6.3.5.1. ЕПЩУРАЛЬНА АНЕСТЕЗІЯ

Енідуральннй простір не з’єднаний ні зі спинним, ні з головним мозком, тому місцевий анестетик не має безпосередньої дії на мозок (мал. 45). Це е значного перевагою епідуральиої анестезії перед спинномозковою.

Розчин анестетика обмиває корінці

СПИННОМОЗКОВИХ нервів, ЯКІ, ВИХОДЯЧИ ЗІ

спинного мозку, перетинають епідураль-ний простір. Крім того, він проникає через міжхребцеві отвори до симпатичних стовбурів, блокуючи симпатичну, чутливу та рухову іннервацію. Як правило, знеболювання охоплює значну зону, оскільки розчин анестетика піднімається догори й опускається донизу на 5 —8 сегментів (якщо введено 10 — 16 мл).

Хворих, яким планується проведення операції під енідуральиою анестезією, слід ретельно обстежувати й готувати певним чином. Особливо важливо поповнити ОЦК, оскільки при гіповолемії застосовувати цей вид знеболювання небезпечно. Пре-медикація не повніша бути надмірною (схема 1). Від невролептиків слід відмо-

Мал. 45. Розпил хребта у горизонтальній площині:

1 — зовнішня пластика твердої оболонки слинного мозку;

2 — внутрішня пластинка твердої оболонки спинного мозку;

3 — павутин на оболонка; 4 — сполучна біла гілка; 5 — вузол симпатичного стовбура; 6 — передній корінець СПИННОМОЗКОВОГО нерва; 7 — чутливий вузол спинномозкового нерва; в — задній корінець спинномозкового нерва; 9 — яідпавутииний простір; /0 — підгвердоободонний (субдуральимй) простір;

It — иадтверпообалонний (енідуральиий) простір

Мал. 46. Положення хворого при пункції спі-або субдурального простору:

1 — остистий відросток Т XII; 2 — лінія, що з’єднує гребені клубових кісток (на рівні L 11 —L Ш)

витись. Перед анестезією налагоджують систему для внутрішньої інфузії (400— 500 мл плазмозамінників).

Епідуральну анестезію виконують у положенні хворого лежачи на боці з підтягнутими до живота нижніми кінцівками або сидячи (мал. 46). Місце пункції залежить від бажаного рівня анестезії. Пункцію проводять на рівні центра обраної зони анестезії.

Для анестезії використовують дві голки: одну — для підшкірних ін’єкцій, другу — для проведення блокади. Через першу голку проводять попередню анестезію шкіри й підшкірного прошарку. Потім визначають місце введения голки між остистими відростками. Для блокади застосовують голку до 10 см завдовжки з внутрішнім діаметром близько 1мм і гострим коротким зігнутим кінцем. Її ВВОДЯТЬ між остистими відростками точно по задній серединній лінії на глибину 2—2,5 см, у поперековому відділі — перпендикулярно до хребта, у грудному — під кутом, відхиляючи голку дещо донизу, відповідно до напрямку остист их відростків. Потім до голки приєднують шприц з ізотонічним розчином натрію хлориду і бульбашкою повітря в ньому. Дальше просуван-ия голки вглиб відбувається під контро

Місцева анестезія 123

лем ступеня стиснення бульбашки повітря в шприці.

Перед потраплянням до епідуральиого простору голка проходить крізь шкіру, підшкірний прошарок, надосгисіу, міжостис-ту і жовту зв’язки. Поки кінець голки перебуває між волокнами зв’язок (мал. 47, а, б), розчин при натискуванні на поршень шприца просувається дуже повільно, а бульбашка повітря в ньому стискується. Як тільки голка проникає в епідураль-ний простір, опір зменшується і поршень легко просувається вперед (мал. 47, в). Після зняття шприца з голки через її просвіт не повинна витікати цереброспі-нальна рідина, інакше це є свідченням того, що кінець голки потрапив у спинномозковий канал. Якщо голка потрапила в епіду-ральний простір, у нього вводять 2 — 3 мл розчину місцевого анестетика, щоб відтіснити тверду оболонку спинного мозку і запобігти її перфорації голкою або катетером. Потім за потреби у голку вводять тонкий поліетиленовий катетер (мал. 47, г), через який фракційно вводять місцевий анестетик під час І після операції, забезпечуючи тривалу анестезію.

