоєння ран, опіків, виразок при гострих отруєннях.

Дозування. Застосовують по 1 чайній ложці на 1/3 склянки води 3 рази на день за 1,5 год до їди. Курс лікування — 10 днів.

Протипоказань не зазначено.

Особливі вказівки. З обережністю вживати особам, які страждають на відкладення каменів у нирках і жовчному міхурі.

Серед інших ентеросорбентів можна відзначити карбоген, енсо-рал, бєлосорб, силард тощо.

ДЕЯКІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ПРИНЦИПІВ ЗАСТОСУВАННЯ ІМУНОТРОПНИХ ПРЕПАРАТІВ

1. Обов’язково варто попередньо оцінювати характер імунних порушень і ступінь їхньої вираженості.

2. Необхідно враховувати, на яку популяцію клітин впливає даний препарат, ступінь і селективність його впливу, його спрямованість (активація, супресія, модуляція).

3. Для досягнення максимального ефекту від призначеного препарату необхідно визначити оптимальну дозу, частоту приймання, шлях уведем ня в організм, час початку лікування залежно від стадії хвороби.

4. Під час оцінювання імунограми і вибору препарату варто зважати на вік хворого, стать, біоритми, нейроендокринні фактори, генетичне тло тощо.

5. Зазвичай імунотропні препарати не застосовують самостійно, а ними доповнюють традиційну терапію. У цьому разі важливо враховувати ефект впливу традиційних лікарських засобів на імунну систему.

6. Вважають, що імунотропні препарати стимулювальної дії переважно не впливають на незмінні імунологічні показники.

7. Профільність дії імунотропних препаратів зберігається при різних захворюваннях, але лише за наявності однотипних імунних розладів.

8. Необхідно враховувати побічні ефекти імунотропних препаратів (наприклад, розвиток агранулоцитозу під час застосування декарису; розвиток стану, подібного до синдрому хронічної втоми, в разі тривалого лікування значними дозами інтерферонів).

9. Можливе одночасне застосування декількох препаратів, що впливають на різні ланки імунної системи.

10. Необхідно одночасно з імунотропними призначати і препарати, що містять вітаміни й мікроелементи, антиоксиданти.

11. Важливим, якщо не обов’язковим, доповненням імунотроп-ної терапії є зниження ступеня ендогенної інтоксикації за допомогою сорбційної терапії.

12. Важливим є визначення відповіді in vitro імуноцитів хворих на той або інший імунотропний препарат для прогнозування ефективності його застосування, а також поетапний контроль імунограми.

13. За неможливості провести відповідне імунологічне дослідження імунотропні препарати як виняток можуть бути призначені на підставі клінічних ознак, що свідчать про наявність того чи іншого дефекту в роботі імунної системи.

14. Варто пам’ятати, що виражений клінічний ефект від застосування імуностимулювальних препаратів можна отримати за умови, коли клініко-імунологічний стан хворих найтяжчий.

15. Для вжиття імунореабілітаційних заходів, зменшення кількості рецидивів і хронізації захворювань перед виписуванням з клініки необхідно провести імунологічне обстеження хворого. У разі виявлення значних відхилень від норми, а також з урахуванням анамнезу такому хворому необхідно призначити імунотропне лікування з повторним обстеженням і консультацією в клінічного імунолога через 3 і 6 міс.

Клінічна імунологія та алергологія: Підручник Г.М. Драннік