Спочатку вводять тест-дозу анестетика, що не перевищує третини належної. Впевнившись у відсутності ознак спинномозкової анестезії, катетер фіксують і через 5 — 8 хв уводять повну дозу препарату. Як правило, використовують 2 % розчин три-мекаїну або лідокаїну гідрохлориду. Максимальна одноразова доза тримекаїну не повинна перевищувати 10—12 мг/кг, лідо-каїпу гідрохлориду — 6 — 7 мг/кг. Анестезія настає через 15—20 хв і триває 1,5— 2 год. Для повноцінної блокади одного сегмента спинного мозку дорослого потрібно ввести 1 —2,5 мл розчину місцевого анестетика. Оскільки у хворих літнього і старечого віку місткість епідуральиого простору зменшена внаслідок склерозу клітковини, яка заповнює його, дозу місцевого анестетика зменшують на 30 — 50 %.

Для підтримання тривалої післяопераційної анальгезії катетер залишають в епі-дуральному просторі (подовжена епіду-ральна анестезія). Розчин місцевого анестетика за потреби вводять повторно (три-

Мал. 47. Техніка пункції та катетеризації еліду-рального простору (пояснення в тексті)

мекаїл — по 3—5 мг/кг, лідокаїну гідро-хлорид — по 2—3 мг/кг), інколи у поєднанні з морфіну гідрохлоридом (3—5 мг) або фентанілом (50—100 мкг).

Ускладнення: 1) колапс (що вищий рівень епідуральної анестезії, то більша небезпека його розвитку)*; 2) порушення дихання за високого рівня епідураль-иої анестезії (у таких випадках показана ШВЛ); 3) головний біль, біль у місці пункції; 4) травматичний радикуліт; 5) інфікування епідуральиого простору.

Позитивні властивості: 1)можливість досягнення сегментарної анестезії у поєднанні з достатнім розслабленням м’язів і блокадою симпатичної Іннервації; 2) можливість зниження AT (за потреби); 3) забезпечення тривалої анальгезії в післяопераційний період і ранньої активізації хворих.

Показання: великі оперативні втручання на нижніх відділах черевної порожнини, урологічні, проктологічні та операції на нижніх кінцівках; операції у осіб літ-

•Колапс можна легко усунути, вводячи фракційно по 1 — 2 мл 0,5 % розчину ефедрину гідрохлориду паралельно з активною і н фузійною терапією.

124 /p>

Мал. 48. Положення голки при виконанні сакральної (каудальної) анестезії:

1-у момент проколкшаккя; 2 — під час уведення розчину місцевого анестетика

нього І старечого віку за наявності супутньої серцево-легеневої патології, порушень обміну, функцій печінки, нирок; під час пологів; наявиість післяопераційного больового синдрому; для швидшого відновлення перистальтики кишок після операцій на органах черевної порожнини; комплексне лікування хворих з гострим панкреатитом, перитонітом, непрохідністю кишок; деякі больові синдроми і порушення кровообігу в кінцівках.

Пр отипоказання: наявиість запальних процесів у ділянці передбачуваного уколу або генералізованої інфекції; гіповолемія, артеріальна гіпотензія, шок; підвищена чутливість до місцевих анестетиків; захворювання хребта, що утруднюють уведення голки в епідуральний простір; захворювання периферичної та центральної нервової систем.

Сакральну (каудальну) анестезію, один із варіантів епідуральної, застосовують при операціях у ділянці промежини і прямої кишки. Розчин місцевого анестетика вводять довгою голкою у дисталь

ний відділ епідурального простору через крижовий розтвір (щілину) або крижовий канал. Анестезію виконують у положенні хворого иа боці з підтягнутими до живота ногами або в колінно-ліктьовому. Голку вводять у крижовий розтвір по середній лінії (мал. 48). Цей отвір легко промацується у худорлявих людей і погано — у хворих з ожирінням, що є однією з частих причин невдалого проведення анестезії. Голку для епідуральної анестезії вводять спочатку під кутом 20° до поверхні шкіри, потім павільйон голки нахиляють донизу, і голка встановлюється но одній лінії з крижовим каналом. Після цього її вводять у канал на глибину 5 см. При одноразовому знеболюванні анестетик уводять через голку, а при подовженому — через катетер. Розчин поширюється до рівня хребця L І і знеболює всі по-перековохребцеві сегменти. Доза місцевого анестетика така сама, як для епідуральної анестезії.

Анестезіологія та інтенсивна терапія. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О.